Суицидальность на фоне приёма антидепрессантов у детей и подростков

В продолжение обсуждения чёрной метки на антидепрессантах попытаемся нащупать реальность, чтобы не пугаться и принимать информированные решения.

Что такое суицидальность?

Суицидальность — это термин, который включает в себя различные проявления, начиная от суицидальных мыслей, через высказывания и попытки, вплоть до завершённого суицида.

Что говорят данные о суицидальности у детей и подростков на фоне приёма антидепрессантов?

Результаты исследований противоречивы, но, по всей видимости, на данный момент стоит считать, что антидепрессанты могут несколько повышать риск суицидальности, но не завершённых суицидов.

В этом мета-анализе (первый источник) сделаны следующие выводы:

〰️ Антидепрессанты повышают риск суицидальных попыток (независимо от их класса).

〰️ Антидепрессанты не имеют значимого влияния на завершенный суицид. Авторы в тексте упоминают, что СИОЗС вероятно больше повышают риск завершённого суицида, но понять, почему из их данных, я не смог. Буду благодарен, если кто-то сможет объяснить этот момент.

 Кокрейновский обзор (второй источник) утверждает:

〰️ Эсциталопрам (Ципралекс) вероятно несколько снижает риск суицидальности (с низкой достоверностью).

〰️ Есть данные о других препаратах, которые могут повышать риск, но эти данные тоже имеют низкую достоверность.

При этом авторы первого источника говорят про второй источник: “But children and adolescents considered at risk of suicide were frequently excluded from RCTs so the proportions of suicide-related outcomes in those trials were low for most included studies”, или: “Детей с высоким суицидальным риском просто исключали из исследований”.

Каких антидепрессантов стоит избегать?

Пароксетин
Этот препарат упоминается в нескольких источниках как повышающий риск суицидальности. Во втором источнике его упоминают с низкой степенью уверенности. В мета-анализе по тревожным расстройствам (третий источник) отмечено, что он достоверно повышает риск суицидальности, в то время как сертралин (золофт) снижает риск суицидальности при тревожных расстройствах.

Рекомендация: пароксетин не следует использовать у детей и подростков.

Венлафаксин
Второй источник упоминает его как препарат, повышающий риск суицидальности (OR 13.84, 95% CI 1.79, 106.90). В мета-анализе по лечению депрессии (четвертый источник) также указано, что он значимо повышает риск суицидальности.

Рекомендация: Венлафаксин всё-таки может быть использован у детей и подростков, но не раньше третьей линии, то есть только после того, как два более подходящих препарата были испытаны в адекватных дозах и сроках лечения, и они не дали результата. Однако он никак не может быть первым или даже вторым препаратом, который назначают ребёнку или подростку.

Заключение

В предыдущем посте мы узнали, что шумиха вокруг суицидальности и антидепрессантов привела к увеличению числа суицидов среди детей, подростков и молодых взрослых.

Сегодня мы узнали, что антидепрессанты, вероятно, повышают риск суицидальности, но не завершённых суицидов.

Если суммировать эти два факта, можно прийти к следующему заключению:

Антидепрессанты повышают риск суицидальности (суицидальных мыслей и даже попыток), но НЕ повышают риск завершённых суицидов. При этом, вероятно, отрицание депрессии и стигма вокруг обращения к психиатру увеличивают риск завершённых суицидов.

Решение о назначении препарата всегда должно обсуждаться совместно с врачом в каждом индивидуальном случае!

Дополнительно из важного сегодня хочу повторить:

Есть один антидепрессант, которого максимально стоит избегать, — пароксетин, и один антидепрессант, который ни в коем случае нельзя назначать первично при депрессии у детей и подростков, — венлафаксин (однако он может быть назначен, если два предыдущих лечения оказались неэффективными).

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Три золотых правила мастурбации, о которых должен знать каждый* ребёнок

Давно не было про половое развитие и сексуальность, восполняем.

*про каждого ребёнка
Тут нужно уточнение, дабы не звучало как призыв к неуместной сексуализации детей. Рассказывать про эти правила надо для того, чтобы предупредить нежелательные явления и обеспечить безопасность ребёнка.

Когда знакомить ребенка с этими правилами?

Существует два подхода к разговору:

Проактивный подход (превентивный): Если в вашей семье принято с раннего детства знакомить ребенка с его телом и личными границами, рассказывать про правило трусиков, то эти правила органично встраиваются в общую систему воспитания.

Реактивный подход (по ситуации): Если ранее тема не поднималась, разговор можно начать при появлении соответствующего поведения (частое прикосновение к интимным зонам или явная мастурбация).

Для чего знакомить ребенка с этими правилами?

Главная цель – обеспечение безопасности ребенка. Эти правила помогают предотвратить: риск насильственных действий, возможные травмы, занесение инфекций, неловкие социальные ситуации.

Собственно сами правила:

1️⃣ Приватность.

Частично дублирует правило трусиков. Основная идея - это делается, когда ты один и в местах, закрытых от других: ванная, туалет или собственная комната (если ребенок делит комнату с кем-то, она скорее не считается приватным местом).

Если ребенок постарше, в этой же части стоит упомянуть бы то, что мы говорили про секстинг, а именно "ты не фотографируешь и не снимаешь видео, тем более ни в коем случае не отправляешь это кому-то или не выходишь в эфиры/трансляции/видеозвонки, будучи голым", подробнее смотрите тут.

2️⃣ Чистые руки.

Обязательное мытье рук с мылом перед прикосновением к интимным зонам.

Объяснение: "У половых органов очень нежная кожа, которую легко повредить или занести инфекцию".

3️⃣ Нельзя использовать никакие предметы, только свои руки!

Это, пожалуй, главное правило из трех. Точнее, не столько главное, сколько то, которое если не проговорить в контексте "правил мастурбации", не будет проговорено нигде. Про приватность мы говорили в правиле трусиков, про чистые руки мы и так бесконечно повторяем.

Говоря про это правило, мы также распространяемся про нежность половых органов и опасность их повредить.

Дополнительно отдельно в этой части обязательно (особенно лет с десяти) надо проговорить: "нельзя вводить какие-то предметы себе в уретру (!!!)/вагину/анус", если совсем некомфортно называть правильные анатомические термины, можно переформулировать в виде "нельзя вводить любые предметы в естественные отверстия тела".

