Коллеги, новая загадка. О ребенке с необычно медленной динамикой петехиально-пурпурной сыпи

За дистанционной консультацией обратились родители девятилетней девочки. Встречала Новый год с родителями в Танзании (Африка), в конце января вернулась в Россию, успела выйти в школу. Через неделю после возвращения в Россию, заболела тяжелым гриппом А, на фоне которого возникла бледная геморрагическая сыпь на голенях, которую скорая помощь приняла за первые признаки менингококковой инфекции, госпитализирована в инфекционный стационар.

Сыпь имела вид “скопления петехий”, очаги до 1 см диаметром, была ограничена голенями, имела очень медленную динамику. Менингококцемия исключена (как и идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, IgA васкулит, болезнь Виллебранда и прочее очевидное), суставы и живот не болели, ребенок пролечен от гриппа, выписана домой, вернулась в школу. При этом петехиальная сыпь побледнела, но осталась на голенях, убывает очень медленно, пятно выцветает в центре, а по периферии контур из мелких петехий держится более 2 недель на одном месте.

Спустя неделю в школе снова заболела ОРВИ, но в этот раз обсыпало гораздо масштабнее и ярче, пятнами (в виде скоплений мелких петехий) до 2-3 см в диаметре, иногда сливных - все ноги, руки, живот, ягодицы; меньше спину. Лицо чистое совсем. Госпитализирована в гематологический стационар, проведено расширенное обследование, все анализы в норме, включая коагулограмму (кроме ANCA 1:10, при норме менее 1:40), выписана с невнятно сформулированным синдромальным диагнозом, без конкретики, продолжает получать дома капельницы с тиосульфатом натрия и преднизолоном. Рекомендована консультация иммунолога в центре Рогачева в Москве, назначена дата приема через месяц. Родители опасаются так долго ждать, боятся лейкоза и других ужасов, пришли за вторым мнением ко мне.

При этом девочка чувствует себя хорошо, не было и нет суставного синдрома, гепатоспленомегалии, потери веса, слабости, изменений в анализах (кроме небольших воспалительных изменений, вполне коррелирующих с гриппом, а затем с ОРВИ). Мама, папа и младший брат (бывшие с ней в Танзании) здоровы.

Фотографии сыпи предоставить не могу (нет согласия родителей). Но предлагаю пораскинуть мозгами и почитать. Ответ (мою версию происходящего, по крайней мере) дам через сутки, фото сыпи моей версии диагноза (из учебников и обзоров) приложу к посту.

#Бутрий_загадки
#Загадки_Бутрий

Я прослушал новое расследование Насти Красильниковой "Творческий метод" (седьмой сезон подкаста "Дочь разбойника"), прочел десятки постов "с обеих сторон" и сотни комментов под ними. Я слушал и прежние подкасты Насти, и считаю их крутой журналистской работой, наделяющей автора и ее команду большим кредитом доверия, помимо самих представленных в расследовании доказательств. Артист, о котором идет речь, мне тоже важен, многие его тексты очень откликаются, очень своевременно выходили и сильно поддерживали меня (другие не откликаются и порой триггерят, но я списывал это на "правила игры" в рэп-культуре, на браваду).

Я хотел написать сразу что-то большое, но побоялся что мне не хватит красноречия и формулировок. Потом я стал читать посты других, видеть как у многих умных и хороших людей съезжают акценты и происходит подмена понятий, а у людей с правильными акцентами и очень созвучными мне мыслями - разверзается ад в комментариях.

Мы с Катей возвращаемся в разговорах к этой теме каждый день, в итоге пришли к следующим тезисам, которые все же хочу зафиксировать:

1) Насилие - это всегда насилие. Физическое, сексуальное, эмоциональное, психологическое. Оно оставляет послевкусие, которое сложно с чем-то перепутать. И приводит к последствиям, которых сложно избежать.

2) Молчат о насилии часто годами, потому что "сама виновата", "да что ты придумываешь", "ну, это не насилие", "посмотри как плохо другим вот там-то, есть вещи поважнее/похуже", "не ломай ему судьбу", "все равно ничего не докажешь" + это стыдно, это страшно, это отрицается обществом, ты боишься что к тебе станут плохо относиться.

Так а все-таки: "Почему ты тогда так долго молчал(а)?!"

3) Любая война, захват заложников, убийства, выдача замуж против воли, злоупотребления властью, "бьетзначитлюбит" - это все насилие. Давайте признавать черное - черным уже на старте, тогда и насилия в глобальном масштабе будет становиться меньше.

Ответ на вчерашнюю загадку по странным пурпурным сыпям в две волны у девочки.

https://vk.com/wall-141911698_4216
https://t.me/DrButriy/7488

С большим отрывом лидирует вариант “искать геморрагические лихорадки, тропических паразитов и что там еще можно привезти из Африки”. Я тоже думал сперва в эту сторону, потому что ну что я знаю о геморрагических лихорадках вообще? Эбола, Марбург, Крым-Конго - вот и весь мой ассоциативный ряд, в практике педиатра они крайне редки. И все же я подумал (еще пока шла видеоконсультация) что нет главного критерия - собственно, лихорадки, да и кровоточивость там явно не только пурпурой должна проявляться. Я пообещал семье почитать и посоветоваться с коллегами, после созвона открыл статьи по геморрагическим лихорадкам - и нет, совсем не оно https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560717/

Тогда я пошел по стандартному алгоритму: найди синдромальную статью и проверь все варианты из нее. Для этого хорошо подошли две статьи из аптудейта
https://www.uptodate.com/contents/purpuric-skin-lesions-petechiae-purpura-and-ecchymoses-in-children-causes
https://www.uptodate.com/contents/purpuric-skin-lesions-petechiae-purpura-and-ecchymoses-in-children-evaluation
Вот их полный текст:

По этим статьям подходил только капиллярит (он же пигментный пурпурный дерматоз). Их там больше десяти видов, я вчитался - вроде на болезнь Шамберга больше похоже. Но потом посоветовался с дерматологом, и она указала на пурпуру Майокки. Почитал еще подробнее - да, за нее пока больше всего данных (см примеры сыпи из статей на фото под постом).

Можете меня проверить сами:
Капиллярит
https://dermnetnz.org/topics/capillaritis
Болезнь Шамберга
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560532/
Пурпура Майокки
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10294173/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7562996/
Пигментные пурпурные дерматозы
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519562/
Много картинок разных капилляритов
https://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/capillaritis
Обзор по пигментным пурпурным дерматозам
https://www.mdpi.com/2077-0383/10/11/2283