Гастроэнтеролог тоже мог выполнить все вышесказанное, но гораздо проще направить дальше, к эндоскописту. Кажется, что если эндоскопист напишет что все в норме - то потом легче будет убедить пациента что у него нет опасного заболевания. И дело даже не в том что эндоскопист вряд ли напишет “внутри полнейшая норма, как у младенца”, он тоже опасается что раз к нему направили вдруг что-то потом выявится, дай-ка я перестрахуюсь и сгущу краски, напишу вот “катаральный гастрит” например, или “неэрозивный эзофагит”, на это всегда можно “натянуть” эндоскопическую картину. Дело скорее в том, что любая инвазивная манипуляция резко увеличивает тревогу пациента, а FGID имеют самую прямую корреляцию с тревогой.

Если у нас есть все основания подозревать тяжелую соматическую болезнь, то это повышение тревоги и небольшие риски осложнений - в целом, оправданы. Важнее уточнить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, хирургическую или консервативную. Но если речь о функциональном диагнозе, то риски от инвазивных манипуляций и детального обследования явно превышают пользу.

Так и случилось в нашем гипотетическом случае. Изначально тревожный пациент с функциональной диспепсией получил агрессивное пугающее обследование, его тревога возросла, добавились неприятные ощущения (которые неизбежны в первые дни после ЭГДС), и к уже существующим проблемам добавился еще и синдром раздраженного кишечника. Пациент, не понимая что с ним происходит - гуглит симптомы, тревожится еще сильнее, пройденным врачам уже не доверяет - ищет других. Но другие, с большой вероятностью, тоже повторят этот порочный цикл - их тоже учили что главное это исключить соматический диагноз любой ценой, а функциональные расстройства все равно человека не убивают, нечего ими и заниматься, глупости и баловство это все.

...Сколько пациентов страдают из-за функциональных расстройств и отсутствия нормальной помощи?! Сколько врачей страдают из-за жалоб и судебных тяжб от этих неудовлетворенных пациентов?!

Давно пора уже разорвать этот порочный круг.

PS В этих двух лекциях говорил о том же, подробнее. Кому интересно:
https://vk.com/wall-141911698_3905
https://t.me/DrButriy/6582

Как обещал, потихоньку разворачиваю образовательные активности. Планировал начать с вебинара о недержании кала и мочи у детей и подростков (постоянно об этом вопросы на приеме и на онлайн-консультациях), но начал собирать информацию по недержанию мочи, закопался, и понял что в один вебинар смогу уместить только недержание мочи, про недержание кала потом отдельный вебинар сделаю.

Встреча задумывается как последипломное образование врачей, но если родители захотят присоединиться - это вполне ОК, подача материала будет несложной, будет интересно всем.

До встречи!

https://t.me/docmed_universe/1019

Вокруг Воронежа как никогда много гадюк в этом году. А как у вас?

ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ УКУСЕ ЗМЕИ?

Публикую краткое содержание перевода статьи из журнала Wilderness & Environmental Medicine,26, 472-487 (2015).
(спасибо за него Шишкину Константину Георгиевичу, врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск.). Скомпилировала с рекомендациями CDC, NHS, ссылки на источники в первом комментарии.

✅Большинство укусов змеями происходит при намеренном контакте со змеей в противовес случайным столкновениям, когда человек даже не видел змею

✅Первым приоритетом после укуса змеи будет предотвращение повторного укуса того же пострадавшего или кого-то еще из людей

✅Качественная фотография, осторожно сделанная с безопасного расстояния (равного длине змеи или более)

✅Оказание первой помощи не должно препятствовать скорейшей транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение, где можно в безопасных условиях ввести соответствующее противоядие

✅Следует записать дату и время укуса на теле пациента или в прилагаемом отчете о происшествии. Также стоит измерить окружность пораженной конечности выше и ниже места укуса для последующего сравнения и выявления нарастающего отека, обвести границы покраснения на коже

✅Следует быстро промыть рану по стандартной методике (с мылом под струей воды или путем ее ирригации под давлением, либо антисептическим раствором, или же сочетая эти способы) и наложить на нее стерильную повязку для защиты от инфекции

