К детскому неврологу или к детскому психиатру?
Хочу поделиться своими рассуждениями на тему и убедить (или нет) вас в том, что (А) в большинстве случаев, когда есть какой-то вопрос по ребёнку, это к детскому психиатру, а не к неврологу, и (Б) что детских психиатров должно быть больше, чем детских неврологов.

🔵 Как-то на вебинаре меня спросили: “Артём, расскажите, а в каких случаях надо обращаться к детскому психиатру?”, я не был готов к такому вопросу и возникла следующая формула: “Если вы думаете пойти со своим ребёнком к неврологу, скорее всего вам нужно идти к детскому психиатру”.

🔵 Почему так?

🔶 Прежде пару слов про Международный классификатор болезней (далее МКБ). В РФ сейчас пользуются десятой версией этого классификатора (МКБ - 10), там есть разделы для всех врачей. Раздел психиатров начинается с буквы F и называется “Психические расстройства и расстройства поведения”, раздел неврологов - с буквы G и называется “Болезни нервной системы”. Не очень подробно посмотреть, что входит в F-класс (ссылка) и G-класс (ссылка), можно по ссылкам. Подробная МКБ F-класс тут.

🔵 К детским неврологам обращаются:
❌ когда у ребёнка задержка речи. Это условно говоря “психиатрический” диагноз *F80 Специфические расстройства развития речи и языка*;
❌ когда ребёнок себя плохо ведёт — Это тоже “психиатрические” диагнозы, даже раздел психиатров в классификаторе так назван “Психические расстройства и расстройства поведения”;
❌ когда ребёнок не успевает в школе. Тоже “психиатрический”, в классификаторе *F81 Специфические расстройства развития учебных навыков (сюда всякие дислексии/дисграфии), F90 Гиперкинетические расстройства (СДВГ), F70 - F79 умственная отсталость (правильнее конечно говорить интеллектуальные нарушения)*;
❌ когда у ребёнка тики. Бах!!! Но это тоже “психиатрическое” F95 Тики. Тут с одной стороны я бы поделился с коллегами-неврологами пациентами, но тики часто на фоне тревоги, тогда это точно лечит психиатр;
✅ когда болит голова. Вот это уже “неврологическое”, но если голова болит перед тем как выходить в школу, а в выходные всё отлично, то это уже скорее “психиатрическое”, что-то из *F45 Соматоформные расстройства*;
✅ когда эпилепсия. Точно “неврологическое”, но там гораздо чаще бывают чем в общей популяции какие-то “психиатрические” сложности;
✅ когда ДЦП или другие двигательные расстройства. Тоже “неврологическое”, но детей с ДЦП зачастую так достают насильственной и неправильной реабилитацией, что “психиатрическое” развивается у многих из них;
✅✅ когда сложные неврологические “штучки” вида миопатий, дегенеративных заболеваний, демиелинизирующих и других. Это точно “невролог”. Но такие заболевания относительно редки. А главное, прекрасно пропускаются большей частью неврологов, сидящих в поликлинике.
✳️ когда выше писал “психиатрический”, имелось в виду в первую очередь то, что им занимается психиатр. Психиатр же занимается: психическими (ментальными) и поведенческими расстройствами и нарушениями нейроразвития.

🔵 Надеюсь, для доказательства тезиса (А) в большинстве случаев, когда есть какой-то вопрос по ребёнку, это к детскому психиатру, а не к неврологу, примеров, которые я привёл, достаточно. Ко второму тезису (Б) - что детских психиатров должно быть больше, чем детских неврологов, - мои мысли следующие:
🔸 Невролог очень нужный специалист, однако тот невролог, который нужен, занимается очень узкими и сложными вещами, найти в обычной поликлинике его обычно невозможно. Научить всех неврологов узким и сложным вещам проблематично, да и не нужно их столько. Так может мы, как “председатели правительства”, все дружно решим большую часть “стандартных” детских неврологов переучить в “детских психиатров”?

‼️ Дамы и господа, призываю вас голосовать в посте ниже и горячо спорить и не соглашаться в комментариях к этому посту!

💊 Мелатонин – действительно работающий препарат для сна, продающийся без рецепта.
Препарат, который помогает заснуть и, в некоторых случаях, продлевает длительность ночного сна.

🔵 Является гормоном эпифиза, главной задачей которого является регуляция циркадного ритма, по-простому, отвечает за управление биологическими процессами, связанными со сменой дня и ночи. Пусть в данном случае вас не пугает слово “гормон”, у мелатонина нет таких пугающих последствий, как при лечении некоторыми другими гормональными препаратами.

🔵 Для чего применяется?
🔸 Применяется, в первую очередь, для трудностей с засыпанием у детей и подростков, главным образом с РАС и СДВГ. Вот ссылка на наши с коллегами клинические рекомендации по РАС, вот ссылка на гайд Американской академии неврологии по лечению нарушений сна у детей и подростков с РАС.
🔸 Применяется для увеличения продолжительности сна. Однако, клиническая практика тут вносит другой взгляд. На продолжительность сна те варианты мелатонина, которые сейчас доступны в РФ, влияют не очень. Забавно, на то же жалуются американские доктора, в США также нет нужного препарата, мелатонин продается в виде БАДов. То, что действительно хорошо работает на продолжительность сна, это пролонгированный мелатонин, который был какое-то время доступен в РФ под названием Циркадин.
🔸 Другие сферы применения также есть, но там сложнее механизм, надо будет про нарушения сна объяснять, так что про них позже.
❌ Не стоит принимать препарат, когда сон можно наладить поведенческими методами или просто для того, чтобы «ребёнок лучше спал», если у него нет явных проблем со сном. Подробнее про это напишу чуть позже, ссылку здесь оставлю.

