UPD по результатам последнего поста мне в личку написал коллега-эндоскопист, Вадим Олегович Теплов, защитивший кандидатскую на теме лечения детей, проглотивших батарейки. С его разрешения, репостну сообщение в блог целиком, в нем полезные ссылки для коллег, в том числе на диссертацию.

ТГ-канал Вадима Олеговича: https://t.me/teplov_vo/30

Сергей Александрович, доброго времени суток! Извините за беспокойство, не мог остаться в стороне без комментария по поводу поста с батарейками.

Мировым сообществом в различных вариациях in vitro и in vivo было доказано, что основным и первичным механизмом ожога батарейкой в ЖКТ является реакция электролиза («Патогенез», с.15). Все остальные механизмы возникают вторично и через какое-то время.
Отдельно существует великолепный американский сайт, который ведет самую большую статистику ожогов батарейками и их осложнений (механизм и гайдлайн)

Исходя из всех этих данных, ожог возникает только при фиксации в ЖКТ и наличии жидкой среды. Пищевод обсуждать нечего, здесь всё понятно.
В желудке батарейка не может фиксироваться постоянно. В редких случаях возникают эрозии слизистой оболочки из-за какого-то кратковременного «стояния» батарейки в том или ином отделе, но это не несет ни симптоматики, ни осложнений в дальнейшем.
Единственным слабым местом является привратник, но случаи фиксации там батарейки казуистичны (в обзоре в диссертации выше описано два случая, все дети до года).

В тонкой и толстой кишке фиксация не наблюдается. Исключение - дивертикул Меккеля. Опять же казуистические случаи (два описано в обзоре в диссертации выше).

Таким образом, мы правомерно отпускаем детей с батарейкой ниже пищевода ждать инородное тело в стуле (но зависит от размеров ребенка и размеров батарейки).

Будет ли это для вас еще одним доказательством или нет, но совсем недавно я лично удалял большую дисковую батарейку из желудка на 2-е сутки от проглатывания, никаких ожогов она не принесла.

Пост об аппендиците и другом “остром животе” у детей

Жалобы на острую боль в животе у ребенка являются частой причиной тревоги родителей и обращений к педиатру. Чаще всего причины боли в животе не опасны и проходят без лечения, но в некоторых случаях боль может указывать на серьезное заболевание, требующее хирургического вмешательства (для краткости прижился термин “острый живот” - то есть внезапно возникшая боль в животе, связанная с заболеванием, требующим хирургического лечения). Как отличить безопасные причины боли в животе от острого живота - постараюсь рассказать в этой статье.

Я активно готовлюсь к вебинару для детских врачей и любознательных родителей, по болям в животе у детей. По традиции, объединю часть найденного/переведенного для вебинара в общедоступный пост. Если захотите погрузиться подробнее и позадавать вопросы - приходите на вебинар:
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1287
Итак

§ Основные сведения:

Симптомы и признаки, которые увеличивают вероятность хирургической причины боли в животе:
- лихорадка;
- рвота с желчью и/или кровью;
- кровавая диарея;
- отсутствие кишечных шумов при аускультации живота;
- непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки;
- вынужденное положение тела ребенка;
- усиление боли при при сотрясении брюшины (рукой врача, кашлем, или подпрыгиванием ребенка).

В разном возрасте у ребенка бывают более вероятны одни причины, чем другие (см таблицы под постом). Поэтому возраст может быть подсказкой в диагностике.

У младенцев и детей ясельного возраста врачи должны в первую очередь исключать врожденные аномалии: включая незавершенный поворот кишечника (он же “заворот кишок”), ущемленную грыжу, дивертикул Меккеля, а также инвагинацию кишечника.

У детей школьного возраста причиной острой боли в животе чаще являются запоры (острый каловый завал) и инфекционные причины боли, такие как гастроэнтерит, колит, а также респираторные инфекции и инфекции мочевыводящих путей.

У девочек-подростков врачи должны прежде всего исключать воспалительные заболевания органов малого таза, беременность, разрыв кисты яичника или перекрут яичника.

Стартовые лабораторные анализы включают: общий анализ крови + скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, общий анализ мочи и тест на беременность. Рентгенография брюшной полости может использоваться для диагностики запора или непроходимости кишечника.

Ультразвуковое исследование является первоначальным выбором у детей для диагностики холецистита, панкреатита, кисты яичника, перекрута яичника или яичка, воспалительных заболеваний органов малого таза, патологий, связанных с беременностью, и аппендицита.

