«ТТГ в норме, но все проявления гипотиреоза налицо!» Знакомая ситуация? Уверена, что для многих – да. Что же это такое? Скрытый гипотиреоз? Тканевой гипотиреоз? Эммм…. Нет. То есть НЕТ с вероятностью 99,9%.

Дело в том, что симптомы гипотиреоза очень разнообразны и крайне неспецифичны. Это значит, что люди с гипотиреозом, а также с другими проблемами физического или/и психологического плана могут предъявлять совершенно одинаковые жалобы.

Посмотрите симптомы гипотиреоза в карусели. Сколько вы нашли у себя? 1? 2? 5? Неужели ничего не нашли? Видимо, вы абсолютно счастливый, здоровый молодой человек 😊. У меня есть как минимум зябкость и ломкость ногтей, а еще слабость и вялость, особенно после тяжелой трудовой недели. Но при этом мой ТТГ около 1. Более того, есть люди, которые не предъявляют никаких жалоб даже при манифестномгипотиреозе, особенно, если снижение функции щитовидной железы у них происходило постепенно. В 2000 году в Колорадо было проведено исследование среди почти 26 тыс человек, которое доказало, что лица с нормальной функцией ЩЖ (эутиреозом) могут иметь 1 и более симптомов гипотиреоза, и наоборот, люди с гипотиреозом могут иметь 0 или 1 симптом (см. карусель). Хотя, конечно, субъекты с эутиреозом с большей вероятностью не имели симптомов, тогда как у субъектов с гипотиреозом с большей вероятностью было 3 или более симптомов.

Нужно также понимать, что гипотиреоз не развивается на пустом месте, а является следствием либо аутоиммунного тиреоидита (аутоиммунного воспаления в ЩЖ), либо операции на ЩЖ или радиойодтерапии. Ну или в редких случаях - серьезной патологии гипофиза (опухоль, облучение, операция и т.д.), приводящей к снижению продукции ТТГ. Т.е. если перед нами человек с целым гипофизом, нормальной по УЗИ ЩЖ и без значимого повышения антититиреоидных антител (в первую очередь, к ТПО), то откуда бы взяться гипотиреозу? Вопрос…

Рассуждения про «скрытый» или «тканевой» гипотиреоз, которого не было, но он вот так вдруг откуда-то возник, не имеют под собой убедительного научного обоснования. Да, мы знаем, что есть полиморфизмы деойдиназ, которые могут объяснять снижение превращения Т4 в Т3 в тканях, но, во-первых, это врожденные, а не возникающие в течение жизни особенности, а во-вторых, изучение этих полиморфизмов больше касается людей с реальным гипотиреозом, которые продолжают предъявлять гипотиреоидные жалобы, несмотря на адекватную терапию тироксином (т.н. OTAST-синдром). Да и в этом случае четкой ассоциации между синдромом OTAST и такими полиморфизмами не обнаружено.  

Какие выводы можно сделать из вышесказанного:

1️⃣Гипотиреоз – это ЛАБОРАТОРНЫЙ диагноз. Мы не имеем права устанавливать его по клинической картине, а также при ТТГ <4,0 и уровне своб. Т4 в пределах референса лаборатории
2️⃣Если у вас есть симптомы гипотиреоза, сдайте анализ крови на ТТГ
3️⃣Если у вас нет симптомов гипотиреоза, но вы находитесь в группе риска по гипотиреозу, сдайте анализ крови на ТТГ
4️⃣Если у вас есть симптомы гипотиреоза, а по анализам ТТГ и своб. Т4 в норме, поищите проблему в другом месте. Как минимум, сдайте клинический анализ крови, развернутую биохимию, исключите дефицит железа, витамина D, хронические заболевания сердца, легких, гепатиты и т.д. Пройдите тесты на наличие депрессии! (например, по шкале Бэка или с момощьюприложения Neuro Scanner). Проанализируйте свой образ жизни (режим сна и отдыха, интерес к работе, наличие хобби, увлечений и т.д).
5️⃣Если вам ставят диагноз «скрытый» гипотиреоз или гипотиреоз при нормальных гормонах, а также диагноз, которого нет в МКБ (например, истощение надпочечников), поменяйте врача.
6️⃣Коллеги, если вы после обследования и консультаций у смежных специалистов, включая психоневролога, не нашли у пациента с гипотиреоидными жалобами никакого эндокринного, соматического или нервного заболевания, не придумывайте болезни. В конце концов, можно выставить диагноз астения (R53), синдром усталости (F48.0), истощение и усталость вследствие чрезмерного напряжения (Т73.3), после перенесенного вирусного заболевания (G93.3) и т.д. – все это есть в МКБ 10.