Дети периодически суют туда что-то: вот новость о подростке, который в 14 лет засунул себе в уретру 46 магнитных шариков, или те же магнитные шарики, но уже у 13-летнего подростка, вот другая, про 11-летнего мальчика, который засунул себе в уретру 7-сантиметровую иглу.

Для того чтобы психологически легче было говорить про засовывание, представьте ситуацию, что трехлетка пытается сунуть себе детальку лего в ухо или нос, мы же совершенно спокойно скажем: "Зайка, нельзя себе ничего засовывать в ушки и носик!!!"?

Дополнительные комментарии

На всякий случай, вовсе необязательно ребенку, особенно младшего возраста, говорить слово "мастурбация", тем более еще более пошлые аналоги. Достаточно сказать, в случае если вам совсем не комфортно: "когда ты трогаешь себя в зоне трусов", но крайне желательно все-таки пересилить себя и дать правильные анатомические названия органов, то есть пенис назвать пенисом, вагину вагиной, анус анусом и т.д. Долой "конфетки", "бубенцы", "крантики" и "пирожки"!

#секс

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Фильм “Кровь пеликана” (2019)

Очередной фильм о травме и сложных приёмных детях, который стоит в одном ряду с уже упомянутыми картинами, такими как “Разрушительница системы” и “Десять с половиной”, но на этот раз с элементами не то триллера, не то хоррора.

Этот фильм поразил своей глубиной и символизмом. Я поставил ему 10 из 10 и не ожидал, что он окажется настолько хорош.

Сюжет

Вибке живёт за городом и владеет фермой, которая служит базой для тренировок полицейских лошадей. Она подготавливает лошадей для конной полиции и одновременно воспитывает приёмную дочь примерно одиннадцати лет. Вибке решает взять ещё одного ребёнка, и в семье появляется шестилетняя Рая.

После недолгого конфетно-букетного периода начинается…

Визуальное содержание и атмосфера фильма

Начало кажется простым, как будто это умеренно скучный фильм о жизни умеренно счастливой семьи на ферме. Никаких изысков в построении кадра или картинки. Но в какой-то момент ты осознаёшь, что всё изменилось настолько, что кажется, будто смотришь фильм фон Триера. При этом переход от одной атмосферы к другой почти не заметен: зритель, сам того не замечая, оказывается в новом мире и пространстве, словно лягушка, которую постепенно варили.

Про что фильм?

Про травму? Да, травма здесь есть. Рая оказывается сильно травмированной девочкой или, если не либеральничать, настоящим чудовищем. В отличие от уже упомянутых “Десять с половиной” и “Разрушительница системы”, где фокус сделан на травмированном ребёнке, этот фильм препарирует психику взрослого, который пытается “отогреть” такого ребёнка.

Сама девочка скорее вызывает отвращение. В отличие от других фильмов, где (по крайней мере для меня) было пространство, чтобы в чём-то полюбить ребёнка, посмотрев на него через призму его страданий, здесь я поймал себя на мысли, что эту девочку нужно отправить в закрытое учреждение и, возможно, больше не выпускать.

Вибке же, кажется, игнорирует очевидное: её приёмная дочь Рая — шестилетнее исчадие ада. Все вокруг это уже заметили и отвернулись, но она продолжает бороться за её преображение. В итоге весь фильм погружается в сюрреалистичную реальность и безумие, настолько, что в финальных титрах ты не понимаешь, являются ли последние кадры реальностью или бредом.

Отдельно стоит упомянуть параллельную линию с лошадью, которую Вибке тренирует для полицейских. В какой-то момент становится очевидно, что этот конь символически отражает девочку. Не буду спойлерить, но рекомендую во время просмотра обратить внимание на свои чувства по отношению к этому коню и его истории.

Пятница, #фильмы, #творчество.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Как долго ребёнку придётся принимать антидепрессанты?

Подобный вопрос часто звучит как в чате канала, так и на приёмах, поэтому он точно заслуживает отдельного поста.

Стоит признать, что данных по этому вопросу для детей и подростков у нас немного, и часть информации перенесена с исследований на взрослых. Из найденных статей, на которые я опираюсь, рекомендую эту.

Длительность лечения:

1. Депрессия: минимум 9–12 месяцев с момента Х.

2. Тревожные расстройства: минимум 6–9 месяцев с момента Х.

3. Другие состояния: данные более ограничены, но представляется разумным ориентироваться на сроки лечения тревожных расстройств и депрессии — минимум 6–12 месяцев с момента Х.

Что такое момент Х?

Момент Х — это, попросту говоря, момент, когда мы достигаем состояния, которое можно назвать излечением, или момент, когда ребёнок продолжает принимать антидепрессанты, но если бы он их не принимал, то и назначать их не было бы необходимости.

❗️Важно помнить, что минимальный срок приёма антидепрессантов отсчитывается не с начала лечения, а с момента нормализации состояния.

Это также подчёркивает необходимость доводить дозу препарата до терапевтической, а не оставлять на минимальной, которая недостаточна для нормализации состояния. Если ребёнок остаётся на недостаточной дозе, длительность приёма может увеличиваться.

Почему такие сроки?

Здесь уместна аналогия с антибиотиками: если курс антибиотика рассчитан на семь дней, его необходимо пройти полностью. Даже если на третий день состояние улучшилось, это не повод бросать лечение. В противном случае инфекция может вернуться, и микробы станут более устойчивыми к препарату. То же касается антидепрессантов.

Что будет, если принимать антидепрессанты меньше положенного срока?

Если отклоняться от рекомендованных сроков, вероятность возвращения симптомов, от которых мы пытались избавиться, значительно возрастает. А оно нам нужно?

Что будет, если принимать антидепрессанты дольше положенного срока?

Ответ зависит от ситуации:

1. Состояние нормализовано:

В этом случае подростки или их родители иногда опасаются прекращать приём препаратов, вспоминая, как плохо было до лечения. Задача врача — поддержать семью и убедить её в том, что страхи не всегда оправданы. После 6–12 месяцев стабильного состояния можно смело начинать отмену, и в большинстве случаев она проходит благополучно.