Аппендицит является наиболее распространенной хирургической причиной острой боли в животе, с пиком заболеваемости в подростковом возрасте. Если аппендикс нечетко виден на УЗИ, для подтверждения диагноза можно использовать компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию.

У детей до 5 лет почти всегда боль локализуется около пупка, это связано с незрелостью “солнечного сплетения” нервов. После 5 лет ребенок уже может более четко показать локализацию болей. Чем дальше боль от пупка, тем больше стоит насторожиться, особенно у детей до 5 лет.

§ ВАЖНО! Как только появилось обоснованное подозрение на острый живот - ребенку следует запретить принимать пищу, питье и лекарства через рот. Пища держится в желудке от 2 до 8 часов, если потребуется операция - наркоз опасно давать на полный желудок, может начаться рвота с аспирацией. Поэтому хирургам либо придется промывать желудок (это страшно и мучительно для ребенка), либо придется откладывать операцию на несколько часов (что увеличивает риск осложнений).

Дальше коротко пройдемся по основным причинам боли в животе и как их распознать.

§ Как выглядит аппендицит?

Острый аппендицит - это воспаление червеобразного отростка толстой кишки, слепо заканчивающегося небольшого придатка кишечника.

Типичный аппендицит имеет следующие ОСНОВНЫЕ симптомы:
● Отсутствие аппетита;
● Боль в околопупочной области (в первые несколько часов);
● Рвота, которая присоединяется уже после появления боли в животе;
● Через 2-5 часов от начала боль мигрирует от пупка в правый нижний квадрант.

У некоторых детей встречаются также ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ симптомы:
Усиление боли в животе при движении / ходьбе или изменении положения тела в постели;
Лихорадка (обычно возникает через 24–48 часов после появления симптомов);
Болезненность изначально в правом нижнем квадранте;
Признаки локализованного или генерализованного раздражения брюшины, такие как: усиление боли при прыжках, тряске, кашле;
Непроизвольное сокращение мышц при пальпации живота (“доскообразный живот”);
Усиление боли при резком убирании руки, пальпировавшей живот.

Существуют разные шкалы вероятности аппендицита, одну из них прикрепил под постом.

Следует также помнить о “двухволновом” течении боли при аппендиците. Иногда ребенок не говорит о боли сразу (чаще всего скрывают или преуменьшают боль подростки, зная что это может быть аппендицит и, боясь операции). Если не вмешиваться в естественное течение аппендицита более 8-24 часов, то после периода сильной боли - может начаться “светлый промежуток”, когда боль проходит полностью или почти полностью, примерно на 6-12 часов. Это связано с отмиранием нервных окончаний в стенке аппендикса из-за гнойного воспаления в стенке. Но после светлого промежутка боль возвращается, и гораздо сильнее - это связано уже с разрывом аппендикса и вытеканием гноя и каловых масс в брюшную полость, с развитием локального/общего перитонита.

Главная забота родителей и врачей при аппендиците - выявить его вовремя, и хирургически удалить аппендикс до того как он прорвется и осложнится перитонитом.

Если вы подозреваете у ребенка аппендицит - вы можете понаблюдать за ним 1-3 часа (НЕ КОРМИТЬ, НЕ ПОИТЬ!), и если боль не проходит, или даже усиливается и смещается в правую подвздошную область - необходимо отвезти его в приемный покой детской хирургии (самостоятельно или на скорой помощи) или в emergency. Там хирург осмотрит опытной рукой, наверняка назначит очистительную клизму (запор и каловый завал нередко имитируют острый живот; если дело в запоре, тогда после клизмы и опорожнения кишки - боль пройдет), назначит общий анализ крови, с-реактивный белок и УЗИ аппендикса (будут готовы в течение часа). Если сможет сразу исключить острый живот - отпустит домой (или перенаправит в другое отделение/больницу, например инфекционную). Если сможет сразу сказать что нужна операция - поднимет в отделение и начнет готовить к операции. Если будет сомневаться - может понаблюдать в приемнике пару часов, дождаться результатов анализов и УЗИ, может поднять в отделение и понаблюдать в течение суток динамику, а уже потом принять решение отпустить или оперировать.

Главный риск при аппендиците - затянуть с постановкой диагноза, упустить время, и получить осложнение в виде разрыва аппендикса, и перитонита. В таком случае объем операции будет заметно больше, а длительность лечения и восстановления, как и частота осложнений - заметно выше. Кроме того, в будущем увеличивается риск развития спаечной болезни.