Подкаст записан до того, как вышли нашумевшие международные рекомендации по витамину D, однако это не делает сказанное мною устаревшим или ошибочным
⬇️⬇️⬇️

Говорят, в России почти у всех дефицит витамина D, поэтому его обязательно пить всем.

Эта тема очень модная! Спросите знакомых, какие витамины они пьют? Наверняка первым назовут именно витамин D.

Почти никто уже не сомневается, что витамин D важен для здоровья: поддерживает иммунитет, предотвращает остеопороз, помогает профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и депрессии. При этом часто люди сами себе «прописывают» этот витамин без анализов, выбирают дозировку по советам из сети.

Мы решили разобраться, что представляет из себя самый популярный витамин и как принимать его с пользой.

• Что витамин D делает в нашем организме?
• К чему может привести его дефицит и как его выявить?
• Надо ли принимать витамин D постоянно тем, кто живет в не слишком солнечном климате?
• Можно ли получить норму витамина только из еды?
• А передозировка витамина D возможна?
• Стоит ли назначать себе витамин самостоятельно и в каком виде его принимать?

Раскладываем все по полочкам в новом выпуске подкаста «Здоровье. Женский журнал»: «Витамин D: ответы на самые важные вопросы». Помогает нам в этом Марина Берковская — врач-эндокринолог, диетолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии 1-го МГМУ имени Сеченова.

🎧 Слушайте новый эпизод на любой удобной вам платформе:

Яндекс.Музыка
Apple Podcasts
YouTube
Другие платформы

Подписывайтесь, чтобы не пропустить новые эпизоды! Ставьте лайки, если узнали что-то новое для себя 🤍 Вы пьете витамин D в добавках или предпочитаете получать его естественно?

#женскоездоровье
#новыйвыпуск

Подкаст записан до того, как вышли нашумевшие международные рекомендации по витамину D, однако это не делает сказанное мною устаревшим или ошибочным

За время работы и ведения блога у меня накопился список мифов о приеме тироксина, которыми я с вами сегодня поделюсь.

1️⃣Тироксин вымывает кальций/тироксин нужно принимать с препаратами кальция.
Ни то, ни другое не верно. Действительно, ПЕРЕДОЗИРОВКА тироксином, т.е. артифициальный тиреотоксикоз, так же как длительный эндогенный тиреотоксикоз (в результате гиперфункции щитовидной железы) способствует снижению минеральной плотности костной ткани и увеличивает риск развития остеопении/остеопороза. Если тироксин принимается в заместительной дозе (когда ТТГ поддерживается в пределах референса, всегда ВЫШЕ 0,1), то никакой кальций из костей вымываться не будет. Другая ситуация, которая может потребовать приема препаратов кальция вместе с тироксином – послеоперационный гипопаратиреоз. Т.е. когда при удалении щитовидной железы заодно удалили или значимо повредили околощитовидные железы, что привело к недостаточности паратгормона и снижению уровня кальция в крови. Но, как вы понимаете, непосредственно к тироксину это осложнение отношения не имеет.

2️⃣Если у человека, принимающего тироксин, имеется тахикардия или нарушение ритма сердца, это точно от тироксина, идите к эндокринологу. Опять же – НЕТ. Все то же самое: если есть избыток тироксина (тиреотоксикоз, ↓ ТТГ, ↑своб.Т3/↑своб.Т4), это может вызвать тахикардию или наджелудочковые аритмии. Если ТТГ в норме, ищите проблему в другом. Кстати, совсем необязательно, что причина развития нарушений ритма будет выяснена. Она вполне может остаться неизвестной, что не мешает эффективно лечить аритмию.

3️⃣От тироксина худеют/от тироксина набирают вес. Похудеть можно при тиреотоксикозе, за счет повышения скорости основного обмена. И то не всегда, т.к. аппетит тоже повышается. Но тироксин не является препаратом для снижения веса, т.к. тиреотоксикоз - крайне неприятное и опасное осложнение такого «лечения». Можно ли поправиться при приеме тироксина? Можно. Так же, как и не принимая его. Калорийность тироксина составляет 0 ккал, поддерживая эутиреоз мы исключаем какие-либо дополнительные влияния тиреоидных гормонов на колебания веса.