2. Состояние улучшилось, но симптомы сохраняются:

Это сложные случаи, требующие индивидуального подхода. Несмотря на недостаток данных, современные антидепрессанты обладают хорошим профилем безопасности, и длительный приём может быть оправдан, если польза превышает риски.

〰️〰️〰️
В следующем посте расскажу о том, как, когда и зачем отказываться от антидепрессантов.

Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Завершение приёма антидепрессантов детьми и подростками: когда, как и зачем?

Сегодня продолжаем обсуждать длительность приёма антидепрессантов детьми и подростками и переходим к вопросам окончания приёма.

Когда отказываться от приёма антидепрессантов или как понять, что антидепрессант больше не нужен?

Если с момента нормализации состояния ребёнка прошло минимум 6–12 месяцев (в зависимости от состояния, на которое мы пытались воздействовать), необходимо переходить к постепенному отказу от препарата.

Нельзя начинать снижение раньше намеченного срока — это существенно увеличивает риски возврата состояния, которое мы пытались лечить.

Понять, что препарат больше не нужен, можно только тогда, когда начнётся его снижение. Об этом подробнее в следующем пункте.

Как отказываться от приёма антидепрессанта? Пошаговый план

1️⃣ Убедиться, что прошёл минимально необходимый срок лечения, на фоне которого у ребёнка/подростка наблюдалось стабильное состояние.

2️⃣ Убедиться, что окружающая обстановка и события в жизни ребёнка/подростка на момент отказа от лекарств относятся к низкострессовым.

Плохая идея снижать препарат, когда человек испытывает стресс, например: идёт в первый класс, скоро ОГЭ, родители разводятся, серьёзно болеет бабушка и т. д. Начав снижение в такие периоды, мы не поймём, что стало причиной ухудшения: меньшая доза препарата или стрессовые события.

3️⃣ Начать постепенное снижение антидепрессанта.

Если два предыдущих пункта выполнены, необходимо начать постепенное снижение препарата. На этом этапе важно проговаривать с семьёй, что какие-то симптомы при снижении лекарства могут возвращаться. Однако возврат этих симптомов не означает, что препараты нельзя снизить или что их придётся принимать постоянно.

4️⃣ “Дебагинг” или управление снижением антидепрессанта.

Хорошая новость: у части детей и подростков снижение происходит без каких-либо затруднений, незаметно. Тогда никакого “дебагинга” не требуется — препарат просто снижается по заранее оговорённой схеме.

У другой части пациентов на фоне снижения могут наблюдаться незначительные симптомы. Тогда совместно с врачом обсуждается: стоит ли продолжать снижение по плану или имеет смысл длительнее наблюдать за адаптацией и нормализацией состояния на меньшей дозе.

Иногда при снижении препарата возвращаются более выраженные симптомы. В таких случаях совместно с врачом обсуждается: продолжить ли наблюдение на меньшей дозе или вернуться к предыдущей дозировке и рассмотреть более медленное снижение через некоторое время.

Обычно я дополнительно обсуждаю с пациентами, что если снижение происходит со скоростью раз в четыре недели, то в первые две недели после снижения дозы могут появляться незначительные симптомы. Скорее всего, к третьей-четвёртой неделе они начнут уменьшаться и исчезнут. Если это произойдёт, через четыре недели можно продолжать снижение. Однако если на третьей-четвёртой неделе симптомы не уменьшаются, необходимо связаться со мной и, возможно, продлить приём текущей дозы за пределы четырёх недель.

Зачем пробовать отказываться от приёма антидепрессанта?

Этот вопрос особенно актуален для семей, у которых жизнь делится на «до приёма лекарства» и «после». В таких случаях часто возникает много страхов: «А что, если всё вернётся? Пусть лучше пьёт, так спокойнее!»

Главный аргумент в пользу попытки отказа от препарата: хотя действительно есть дети/подростки/взрослые, которым приходится принимать лекарства длительно, годами или почти постоянно, всегда лучше убедиться, что такой длительный приём действительно необходим.

Всегда лучше не принимать препарат, чем принимать его! Если состояние стабильно без лекарства, зачем оно нужно? Но проверить это можно только начав снижение.

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Как я в драке участвовал!

Стою я, значит, на улице между приёмами, пью кофе, дышу воздухом в своём привычном месте. Рядом коробка, где играют два мальчика лет семи-восьми, и женщина (мама, бабушка, няня?) с ребёнком лет 4-5 — видимо, заботящийся взрослый одного из мальчиков.

Мальчишки начинают играть пошумнее. У одного палка — такая плотненькая, из тех, которыми можно солидно приложить. Другой наступает на первого, таща ветки и ствол упавшего сухого кустарника длиной в два-три его роста. Один наступает, другой не отступает. Что-то случается: перекрики “дебил!”, “дурак!” — пару мгновений, и тот, который тащил ствол, бросает его, отбирает палку и начинает бить первого. Я напрягаюсь. Первый ударяет второго по лицу, и вот уже второй впадает в “то самое состояние” и начинает совсем опасно бить первого наотмашь в районе лица. В этот момент женщина произносит: “Не надо его бить, ты что? В лицо!”, но при этом физически не вмешивается.

Убедив себя, что ситуация достаточно небезопасная и что я, как взрослый, могу вмешаться в драку незнакомых детей, я бросаю кофе и в пару прыжков оказываюсь у дерущихся, параллельно грозно крича: “Так, стоп!” Хватаю детей за то, что удалось схватить, и развожу их в стороны. Тот, который защищался, уже спокоен, а вот нападающий вырывается и кричит. То самое состояние: глаза горят, дышит тяжело. Переключаюсь исключительно на него. Прислоняю его к лавочке, что была рядом, присядаю на корточки, чтобы быть на его уровне, и блокирую ему возможность убежать: не держу и не касаюсь, но упираюсь руками в лавочку так, что спереди него я, сзади — лавка, а по бокам — мои руки. Дальше диалог:

〰️ Мальчик (крича и плача): Отпустите меня!

〰️ Я: Конечно, я тебя отпущу. Только мне надо убедиться, что с тобой всё в порядке и ты спокоен.