✅Снимите кольца, часы, тесную одежду с пострадавшего участка тела

✅Все укушенные ядовитыми змеями пострадавшие должны быть эвакуированы и доставлены в ближайшее отделение неотложной помощи

✅В зависимости от условий транспортировки, поврежденную конечность следует держать примерно на уровне сердца – возвышенное положение может способствовать ускорению системного распространения яда, в то время как в опускание ее вниз может привести к нарастанию отека и усилению местного действия яда

✅Садится за руль самому укушенному опасно, т.к. можно внезапно потерять сознание.

✅Не рекомендуется принимать НПВС (ибупрофен/аспирин/напроксен и т.п.), так как это может усилить риски кровотечений. Парацетамол выглядит более безопасной альтернативой

‼️Что делать НЕ НАДО:
- высасывать/выдавливать/вырезать яд из раны
- прижигать рану
- прикладывать лед
- накладывать жгут
- погружать конечность в холодную воду

Источники: http://9thcall.ru/2019/04/12/snakebite/#part3 https://www.cdc.gov/niosh/topics/snakes/symptoms.html https://www.nhs.uk/conditions/snake-bites/

Отличный образовательный курс для врачей про медицинские и психологические особенности детей с опытом сиротства. Он-лайн, со звездными спикерами, да еще и бесплатно!

Благотворительный Фонд "Волонтеры в помощь детям-сиротам" (www.otkazniki.ru) уже в третий раз проводит этот курс. Курс рассчитан на педиатров, неврологов, психиатров и других медицинских специалистов.

Подробности - тут:
https://otkazniki.ru/events/news/kurs-meditsinskie-tonkosti-i-psikhologicheskie-osobennosti-razvitiya-detey-s-opytom-sirotstva/
https://vk.com/wall-32048680_27660
https://t.me/otkazniki/1164

Отзывы на первый курс - на скриншотах. Очень рекомендую и постараюсь прослушать тоже.

В разгар весеннего поллиноза занимаемся самообразованием в области аллергологии 🙃

Мажорные и минорные аллергены берёзы.

Когда учёные говорят об аллергии на пыльцу растений, они понимают (я надеюсь), что речь идёт не об аллергии на всё пыльцевое зерно целиком, а о реакции на конкретный белок в составе этого пыльцевого зерна.

Немного ботаники. Пыльца нужна растениям для размножения - она содержит мужские половые клетки, которые, попав на женский репродуктивный орган цветка образуют зачатки новых растений. Если подумать, у пыльцы ветроопыляемых растений довольно сложная задача - им надо быть достаточно маленькими и лёгкими, чтобы перемещаться с воздушными массами, при этом устойчивыми к солнечному свету, различной влажности и температуре, а также каким-то образом "понять" или "показать", что попали на нужное растение и "активироваться". Поэтому пыльцевые зёрна это не только половые клетки, но и набор вспомогательных элементов, значительное число которых составляют различные белки.

Некоторые из этих белков оказались аллергенными, т.е. иммунные клетки человека достаточно часто "узнают" в них подозрительные структуры и защищаются от них, что приводит к аллергической реакции. Белок, который мы знаем под названием главный аллерген берёзы (bet v 1) назван так потому, что именно он вызывает большую часть случаев аллергии на пыльцу берёзы. Цифры колеблются где-то на уровне 90% реагирующих на берёзу. Считается, что концентрация этого белка в препаратах для АСИТ высокая, поэтому, если аллергия вызвана этим белком, то АСИТ эффективен (т.к. пациент получает много нужного белка в процессе лечения).

5-10% пациентов реагируют на другие белки пыльцевого зерна, главным образом на bet v 2, bet v 4. Считается, что в этом случае АСИТ менее эффективен, т.к. этих белков в препарате меньше.

