Вижу, плоховато читаются текстовые слайды в формате картинок.
Вот вам тогда они в формате pdf, там все четко

Пост о пневмонии, или “А оно вниз не опустится?”

Воспаление легких (пневмония) является опасным заболеванием, иногда первичным (развивается сразу, у ребенка который вчера был здоров), чаще вторичным (развивается как осложнение ОРВИ или гриппа). Любая “простуда” теоретически может привести к пневмонии, это вызывает тревогу у родителей, страх что кашель/мокрота “опустится вниз”, желание дать антибиотики, средства от кашля или иммуномодуляторы “чтобы не опустилось”.

Вопросы о вероятности развития осложнения в виде пневмонии амбулаторный педиатр слышит от родителей каждого третьего ребенка с ОРВИ, и, разумеется, сам опасается этого. На то чтобы не пропустить пневмонию - направлена львиная доля “красных флагов” при ОРВИ:
https://vk.com/wall-141911698_1255
https://t.me/DrButriy/1490
Многие родители тревожатся настолько сильно, что почти заставляют педиатра дать антибиотик заранее. Многие врачи боятся бактериальных осложнений (прежде всего пневмонии) настолько сильно, что привыкли давать антибиотик любому ребенку, если он лихорадит трое суток и пока не началась положительная динамика лихорадки. Потому что за избыточное назначение лекарств российского врача не накажет никто, а вот за недодиагностику и “пропущенный” диагноз - накажут запросто.

Постепенно диагноз пневмонии в педиатрии превратился в жупел, пугалку. Его подозревают и им пугают родителей намного чаще, чем на то есть реальные основания. Врачи стационара выставляют “пневмонию” почти любому кашляющему ребенку, особенно, если есть хрипы (и уже неважно какие именно хрипы): и потому, что по ОМС “пневмония” оплачивается больнице лучше чем “бронхит” или “ринофарингит”; и потому что в эпоху врачей-блогеров и популяризации доказательной медицины, многие родители с настороженностью относятся к назначению антибиотиков, спрашивают врачей на чем основано такое назначение - а если им сказать что у ребенка ЖЕ ПНЕВМОНИЯ, то они пугаются и спрашивать перестают обычно.

Рентгенологи, которые воспринимаются как “истина в последней инстанции” в вопросе “так есть пневмония или нет” тоже заразились этой “болезнью” и либо пишут заключения в стиле “я не сказала да, Милорд - вы не сказали нет” (“нельзя исключить очаг пневмонии в S6 справа, сопоставить с клиническими данными”, - и тд), либо и вовсе выбирают сгустить в любой непонятной ситуации, категорично пишут “пневмония” там где уплотнение с трудом просматривается.

Все это приводит к большой тревоге родителей, к избыточному назначению антибиотиков, к профанации диагностики и недополучению детьми адекватной терапии. Например, у меня нередко на приеме (очном или дистанционном) дети, родители которых заходят с запросом У РЕБЕНКА ВОСЕМЬ ПНЕВМОНИЙ ЗА ЭТОТ ГОД!!!!!, но при сборе анамнеза оказывается что все это были обструктивные бронхиты
https://vk.com/wall-141911698_3651
https://t.me/DrButriy/5897
Подбираю им адекватную базисную терапию, убираю триггеры - и “пневмонии” заканчиваются.
Это рождает большое недоверие к коллегам, привычку перепроверять, самому пересматривать рентгенограммы. Во врачебных чатах и группах регулярный запрос: “Посмотрите со мной снимок, пожалуйста. Рентгенолог описывает пневмонию, а я не вижу. Это он перебдел или я плохо читаю снимки?!”

ТАК КАК ЖЕ ОТЛИЧИТЬ ПНЕВМОНИЮ ОТ ПЕРЕСТРАХОВКИ?! Родителю, или даже врачу?

Давайте вернемся к основам. Ключевой признак пневмонии - это не долгая температура, не “бактериальные” изменения в анализах, не сильный кашель и даже не спорные изменения на рентгенограммах (если уж на то пошло, при настоящей пневмонии ни у кого не возникнет сомнений есть ли на снимке очаг в легких - он будет очень очевидным) - это все косвенные признаки. Главный признак пневмонии - это ТАХИПНОЭ (учащение дыхания в покое выше возрастной нормы). Это очень простой критерий, и следить за ним вполне под силу родителю без медицинского образования, и тем более врачу.

Далее цитата из UpToDate, приведу дословно, чтобы не быть голословным:

Диагноз пневмонии следует предполагать у младенцев и детей с респираторными симптомами, в частности, кашлем, тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки и аномальными результатами физикального обследования легких.