🔵 Как применять?
🔸 За 40-60 минут до предполагаемого наступления сна, после приема избегать синих экранов и яркого света.
🔸 Применяется в дозировках от 1,5 до 6 мг. Начинаем с меньшей дозы, если она не работает 2-3 дня, повышаем на 1,5 мг. Дозы больше описанных никаких выгод не принесут.
🔸 Если, доведя до максимальной дозы, вы не видите никакого эффекта в течение пяти дней — отменяйте.

🔵 Какие ждать побочные эффекты?
🔸 В клинической практике крайне редко встречал значимые побочные эффекты. Обычно переносится хорошо. Очень редко родители описывают, что “он какой-то странный после мелатонина”, если такой эффект есть, посмотрите пару дней и отменяйте.
🔸 UPD Минимум два человека в комментариях отметили появление кошмаров/ярких сновидений у своих детей на фоне приема мелатонина. Данный побочный эффект скорее не приводил к отказу от приема препарата.

🔵 Какой мелатонин брать?
🔸 Я больше всего “уважаю” Мелаксен. Из клинического опыта (и из своего личного) остальные не так хорошо работают.
🔸 Доступны разные БАДы с мелатонином. Они есть даже в виде разных мармеладных мишек. Проблема с ними одна — непонятно, сколько там на самом деле мелатонина, так как цифра на упаковке не всегда соответствует реальному содержанию мелатонина в связи с тем, что БАДы регулируются хуже лекарств. Пробовать их можно, но скорее как вторая линия, например, если ребенок категорически отказывается глотать таблетки, но готов к мармеладным мишкам.

UPD Уважаемые читатели, нашлись те, кто не зная меня, предъявили разумные претензии в том, что я рекламирую конкретный препарат. Нет, я не получаю финансирования от каких-либо производителей. Если бы так было, это было бы указано тут же в посте. Это банальная врачебная этика. Если производители каких-нибудь других брендов убедят меня, что их препарат не хуже, я с радостью буду перечислять и их препараты в списке. Если производители другого мелатонина что-то профинансируют, это также будет указано. В первую очередь, пациенты. Это работает и в сторону того, что я советую то, что мне представляется действительно работающим исходя из моей практики, так и в сторону того, если я имею конфликт интересов (финансирование), я предупреждаю об этом.

#лекарства

Два важных уточнения к предыдущему посту (не все следят за обновление в самом посте):

Первое: ❌ Не стоит принимать препарат, когда сон можно наладить поведенческими методами или просто для того, чтобы «ребёнок лучше спал», если у него нет явных проблем со сном. Подробнее про это напишу чуть позже.

Второе: Уважаемые читатели, нашлись те, кто не зная меня, предъявили разумные претензии в том, что я рекламирую конкретный препарат. Нет, я не получаю финансирования от каких-либо производителей. Если бы так было, это было бы указано тут же в посте. Это банальная врачебная этика. Если производители каких-нибудь других брендов убедят меня, что их препарат не хуже, я с радостью буду перечислять и их препараты в списке. Если производители другого мелатонина что-то профинансируют, это также будет указано. В первую очередь, пациенты. Это работает и в сторону того, что я советую то, что мне представляется действительно работающим исходя из моей практики, так и в сторону того, если я имею конфликт интересов (финансирование), я предупреждаю об этом.

📚 Мальчик, которого растили как собаку
По пятницам буду делиться различным художественным контентом, который позволяет понять детскую психиатрию, работу детского психиатра и различные ментальные расстройства.

Сегодня хочу порекомендовать книгу детского психиатра Брюса Перри.

Книга состоит из ряда зарисовок, рассказывающих о его маленьких пациентах, переживших различные травматические события, и его работе с ними в качестве психиатра.

Пожалуй, это одна из книг, которые были поворотными в моей жизни. До её прочтения я хоть и интересовался психиатрией, но категорически отрицал её как свой возможный карьерный путь. Психиатры казались мне какими-то неживыми и выхолощенными, а их отношения к пациентам настолько дистантными, что я не мог представить себя на их месте. В то время я был волонтером (или уже работал) в Центре лечебной педагогики (ЦЛП), место, где всегда было очень теплое отношение к детям. Мне нравилось в ЦЛП, но я никак не думал делать работу с детьми своей карьерой. Тогда меня интересовали всякие модные штуки в виде NGS, новых возможностей генетики и предсказаний болезней по СНиПам, я представлял себя генетиком, никак не детским психиатром. В голове были два мира: рабочий в виде крутых дорогих машин, все быстрее расшифровывающих человеческий геном, и мир для души, где в ЦЛП я веду ребёнка на занятие по музыке или пытаюсь установить границы и успокоить, когда кто-то из детей устраивает большую истерику с криками на всю Ивановскую и швырянием того, что попадется под руки. Два очень интересных мира, но несовместимых. Где-то на заднем плане был интерес к детской психиатрии, но тогдашнее мое представление о детских психиатрах никак не позволяло доставать этот интерес с заднего плана.

Вдруг я читаю эту книгу и понимаю. Вот это да! Неужели психиатр может быть на стороне ребенка? Так тонко его чувствовать, защищать, понимать его индивидуальный опыт, а не отгораживаться от него стеной безразличия?

Крайне рекомендую!

#книги #творчество

🧠 Амигдала и ее "отношения" с истериками ребёнка.
Какая часть мозга отвечает за кричащего ребенка?

🟢 Сегодня продолжаем погружаться в мозг и поговорим о том, откуда берутся истерики.

🟢 Вашему вниманию представляется амигдала – небольшая структура в глубинах мозга, отвечающая за активацию режима "бей или беги" (далее БиБ-режим).