4️⃣Тироксин – это «прошлый» век. А вот экстракты натуральных щитовидных желез крупного рогатого скота («натуральные щитовидки» - фу, ненавижу слово «щитовидка»), комбинированная терапия Т3+Т4 – это настоящая современная терапия. Не совсем так, точнее, совсем не так. Экстрактами натуральных ЩЖ гипотиреоз лечили до середины XX века. Это лучше, чем ничего, но не идеально, т.к. такие препараты очень сложно дозировать (сколько там гормонов -???), соотношение Т3:Т4 у скота значимо отличается от человеческого, кроме того, остаются открытыми вопросы безопасности (степени очистки). Поэтому синтез идентичных человеческим гормонов Т3 и Т4 в середине XX века стал прорывом.   Синтетические препараты левотироксина (L-T4) стали применяться с 1958 г., а левотрийодтиронина (L-T3) — с 1956 г. Изначально считалось, что комбинированная терапия Т3+Т4 лучше, чем монотерапия Т4, однако впоследствии эти данные не подтвердились, поэтому в настоящее время первой и основной линией терапии гипотиреоза является именно монотерапия левотироксином.

5️⃣Тироксин можно заменить L-тирозином, йодом, селеном, тирамином, лапчаткой и т.д. К сожалению, нет, нельзя. Если уж щитовидная железа не работает или СТОЙКО работает плохо, на данный момент развития науки ничем другим, как заместительной гормональной терапией, это не лечится. Т.к. основные причины гипотиреоза у взрослых – АИТ или операции на щитовидной железе/радиойодтерапии.  И конечно, йод, селен, аминокислоты и другие крайне полезные вещества нам очень нужны, я не спорю, но стойкий гипотиреоз в исходе АИТ/удаления ткани ЩЖ они не вылечат.

6️⃣Тироксин нужно рассасывать, а не глотать. Я не знаю, откуда берутся подобные утверждения, но, поверьте, они не работают. Тироксин принимается строго внутрь, строго натощак, НЕ МЕНЕЕ, чем за полчаса до еды (если пройдет больше времени – не страшно, можно в принципе вообще не есть 😊), запивая водой! Запивать тоже обязательно, а то непонятно, когда он дойдет до желудка и как там растворится.

7️⃣Тироксин, привезенный из Европы/Турции, лучше того, что куплен в отечественных аптеках. Опять же, это не так. Левотироксин натрия одинаков везде, и совершенно так же везде его могут подделывать. Проверено.

8️⃣Эутирокс лучше или «мягче» L-тироксина, или наоборот, L-тироксин лучше или «мягче» Эутирокса. No comments. Они абсолютно одинаковы по действию и качеству. Разница в том, что 1) – у Эутирокса больше дозировок, 2) – Раньше в эутироксе была лактоза, а в L-тироксине не было, что теоретически могло иметь значение для лиц с абсолютной ее непереносимостью. Однако теперь и эутирокс безлактозный.

9️⃣Прием тироксина несовместим с лактацией. Я даже не знаю, как это комментировать. Человек, принимающий тироксин с целью заместительной гормональной терапии гипотиреоза НИЧЕМ не отличается от человека, в организме которого тот же самый тироксин синтезирует собственная ЩЖ. Пожалуйста, доктора и парамедики, хватит уже накладывать на людей с гипотиреозом хоть какие-то ограничения. Их нет! Им можно беременеть, рожать, кормить грудью, загорать, делать операции и косметические процедуры, ходить в сауну, а также пить и курить, хотя 2 последние, конечно, вредно😊

🔟А вот последний пункт неожиданно будет правдой!  Если человеку, принимающему тироксин, показаны препараты железа и кальция, то последние должны приниматься не менее, чем через 4 часа после тироксина (т.е. в обед или вечером), т.к. железо и кальций ухудшают всасывание тироксина.
Возможно, я охватила не все мифы и предрассудки в отношении тироксина. Делитесь, с какими встречались вы?

10 правил здорового питания. Как вижу их себе я, по крайне мере.
 
