UPD. Коллеги подсказывают, что уже есть более свежие клинреки по менингококку. Но там примерно все то же самое

Уважаемые коллеги, в чате врачей провожу простой опрос, но там выборка специфичная, наверняка искажает. Вынесу этот опрос и сюда. (Он без подвоха, без шейминга "неверно ответивших" - для этого сделаю его анонимным)

На приеме ребенок 3 лет, с клиникой вирусного гастроэнтерита, рвота 5 раз за полдня и недомогание. Отпаивается неплохо, острой нужды в противорвотных нет, но вечером самолет и родители просят у вас противорвотное.

Что вы (лично вы, в своей настоящей практике, а не гипотетически), наиболее вероятно, им назначите: домперидон (Мотилиум), ондансетрон (Латран), метоклопрамид (Церукал) или диметингидрат (Драмина)?

Просьба отвечать честно.

Недержание мочи при смехе – не повод для смеха!

Перевод статьи из блога уролога Алекса Тернера, опубликованной 4 мая 2023 г.

На протяжении многих десятилетий такой вид дневного недержания мочи, как недержание при смехе (enuresis risoria, giggle incontinence) оставалось редким и плохо изученным заболеванием. Обычно пациенты (90% которых женского пола) обращаются к врачу с такими жалобами в подростковом возрасте, но их история болезни выявляет проблему, которая тянется уже много лет. В дошкольном и раннем возрасте это кажется семье “относительно приемлемой проблемой” и все ждут когда перерастет само. Но чем старше становится ребенок, тем сильнее это заболевание изнуряет ребенка и семью, роняет самооценку, провоцирует социальную изоляцию и портит настроение, тем более что именно смеха пациенты и стараются избегать.

Можете ли вы представить себе, насколько катастрофичным для подростка является эпизод неконтролируемого опорожнения всего объема мочевого пузыря в одежду на глазах сверстников, с которыми он вместе смеялся? Чтобы проиллюстрировать вам это скажу лишь, что некоторые мои пациенты, в буквальном смысле, садились в лужу на улице, делая вид что упали туда случайно - чтобы попытаться скрыть эпизод недержания мочи!

Впервые диагноз (недержание при смехе) был упомянут в медицинской литературе в 1959 году [1], и определялся как неконтролируемое истечение мочи при хохоте. Можно назвать это не хохотом, а, например, “интенсивным смехом”, но важно что эпизод недержания случается именно при сильном смехе, а не улыбке или хихиканьи. Более того, чтобы поставить диагноз Enuresis Risoria, мы должны убедиться что мочевой пузырь опорожняется полностью, а не просто происходит “упускание” 10 мл мочи (в противном случае это стресс-недержание, а не недержание при смехе). Тем не менее, слово «хихиканье» сохранилось в названии, чисто исторически [автор имеет в виду термин “Giggle incontinence”, прим.перев.].

Чтобы поставить этот диагноз, нам также важно убедиться что у пациента накануне “аварии” не было позыва на мочеиспускание (он не чувствовал что пора в туалет и не терпел позыв), а также у него не должно быть эпизодов стресс-недержания (подтекания мочи малыми порциями при чихании, кашле, прыжках на батуте и тд), для этого мы тщательно собираем анамнез.

Этиология энуреза при смехе является камнем преткновения – мы пробуем применять широкий диапазон методов лечения, каждый из которых предоставляет некоторые доказательства относительно возможной причины – и тем не менее, она все еще не ясна. Смех зависит от сложных неврологических факторов, задействует различные нервные пути, возникает от самых разных стимулов, например от щекотки, или от смешной шутки; то есть в образовании смеха участвуют не только когнитивные факторы, но также сокращение живота и стабильность детрузора, шейки мочевого пузыря и сокращение мышц тазового дна [2].

После тщательного сбора анамнеза и осмотра врачу следует провести неинвазивную уродинамику и урофлоуметрию с использованием ультразвукового сканирования, чтобы убедиться в полном опорожнении мочевого пузыря, и адекватных ощущениях пациента при опорожнении. Лично я стараюсь избегать инвазивной уродинамики до тех пор, пока не будут опробованы фармацевтические препараты центрального действия. Такое пробное лечение имеет целью выявить тех пациентов, у кого гиперактивность мочевого пузыря не является нейрогенной. То есть лечебные стратегии здесь важнее диагностических.