🟢 Когда включается БиБ-режим, происходит следующее (за счет выброса специальных гормонов в кровь):
✔️ повышается частота и глубина дыхания;
✔️ учащается сердцебиение;
✔️ снижается активность пищеварения, ведь энергия нужна в другом месте;
✔️ появляется туннельное зрение и др.

⚠️ Организм готов вступить в драку или убежать.

🟢 Очень нужная функция, когда на нас нападает саблезубый тигр. Тут или он тебя, или ты его. В жизни же таких тигров встречаем редко, поэтому наша префронтальная кора (лобные отделы головного мозга), получив сигнал от амигдалы, говорит: "дорогая, все хорошо, это не тигр, не волнуйся", и БиБ-режим почти не включается.

🟢 У детей префронтальная кора только в стадии развития, поэтому ей гораздо труднее сказать амигдале: "это не тигр!".
🙄 В результате "тигром" могут стать просьбы "почистить зуб" или "убрать игрушки", а иногда даже "ааа, мама, ты не так повесила мое платье!". В итоге мы имеем кричащего и злого ребенка.

‼️ Упрощенно получается следующее: кричащий и машущий руками ребенок - это результат диалога амигдалы и префронтальной коры. Если один из этих двух "героев" работает не так, как у других сверстников, истерики мы будем получать чаще.

🟢 Примеры таких состояний:
1️⃣ У детей с СДВГ префронтальная кора работает с бÓльшими трудностями, поэтому БиБ-режим у них включается чаще.
2️⃣ В детской психиатрии существует другое расстройство - DMDD или Взрывное расстройство с дисрегуляцией настроения, о котором мы поговорим далее. У таких детей амигдала чрезмерно реактивна, и запустить БиБ-режим может почти что угодно.

🧠 Нарушения нейроразвития, или чем еще занимается детский психиатр.
Не только психические/ментальные расстройства являются зоной ответственности психиатра. Где-то выше писал, что психиатр занимается психическими/ментальными и поведенческими расстройствами, а также нарушениями нейроразвития.

🔵 Что такое нарушения нейроразвития?
🔸 Это группа расстройств, которые становятся заметными по мере развития нервной системы, обычно в детском возрасте.
🔸 Это не приобретенные расстройства, они изначально были заложены в мозге при рождении. Следовательно, это не результаты воспитания родителей, это такой у ребенка мозг.

🔵 Какие нарушения нейроразвития выделяют?
🔸 Интеллектуальные нарушения — это общее снижение возможностей мозга во всех сферах одновременно и равномерно. Это влияет на способность человека обрабатывать и запоминать информацию, учиться, мыслить критически или абстрактно, решать проблемы. В конечном итоге это мешает адаптации к окружающей среде. Раньше это называлось умственной отсталостью, еще раньше — олигофренией (от др.-греч. олиго «малый» + френ «ум»). В РФ классификация все еще использует термин умственная отсталость, но в устной и письменной речи мы должны отходить от него.
🔸 Расстройства коммуникации — это все расстройства, влияющие на способность человека понимать, распознавать или использовать язык и речь для эффективного ведения диалога с другими. Речь — это то, что «звучит». Сюда относятся заикание или когда ребенок говорит много, но непонятно. Язык — это использование слов, их склонение и составление предложений. Социально-коммуникативное расстройство по DSM-5 также входит в эту категорию, но это менее разработанная категория, и сегодня мы ее не рассматриваем.
🔸 Расстройства аутистического спектра (РАС) — это расстройства с наличием как социально-коммуникативных нарушений, так и ограниченных повторяющихся моделей поведения, интересов или действий. Мы еще подробно поговорим о РАС.
🔸 Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) — это состояние, при котором человеку трудно управлять своим вниманием и контролировать свою импульсивность и двигательную активность. Мы уже обсуждали СДВГ.
🔸 Расстройства обучения — это расстройства, влияющие на обучение. Сюда входят дислексия (трудности с чтением), дисграфия (трудности с письменной речью) и дискалькулия (трудности с пониманием цифр). Важно оценивать способность к обучению в сравнении со сверстниками того же уровня интеллектуального развития. Если человек с легкой степенью интеллектуальных нарушений читает хуже, чем сверстники, но так же, как средний сверстник с таким же уровнем интеллектуального функционирования, дислексию мы ему не сможем поставить.
🔸 Двигательные расстройства — это группа расстройств, влияющих на управление движениями. Сюда входит диспраксия или расстройства координации, которые могут проявляться как в том, что человек во все врезается или ему очень трудно научиться кататься на велосипеде, так и в трудностях при письме. Стереотипные двигательные расстройства, например, когда человек постоянно машет руками (часто это называют «крылышками»). Важно, что диагноз стереотипного двигательного расстройства мжет быть поставлен, если это изолированное нарушение; если же, например, мы это видим при РАС, это не считается отдельным диагнозом. Тикозные расстройства варьируются от простых тиков до синдрома Туррета (когда есть минимум один вокальный тик и несколько моторных тиков).

🔜 Продолжение.

❓Как всегда, пишите вопросы в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

☹️Депрессия у подростков
Резкий рост расстройств настроения, в частности депрессии, начинается примерно после 12 лет. По данным, которые я приводил, к 18 годам до 1% юношей и до 3% девушек имеют в своей медицинской истории хотя бы один депрессивный эпизод. Американцы в своих данных приводят вплоть до 12%.

