Пост о подборе дозы сложного препарата с длительным курсом, и выписке рецепта (на примере Страттеры)

Многие педиатры не выписывают рецептурные препараты только потому, что не умеют. Они редко это делают (обычно это бремя ложится на узких специалистов), не имеют опыта, боятся напутать, боятся что в аптеке придерутся к неверному оформлению, не продадут препарат – родители вернутся к педиатру и будут скандалить и тд. Проще отказать, проще сказать что это «не моя обязанность, кто назначал тот пусть и выписывает», и неважно что право на выписку рецептов у любого врача терапевтической специальности почти одинаковое, неважно сколько лишних ресурсов семьи съест повторная запись к узкому специалисту. Этим постом я хочу попытаться помочь коллегам меньше бояться процедуры выписки рецептов, хотя бы сто седьмых (самых простых).

Ситуация: ко мне обратилась семья за вторым мнением, до меня они были у психиатра, там у ребенка выявлен синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), рекомендован прием Страттеры, но родители не уверены в диагнозе и опасаются таблеток, отказались от приема препарата (поэтому психиатр не выдал рецепты и не расписал схему), пришли за вторым мнением. Я провел консультацию, согласился с диагнозом психиатра и его назначениями – для семьи это стало окончательным доводом, они решили начать Страттеру. Теперь им нужны рецепты – отправлять их обратно к психиатру? Он выпишет бесплатно или потребуется оплачивать повторную консультацию? А если он ушел в отпуск или заболел?

Решение задачи:

Известно, что большинство психиатрических препаратов не назначаются сразу в полной дозе, а назначаются сперва в маленькой дозе (чтобы организм привык к неопасным побочным эффектам, препарат мягче переносился и вызвал меньше тревоги у пациента; а опасные побочные эффекты, если они случатся - были вовремя замечены на малых дозах). Как это сделать?

ШАГ 1
Определяем, какое международное непатентованное название (МНН) имеет Страттера? (рецепт выписывается по МНН, в западных справочниках гуглим статьи по МНН и тд). Вбиваем в гугл «Страттера РЛС», открываем статью, видим что это atomoxetine
https://www.rlsnet.ru/drugs/strattera-29504

ШАГ 2
Вбиваем в гугл по-английски "атомоксетин + дозирование + название любого приличного справочника лекарств", например: «atomoxetine drugs.com dosage», выбираем педиатрические дозы, кликаем на нужный диагноз, который собрались лечить:
https://www.drugs.com/dosage/atomoxetine.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Attention_Deficit_Disorder

ШАГ 3
Видим что стартовая доза 0,5 мг/кг/сут (её давать не менее 3 дней), повышающая доза 1,2 мг/кг/сут, полноценная доза 1,4 мг/кг/сут (но не более 100 мг). Рассчитываем сколько это для конкретного ребенка. Скажем, для ребенка 28,5 кг весом, это будут дозы 14,25 мг стартовая, 34,2 мг повышающая, и 39,9 мг полноценная.

ШАГ 4
смотрим в каких дозах выпускается и доступен атомоксетин в России:
https://www.vidal.ru/drugs/strattera__21508
Лекарственные формы
Капс. 10 мг: 7 шт.
Капс. 18 мг: 7 шт.
Капс. 25 мг: 7 шт.
Капс. 40 мг: 7 шт.
Капс. 60 мг: 7 шт.

Видим что начинающей дозе наиболее соответствует фасовка по 18 мг (ну или по 10 мг, если хотите поосторожничать). Повышающей дозе наиболее соответствует фасовка по 25 мг. Оптимальной дозе соответствует (идеально точно) фасовка по 40 мг.