На мой взгляд здесь достаточно тонкое место. Во-первых реальный процент сенсибилизированных к мажорным и минорным белкам сложно считать, т.к. результат очень сильно зависит от выборки и у меня складывается впечатление, что хорошо собранным анамнезом можно достичь значений куда выше 90% для главного аллергена. Во-вторых мне не попадалось исходных данных о количественном соотношении аллергенных белков в лечебных аллергенах и стабильности этого показателя в разных партиях. В-третьих есть вопросы по тому, действительно ли АСИТ в целом не эффективен при сенсибилизации к минорным аллергенам или речь о неэффективности конкретных препаратов и доз.

Поэтому моё личное мнение относительно минорных и мажорных аллергенов такое: понимание конкретных аллергенных белков очень полезно и объясняет многие механизмы, например перекрёстную активность. Эти анализы точны и у меня нет оснований не доверять результатам, я с удовольствием использую в их работе. Но, особенно если ресурсы ограничены, я не настаиваю на необходимости сдавать эти анализы всем перед проведением АСИТ, во многих ситуациях это "бантик", без которого можно обойтись.

Организационный пост, временный (как попасть на консультацию)

После моего переезда из России я все откладываю написание нового организационного поста (про то, где я сейчас работаю и как пациентам попасть ко мне на прием), потому что устраиваюсь в несколько проектов, жду когда все наконец заработает и можно будет закрепить пост и уже его не менять. Но нет ничего более постоянного, чем временное; не дождавшись полной ясности, напишу хотя бы временный пост.

Итак, сейчас я проживаю в Грузии и веду оффлайн-прием пациентов в Тбилиси, в маленькой уютной клинике Чайка
https://chaika.ge/en/doctors/butrii-sergei
Пока выхожу только на три смены раз в две недели, но к концу лета планирую открыть больше приемных дней.

В Чайке, как оказалось, вполне отлажены и хорошо работают онлайн видео-консультации, поэтому я начал заниматься ими сразу, без раскачки. То есть прямо во время смены в кабинете, у меня часть записанных на мои часовые слоты - приходят физически, а часть подключаются через зум, и мы час общаемся с родителями пациента удаленно. Это довольно удобно, но чтобы звонящие из других городов не "отбирали" слоты у жителей Тбилиси, я решил иногда открывать отдельные дни только под видеоконсультации.

Ближайшие слоты есть на:

7 мая
https://chaika.ge/en/booking/reserve?type=online&age=all&date=2024-05-07&service=2fd21538-2e6b-4e45-b66e-080f21a119d3&doctor=58a64337-d2a1-49ab-aa5c-0d1cbbd54d71&term=any&ageValue&tenant=chaika_ge

8 мая
https://chaika.ge/en/booking/reserve?type=online&age=all&date=2024-05-08&service=2fd21538-2e6b-4e45-b66e-080f21a119d3&doctor=58a64337-d2a1-49ab-aa5c-0d1cbbd54d71&term=any&ageValue&tenant=chaika_ge

Оплата возможна в грузинских лари, долларах или евро.

Также на финишной прямой мое трудоустройство в хороший стартап по удаленным консультациям в формате текстового чата и аудиоосообщений в этом чате (они удобнее тем что консультация не ограничена пятьюдесятью минутами, а может длиться несколько суток, во время которых я даю ссылки на образовательные материалы, семья их изучает в спокойном темпе, задает вопросы которые остаются неясными, я отвечаю как только появляется свободная минутка и тд), когда все процессы будут отлажены - дам объявление и про них.

А пока за моими удаленными видеоконсультациями обращайтесь в Чайку (на сайт, или в телеграм-бот) https://t.me/ChaikaTbilisiBot , а за текстовыми консультациями - по-старинке, пишите в сообщения группы ВК и в мои соцсети.

Напоминаю алгоритм действий при укусе клеща

Проктологический пост, или Про некоторые врожденные аномалии около ануса. Коллегам.

Во время осмотра младенцев, особенно новорожденных детей, педиатрам требуется придирчиво осматривать анус и промежность, прежде всего чтобы не пропустить аноректальные мальформации
https://youtu.be/d_HCEaL3xQ8?si=IUapKUbnsPlZ_PZY

Но есть две интересных малых аномалии развития ануса, о которых не знают многие врачи. Когда родители задают о них вопросы педиатрам, последние теряются и сочиняют “диагнозы” и “лечение” на ходу, назначают дообследование, консультации узких специалистов, тогда как обычно достаточно простого объяснения и успокоения семьи.