🟠 Как распознать депрессию и связанные с ней расстройства?
🔹 Сниженное и депрессивное настроение. Самый очевидный симптом. Подросток более замкнут, ничего не радует, часто грустный.
🔹 Апатичное состояние. Иногда настроение, в прямом смысле, не портится, оно не грустное, оно просто никакое. При этом ничего не хочется, ничего не доставляет удовольствия, что раньше радовало. Подростки отказываются от хобби, прежних интересов, занятий, друзей.
⬆️ Один из двух симптомов ПЕРВОЙ ЧАСТИ (выше) обязателен.
⬇️ Минимум два симптома ВТОРОЙ ЧАСТИ (ниже) обязательны:
🔹 Изменения пищевых привычек и/или веса. Проявляется как в снижении или отсутствии аппетита, так и в значительном повышении аппетита. Еда может не приносить удовольствие, становится безвкусной. Вес соответственно тоже может снижаться или расти.
🔹Нарушения сна. Проявляются как в бессонице, так и в постоянной сонливости, дневной сонливости, трудностях засыпания, постоянных пробуждениях в течение ночи, ранних пробуждениях и невозможности заснуть снова. Сон, даже нормальный, не приносит ощущения отдыха.
🔹 Психомоторная замедленность или, наоборот, увеличение психомоторной активности. Подросток вдруг стал медленным, еле передвигается, "не живчик" как раньше, или наоборот появилась какая-то двигательная возбужденность.
🔹 Постоянная усталость и повышенная утомляемость. Всегда уставший, все действия даются гораздо тяжелее. Минимальное физическое или умственное напряжение требует отдыха.
🔹 Идеи виновности и самоуничижения, нетипично сниженная самооценка. "Я во всем виноват. Я плохой, ужасный. Все бесполезно."
🔹 Когнитивная дисфункция. Снижение умственных возможностей, ухудшение памяти, ухудшение учебы. Раньше за пять минут выучивал параграф по истории, сейчас не может за час. Значительно повышаются трудности концентрации и сосредоточения внимания.
🔹 Суицидальные мысли и самоповреждающее поведение. Могут появляться мысли от "лучше бы меня не было, всем бы было лучше" до вполне конкретных мыслей о том, как уйти из жизни. Такие мысли зачастую не являются финалом последовательного обдумывания, многие подростки жалуются на такие мысли, они воспринимаются ими с дискомфортом.

❗️ Если в течение больше двух недель большую часть времени проявляется хотя бы один симптом из ПЕРВОЙ ЧАСТИ и хотя бы четыре симптома из ВТОРОЙ ЧАСТИ, это повод проконсультироваться с врачом, скорее всего, это депрессивный эпизод.
❗️ Если в течение более 6-12 месяцев проявляется хотя бы один симптом из ПЕРВОЙ ЧАСТИ или мы наблюдаем постоянное раздражительное настроение и хотя бы два симптома из ВТОРОЙ ЧАСТИ, при этом за это время не было больше двух месяцев свободных от симптомов, это также повод проконсультироваться с врачом, скорее всего, это в сторону дистимии (более легкой, но более хронической депрессии).

🟠 Что будет делать врач, когда подтвердит депрессию?
🔹 Есть два способа лечения депрессии: лекарственный и психотерапия.
🔹 Психотерапия, которую врач может прописать наравне с лекарством, это обычно когнитивно-поведенческая терапия или та или иная ее модификация. Не любой психолог может работать с депрессией в представлении доказательной медицины. При этом иногда к врачам приходят подростки, которые уже работают с психологом не в доказательном подходе. Иногда после обсуждения со всеми заинтересованными сторонами (родители, подросток, психолог) работа с таким психологом продолжается.
🔹 Лекарства. Первая линия лечения депрессии у подростков — это антидепрессанты группы СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Про антидепрессанты подробнее обсудим в этот четверг. Это препараты с удовлетворительным профилем безопасности, что позволяет активно применять их у подростков. Они не вызывают зависимости.

⏩️ Продолжение

⚡️ Оппозиционно-вызывающее расстройство или ОВР. Часть вторая.
Начало здесь.
Спасибо за активное участие в обсуждении и вопросы, постараюсь часть из них раскрыть.

🟢 Про части ОВР и прогнозы:
🔸 В ОВР можно выделить минимум две группы симптомов, каждая из групп имеет несколько отличные прогнозы по тем расстройствам, которые на основании ОВР могут появиться впоследствии или есть уже сейчас.
🔸 Симптомы раздражительности: теряет самообладание, раздражителен, злится и обижается.
🔸 Симптомы оппозиционного поведения: спорит со взрослыми, игнорирует/отказывается выполнять правила, выполняет действия, раздражающие других, обвиняет других в своих ошибках, злопамятный и старается отомстить (этот критерий некоторые авторы выделяют в третью группу).
🔸 Симптомы раздражительности прогностичны для так называемых интернализированных расстройств: депрессии, тревоги, расстройств с соматическими симптомами.
🔸 Симптомы оппозиционного поведения прогностичны для так называемых экстернализированных расстройств: расстройства поведения, расстройств с нарушением контроля импульса, зависимостей.

🟢 Про ОВР и сопутствующие диагнозы (По данным иранских коллег по результатам исследования 30,352 детей):
🔸 Ниже представленные данные из статьи, проценты обозначают, какой процент детей с ОВР имел соответствующий диагноз.
1️⃣ МЕСТО 28,9% СДВГ;
2️⃣ МЕСТО 20,3% сепарационное тревожное расстройство;
3️⃣ МЕСТО 14,9% генерализованное тревожное расстройство;
4️⃣ МЕСТО 13,5% депрессия.
⚠️ Итого 71,4% детей и подростков с ОВР имели минимум один тот или иной дополнительный диагноз.
🔸 Также были отмечены и другие сопутствующие расстройства: 12,5% энурез, 11,5% поведенческие расстройства, 10,9% обсессивно-компульсивное расстройство, 10,8% фобии, 9,5% агорафобия, 8,5% курение, 8% социальная фобия, 3,3% мания/гипомания, 2,5% психоз.