Диагноз пневмонии может быть поставлен клинически у детей с лихорадкой и анамнезом или физикальным осмотром, подтверждающим инфекционный процесс в легких, с симптомами или признаками респираторного дистресса. Рентгенограммы не нужны у детей с легкой формой пневмонии. Тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрюкающее дыхание, втягивание уступчивых мест при дыхании, и признаки гипоксии - повышают вероятность пневмонии. Отсутствие тахипноэ помогает исключить пневмонию; отсутствие других признаков — нет.

В странах с ограниченными ресурсами, где наблюдается высокая распространенность пневмонии, один положительный респираторный признак повышает вероятность наличия пневмонии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать признак тахипноэ (> 60 вдохов/мин у младенцев <2 месяцев; > 50 вдохов/мин у младенцев от 2 до 12 месяцев; > 40 вдохов/мин у детей от 1 до 5 лет; и > 20 вдохов/мин у детей ≥ 5 лет) в качестве единственного критерия для определения пневмонии у детей с кашлем или затрудненным дыханием.

В развитых странах, с более низкой распространенностью пневмонии, для повышения уверенности в наличии пневмонии необходимо выявить несколько ее респираторных признаков (например, гипоксия, локальные хрипы, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки).

Рентгенологическое подтверждение. Инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки подтверждает диагноз пневмонии у детей с соответствующими клиническими данными, хотя рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать с осторожностью у детей с астмой и сопутствующей вирусной инфекцией.

Рентгенограммы следует назначать детям, которым требуется госпитализация, детям с неопределенным диагнозом, а также детям с тяжелой, осложненной или рецидивирующей пневмонией.

Рентгенологическое подтверждение не требуется у детей с легкой, неосложненной инфекцией нижних дыхательных путей, которые будут лечиться амбулаторно. Рентгенологические данные не могут надежно различать бактериальную, атипичную бактериальную и вирусную этиологию пневмонии. Рентгенологические данные должны использоваться в сочетании с клиническими и микробиологическими данными для принятия терапевтических решений.

Ни убавить ни прибавить, что называется.

Давайте еще раз, более простым языком: чтобы не пропускать пневмонию - достаточно считать частоту дыхания и следить за другими признаками одышки
https://vk.com/wall10208768_6571
При подсчете дыхания следуйте правилам:
- ребенок должен быть спокоен, занят тихой игрой или спать
- считайте только вдохи, и всегда за 60 секунд (а не за 15 секунд, а потом умножать на 4)
- каждый градус лихорадки учащает дыхание примерно на 5 вдохов в минуту.

То есть, если ребенок 1,5 лет (с кашлем и признаками острого заболевания) дышит в покое и при нормальной температуре тела 43 вдоха в минуту - то это тахипноэ и следует подозревать пневмонию. Но если у этого ребенка 39,2 - то 43 вдоха будут нормой, сперва снижайте температуру, потом ждите ВОЗовские “не более 40 вдохов”. При 39,2 норма станет до 50 вдохов в минуту.

Ну и самое важное: НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ РЕНТГЕНОГРАММУ легких ребенку без тахипноэ! Даже если там есть какой-то спорный очажок, это не повлияет на нашу тактику лечения (антибиотик все еще будет не нужен), но заметно усилит тревогу семьи и даже врача. Рентгенограмма нужна только детям с наличием факторов риска в анамнезе, или наличием тахипноэ при осмотре. Dixi!

PS И обратите внимание: ни аптудейт, ни любой другой современный источник - не рекомендует контрольную рентгенограмму (не надо делать снимок всем подряд после лечения). Контрольный снимок требуется только при плохом ответе на терапию, и/или при наличии факторов риска.

Подробнее почитать о пневмонии родителям:
https://www.kidshealth.org.nz/pneumonia/pneumonia-in-children
https://kidshealth.org/en/parents/pneumonia.html
https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions---pediatrics/p/pneumonia-in-children.html
Посмотреть на видероликах как выглядит одышка, тахипноэ и втяжение уступчивых мест грудной клетки у детей с пневмонией (и другими заболеваниями легких):
https://www.kidshealth.org.nz/signs-that-children-are-struggling-to-breathe
https://youtu.be/yBVk_Bnyadc
https://youtu.be/qsFR8evfrK8
Для коллег приложу под постом статью из аптудейта, кто захочет вчитаться подробнее в диагностику.

PPS слайды под постом взяты из моего вебинара по кашлю у детей, он лежит здесь: https://academy.docmed.ru/butriy