〰️ Мальчик (продолжая кричать): Отпуст…

〰️ Я (уже повышая голос, а то товарищ не слышит): Где твои родители?

〰️ Мальчик (с надрывом, брызгая слюной): Я один гуляю, у меня никого нет!

〰️ Я (обращаясь к женщине): Где его родители?

〰️ Женщина: Он обычно сам гуляет.

На улице, между тем, уже достаточно темно. Примерно в тот же момент женщина сообщает, что этот мальчик недавно кому-то выбил глаз. Затем она разворачивается и пытается ретироваться, пока я блокирую ребёнку возможность сбежать.

〰️ Я (обращаясь к женщине): Стойте, куда пошли! Побудьте, пожалуйста!

Быстро пытаюсь откликнуть эту женщину, осознавая всю специфичность ситуации: я в темноте удерживаю незнакомого ребёнка!

Она остаётся и наблюдает за нашими разборками.

〰️ Я (уже мальчику, со спокойной уверенностью): Я тебя отпущу сразу же, как только пойму, что ты успокоился и не будешь делать глупостей. Что у вас произошло?

Дальше у нас происходит какой-то диалог. Довольно нелепый. Пытаюсь выяснить, что всё-таки случилось, обсудить с ним, почему он не обратился к взрослым. Он уже не агрессивно плачет, а отчаянно, искренне. Говорит, что ему никто не верит, что бесполезно обращаться к взрослым. Что, мол, никого у него нет. Я пытаюсь объяснить, что мне очень жаль, что у него так, но он никак не может бить другого человека палкой по лицу.

Тут вдалеке кто-то начинает кричать имя мальчика, и женщина говорит, что это его бабушка. Я пытаюсь в последние моменты договорить мальчику, что он, возможно, может поделиться с бабушкой своим расстройством и что, несмотря на то, что его действия недопустимы, она, возможно, сможет его в чём-то поддержать. Я отпускаю его, и он бежит к бабушке.

〰️ Женщина мне (с раздражённым отвращением в голосе или просто я так воспринял): Очень проблемный ребёнок!

Но она сказала что-то другое, не могу вспомнить, что, но прям триггернуло.

〰️ Я (женщине): Но ведь ему надо помогать, а не ненавидеть!

Где-то на заднем плане на мальчика уже орала и нелицеприятно обзывала нашедшая его бабушка…

Две мысли:

1. Грустно.

2. Я ужасно соскучился по таким ситуациям, когда ты внутри конфликта с дисрегулированным ребёнком и пытаешься его разрешить.

Пятница, #простотак.

⭕️ Навигация и FAQ канала | Мошенники

Как часто нужно посещать детского психиатра?

Этот вопрос иногда возникает в комментариях, а иногда и на приёме.

Ответ на этот вопрос зависит от ответа на другой, пока не заданный, вопрос: для чего посещать детского психиатра?

Я выделяю две большие категории причин, по которым может понадобиться визит к психиатру: плановое посещение (диспансеризация) и ситуации, когда что-то беспокоит.

✔️ Плановое посещение психиатра: “Ничего не беспокоит, просто хочется проверить, всё ли идёт в порядке”

В данном случае наше государство уже определило сроки таких посещений. Согласно приказу 514н, психиатр должен осматривать несовершеннолетнего в возрасте 2, 6, 14, 15, 16 и 17 лет.*

Моё мнение:

Если ничего не беспокоит, посещать психиатра вообще не нужно. (В идеале.)

Посещение психиатра в рамках условной диспансеризации превращается в некоторую формальность. С одной стороны, оно не имеет большого смысла, поскольку большинство состояний в таком формате выявить нельзя. С другой стороны, оно даёт ложное чувство спокойствия: “Ребёнок был у психиатра, значит, волноваться не о чем.”

* Однако стоит отметить, что указанные в приказе возрастные периоды выбраны не случайно. Включение таких посещений в приказ — уже значимый шаг в условиях нашего неидеального мира.

Если вам интересно подробнее узнать, почему я считаю, что посещение психиатра без повода не нужно, напишите в комментариях. Если будет много запросов, раскрою тему с более детальной аргументацией.

✔️ Посещение психиатра, когда что-то беспокоит

Эта ситуация возникает, когда вас волнует состояние психического здоровья, развитие или поведение ребёнка, и вы решаете обратиться к психиатру. Возможные (но не все) исходы такого визита:

1️⃣ Психиатр ничего не нашёл.

В этом случае необходимость следующего визита такая же, как если бы вас ничего не беспокоило, то есть посещать психиатра вновь не нужно.

2️⃣ Психиатр ничего не нашёл, но… ИЛИ что-то нашёл, но…

Бывает, что диагнозов не выявлено, но специалист видит потенциально неблагоприятный путь развития. Тогда обсуждается возможность (не необходимость) повторного визита через 6–18 месяцев или при наступлении определённых событий.

Также может быть, что диагноз поставлен, например, высокофункциональное РАС (расстройство аутистического спектра), которое никак не сказывается на жизни ребёнка. В этом случае также обсуждается возможность повторного визита через 6–18 месяцев или при наступлении определённых событий.

3️⃣ Психиатр что-то нашёл, но лечение пока немедикаментозное.

В таких случаях, в зависимости от состояния ребёнка, заранее оговаривается необходимость повторного визита через 2–6 месяцев с формулировкой: “Повторная консультация через 3–4 месяца, при условии отсутствия негативной динамики в состоянии и проведения немедикаментозных вмешательств в этот период.”

После этих 2–6 месяцев возможны два варианта: либо состояние ребёнка значительно улучшилось, и он переходит в пункты 1 или 2, либо динамики нет, и он переходит в пункт 4.

4️⃣ Психиатр что-то нашёл и назначил лекарства — обязательна повторная консультация.

Если ребёнку необходима лекарственная поддержка, повторная консультация обязательна через 1 неделю — 2–3 месяца. В моей практике это чаще всего 1–2 месяца. Если за это время наблюдается положительная динамика, следующая консультация может быть назначена через 6–9 месяцев. Если динамика отрицательная, повторная встреча назначается через 1 неделю — 2–3 месяца.

Однако пункт 4 можно расписать гораздо подробнее. Надо?