🟢 Про ОВР и лекарства:
🔸 ОВР не может быть мишенью лекарственного воздействия. Нет ни одного исследования лекарственного препарата по воздействию просто на ОВР!
🔸 В доказательство на портале, где публикуются заслуживающие внимания исследования clinicaltrials.gov, по запросу ОВР есть 70 исследований. Почти все исследования это исследования психо-социальных воздействий (те же родительские тренинги), в выборке есть парочка исследований лекарств, но там ОВР, как сопутствующий диагноз, идет.
🔸 Можно и иногда нужно лечить сопутствующие ОВР диагнозы: СДВГ, тревожные расстройства, депрессию.

🟢 Генетика:
🔸 Минимум треть проявлений ОВР объясняется генетикой (для того, чтобы полностью объяснить про генетику, нужно очень много времени, если коротко и грубо, это значит, что если у нас есть 100 детей с абсолютно одинаковым генетическим материалом характерным для ОВР, минимум у 30 будут симптомы ОВР в усредненной среде).
🔸 Хороших данных по конкретным “виновным” генам нет.
🔸 Есть одно исследование по эпигенетике*, где они нашли связь эпигенетических маркеров с симптомами оппозиционного поведения при ОВР, но не с симптомами раздражительности.
*️⃣ Эпигенетика — это изучение изменений в генетической активности, которые не влекут изменения в самой ДНК, а скорее влияют на то, какие гены активны или неактивны. Условно говоря, у двух одинаковых близнецов ДНК всегда одинаковая, а эпигенетические маркеры могут различаться из-за факторов окружающей среды, образа жизни и индивидуальных переживаний, которые влияют на включение/выключение генов.

Спасибо за внимание! Про ОВР можно рассказывать на большое количество постов, продолжение будет.

💊 МНН и ТМ, оригиналы и дженерики: разные названия лекарств
Это будет больше технический пост, на который то и дело буду ссылаться.

⚪️ МНН — международное непатентованное название.
⚪️ ТМ — торговая марка.

⚪️ МНН — это действующее вещество, принятое название молекулы. Когда в международном врачебном сообществе говорят: “*вещество Х* работает для подростков с тревожными расстройствами”, вместо “вещество Х” обычно подставляют именно МНН.

⚪️ ТМ — это название, которое производители или их маркетологи дают своему препарату.

🔲 Примеры:
▫️ Аспирин — это ТМ, а МНН будет ацетилсалициловая кислота.
▫️ Страттера — это ТМ, а МНН будет атомоксетин.
▫️ Прозак — это ТМ, а МНН будет флуоксетин.

🔲 Один МНН, обычно имеет много ТМ:
▫️ Ацетилсалициловая кислота: Аспирин, Тромбо АСС®, АЦИС® и др.
▫️ Атомоксетин: Страттера, Когниттера, Атомоксетин канон, Attex, Atominex, Axepta.
▫️ Флуоксетин: Прозак, Флуоксетин Ланнахер, Флуоксетин.

⚪️ Оригиналы и дженерики:
▪️ Первый производитель, который придумал МНН, обычно называет его не по МНН, а по ТМ. Это оригинальный препарат.
▪️ Когда патент первого производителя заканчивается, МНН могут выпускать другие производители. То, что они выпускают, называют дженериками.

⚪️ Некоторые проблемы с МНН/ТМ, оригиналами/дженериками:
▪️ Исследования и данные по эффективности обычно очень дорогие, часто их проводит первый придумавший лекарство перед выпуском его на рынок. Получаем: “МНН Х работает для подростков с тревожными расстройствами”. Однако, когда это МНН начинают делать другие производители (дженерики), эффект может быть уже не таким.
▪️ Разница в оригинале и дженерике может быть связана с тем, что перед выпуском дженерика надо пройти гораздо меньше этапов согласований и проверок, чтобы твой препарат разрешили продавать людям.
▪️ Обычно данными о сравнительной эффективности оригинала/дженерика обладают врачи с клиническим опытом и пациентские сообщества.

🤫 Обещал сегодня опубликовать пост про антидепрессанты. Прошу прощения, не успеваю, готовлю его к субботе.

#лекарства

Распространите! Разработан опросник для собачьего СДВГ 🙄 + теперь ещё пост для FAQ

Венгерские коллеги порадовали, и 20 января 2024 года опубликовали статью про разработку опросника для собачьего СДВГ. Я собак люблю, но когда наткнулся на эту статью в поисках информации для поста по ОВР, полностью потерял концентрацию, потому что смеялся 15 минут и ничего не мог делать.

🟠 Исследовательская выборка включала 1168 четырехлапых.
🟠 Исследователи адаптировали существующие опросники по СДВГ для людей, добавив специфические вопросы для оценки импульсивности и функциональных нарушений у собак.

🟠 Некоторые примеры вопросов из разработанного опросника:
🔹 Ваша собака сопротивляется или избегает выполнения задачи, когда её просят что-то сделать. (When your dog is asked to perform a task, he/she is reluctant to comply or withdraws from the situation.)
🔹 Ваша собака испытывает трудности в выполнении знакомых и многократно отработанных задач (т.е. часто ошибается). (Your dog has difficulties solving tasks (i.e., makes many mistakes) that it is familiar with and has practised a lot before.)
🔹 Проявляет сильное возбуждение при столкновении с новыми, незначительно стрессовыми обстоятельствами (например, при знакомстве с новыми местами или новыми людьми/собаками). (Becomes very excited when facing a new, mildly stressful situation (e.g., facing a new situation/place or meeting new people/dogs).)
🔹 Опрометчиво реагирует на новые стимулы, не учитывая последствия. (Reacts rashly to new stimuli, without considering the consequences.)
🔹 Чрезмерно активная, неуправляемая, беспокойная. (Is excessive, unrestrained, rampant.)