ШАГ 5
Объясняем и расписываем родителям правила приема: препарат дается по утрам раз в день. При хорошей переносимости 7 дней (1 упаковку) по 18 мг, потом 7 дней (1 упаковку) по 25 мг, и далее длительно в дозе 40 мг в день. Предупреждаем о побочных эффектах (запор, тошнота, потеря веса вплоть до полного отказа от еды, неприятные ощущения в промежности, головокружение, странное ощущение во всем теле, недомогание; редко – навязчивые мысли о суициде), говорим что это безопасно и проходит за 12 часов от приема дозы (если не предупредить об этом - ребенок может сильно напугаться).
Если наизусть не помним - подсмотреть побочные эффекты также можно в любом справочнике: запрос в гугл «atomoxetine drugs.com side effects», https://www.drugs.com/mtm/atomoxetine.html

Учим родителей не покупать сразу много препарата (если побочные эффекты будут слишком выраженные - придется прервать лечение, и куда им потом девать столько препарата - они спросят у вас). Покупаем 1 упаковку по 18 мг, принимаем по 1 капсуле по утрам, несколько дней смотрим переносимость (первый день самый неприятный, лучше подгадать под выходной), если видим что 3-4 дозы приняли и ок, готовы повышать - покупаем пачку по 25 мг, допиваем 7 дней по 18 мг и переходим на 25 мг. Если 18 мг плохо переносится (но не настолько что нужно отменять вовсе) можно подержать на 18ти 2-3 недели (или даже спуститься до 10 мг, дать попривыкнуть), и только потом повышать. Если и тогда переносимость неприемлемо тяжелая - сдаемся, бросаем курс.

Если повысили до 25 мг - также 1-3 недели даем, смотрим переносимость. Если ОК - переходим на постоянную и принимаем 6-24 месяца, дальше смотрим нужно ли продолжать.

Также предупреждаем семью что препарат может неплохо переноситься, но не иметь ощутимого лечебного эффекта (не улучшать собранность ребенка за рутиной, не уменьшать мучительные перепады настроения, не улучшать контроль над вспышками импульсивного поведения), значит конкретному ребенку он не подходит, и тогда мы его отменим через 2-3 месяца. Возможен и вариант "вау-эффекта", когда в первые недели после выхода на полную дозу эффект просто потрясающий «неужелимойребеноктакможет?!», а дальше возможны варианты, диапазоне от стойкого продолжения эффекта, до быстрого уменьшения/исчезновения эффекта, и тогда никакой разницы дальше, что пьет препарат что не пьет - тогда мы его тоже отменим, на время - посмотреть не кажется ли нам что нет эффекта, не резко хуже ли симптомы после отмены; и если убедимся что нет эффекта больше - отменим навсегда.

ШАГ 6
Выписываем рецепты НА КАЖДУЮ ДОЗУ препарата. Три пачки на 18 мг, три пачки на 25 мг и 52 пачки (на год вперед) по 40 мг

Как именно понять какой рецепт (107й или 148й) нужен, и как его правильно выписать - читайте по ссылкам в конце поста.

ШАГ 7
Если знаете какие-то лайфхаки, тоже поделитесь с семьей. Например, я знаю, что Страттера в Турции раз в пять дешевле чем в России, и обычно советую после 2-3 месяцев приема препарата (когда точно поняли, что переносит неплохо и эффект хороший) попросить кого-то из знакомых, кто летит в Турцию, привезти оттуда полугодовой запас препарата (там продают без рецепта, или по фото российского рецепта – латинские названия понятны на любом языке), это выраженная экономия семейного бюджета.

Вот и все, задача решена) Примерно также назначаются антидепрессанты при послеродовой депрессии, например. Знаю, в первый раз будет страшновато, но дорогу осилит идущий. Начинайте с лояльных пациентов или своих родственников (от них меньше ждем скандалов при ошибках), а позже почувствуете уверенность и сможете назначить любому пациенту.

Читайте также:

О правилах выписки рецептов
https://vk.com/wall-141911698_3683
https://t.me/DrButriy/5996

О поиске медицинской информации в интернете:
https://vk.com/wall-141911698_2390
https://t.me/DrButriy/3194