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала | Мошенники

Технический апдейт по правилам комментирования в канале

Посты в канале стали активно комментировать боты (или ботоподобные пользователи) с никами вида “Марина Товары из Монголии”, “Костя Катышев Потомственный Колодезник”, “Светлана Пунктуальный Уролог” и далее по списку.

Добавляю новые правила модерирования комментариев:

1. Если в вашем нике в Telegram указана профессиональная идентификация, и я вас не знаю, ваши комментарии в первые пару часов после публикации будут удаляться с вероятностью 99%.

2. Комментарии, оставленные позже, будут удаляться с чуть меньшей вероятностью, если они окажутся осмысленными и развернутыми.

3. Если вы не бот и расстроены удалением комментария, пишите развернутые и осмысленные сообщения. Тогда я вас запомню, и эти правила удаления не будут к вам применяться.

Спасибо!

Как и когда отменять атомоксетин детям и подросткам?

Атомоксетин — единственный препарат, зарегистрированный в РФ для лечения СДВГ (Синдром дефицита внимания и гиперактивности).

❓ Как отменять атомоксетин?

Ответ на этот вопрос максимально простой:

Атомоксетин, при необходимости его отмены, отменяется одномоментно.

В отличие от большинства препаратов, которые необходимо снижать постепенно, в случае атомоксетина это не требуется.

❓ Когда отменять атомоксетин?

Этот вопрос допускает различные варианты, в зависимости от обстоятельств, которые сегодня и обсудим.

1️⃣ Плановая отмена атомоксетина, когда он хорошо работает.

Если препарат подходит ребёнку и удовлетворительно переносится, в большинстве случаев (но не всегда) его отменяют на летний период, после окончания школы, когда ребёнку вполне комфортно жить без улучшенной концентрации и/или с возросшей гиперактивностью/импульсивностью.

❕ Плановая отмена атомоксетина происходит только в тех случаях, когда предполагаемый срок, который ребёнок пробудет без препарата, превышает два месяца. Поэтому на зимних каникулах его не отменяют, а вот на летних — вполне.

2️⃣ Отмена атомоксетина, когда он работает, но появляются неприятные симптомы.

Первым делом нужен факт появления этих “неприятных симптомов”. Хотя в большинстве случаев ребёнок либо удовлетворительно переносит препарат, либо просто прекращает его принимать, бывают и другие ситуации.

У некоторых детей через несколько месяцев приёма препарата с отсутствием явных побочных эффектов начинают возникать неприятные симптомы. В таких случаях проводится пробная отмена препарата: если симптомы проходят, препарат временно не возвращают; если остаются и/или что-то ухудшается, препарат возвращают.

Примеры “неприятных симптомов”: нарушения сна, повышенная раздражительность, ухудшение настроения.

В практике встречались случаи, когда у ребёнка, несмотря на выраженный положительный эффект от атомоксетина, через значительное количество месяцев вдруг появлялось депрессивное состояние. Оно проходило довольно быстро после отмены препарата и не возвращалось при повторном назначении через пару месяцев. При этом положительные эффекты на обучение сохранялись.

3️⃣ Пробная отмена атомоксетина, когда непонятно, работает ли он.

Бывает, что ребёнок длительно принимает атомоксетин, переносит его нормально, но остаётся неясным, даёт ли он эффект. В таких случаях обсуждается пробная отмена.

Условия пробной отмены:

✔️ Отмена проводится в период, когда могут проявляться симптомы, для которых препарат был назначен. Если атомоксетин назначен для улучшения концентрации в школе, пробная отмена посреди летних каникул будет бесполезна — мы ничего не узнаем.

✔️ Период за две недели до отмены и две недели после должен быть относительно низкострессовым и стабильным для ребёнка. Например, пробную отмену лучше проводить через пару недель после окончания каникул, начиная не с понедельника, а с вторника или среды (чтобы наблюдающий взрослый из следующего пункта успел увидеть ребёнка как на препарате, так и без него в течение первых дней отмены).

✔️ Необходимо продумать, как собирать информацию о результатах пробной отмены. Дети и подростки не всегда являются объективными информаторами. Поэтому информацию стоит собирать у учителей, репетиторов, руководителей кружков — тех, кто регулярно видит ребёнка.

По итогам сбора данных за период отмены, совместно с врачом принимается решение: стоит ли продолжать приём препарата или нет.

P.S.

❕ Все вышеописанное обязательно должно обсуждаться с лечащим врачом ребёнка и не проводиться по инициативе родителей без его контроля.

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Навигация и FAQ канала | Мошенники

Главное из первого дня Pediatric Psychopharmacology Update Institute 2025

В этот раз объёма внимания, энергии и ресурса не хватает, чтобы подробно рассказывать про каждую отдельную сессию, как я делал на ежегодной конференции AACAP в октябре (можно посмотреть начиная с этого поста и дальше в ленте). Поэтому сегодня просто пройдусь по главным моментам.

🔘 Исследования лекарств для применения у детей

Первые две сессии касались именно этой темы. Она сложная и довольно узкоспециализированная. Главная проблема в том, что дети (от 0 до 18 лет) — очень разнородная группа, и во многих случаях исследовать на них лекарства просто невыгодно производителю.

Из нового для меня — Master Observational Trial (MOT). Это относительно недавно разработанный дизайн исследования, который упрощённо можно описать так (а здесь подробнее на английском):

Как сейчас проводят исследования какого-нибудь антидепрессанта для подростков? В утрированном виде это выглядит так: мы ищем подростков с депрессией, исключаем тех, у кого есть суицидальные мысли, селфхарм, сопутствующие диагнозы, кто уже принимает какие-то лекарства, плюс ещё несколько критериев исключения. В итоге мы исследуем препарат на подростках “в вакууме”, которых в реальной клинической практике ещё нужно постараться найти.

MOT предлагает другой подход: мы никого не исключаем и лечим всех так, как лечили бы в реальной жизни, но при этом собираем максимальное количество данных, которые затем тщательно анализируются, чтобы делать выводы о эффективности тех или иных методов лечения.

🔘 Сессия про обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)

Отличное обобщение текущих данных по психофармакологии при ОКР. Из обязательного для себя пометил:

Рассказать здесь простым языком про Кортико-Стриато-Таламо-Кортикальный контур (Cortico-Striatal-Thalamic-Cortical (CSTC) Loop).