Подробнее https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493193/

§ Как выглядит инвагинация кишечника?

Инвагинация кишечника - это острое состояние, при котором кишечник вставляется сам в себя, словно подзорная труба (или как селфи-палка), что сдавливает сосуды в стенке кишки, вызывает нарастающий отек стенки, нарушает и движение пищевых масс по кишечнику, и кровоснабжение стенки кишечника. Инвагинация возникает обычно у детей с 4 до 36 месяцев жизни, и чаще всего в илеоцекальном углу (там где тонкая кишка переходит в толстую, рядом с аппендиксом).

Симптомы: внезапное начало острой боли в животе у младенца или ребенка ясельного возраста. Боль прерывистая, спастическая, сильная, сопровождается безутешным плачем и подтягиванием ног к животу, часто с бледностью кожи. Эпизоды усиления боли обычно происходят с интервалом в 15–20 минут. Со временем они становятся более частыми и более сильными. Ребенок может впасть в летаргию (пугающую сонливость, заторможенность).

Рвота является заметным симптомом, часто начинающимся вскоре после первых эпизодов боли в животе. Первоначально рвота может быть без желчи, но затем в рвотных массах обычно появляется желчь, по мере прогрессирования непроходимости. В правой части живота нередко можно нащупать колбасовидное уплотнение кишечника.

В 25 процентах случаев у ребенка может начаться кровавый стул (кал не намазан кровью, а пропитан ей насквозь, словно малиновое/смородиновое желе). Наличие обильно прокрашенного кровью стула является показателем некроза кишечника. Однако сам по себе кровавый кал не является противопоказанием к попытке неоперативной репозиции (расправления инвагината без разрезов), при условии, что нет никаких признаков перфорации на рентгенограмме брюшной полости.

Если вы подозреваете у ребенка инвагинацию кишечника - не следует применять выжидательную тактику более 1 часа. Главная цель при инвагинации - расправить кишку до того как произойдет некроз (омертвение) кишечной стенки, попавшей в “ловушку”. Некроз может начаться уже через 2-3 часа от начала болей.

Хирург поднимет ребенка в отделение сразу, и попытается сделать воздушную клизму, буквально надуть кишку, как воздушный шарик, и расправить этим инвагинат. Если не получится - он даст наркоз и попробует расправить без разреза, глубокой пальпацией живота. Если и это не поможет - войдет в брюшную полость, расправит кишку руками и убедится что стенка жизнеспособна. Если уже произошел некроз части кишки, попавшей в инвагинат - хирургу придется ее иссечь, и ушить здоровые части кишечника конец-в-конец, либо даже вывести колостому на первое время.

Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431078/

§ Как выглядит перекрут яичка, или “острая мошонка”?

Яички у мальчиков располагаются в мошонке, хотя могут ненадолго уходить в паховые каналы при холоде, страхе или щекотке (после 14 лет эта функция пропадает). Яички окружены несколькими оболочками, и иногда плоховато в них фиксированы, из-за чего может произойти перекрут сосудов, нарушение кровоснабжения яичка, и даже некроз яичка.

В типичном случае перекрута болит не живот а мошонка, кроме того, мошонка отекает до размером кулака взрослого мужчины, и никаких сомнений в диагнозе не бывает. Но иногда ребенок жалуется на боль в животе и диагноз бывает поставить непросто. В этом помогает шкала TWIST (см картинку под постом).

Типичное время начала боли - ночь или раннее утро. Многие мальчики сообщают что раньше так уже болело но проходило само. Кремастерный рефлекс (убегание яичка в паховый канал при щекотке или холоде) почти всегда пропадает при перекруте, яички подтянуты к верхней части мошонки. Также может быть тошнота и рвота.

При подозрении на перекрут следует обратиться в приемный покой к урологу, доктор осмотрит, выполнит УЗИ мошонки, и возьмет ребенка на операцию, где “раскрутит” яичко и зафиксирует чтобы перекрут не повторился. Главный риск - некроз яичка, который происходит за 3-12 часов. Если он произойдет - хирургу придется удалить яичко.

Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448199/

§ Как выглядит перекрут яичника?

Перекрут яичника - хирургическое заболевание девочек/девушек/женщин, суть которого заключается в полном или частичном повороте яичника на его связках, что приводит к частичному или полному нарушению его кровоснабжения. Случается в любом возрасте.