1. Режим питания. У каждого он может быть свой. Кто-то ест 2-3 раза в день, кто-то 5 – главное, соблюдать режим и питаться примерно в одно и то же время примерно одинаковое число раз. В целом важно, не как часто, а ЧТО и СКОЛЬКО вы едите, однако соблюдение режима дисциплинирует и предохраняет от переедания вас, а также обеспечивает бесперебойную работу вашего ЖКТ.

2. Планирование рациона. Хорошо бы примерно представлять, что и где вы будете есть завтра, и продумать, как вы это организуете (поедите дома, возьмете еду с собой, куда пойдете на обед и т.п.). Это избавляет от немотивированных перекусов фаст-фудом по дороге, а также от длительных голодных промежутков, после которых вы съедите больше. Возможно и даже приветствуется, чтобы у вас было несколько вариантов завтраков-обедов-ужинов-перекусов, каждый из которых соответствует вашим планам и имеется в наличии. Например, встав утром, вы можете решить, чего вы хотите больше: яичницу, кашу, творог и т.д. – и быстро организовать соответствующий завтрак.

3. Минимизация незапланированных перекусов. Следует избегать попадания в рот всего, что плохо лежит вокруг, если это не входит в ваш запланированный прием пищи. Если такие перекусы – ваше слабое место, постарайтесь, чтобы на виду не было конфет, печений, орешков всего остального, что вы можете схватить, даже не заметив.  Не доедайте за детьми! Старайтесь без острой необходимости не пробовать еду при ее приготовлении (на «соль» можно попробовать ОДИН раз, на язычок).

4. Определение индивидуальных размеров порций. Вы должны знать, какое количество того или иного продукта/блюда вы съедаете за 1 раз и соблюдать его. Например, вы съедаете 1 котлету, 1 яблоко, 1 бутерброд с сыром и т.д. Очень полезно иметь несколько своих тарелочек и мисочек под разные блюда. Так вам будет легче определиться с порцией и не переесть. Также знание «своей» порции может быть полезным, если вы хотите снизить массу тела: можно просто уменьшить порции энергоемких блюд и продуктов на треть, тем самым создав необходимый дефицит калорий.

5. Употребление 5 порций фруктов и овощей в день (порция = ваш кулак). Отличный способ увеличить потребление данной группы продуктов, к тому же, реальный инструмент для повышения настроения (когда фрукты и овощи разного цвета) и воспитания правильных пищевых привычек у детей в игровой форме.

6. Преимущественное использование здоровых источников основных макронутриентов – белков, жиров и углеводов. Белок лучше получать из рыбы, птицы, нежирного мяса, яиц, творога, нежирного сыра, бобовых, но НЕ из переработанного мяса (копчености, колбасные изделия, некачественные полуфабрикаты, наггетсы и т.д.). Углеводы лучше употреблять медленно усваиваемые (цельные крупы и злаки, бобовые, овощи и фрукты), жиры – преимущественно моно- и полиненасыщенные (рыба, нерафинированные растительные масла, орехи, семечки).

7. Приготовление еды правильным способом: тушение, отваривание, запекание, приготовление в мультиварке. Старайтесь меньше жарить, особенно в большом количестве масла и в панировке.

8. Место для погрешностей. Мы все живые люди. Любить сладкое, мучное, жирное – нормально. Если бы человек любил только траву, он бы не выжил.  Если вы хотите оставаться психически здоровым, не иметь продолжительных пищевых срывов и качелей веса, оставьте около 10% рациона на то, что вы любите, но считаете вредным. Позволяйте себе это каждый день, чтобы не сорваться на большее количество. Не вините себя, если в праздничный день «вредности» составили несколько бОльшую часть рациона. Однако постарайтесь ограничить длительность такого пищевого праздника одним приемом пищи и одним днем.

9. Не насилуйте себя. Если врач, подруга или интернет говорят вам, что здоровое питание невозможно без брокколи или зеленого смузи, а вы их терпеть не можете, знайте: это неправда! Вы не обязаны есть то, что вам не нравится. Постарайтесь сесть и подумать, чем можно заменить нелюбимый продукт.

Например, я уверена, что среди десятков наименований овощей и фруктов, которые есть в магазине, можно выбрать несколько, которые вам по душе и поискать вкусный рецепт их приготовления.