✅ Полученные результаты показали хорошую внутреннюю согласованность и надежность повторных тестов.

‼️ Полный опросник в тексте статьи. Если у вас есть четырехлапый — пользуйтесь!

⁉️ А от венгерских коллег ждём опросник по выявлению СДВГ у капибар!!! Когда?

🎬 Фильм «Тронутые».
Добрый и смешной фильм о психиатрии и жизни с ментальными особенностями.

Герои — трое молодых взрослых, всем около 18-20 лет. Два молодых человека, один с обсессивно-компульсивным расстройством, другой с синдромом Туретта, и девушка с нервной анорексией.

Втроем они оказались в загородной психиатрической больнице, уже не дети, решать свои проблемы должны сами, родителям пора и отдохнуть.

Выросшие дети также решают отдохнуть. А что может быть лучшим отдыхом, чем уйти из зоопарка угнать машину психиатра и отправиться к океану?

“Я ищу таких, как я
Сумасшедших и смешных,
сумасшедших и больных
А когда я их найду…”

В общем, наши герои вполне себе нашли друг друга и поехали к океану. Крайне рекомендую к просмотру!

#фильмы #творчество

💊 Антидепрессанты — не только для депрессии
Разбираемся, какие антидепрессанты (далее — АД) бывают для детей и подростков.

🟠 Неправильное название и многочисленные области применения
🔹 АД применяются не только для лечения депрессий. Формально говоря, нам нужно отходить от этого названия, т.к. оно не отражает сути.
🔹 АД применяются для депрессии, тревоги, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), соматических проявлений, энуреза, раздражительности, агрессии, боли…
🔹 Есть инициативы, которые выступают за изменения языка, на котором мы говорим, и отход от устаревших названий "антидепрессанты" и "антипсихотики", например, RDoC. Однако мы пока только в самом начале пути, и устаревшие названия, мало отражающие сферу применения этих препаратов, используются повсеместно.

🟠 В детской и подростковой популяции возможно использование следующих АД:
🔺 Далее представлено описание в стандартном виде. Сначала идет класс, затем конкретные МНН. Каждое МНН в формате: МНН — обычные суточные дозы в мг (не для всех препаратов, при некоторых обстоятельствах врачи выходят из этого коридора доз) — наиболее частые показания к применению (не для всех) — мои комментарии. Многие показания офф-лейбл (не по инструкции к препарату).
🔶🔶 СИОЗС — Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — наиболее часто используемый класс АД у детей и подростков.
🔹 Сертралин — 25-200 мг/сут — депрессия, ОКР, тревога, раздражительность и др. — часто и много применяемый препарат.
🔹 Флувоксамин — 25-200 мг/сут — ОКР, тревога, депрессия, раздражительность и др. — часто и много применяемый препарат.
🔹 Флуоксетин — 10-40 мг/сут — депрессия, ОКР, тревога, раздражительность, расстройства пищевого поведения и др. — наверное самый исследованный препарат для применения у детей в мире, в РФ применяется реже, т.к. в инструкции к препарату в РФ стоит 18+.
🔹 Эсциталопрам — 10-20 мг/сут — депрессия, тревога, ОКР — большинство данных о приеме этого препарата охватывают возраст от 12 лет.
🔹 Параксетин и циталопрам — возможны к применению, есть исследования, но в клинической практике используются редко.
🔶🔶 СИОЗСН — Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
🔹 Венлафаксин — 37,5-225 мг/сут — депрессия, тревога, но есть и небольшие данные по СДВГ — не является препаратом первого выбора, однако в каких-то случаях, не как первый назначенный препарат, доходят до него.
🔹 Дулоксетин — 30-60 мг/сут — тревога, депрессия, болевые синдромы, “психосоматические” расстройства — препарат выбора при “психосоматических” расстройствах, может быть также первым препаратом при тревожных расстройствах у детей от 7 лет.
🔶🔶 Трициклические АД — первые придуманные АД.
🔹 Амитриптилин — в непосредственной психиатрии применяется очень редко для депрессии (далеко не первая линия лечения), применяется скорее непсихиатрами для мигреней, болевых синдромов, синдрома циклической рвоты.
🔹 Кломипрамин — 25-200 мг/сут — ОКР — не первая линия лечения, однако иногда без него не обойтись.
🔹 Имипрамин — применяется крайне редко, наиболее частое применение — лечение энуреза, но есть небольшие данные по СДВГ и депрессии.
🔶🔶 АД, относящиеся к другим классам.
🔹 Миртазапин — данных по нему немного, однако может применяться у подростков скорее для тревожных расстройств, иногда для депрессии.
🔹 Тразодон — применяется для работы с нарушениями сна у детей и подростков с выраженными нарушениями сна.

☑️ Мы разобрали все доступные в РФ антидепрессанты для детей и подростков и сферы их применения. Депрессия лишь одна из сфер применения, а ещё есть ОКР, тревога, боль, энурез и так далее. Мы часто будем возвращаться к этому посту, когда дальше будем разбирать различные состояния и конкретные лекарства.

❗️ Помните, антидепрессанты могут быть назначены и использоваться только под контролем дипломированного врача.

#лекарства

☹️ Депрессия у подростков, продолжение
Мы выяснили, что депрессия у подростков - это когда грустно, ничего не хочется, даже есть, спишь как попало, вечно усталый, с учебой становится тяжелее, в чем-то ненавидишь себя… А разве это не обычный подросток?