Это та структура, которая играет важную роль в нейрофизиологии ОКР. Все лекарственные вмешательства при этом расстройстве так или иначе направлены на исправление того, что в этой структуре считается нарушенным.

🔘 Сессия про фармакотерапию тиков и синдрома Туретта

Было много «скучной» информации для врачей. Для родителей же самое важное я уже писал:

В большинстве случаев тики лечить не надо!

🔘 Сессия про депрессию

Фокус был на лечении резистентной депрессии, то есть той, которая не прошла после приёма антидепрессантов первого выбора (СИОЗС).

Из любопытного: в части исследований психотерапия демонстрировала не такую уж высокую эффективность, но спикер отметила важный момент:

Как и в случае с лекарствами, важна дозировка воздействия: подготовленный терапевт, регулярные сессии, выполнение домашних заданий…

Затем она добавила:

А теперь поднимите руки те, у кого много подростков, которые хронически не делают никаких домашних заданий психотерапевтов?

Руки поднял весь зал.

🔘 Сессия про биполярное расстройство (БАР)

Здесь было много интересного: обсуждение гипердиагностики БАР в США*, предвестники БАР у детей, фармакотерапия БАР. Понял, что надо подробнее рассказать про БАР здесь.

* Недаром DMDD появился в США именно как ответ на чрезмерное увлечение местных врачей диагностикой БАР у препубертатных детей.

Следующий день института будет посвящён психофармакотерапии РАС, СДВГ и ОВР. Отчёт будет, оставайтесь на связи!

⭕️ Навигация и FAQ канала | Мошенники

Главное из второго дня Pediatric Psychopharmacology Update Institute 2025

Завершился второй день этого события (формально мы закончили около 11 вечера по МСК в понедельник).

🔘 Расстройства аутистического спектра (РАС)

По РАС было аж два выступления, одно из которых с особенно показательным названием:

Psychopharmacology in (not for) Autism Spectrum Disorder, или Психофармакология в (НЕ для) расстройств аутистического спектра — на данный момент нет ни одного препарата или соединения, которые достоверно влияют на снижение выраженности ядерных симптомов аутизма, то есть главных симптомов, по которым и ставится диагноз РАС.

Из самого интересного (в максимально кратком изложении):

➖ Настаивание на одинаковом порядке вещей (от маршрутов до отказа посещать новые места) предсказывает увеличение симптомов тревоги в следующем периоде, но обратной связи нет — это важно с точки зрения подбора лекарств.

➖ Было много обсуждений тревожности: РАС + тревожное расстройство vs. тревога как следствие РАС, но не тревожное расстройство. Так вот, второй вариант слабо поддаётся медикаментозной терапии.

➖ В кулуарах обсуждали, что назначать первично при раздражительности, агрессии и эмоциональной дисрегуляции у детей с РАС — рисперидон или арипипразол. Услышал аргументированное мнение, почему стоит начинать с рисперидона. Обычно я назначаю арипипразол первым, так что есть над чем подумать.

➖ В очередной раз напомнили про метформин и его необходимость при наборе веса на фоне антипсихотиков (требует отдельного поста).

➖ Единственные классы препаратов, доказавшие свою эффективность у детей и подростков с РАС: антипсихотики (рисперидон, арипипразол) и препараты для лечения СДВГ (из доступного у нас — только атомоксетин).

➖ Да, антипсихотики уже давно неправильно называть антипсихотиками. По Neuroscience-based Nomenclature (NbN) их корректное название — антагонисты дофаминовых и серотониновых рецепторов (мы это знаем, но чтобы это вошло в практику, кажется, нужно, чтобы государство стукнуло кулаком по столу).

Хороший апдейт получился. Я решил, что именно по расстройствам аутистического спектра (по их психофармакологии для профессионалов) сделаю первый курс, который обещал в своём предновогоднем обещании.

🔘 Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Тут всё грустно. То, что лучше всего работает при СДВГ — ингибиторы обратного захвата дофамина (придерживаемся NbN) — у нас сейчас запрещены. А они даже в Таиланде есть (!!!). Ну как так? (Ничего не имею против Таиланда).

Нам остаётся только атомоксетин из хорошо работающих опций, доступных в наших аптеках. Другие варианты либо проблемны для назначения (гуанфацин, клонидин), либо имеют совсем слабые доказательства (амантадин, некоторые трициклические антидепрессанты, мемантин).

🔘 Оппозиционно-вызвающее расстройство (ОВР)

Спикер начал с цитаты из отличного обзора в Nature: “Психофармакологическое лечение не рекомендовано для детей и подростков с ОВР...”, а затем добавил:

На этом слайде я, в принципе, мог бы пожелать вам удачи, закончить лекцию и отправить вас гулять по солнечному Нью-Йорку. Однако я всё-таки попробую выжать воду из камня!

И он выжал!

Совсем нового не было, но хорошо переструктурировалась уже известная информация. Появилось много полезных статей, которые ещё предстоит обработать. Вероятно, в каком-то виде представлю всё здесь позже.

🔘 Итоги всей поездки

Всё-таки не пожалел, что поехал. Да, можно было бы куда-то в тепло, с морем, песочком и ничегонеделанием, но как-нибудь в другой раз…

Для меня такие поездки — это всегда некий пинок под зад. С одной стороны, много нового, с другой — шлепок по лицу, который напоминает, сколько ты не знаешь, не используешь и вообще всё делаешь неправильно.

Нет-эффект, конечно, положительный, хотя справиться с периодами дисфории, особенно на фоне адаптации к большой разнице в часовых поясах, бывает ой как непросто. Но в итоге справляешься, радуешься, что ещё что-то преодолел, набрался нового и возвращаешься домой.

⭕️ Навигация и FAQ канала | Мошенники

Сигма, сигма-бой, сигма-бой, сигма-бой. Запретить нельзя разрешить?!

Все уже слышали эту прекрасную композицию, рвущую чарты?

Я такая вся, что добиваться будешь год

Что за сигма-бой такой?