10. И последнее правило: избегайте жидких калорий. Старайтесь не употреблять сахаросодержащие напитки, фруктовые соки, алкоголь – все это не насыщает, но имеет большую калорийность. Будьте аккуратны в употреблении жидких молочных продуктов, если вы их любите и хорошо переносите: имейте ввиду, что молоко, кефир, ряженка и йогурт – это не жидкость, а ЕДА!
 
Добавляйте свои правила в комментариях, но будьте, пожалуйста, вежливы и желательно не очень категоричны: диетология – самая темная из медицинских отраслей, потому что очень сложно доказать, что именно употребление этой морковки снизило риск развития конкретной болезни 😊

КАК НЕ ПРЕВРАТИТЬ ПРЕДИАБЕТ В ДИАБЕТ?

Если у вас глюкоза натощак 6,1-6,9 ммоль/л, гликированный гемоглобин 5,7-6,4%, глюкоза на 120-й минуте ПГТТ 7,8-11,0 ммоль/л – это ПРЕДИАБЕТ. Отличие ПРЕдиабета от сахарного диабета (СД) состоит в том, что при предиабете глюкоза в крови несколько ниже (не норма, но не достигает критериев диагноза СД). Однако нужно понимать, что в целом повышение гликемии в рамках развития СД 2 – непрерывный процесс, и точки разделения установил человек, в них присутствует искусственность, хоть и статистически обоснованная. Поэтому лечить человека нужно, начиная с предиабета, не дожидаясь дальнейшего прогрессирования гипергликемии.
Как не допустить перехода предиабета в диабет?

1. Как ни грустно, но первое и главное – придется ПОХУДЕТЬ.  Т.к. висцеральный жир = ИР, т.е. путь к диабету.  Хорошая новость в том, что сильно худеть не обязательно, достаточно расстаться с 7-10% от исходной массы тела, т.к. именно такое снижение ассоциировано с улучшением прогноза. Но гораздо важнее не похудеть, а удержать массу тела.

Поэтому очень нежелательно соблюдать сложную для вас диету, т.к. вы сорветесь и вновь наберете вес. Нужно попытаться поменять отношение к еде, постепенно снизить калорийность на 500-750 ккал от исходной, начать ДУМАТЬ, что, когда, как и сколько вы едите. Принимать пищу вдумчиво, медленно, без ТВ и инстаграма.
Как именно питаться? Какой стиль питания выбрать? На самом деле, это не столь важно. Давно доказано, что будет работать любая «диета», если она создает дефицит калорий. Это закон сохранения энергии, друзья, его не обманешь. Принимать пищу 2 раза в день или 5? Соблюдать низкоуглеводную/низкожировую/вегетарианскую диету? По большому счету – без разницы, решать вам. Кто-то, питаясь 2 р/д, съедает меньше и не думает постоянно о еде, а дробное питание для него создает картину «постоянного жора», кто-то, наоборот, не испытывает насыщения от 2-3 разового питания, и ему комфортнее делать 1-2 небольших перекуса.

По данным исследований, со снижением риска СД ассоциировано употребление овощей, фруктов, цельнозерновых и кисломолочных продуктов, а с повышением риска – сладких напитков, переработанного мяса и рафинированных зерновых. Короче, как обычно: больше клетчатки, нежирного полноценного белка, меньше переработанных продуктов.

2. Физическая нагрузка. И не столько для снижения массы тела, сколько для повышения чувствительности к инсулину и предотвращения потери мышечной массы и замедления метаболизма на этапе похудения. Рекомендации просты: аэробная активность не реже 3-5 р/нед, не менее 150 мин в неделю. На этапе удержания веса – до 300-400 мин/нед. Важна регулярность, иначе не работает. Не сидеть более 30 мин подряд.  Силовые тренировки 2 р/нед в непоследовательные дни, 75 мин в неделю. Это для того, чтобы мышцы были в тонусе и тратили наши калории.

3. Лекарства. Традиционно это Метформин, препарат для улучшения чувствительности к инсулину, для лечения диабета и предотвращения перехода предиабета в диабет.  Но работать он будет, конечно, в комплексе в пп. 1 и 2. Назначается, как правило, в дозе НЕ менее 1500 мг в день, на длительный период.  
Можно ли что-то еще, кроме метформина? МОЖНО. Во-первых, вспоминаем, что у нас есть агонисты рецепторов ГПП-1, а в некоторых странах - уже и двойные агонисты (ГПП-1 и ГИП) . Они и глюкозу снижают, и массу тела. Совершенно официально в РФ можем назначить лираглутид, т.к. он зарегистрирован для лечения ожирения (начиная с ИМТ 27).