🟠 Почему депрессию надо лечить? Мне тоже было не очень в подростковом возрасте, как-то вырос же!
🔹 Не каждое “плохо” в подростковом возрасте является депрессией.
🔹 Депрессию мы можем поставить, когда не один, а несколько симптомов проявляются достаточно выражено. Если симптомы временны или их немного, это не депрессия.
🔹 Депрессия влияет на то, как мозг обрабатывает информацию. Это болезнь. Во время депрессии мозг меньше отвечает на положительные стимулы (котята?) и больше зацикливается на негативных стимулах (уроки?). Депрессия - это как такие странные очки, как фильтр, который все будет обрабатывать строго определенным образом. Эти очки не снимаются на ночь, нельзя свайпнуть, чтобы подобрать более подходящий фильтр, это с человеком на все время длительности депрессивного эпизода.
🔹 Когда мы вспоминаем свой опыт, мы возможно впадаем в стандартную когнитивную ошибку - ошибку выжившего! Даже если у нас в подростковом возрасте была очень серьезная депрессия, а теперь мы успешны и у нас все хорошо, вполне вероятно, что наши сверстники с таким же уровнем депрессии закончили гораздо более неблагополучно. Не дожили? Спились? Неблагополучны, чтобы быть в нашем круге общения?

🟠 Лечение депрессии лекарствами
🔹 Если при депрессии есть показания к лекарственной терапии, мы используем антидепрессанты. Далее мы разберем базовый “хороший” алгоритм лечения депрессии. В медицине, когда лечим какое-то состояние, принято расписывать лечение по “линиям”. Обычно есть первая, вторая и т.д. линии лечения. Начинаем всегда с первой линии, она считается самой лучшей в плане риска/пользы, и, если не помогает, переходим к следующим линиям лечения. Названия всех препаратов далее приведены по МНН.
1️⃣ линия. Антидепрессанты группы СИОЗС. Больше всего данных по эффективности флуоксетина, данные также есть по циталопраму, эсциталопраму, сертралину. Важно, что дозы при нормальной переносимости должны доводиться до максимальных (дозы в этом посте), прежде чем мы сможем сказать “лечение не работает” и переходить к следующей линии.
2️⃣ линия. Опять антидепрессант группы СИОЗС до максимальных доз, какой-то из четырех (флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин), который еще не был раньше.
3️⃣ линия. Тоже антидепрессант, но уже группы СИОЗСН - венлафаксин, допустим вариант с дулоксетином.
4️⃣ линия и далее. В идеальном мире, при чистой депрессии, только на этом этапе могут добавляться какие-то препараты вроде нейролептиков/антипсихотиков.
*️⃣ Выше среди СИОЗС не было представлено часто используемого в РФ у детей и подростков флувоксамина, так как его данные именно по депрессии очень слабы.
🔶 Почему не стоит использовать старые антидепрессанты (амитриптилин и др.) для лечения депрессии у подростков? Потому что они не очень эффективны и обладают большим количеством побочных эффектов. В этом большом обзоре у препубертатных детей они вообще не отличались от плацебо, а у подростков эффект был очень маленьким, не до уровня “вылечивания”, зато побочные эффекты были хорошо представлены в обоих группах и были больше, чем у СИОЗС.
🔶 Сколько принимать таблетки? С момента стабилизации состояния, то есть с момента, как мы можем сказать “депрессии нет или почти нет”, мы отсчитываем от 6 до 12 месяцев, а затем постепенно отменяем препарат. Если препараты бросать раньше, может получиться, как с антибиотиками, курс которых не пропили до конца: повторный депрессивный эпизод придет с большей вероятностью и будет тяжелее предыдущего.

🔜 Позже поговорим про побочные эффекты антидепрессантов, в том числе про такой пугающий суицидальный риск.

❓ Вопросы в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

🧠 Нарушения нейроразвития, короткое продолжение
В прошлый раз был общий краткий обзор всех нарушений нейроразвития, и мы выяснили, какие они бывают. Больше всего вопросов, неожиданно для меня, вызвали тики, поэтому сегодня вечером будет пост о них. В текущем посте мы обсудим самое важное — общие принципы.

🔵 Общие принципы нарушений нейроразвития и работы с ними:
🔸 При нарушениях нейроразвития мы почти всегда будем видеть прогресс в развитии ребенка, хоть и его динамика будет отличаться от таковой у сверстников.
🔸 Нет лекарств, которые вылечат нарушения нейроразвития. Они больше похожи не на какую-нибудь инфекцию, где мы дали антибиотик, и инфекции нет, а на то, как человек учится водить машину. Водить машину мы можем только обучить, а в большинстве нарушений нейроразвития мы можем только правильным образом развивать/обучать ребенка.
🔸 Бывают лекарства, которые помогают не вылечить, но снизить влияние симптомов нарушений нейроразвития на жизнь человека. Это позволит лучше развить ребенка. Но это все справедливо только для двух состояний из группы нарушений нейроразвития: тикозных расстройств и СДВГ.
*️⃣ Даже при этих состояниях нам не стоит забывать про обучение. Например, СДВГ может неплохо контролироваться лекарствами, однако учить ребенка навыкам тайм-менеджмента нам все равно придется.
🔸 Для некоторых нарушений нейроразвития излечение принципиально невозможно. Особенно это справедливо для интеллектуальных нарушений и расстройств аутистического спектра. При этом, в наших силах помочь человеку максимально адаптироваться в обществе и жить полноценной жизнью.
❗️ Родители не виноваты. Мы не говорим о каких-то крайних случаях, как запойное пьянство или прием наркотиков во время беременности. Есть пожалуй два условно модифицируемых фактора, которые могут повышать риск появления детей с нарушениями нейроразвития: родительский возраст и курение во время беременности (в частности, повышает риск развития СДВГ у детей на 60%).
➖ Курение. Если ребенок планируется, лучше воздержаться от курения. Если же вдруг курение во время беременности было, это не стоит того, чтобы погружаться в чувство непродуктивной вины. Мы все делаем множество ошибок.
➖ Родительский возраст. Возраст родителей на момент зачатия увеличивает риск нарушений нейроразвития, однако, на мой взгляд, тут ответственность не родителей, а общества, его бешенного прогресса и отсутствия настоящей поддержки детства. Спекуляции "после такого-то возраста ни-ни" тут недопустимы.
🔸 Родители не виноваты. В общем, не виноваты они/мы/вы. Нельзя вызвать нарушение нейроразвития тем, что подходишь к кровати кричащего младенца на 23 секунды позже, чем казалось должна/должен делать идеальная/ый мать/отец.
‼️ Родителям нужна помощь, а не вина/обвинения. Мы, как общество, должны помогать всем родителям. Пока же общество и госинституты не всегда делают это удачно.

