Кейс о девочке, которая вдруг разучилась глотать

За дистанционной консультацией обратилась мама шестилетней девочки, мать в слезах и большой тревоге - ребенок в последние два дня испытывает проблемы с глотанием, давится, закашливается, жидкая еда начала иногда вытекать из ноздрей. Цитата: “При попытке пить воду, чай, жидкость попадает в нос, выливается через нос, если приподнять подбородок, жидкость идет в горло, когда пьет через трубочку меньше, говорит и грубую пищу глотать иногда трудно - ранее такого не было никогда”.

Анамнез: девочка соматически здорова, развивается по возрасту. Чувствительная, тревожная, есть малые моторные тики, у старшей сестры эпилепсия. После медицинской процедуры (МРТ, наркоз) появилась тревога, страхи, панические атаки, психиатр поставил генерализованное тревожное расстройство, получает медикаментозную терапию, при попытке отменить ее - панические атаки возвращаются.

Накануне вся семья болела респираторным вирусом. Два дня назад девочка по своему желанию ничего не ела весь день (взрослые в семье соблюдают религиозный пост - подражала им), и после 12 часов без еды начались эти странные эпизоды нарушения глотания.

Ситуация длится уже 2 суток, симптомы то проходят и ест понемногу, малыми порциями но без проблем, то снова обостряются - и тогда девочка опять давится, еда затекает в хоаны, паникует и рыдает. При этом ребенок нормально сглатывает слюну, и когда отвлекается (на мультфильмы) давится реже, чем когда сосредоточена на глотке́.

§ Ваша тактика, коллеги? Что бы сделали вы?
Расскажу как действовал я.

Прежде всего надо понять, это органическое или функциональное? То есть в этом пианино порваны струны и клавиши выломаны, или оно просто расстроено? Гуглим какую-нибудь статью по детским дисфагиям на приличном сайте и пробегаемся по перечню основных причин и их красным флагам:
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=dysphagia-in-children-90-P01991
(это попроще)
https://jamanetwork.com/journals/jamaotolaryngology/article-abstract/2756218
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395513000692?via=ihub
(эти с доступом через Sci-Hub)

Не вижу никаких красных флагов за органическую патологию: ни дисфагии во сне, ни других признаков псевдобульбарного синдрома (осиплости и ухудшения четкости речи), ни травм, ни инфекций, ни симптомов вне принятия пищи и тд. Единственное к чему можно придраться (и то, если уж совсем параноить), так это к лекарствам, которые ребенку назначены от панических атак - ну вдруг у них в побочных эффектах есть дисфагия?

Теперь давайте посчитаем “баллы” за функциональное расстройство: тревожная девочка, паникующая мама, панические атаки в анамнезе, резкий старт после однодневного поста, непостоянство симптомов, отсутствие других симптомов кроме собственно дисфагии и тд.

В общем я рассказал маме что такое функциональные расстройства и чем они отличаются от органических (и подчеркнул что я убежден что тут функциональное), объяснил что любые дополнительные обследования сейчас усугубят симптомы (из-за чрезмерного внимания к процессу глотания, из-за пугающих визитов к врачам и обследованиям, из-за усиления ипохондрических настроений в семье). Дал красные флаги (если они появятся - срочно вернуться к врачу и пересмотреть диагноз “функциональное”).

Сказал что происходящее с девочкой - это либо псевдодисфагия (страх аспирации)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-choking-2671885
либо фагофобия (страх делать глоток)
https://www.verywellmind.com/what-is-the-fear-of-swallowing-2671906
Обучил кормить медленно, чайной ложкой (объем сопоставим с глотком слюны). Попросил не акцентировать внимание на проблеме, успокоиться и заражать спокойствием ребенка. И симптомы быстро пошли на убыль, мама присылает видео спокойно глотающего довольного ребенка ))

Мораль: не забывайте о функциональных расстройствах, коллеги. Их много и они иногда проявляются очень вычурно, и имитируют большую проблему. Взвешивайте тщательно, нужны ли дополнительные обследования, особенно пугающие ребенка, точно ли без них не обойтись. Понимаю, исключить органику очень хочется, а полагаться только на анамнез и свой осмотр - иногда очень тревожно для врача. Но если назначенные вами обследования усугубят симптомы, то вы нарушите принцип “не навреди”.