Фотографии этих образований запрещено публиковать в соцсетях, поэтому я дам ссылки, а в них есть не только информация но и фото.

Промежностное пирамидное выпячивание (перинеальная пирамидальная протрузия, perineal pyramidal protrusion). Это треугольное выпячивание на анусе, которое часто путают с геморроем:
https://dermnetnz.org/topics/perineal-pyramidal-protrusion
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4462916/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4290184/
https://www.jpeds.com/article/S0022-3476(16)31171-4/fulltext
https://www.cmaj.ca/content/195/37/E1275

Врожденная промежностная борозда (perineal groove), которую путают с хронической трещиной ануса:
https://www.researchgate.net/publication/372398025_Perineal_groove_Cases_report_and_brief_review
https://t.me/drPimenova/301
https://europepmc.org/article/med/26929866
https://www.researchgate.net/figure/Case-3-of-perineal-groove_fig3_335188923
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/ca.20855

Коллеги, знайте про эти аномалии и риски, с ними связанные, и не пугайте родителей понапрасну. Придираться к зоне ануса новорожденного следует только чтобы не пропустить аноректальные мальформации
https://t.me/drPimenova/62
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24541-anorectal-malformation
https://www.stanfordchildrens.org/en/topic/default?id=anorectal-malformation-in-children-90-P01980
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542275/

В раннем детстве частой проблемой является парапроктит, о нем писал тут
https://vk.com/wall-141911698_1324
https://t.me/DrButriy/1584

Ближе к школе нередко встречается хронический перианальный инфекционный (стрептококковый) дерматит тут
https://vk.com/wall-141911698_3022
https://t.me/DrButriy/4250
https://dermnetnz.org/topics/perianal-streptococcal-dermatitis

Ну и, в школьном и подростковом возрасте нередко встречается геморрой
https://t.me/drPimenova/187
https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/22626-hemorrhoids-in-babies
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6572969/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5825861/

Нужно ли ограничивать экранное время ребенку (смартфон, планшет, компьютер, телевизор, игровые приставки и др)?

Многие врачи категорически запрещают родителям давать детям гаджеты, некоторые врачи даже связывают растущую частоту нарушений сна, СДВГ или аутизма с увеличением экранного времени у детей. Насколько эти опасения верны?

Этот вопрос часто задают родители, и раньше я отвечал на него ссылкой на свой старый пост:
https://vk.com/wall-141911698_2555
https://t.me/DrButriy/3482
Пост был основан на рекомендациях ААП от 2011 года
https://publications.aap.org/pediatrics/article/128/5/1040/30928/Media-Use-by-Children-Younger-Than-2-Years?autologincheck=redirected
и более свежих рекомендациях
https://publications.aap.org/aapnews/article/36/10/54/8438/Beyond-turn-it-off-How-to-advise-families-on-media
https://www.apa.org/topics/social-media-internet/technology-use-children

С тех пор появились апдейты, и мне тоже пора освежить пост.

Новые рекомендации признают, что технологии все глубже проникают в нашу повседневную жизнь, и теперь соблюдать строгий двухчасовой лимит в день для школьников практически невозможно. Кроме того, технологии могут быть ценным компонентом обучения. Дети имеют доступ к компьютерам и планшетам в школе и используют компьютеры для выполнения домашних заданий.

Но некоторые дети становятся зависимыми от своих цифровых устройств. Они используют видеоигры и телевидение в качестве основных форм развлечения и заменяют личное общение текстовыми сообщениями и социальными сетями. Наша цель должна быть не столько в ограничении, сколько в разработке разумных правил, определении здорового баланса.

У современных технологий есть как плюсы, так и минусы. Дети могут многому научиться из образовательного контента, но они также могут столкнуться с неприемлемыми изображениями, нездоровой рекламой, жестокостью, кибербуллингом и др.