Пока off lable  -  семаглутид, но что греха таить, мы его уже так полюбили, что широко используем под информированное согласие и без СД 2. Надеюсь, это off lable - временно, так же как и отсутствие регистрации тирзепатида. Также есть исследования, сообщающее об успешном применении  ингибиторов НГЛТ-2 в качестве средства профилактики СД 2 при наличии предиабета. Надеюсь, что вскоре мы сможем официально назначать и их тоже.

Что еще? А, вот! Есть данные, что курение табака повышает, а употребление кофе и чая снижает риск диабета. Делайте выводы ☺
 

Врач заподозрил инсулинорезистентность!!!
Велел срочно сдать инсулин (натощак, на фоне глюкозотолерантного теста, еще каким-то мудреным способом).

Человеку с массой тела 90-100-120 кг совершенно естественно хочется найти какую-то конкретную причину набора веса, волшебное отклонение какого-нибудь гормона на бланке анализа, на которое можно списать все набранные килограммы… Оказывается, инсулинорезистентность – причина ожирения!!! А теперь, доктор, дайте мне волшебную таблетку, которая снизит инсулин и растопит все жировые депо…

Коллеги! Хватит уже вводить пациентов в сладостные иллюзии.  95% всего ожирения (а среди взрослых – 98-99%)  – это первичное заболевание. Его причины – это неправильные пищевые привычки, нарушения и расстройства пищевого поведения, низкая физическая активность, генетическая предрасположенность – ВСЕ ЭТО ВМЕСТЕ.  Дался вам этот инсулин? Я его «вижу», как только пациент заходит в кабинет.

Друзья, инсулинорезистентность – это не причина, а следствие избыточного накопления жира в организме.

Постараюсь объяснить. Представьте себе, что инсулин – это швейцар, который открывает дверь в гостиничный номер и впускает туда постояльцев. Каждая отдельная жировая клетка – это гостиничный номер, каждая молекула глюкозы – постоялец. Человек потребляет еду, в кровь попадает много глюкозы, и всех этих постояльцев нужно срочно разместить по своим номерам. Чем больше глюкозы, тем больше нужно швейцаров (молекул инсулина) и тем более заполненным или даже переполненным будет каждый номер.  

Но проблема, на самом деле, еще и в том, что чем больше постояльцев и чем большее забиты ими номера, тем медленнее работает гостиница. Не хватает ресурсов, горничных, официантов, поваров, да и швейцаров вроде куча, но все равно как-то маловато… Инсулин-швейцар  стучится в дверь, а ему с ресепшн отвечают: «Друг, нам хватит! Мы полны! Попробуй в другую гостиницу!» Это и есть – инсулинорезистентность. Каждая жировая клетка, уже и так раздутая и растянутая, пытается защититься от избытка питательных веществ, уменьшая количество и активность рецепторов инсулина на своей поверхности. В итоге постояльцы болтаются по улице, ждут своей очереди на заселение = глюкоза крови начинает повышаться… Так развивается диабет 2 типа.

А теперь подумайте, за чем именно вам нужно гоняться? Стоит ли снижать уровень инсулина, уменьшая количество швейцаров?? Стоит ли вообще искать у себя/пациента инсулинорезистентность, если у него есть избыточный вес/ожирение? Вы сомневаетесь, что инсулинорезистентность при ожирении есть? Я – нет.

Так что же делать?
1️⃣Перестать искать инсулинорезистентность при ожирении и избыточной массе тела. Смиритесь с тем, что она есть.
2️⃣Следить за уровнем глюкозы натощак и через 2 часа после еды, за уровнем гликированного гемоглобина. Если инсулин справляется и поддерживает нормогликемию, это еще полбеды.
3️⃣Перестать искать причину лишних килограммов в «гормональном сбое»! Искать ее там, где она действительно находится: отношения с едой, физическая активность! Это то, на что мы реально можем повлиять.
4️⃣Действовать! Снижать килограммы и сантиметры талии, а не уровень инсулина в крови.