Мему про сигм уже года два. Суть его в том, что есть альфа-самцы, а есть сигма-самцы — они на том же уровне, что и альфа, но несколько сбоку, как бы «вне соревнований». В итоге мем породил массу вариаций и творческих переосмыслений.

«Сигма Бой» — песня двух девочек 11 и 12 лет из России, выпущенная осенью 2024 года, вот она на YouTube.

Моё упущение — за тиктоком слежу мало (или где там про такое узнают?), и про этот сингл узнал только из новости, что какие-то наши городские сумасшедшие предлагают не то запретить, не то ещё что-то сделать с этой песней из-за «сексуализации девочек, тлетворного влияния и пропаганды Запада».

Сразу пошёл искать и слушать. В первый раз скорее не понравилось — ну, две какие-то непонятные девочки, что-то там выжимают из себя. Оказалось, что я просто старый.

Параллельно хит «Сигма Бой» начал завоёвывать популярность в мировых соцсетях и даже в чартах, его стали слушать подростки по всему миру. Но об этом я узнал позже. Сначала услышал другую новость, которая даже заставила меня немного полюбить эту композицию.

Вторая новость была о том, что следующие городские сумасшедшие, на этот раз из Европарламента или чего-то подобного, предложили вновь запретить «Сигма Боя», но уже за «что-то там про женщин, тлетворное влияние и пропаганду со стороны России».

🤯

Переслушал песню ещё раз и даже как-то проникся — или, правильнее сказать, заразился.

Особенно забавно читать комментарии занудных и «простых» взрослых под песней: «О ужас, вот в нашем детстве мы пели, а тут такое… Да и что это вообще? Вот про Бентли поют, а мы в 11–12 лет…»

Да, в песне есть и оттенки сексуализации, и всякие взрослые Бентли, но ведь это вполне отражает реальные чаяния некоторых подростков этого возраста. То, что мне самому такая эстетика не близка — я уж потерплю. Мне, может, мультфильм Маша и Медведь не близок, но это же не повод его запрещать.

❓ А вы что думаете? Запретить? Разрешить? Почему вот эти ранние подростки не могли бы вместо этого, например, Рахманинова слушать? Подрастающее поколение потеряно? Что с ними делать?

PS

Я уже в Москве, здесь морозно и свежо. Осталось перестроиться на восемь часов вперёд, и дело в шляпе!

PPS

Есть мысль, почему современное поколение так пало, не слушает Рахманинова и сидит в тиктоке. Вы же когда-то получали багаж в аэропорту? Почему все чуть ли не запрыгивают на ленту багажа? Почему нельзя отойти на метр, подождать, пока увидишь свой чемодан, и уже потом подойти? От кого молодёжи брать пример?

⭕️ Навигация и FAQ канала | Мошенники

Книга и фильм “Девятая жизнь Луи Дракса”

Не смотрите фильм до прочтения книги! Настоятельно советую — тогда чтение будет более захватывающим, а удовольствие от книги более искренним, несмотря на каплю дёгтя, внесённую самим сюжетом.

История

Это история о девятилетнем мальчике Луи Драксе — мальчике тридцать три несчастья, чекалдыкнутом, который к тому же на первых страницах книги и в первых минутах фильма… умирает!

Но история была бы не про мальчика, если бы он вот так просто взял и умер — оказывается, он просто в коме.

А ещё это история о его семье и его врачах.

Очень много непосредственно про детскую психиатрию и вообще про детскую медицину (а ещё про детскую психологию, семейную динамику и болезнь)

Мама Луи, как многие женщины, выполняет эмоциональную работу за всю семью — и до случившегося с Луи, когда жила с непутёвым папашей, и после, когда папаша пропал…

Великолепно переданы образы врачей Луи:

➖ детского психиатра, который безуспешно пытался разобраться в его истории,

➖ невролога, специалиста по коме, пациентом которого Луи является в настоящий момент.

Некоторые описания (по большей части именно в книге) их мыслительного процесса и эмоционального состояния очень срезонировали с моим собственным врачебным опытом.

Сам Луи довольно хорошо показан в обоих форматах воплощения этой истории, но в книге чуточку лучше. Такой вот необычный мальчик, образ которого кажется узнаваемым: умён не по годам, с долей не то страдания, не то безумия. На протяжении всего сюжета он находится в коме, но повествование ведётся от первого лица, и мы узнаём не только то, что происходит с ним в коме, но и то, что было с ним до.

То, что становится окончательно очевидным лишь в конце, но о чём начинаешь догадываться уже во второй половине истории, к сожалению, редко, но всё же случается.  Не буду называть, что именно, чтобы не спойлерить, но только из-за этого читать книгу и смотреть фильм необходимо всем специалистам, работающим с детьми. Возможно, это кого-то спасёт! (Но спасти ближнего иногда может каждый, поэтому ознакомиться имеет смысл всем, кто находится в умеренно ресурсном состоянии.)

Пятница, #книги, #фильмы, #творчество.

⭕️ Навигация и FAQ канала | Мошенники

Волшебное (нет!) «лекарство» для сна детей с СДВГ и для тревоги у взрослых с ментальными расстройствами.

Речь пойдёт про утяжелённые одеяла и их влияние на детей и взрослых с нарушениями нейроразвития и ментальными расстройствами.

Что такое утяжелённое одеяло?

Это обычное ватное одеяло вашей бабушки специальное одеяло, вес которого больше, чем необходимо, за счёт чего оно оказывает глубокое давление на человека (примерно тот же эффект, что и при объятиях). За счёт стимуляции глубокой чувствительности предполагается, что активизируется парасимпатическая нервная система, в результате чего уменьшается артериальное давление, снижается частота сердечных сокращений, а также уровень кортизола (одного из гормонов стресса) в крови.

Влияние утяжелённого одеяла на сон детей с СДВГ

Согласно этому перекрёстному рандомизированному контролируемому исследованию (РКИ, или, по-простому, когда к вопросу подошли по науке), использование утяжелённого одеяла оказывает значимый эффект на:

✔️ длительность сна,

✔️ суммарную продолжительность пробуждений после засыпания и до подъема,

✔️ эффективность сна (процент самого сна от времени нахождения в постели),

✖️ не влияет на длительность засыпания.