☑️ Каждый ребенок с нарушением нейроразвития уникален, и его успех зависит от тщательно продуманной программы развития и отказа от несправедливых обвинений родителей в его состоянии.

❓ Вопросы в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

👁️ Тики и тикозные расстройства у детей
Тики — это повторяющиеся движения/звуки, их почти всегда можно на короткое время подавить. Когда у ребенка появляются тики, это может очень пугать родителей. Хорошая новость: большинство тиков проходят сами собой со временем.

🟢 Распространенность
🔸 По данным мета-анализа, распространенность приближается к 4%, чаще у мальчиков и в особых популяциях (например, в группе детей с другими нарушениями нейроразвития).
🔸 Если посмотреть саму статью и исследования, из которых состоял мета-анализ, то можно отметить исследования из Испании, где распространенность намерили на уровне 16%.

🟢 Тики бывают:
🔸 Моторные. Дети моргают глазами, дергают подбородком, пожимают плечом и т.д.
🔸 Вокальные. Дети квакают, хмыкают, прочищают горло, акают, попискивают и т.д.

🟢 При тиках ставят следующие диагнозы:
🔸 Транзиторные тики. Тики присутствуют меньше 12 месяцев.
🔸 Хронические моторные тики или вокализмы. Моторные тики или вокальный тик присутствует больше 12 месяцев.
🔸 Синдром Туретта. Несколько моторных и минимум один вокальный присутствует больше 12 месяцев.

🟢 С чем связано на уровне мозга?
🔸 На уровне мозга связано с дисбалансом в дофамине (в частности, в нигростриарном пути), его больше, чем нужно. Поэтому, когда мы захотим воздействовать на тики лекарствами, чаще мы будем воздействовать лекарствами, которые уменьшают дофамин.

🟢 Что делать, если у ребенка появились тики?
1️⃣ Шаг первый: Ничего не делать.
2️⃣ Шаг второй: Ничего не делать и подумать. Тики как лакмусовая бумажка, когда у ребенка слишком много всего, нервная система не справляется и появляются тики. Они могут появиться и когда ребенок испытывает стресс и перегружен, и когда вы ребенка отвезли в условный Диснейленд (тут он тоже перегружен, но хорошими впечатлениями). Нужно подумать, возможно стоит снизить перегрузки.
3️⃣ Шаг третий: Ничего не делать, серьёзно, ничего! Это в том числе значит, что на них не надо обращать внимание и ни в коем случае не делать замечания ребенку!!! Ни при каких обстоятельствах, даже если бесит и раздражает. Если очень раздражают тики, не чаще раза в неделю (экспертное мнение), особенно если они вокальные, можно назвать ребенка “человеком-оркестром”, потом обнять и поцеловать его в лоб.

🟢 Когда с ними что-то всё-таки нужно делать?
🔸 Когда они мешают ребенку (не родителям).
🔸 Если ребенок подходит и говорит: “мама, папа, они так мне мешают”. Дети редко так говорят.
🔸 Если это мешает адаптации ребенка в школе, потому что на них обращают внимание другие дети (не учителя). В начальной школе большинству детей все равно, что приятель постоянно моргает глазами или акает.
🔸 Если это нарушает какие-то функциональные возможности ребенка. Ребенок из-за тиков не может писать или делает постоянные движения, которые в итоге приводят к боли в мышцах.

🟢 Что с ними делать?
🔸 Нелекарственно. Когнитивно-поведенческая терапия для тиков. Там учат ребенка осознавать приближение тика, а затем, при необходимости, заменять этот тик другим, более приемлемым движением.
🔸 Лекарства. Перечислю просто МНН. Варианты препаратов, которые допустимы: тетрабеназин, топирамат, тиаприд, арипипразол, рисперидон, галоперидол. Все другие лекарства не применяются для тиков.
🔸 Лекарства для уровня ПРО. Иногда тики бывают на фоне тревожных расстройств и/или на фоне расстройства настроения. Тогда бывает так, что назначение антидепрессантов группы СИОЗС чудесным образом убирает тики. Видимо, антидепрессант позволяет мозгу лучше справляться с перегрузками, что в свою очередь уменьшает тики. На сами тики СИОЗС не воздействует.

☑️ Подводя итог, тики часто являются временным явлением в детстве. Главное – не акцентировать внимание на них и обеспечить ребенку комфортную среду. В случае усугубления симптомов или их влияния на повседневную жизнь ребенка, следует обратиться к специалисту за профессиональной помощью.

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.