После того, как диагноз недержания мочи при смехе поставлен наверняка, когда мы убедились что перед “авариями” у ребенка никогда не бывает позыва на мочеиспускание, и не бывает стрессового недержания - можно начинать обсуждение лечения. Общие принципы лечения заключаются в правильных привычках посещения туалета (уротерапии), устранении запоров, поддержании мочевого пузыря пустым с помощью своевременного опорожнения и употребления оптимальных объемов воды (избегая кофеиносодержащих и газированных напитков) — все это, безусловно, является первой линией терапии любой дисфункции опорожнения мочевого пузыря у детей.

Важным является также заверение в том, что симптомы улучшаются с возрастом. Многие исследования приходят к этому выводу, и связано это, скорее всего, с тем что взрослые обладают лучшим самоконтролем.

А вот остальные методы лечения - являются неоднозначными, опираются на разные этиологии; их я и хочу обсудить ниже.

Как и при стрессовом недержании мочи, при котором слабая мускулатура тазового дна может допускать подтекание мочи при беге или прыжках, пациент с недержанием от смеха может допускать утечку мочи когда значительное увеличение брюшного давления превышает порог удержания, то есть только при интенсивном и неконтролируемом смехе. Эта теория была одной из первых, и метод лечения, тренирующий силу и скорость напряжения мышц тазового дна, долго считался основным. [На это направлены упражнения Кегеля, и занятия с тазовым терапевтом - прим.перев.]. Дети, как правило, плохо понимают концепцию тазового дна, поэтому биологическая обратная связь с использованием визуальных взаимодействий в виде «компьютерной игры» учит их, как правильно использовать эти группы мышц. Сообщается, что долгосрочный успех занятий с использованием биологической обратной связи, достигает 94% [2,3], поэтому метод настоятельно рекомендуется в качестве стратегии лечения до применения фармакологических средств [4].

Снижение возбудимости детрузора (мышцы, изгоняющей мочу из пузыря) является еще одной целью лечения. Хотя можно было бы предположить, что повышенная активность детрузора проявится и без смеха [а значит недержание связано скорее с гиперактивным мочевым пузырем, чем с энурезом смеха - прим.перев.], использование прямых антихолинергических средств, таких как оксибутинин, толтеродин или даже имипрамин (чья основная роль как антидепрессанта с антихолинергическими побочными эффектами хорошо известна), было успешным в лечении энуреза смеха, но доказательства не являются убедительными. В одном исследовании сообщалось о 89%-ном показателе успеха при использовании антимускариновых препаратов [5], но у многих из набранных пациентов до этого наблюдалась дневная +/- ночная дисфункция мочеиспускания, включая императивные позывы, поэтому неудивительно, что эти методы лечения сработали [возможно, недержание было вызвано не только и не столько энурезом смеха, и именно этим объясняется эффективность таких препаратов - прим.перев.]. К тому же, все пациенты там сообщали о внезапном позыве к мочеиспусканию во время смеха — но по моему опыту, дети с энурезом смеха не испытывают этого чувства — они смеются, и моча течет неконтролируемо без какого-либо позыва. Тем не менее, при чистом недержании мочи от смеха, одна из теорий заключается в том, что смех сопровождается нестабильными сокращениями детрузора, и поэтому антимускариновые препараты, безусловно, являются разумным подходом в качестве терапии второй линии.

Далее следует еще более спорная теория. Сходство недержания мочи от смеха с катаплексиями, включая нарколепсию, нельзя игнорировать. Эти состояния включают генерализованную гипотонию после экстремального внешнего эмоционального стимула, вызванного сверхактивными холинергическими рецепторами в базальном переднем мозге, что приводит к чрезмерному обратному захвату ацетилхолина [2]. Если это происходит в области тазового дна во время смеха, возникает недержание смеха. Так почему же это случается у женщин гораздо чаще, если это не связано с более слабым тазовым дном? Мозгощипательный ответ на этот вопрос может заключаться в функциональной МРТ мозга, объясняющей, что мужчины и женщины интерпретируют юмор по-разному [6] — факт, который может не стать сюрпризом для обоих полов.