Типичные симптомы: острое начало умеренной или сильной тазовой боли, которая может быть диффузной или локализованной с одной стороны, часто с тошнотой и рвотой у пациентки.

Чаще всего встречаются следующие симптомы:
● Боль в области таза - 90%
● Наличие кисты яичника (по УЗИ или при пальпации) - 86%
● Тошнота с рвотой или без нее - 47-70%
● Лихорадка - 2 -20%

Главный риск, как и в других случаях, предотвратить некроз органа, у которого нарушено кровоснабжение. Некроз развивается за очень разный срок, от 8 часов до нескольких суток, и все же лучше не тянуть слишком долгим наблюдением дома, и не рисковать.

Подробнее: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560675/

§ Как выглядит проглатывание магнитов?

Один магнит или несколько магнитов, проглоченных подряд - это обычное инородное тело ЖКТ (как монета или пуговица), как правило не имеющее симптомов. Скорее всего, оно выйдет естественным путем за 1-7 суток и не нанесет вреда.

Но магнит + другой металлический предмет, или более одного магнита, проглоченные В РАЗНОЕ ВРЕМЯ - это огромная проблема, потому что они начнут притягиваться друг к другу, располагаясь в разных участках ЖКТ (как правило, первая порция магнитов - в петлях тонкого кишечника, а вторая - в желудке), зафиксируют петли кишечника (вызывая кишечную непроходимость), и вызовут пролежни в точках давления, вплоть до перфорации полого органа, выхода пищевых масс и воздуха в брюшную полость, развития перитонита, и (впоследствие) спаечной болезни кишечника.

Симптомы проглоченных в разное время магнитов могут имитировать почти любую причину острого живота. Если у вас есть подозрение на проглатывание магнита - следует поднести компас к передней брюшной стенке и проверить, исходит ли от живота ребенка магнитное поле. Ну, и выполнить рентгенографию брюшной полости.

§ Как выглядит гастроэнтерит?

Это кишечная инфекция, с внезапным началом в виде многократной рвоты, чуть позже добавляется диарея, повышение температуры, недомогание и боль в животе. Иногда боль в животе является первым симптомом, рвота добавляется спустя 1-4 часа, и приносит четкое облегчение (в отличие от рвоты при “остром животе”).

Подробно писал о гастроэнтерите тут:
https://vk.com/wall-141911698_1220
https://t.me/DrButriy/4319

§ Как выглядит острое пищевое/лекарственное отравление?

Не следует путать гастроэнтерит (вирусное/бактериальное заболевание кишечного тракта, при котором вирусы или бактерии попадают в желудок и начинают размножаться там, принося вред), с пищевой токсикоинфекцией (как правило, бактериальным заболеванием, при котором микробы размножаются и выделяют токсины в продуктах питания до того как эти продукты используют в пищу, а попадая в организм - вредят самими токсинами). Разница в том что при гастроэнтерите больные заразны для здоровых, и инкубационный период составляет около суток или нескольких суток. А при ПТИ больные не заразны для здоровых, и инкубационный период подозрительно мал (нередко человек не успевает встать из-за стола за которым принял отравленную пищу, как уже начинается рвота и и боль в животе).

Также отравление может вызвать передозировка лекарств и некоторые яды из бытовой химии. Лечение заключается в срочном промывании желудка, введении антидотов (когда они существуют и доступны), поддерживающей и симптоматической терапии, нередко в условиях реанимационного отделения.

Подробнее: https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/food-poisoning/symptoms-causes

§ Как выглядит диабетический кетоацидоз?

Старт диабета первого типа имеет ряд неочевидных и исподволь развивающихся симптомов, но иногда кетоацидоз проявляется бурно, в виде рвоты и боли в животе (из-за раздражения брюшины избытком кетоновых тел).

О признаках СД1 подробно писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1188
https://t.me/DrButriy/1332

§ Где почитать подробнее об острой боли в животе у детей?

Статья об острой боли WBHF 2017
https://wbhf.walterbushnell.com/publications/bush-beats/item/365-acute-abdominal-pain,-differential-diagnosis-and-initial-pain-management?yqrid=304d3be5

Статья об острой боли AAFP 2016
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2016/0515/p830.html

Статьи:
Неотложная помощь ребенку с острой болью в животе UpToDate
Причины острой боли в животе у детей UpToDate
(см pdf в комментах под постом)