Здоровое ролевое моделирование имеет важное значение. Ваш ребенок, скорее всего, будет подражать вашему стилю использования гаджетов, поэтому очень важно быть хорошим примером для подражания. Читайте книги, занимайтесь физической активностью и проводите время на свежем воздухе. Установите разумные ограничения на использование электроники.

Установите правила относительно сайтов, которые посещает ваш ребенок, игр, в которые он играет, и фильмов, которые он смотрит. Не позволяйте вашему ребенку получать доступ к социальным сетям, пока он не станет достаточно взрослым, чтобы взять на себя ответственность за свою безопасность.

Присоединяйтесь к цифровому миру вашего ребенка: научитесь играть в игры, которые ему нравятся, и вместе с ним исследуйте Интернет. Ищите позитивные занятия, которыми вы можете заниматься вместе с помощью цифровой электроники.

Выделите время без экранов. Выключайте электронику в определенное время дня или в определенные дни недели. Для детей важно иметь время для занятий, не связанных с использованием цифровых устройств. Даже короткая цифровая детоксикация может улучшить поведение и эмоциональное благополучие вашего ребенка. Не позволяйте ребенку сидеть перед телевизором весь день в выходные и не позволяйте ему не спать всю ночь, играя в видеоигры.

По мере взросления ребенка, давайте ему больше свободы. Социальные сети составляют важную часть жизни большинства подростков. Позвольте вашему подростку проводить время в Интернете, общаясь с другими людьми. Вполне вероятно, что онлайн-общение сыграет большую роль в будущей карьере вашего подростка.

Согласно новым рекомендациям, вам не обязательно устанавливать строгие ограничения на время использования вашими детьми своих цифровых устройств. Но вам следует рассмотреть общую картину и роль, которую электроника играет в жизни каждого человека.

Подумайте, какие привычки сложились в вашей семье. Вы смотрите телевизор, пока ужинаете? Вы смотрите на свои телефоны, когда находитесь в ресторане или на спортивном мероприятии? Изучите также медиа-привычки ваших детей. Смотрят ли они телевизор перед сном? Используют ли они свои устройства, когда вы в машине?

Возможно, вы захотите установить новые правила для всей семьи, например: «Никакой электроники, пока мы ужинаем» или «Никакой электроники по субботам». Подобные правила могут помочь каждому установить более здоровые отношения со своими электронными устройствами.

Детям младше 18 месяцев не рекомендуется использовать гаджеты, кроме видеочата. Родители детей в возрасте старше 18 месяцев, которые хотят разрешить гаджеты для ребенка, должны выбирать качественные программы или приложения и использовать их вместе с детьми, потому что так малыши обучаются лучше всего.

Для старше 2 лет подходят ограничения по времени, например “менее часа в день”, и только качественные программы (а не свободный поиск по Ютубу, например). Просматривайте или играйте вместе со своими детьми в гаджетах, но не забывайте выделять время на общение с ребенком без экранов, занятия, полезные для физического и интеллектуального развития (например, чтение книг, или прогулки на свежем воздухе). Независимо от возраста вашего ребенка, в современных смартфонах доступны отличные приложения, позволяющие настроить гаджет на безопасное и полезное использование, соответствующее этому возрасту.

Почитать подробнее:
https://www.verywellfamily.com/american-academy-pediatrics-screen-time-guidelines-1094883
https://www.mayoclinichealthsystem.org/hometown-health/speaking-of-health/children-and-screen-time
https://www.healthychildren.org/English/news/Pages/Digital-Advertising-and-Children.aspx
https://www.aacap.org/AACAP/Families_and_Youth/Facts_for_Families/FFF-Guide/Children-And-Watching-TV-054.aspx
https://www.aap.org/en/patient-care/media-and-children/
https://www.aap.org/en/patient-care/media-and-children/center-of-excellence-on-social-media-and-youth-mental-health/how-to-use-the-5-cs-of-media-use-tips-for-pediatric-clinicians/
https://publications.aap.org/pediatrics/article/146/1/e20201681/37013/Digital-Advertising-to-Children