Фармакологически это может быть результатом повышения уровня дофамина, подавления расслабления тазового дна или подавления центра мочеиспускания в мосту [2], поэтому метилфенидат является препаратом выбора при резистентном недержании смеха. Широко известный как Риталин, этот препарат чаще используется в лечении синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Хотя было показано, что он имеет отличные показатели успеха [2,7], у него есть серьезный профиль побочных эффектов, который включает проблемы с сердцем (гипертония, тахикардия) и психологические проблемы (изменение настроения, агрессия, суицидальные мысли). [А еще он запрещен в России - прим.перев.] Он также может вызывать неясные осложнения — одна моя пациентка отлично танцует, и у нее развилась обратимая свисающая стопа на прием Риталина. Лечению должны предшествовать консультация, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, веса и роста, оценка аппетита и психиатрических симптомов, и всю эту оценку необходимо повторять каждый раз после изменения дозы и/или каждые шесть месяцев лечения. Чанг сообщил о 100%-ном успехе 12-месячного лечения Риталином при энурезе смеха, но не сообщил о долгосрочных результатах [8].

Самым интересным аспектом этого исследования были уродинамические изменения до и после лечения. Помимо наблюдения, что несколько пациентов, у которых до лечения наблюдался гиперактивный мочевой пузырь, стали норморефлексивными после него, ни один из параметров не показал существенных изменений, за исключением максимального давления закрытия уретры и максимального давления уретры, которые показали значительный рост. Это потенциальная мишень для лекарств, представляющая интерес и требующая дальнейшего изучения. В целом, хотя результаты с метилфенидатом были зарегистрированы как хорошие после первоначального лечения, эффективность может быть кратковременной, и частота рецидивов после отмены терапии значительна [3].

Подводя итог, можно сказать, что диагноз недержания мочи при смехе следует четко отличать от других типов дисфункции мочеиспускания. Консервативные меры, такие как успокоение семьи, мочеиспускание по расписанию, уротерапия и биологическая обратная связь, должны быть лечением первой линии [4,9], и применяться до назначения фармакологических средств. Антимускариновые средства переносятся лучше и должны использоваться в качестве первого фармакологического средства, за которым следует метилфенидат в резистентных случаях.

Источник статьи: https://www.urologynews.uk.com/features/features/post/giggle-incontinence-not-a-laughing-matter

Ссылки

1. Mackeith RC. Micturition induced by giggling? Archives of Disease in Childhood 1959;34(176):354-8.
2. Logan BL, Blais S. Giggle incontinence: Evolution of concept and treatment. Journal of Pediatric Urology 2017;13(5):430-5.
3. Hacıislamo glu A, Eks M, Noyan DO, et al. Evaluation of the efficacies of methylphenidate and biofeedback treatments in giggle incontinence: One-year follow-up study. Journal of Paediatric Urology 2021;17(5):646.
4. Richardson I, Palmer LS. Successful Treatment for Giggle Incontinence with Biofeedback. Journal of Urology 2009;182(4):2062-6.
5. Chandra M, Saharia R, Shi Q, Hill V. Giggle incontinence in children: a manifestation of detrusor instability. Journal of Urology 2002;168:2184-7.
6. Azim E, Mobbs D, Jo B, et al. Sex differences in brain activation elicited by humor. Proceedings of the National Academy of Sciences 2005;102(45):16496-501.
7. Berry AK, Zderic S, Carr M. Methylphenidate for giggle incontinence. Journal of Urology 2009;182(4 SUPPL.):2028-32.
8. Chang JH, Lee KY, Kim TB, et al. Clinical and urodynamic effect of methylphenidate for the treatment of giggle incontinence (enuresis risoria). Neurourology and Urodynamics 2011;30(7):1338-42.
9. Fernandes L, Martin D, Hum S. A case of the giggles Diagnosis and management of giggle incontinence. Canadian Family Physician 2018;64(6):445-7.

Ранее об энурезе смеха писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_1845
https://t.me/DrButriy/2309

О других типах дневного недержания тут:
https://t.me/DrButriy/6827
https://vk.com/wall-141911698_4051