Стоит отметить, что эффект далеко не гигантский: например, суммарная длительность сна увеличивается всего на 8 минут. Однако в отдельных группах детей эффект более выражен: у детей 11–14 лет и у детей с СДВГ с преимущественным проявленим симптомов нарушения внимания (иногда про них говорят СДВ) длительность сна увеличивается на 16 минут.

А что по побочным эффектам?

В ходе исследования 4 ребёнка из 94 сообщили о побочных эффектах: у одного утяжелённое одеяло вызвало панику, у другого тревогу, а у двоих — боль.

При этом детям (и семьям) скорее нравилось использовать утяжелённое одеяло

Об этом же упоминается в негативном РКИ, когда утяжелённое одеяло использовалось у детей с аутизмом.

Приведу некоторые отзывы детей из этой статьи (статья от тех же авторов, что проводили РКИ по утяжелённому одеялу при СДВГ):

Девочка, 11 лет:
Когда у меня было обычное одеяло, я не могла заснуть. Потому что тогда не было этого веса. Когда я получила утяжелённое одеяло, которое было тяжёлым, у меня появилось чувство тяжести на животе, и это действительно приятно.

Мальчик, 12 лет:
Раньше я был более уставшим, у меня обычно не было сил встать с кровати… Мама будила меня, но у меня не было энергии, чтобы подняться. Да, я очень доволен. Теперь я просыпаюсь сам… У меня с этим больше нет проблем.

Девочка, 13 лет:
Я не помню, потому что так давно спала под более лёгким одеялом. Так что я не помню, но думаю, что сейчас я сплю лучше [с утяжелённым одеялом], поэтому я более бодрая.

Мальчик, 10 лет:
Я могу лучше сосредотачиваться… Это действительно здорово, потому что ты успеваешь делать свои дела, а не оставляешь их на потом… Я хожу в школу, но это тяжело. Хочется просто вернуться домой и поспать.

А со взрослыми что?

Согласно этому метаанализу, у взрослых с ментальными расстройствами использование утяжелённого одеяла снижает уровень тревоги.

Итог

Утяжелённое одеяло действительно может быть эффективным для сна у детей с СДВГ и для снижения тревоги у взрослых с ментальными расстройствами. Однако это не значит, что его использование может заменить другие лекарственные и нелекарственные вмешательства. Это не панацея!

Это настоящая доказательная медицина! Повторю в который раз: доказательной медицине абсолютно всё равно, что исследовать — утяжелённое одеяло, шапочку из фольги для защиты от злых умыслов или действительно ли похмелье тяжелее после понижения градуса. Поэтому всякие высказывания вроде «я использую фенибут уже тридцать лет в своей практике, а ваша доказательная медицина продажная» просто недопустимы.

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

PS
Если вы производите утяжелённые одеяла, и у вас в этом месяце повысятся продажи, будьте благодарны — свяжитесь со мной и дайте денег!

⭕️ Навигация и FAQ канала | Мошенники

Называть врача по отчеству или без? И почему?

Сразу скажу, готового ответа у меня нет, но есть соображения, и мне интересно ваше мнение.

Я всегда представляюсь по имени: «Меня зовут Артём». Такая форма представления выбрана осознанно — чтобы снизить позицию сверху в общении и установить более партнёрский тон. Да и детей решил не мучить отчеством, которое, к тому же, содержит «Р». Знаю, что такую же форму выбирают многие из моих коллег.

Однако в медицине традиционно принято обращение по имени-отчеству, что иногда приводит к абсурдным (для меня) ситуациям. Помню, на первом занятии в магистратуре ВШЭ все представлялись примерно так:

— Меня зовут Снежана Подкрутова, я коммерческий директор сети клиник…

— Меня зовут Игорь Сомов, я изначально химик, а сейчас руководитель отдела медицинского снабжения в НефтеГазТрансОйл…

— Меня зовут Степан Александрович Ефграфонов, в этом году я закончил медицинский и поступил в ординатуру…

…что? И это при том, что Снежана и Игорь — люди 30+, стильно и изящно одеты (немного лукизма), а Степан Александрович, которому чуть больше 20, кажется, совсем не волнуется, какой давности и помятости был свитер под халатом (ладно, много лукизма…).

А почему вообще по отчеству?

Тут, казалось бы, всё просто: у нас есть отчество, вот и используем. Но почему в бизнесе это правило уже почти исчезло (не везде, но всё же), а в медицине и образовании упорно держится?

Может быть, проблема в том, что у нас не принято обращаться «Доктор + фамилия», а просто по имени звучит слишком панибратски? С другой стороны, врачам с первого курса вдалбливают, что они должны представляться «Имя + Отчество», поэтому им сложно идентифицировать себя иначе.

Кстати, на том же первичном знакомстве люди из медицины с не очень большими достижениями представлялись по имени-отчеству и фамилии, а люди с бизнесовым опытом и более продвинутые врачи чаще использовали имя + фамилию.

Незначительная врезка

Недавняя поездка в США навеяла ещё одно наблюдение об именах, отчестве и обращениях. У них есть вежливое «Ma’am» или «Sir», а у нас?

«Женщина!», «Мужчина», «Девушка», «Молодой человек»?

Википедия утверждает

, что у нас чаще используются «обращения без называния собеседника» — просто «Простите» или «Извините».

А ведь насколько приятнее (лично мне), когда звучит «Сэр, снимите, пожалуйста, куртку и положите на ленту», чем просто «Снимите, пожалуйста, куртку и положите на ленту». Может, нам тоже придумать какое-то универсальное вежливое обращение?

(Хотелось ещё порассуждать, как мы прошли путь от «баб/мужиков» по имени и «сударей» по имени-отчеству через «товарищей», чтобы в итоге остаться почти без обращений, но это уже другая история…)

〰️〰️〰️
? А как вы считаете, правильно? Врач должен обязательно представляться по имени-отчеству, а по имени — это плохой тон? Или, наоборот, если представляется по имени-отчеству, то это «не ваш доктор»? Для вас что-то меняется, когда вы обращаетесь просто по имени или по имени-отчеству? (Я, например, понимаю, что для меня добавление отчества в большинстве случаев скорее ухудшает взаимодействие.)

⭕️ Навигация и FAQ канала | Мошенники