Фильм “Оставленные”

Ужасно незамысловатый фильм с простым сюжетом про “оставленного” подростка. Смотрится на одном дыхании и очень похож на реальность.

Закрытая школа для мальчиков, семидесятые годы, канун Рождества. Не всем удастся провести время с семьёй — есть и “оставленные”. Группа несчастных подростков под надзором ненавистного всеми скряги и зануды — учителя истории — остаётся на две недели в школе. За хозяйственными делами будет следить единственная оставшаяся повариха. Но Рождество не без сюрпризов, и волшебник в голубом вертолёте прилетает сразу! В пустой школе остаются только три человека: повариха, ненавистный учитель и единственный бедняга-подросток.

Бедняга-подросток?

Вообще-то говоря, он вполне себе отвратительный.
Неприятный, заносчивый, выскочка…

Тем интереснее, как раскрывается его персонаж по ходу “пьесы”. В финальных сценах перед нами предстает совершенно другой человек.

Фильм во многом об одиночестве. Каждый из трёх главных персонажей ужасно одинок и, по-своему, страдает.

Навевает рассуждения:
Как же мы всё-таки любим быстро судить о людях, не пытаясь понять их подноготную, готовы сразу сделать вывод. С другой стороны, а как эту подноготную понимать? Нет времени, движемся быстро, используем упрощённые схемы для оценки людей. Фильм про супер-элитную частную школу, а если перенесёмся в нашу действительность? Ты учитель, и перед тобой отвратительный, неприятный, заносчивый, выскочка-подросток, а в классе тридцать человек обычной районной школы. Какое тут понимание подноготной? Успеть бы все бумажки сдать в депобр…

Картина может быть интересна всем — живая, не голливудская. Если же вы работаете с подростками, настоятельно рекомендую к просмотру для расширения понимания границ подросткового.

Пятница, #фильмы, #творчество.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Стресс и “тлеющий” мозг (Стрессоустойчивость против стресс-сенситизации)

Когда организм реагирует на что-то новое, мы испытываем стресс.

Я младенец и испытываю голод. Хотя, как младенец, я не осознаю чувство голода — это больше похоже на экзистенциальную угрозу конца света, и я просто начинаю кричать. Приходит мама, кормит и успокаивает меня. Со временем, через множество повторений и сотни взаимодействий, чувство голода перестаёт восприниматься мной как экзистенциальная угроза, и я постепенно адаптируюсь к этому стрессу.

Когда младенец кричит, происходит следующее:

Непонятное и зловещее ощущение (информация от тела о дискомфорте, который позже мы будем называть голодом) → активация систем ответа на стресс (“пожар в мозге!”) → крик (реакция организма) → приближается мама и что-то делает → ощущение расслабления и комфорта (еда поступает) → отбой активации стресса (“пожар в мозге потушен”).

Если мама рядом, тепло её тела и голос успокаивают младенца быстрее. Со временем, через повторяющиеся взаимодействия, младенец адаптируется ко многим стрессорам, и его мозг становится “спокойным” и устойчивым к стрессу.

Лежу такой, улыбчивый и открытый миру, а в мозге у меня “тишь да гладь”, да и все противопожарные меры соблюдены по самым строгим стандартам — я стрессоустойчивый.

Но может быть и другая ситуация. Младенец рождается и оказывается в больнице, где его кормят по расписанию, а не по требованию. Когда он кричит, никто не приходит его успокаивать. Нет теплоты и контакта с чьим-то телом. Мозг младенца реагирует на стресс “пожаром”, но не может потушить его. В итоге, мозг постоянно “тлеет”.

Лежу я такой, безэмоциональный, а в мозгу “тлеют угольки” — я сенситизирован к стрессу.

Если человек стрессоустойчив, то новый умеренный стресс не вызовет сильной реакции, подобно тому, как спичка, брошенная на зелёный луг, не вызовет пожара.

Если же человек сенситизирован к стрессу, то даже малейший стресс (“пол-спички”) может вызвать мощный “пожар в мозге”, ведь мозг всегда готов к вспышке.

Факторы, влияющие на стрессоустойчивость или стресс-сенситизацию

1️⃣ Наша изначальная биология

Мы уже с рождения (скорее с зачатия) по-разному реагируем на стрессоры. Например, исследования показывают, что некоторые вариации генов, например SERT, могут влиять на стрессовую реакцию.

2️⃣ То, что с нами произошло

Как рано это произошло:

Сильный стресс (травма) возник у нас впервые во взрослом возрасте или мы испытывали его уже внутриутробно?
О нас заботилась «достаточно счастливая» мама, которая имела много поддержки от нашей расширенной семьи и друзей и не нуждалась в деньгах? Или же мама осталась с нами одна, без денег, без поддержки, без чёткого понимания будущего и в депрессивном состоянии?

Чем раньше происходит событие, которое значительно влияет на работу наших стресс-систем, тем выше вероятность того, что мы станем стресс-сенситизированными, с постоянно «тлеющим мозгом».

Некоторые характеристики произошедшего

Характеристики стресса, приближающие нас к стрессоустойчивости:
• Предсказуемый
• Умеренный
• Контролируемый
• Короткий

Характеристики стресса, приближающие нас к стресс-сенситизации:
• Непредсказуемый
• Экстремальный
• Неконтролируемый
• Длительный

Если рассматривать вопрос в широком смысле, то предыдущий фактор “как рано это с нами произошло” вполне можно вывести из указанных здесь характеристик стресса.

Действительно:

Я — голодный взрослый, но курьер доставки задерживается на час (умеренный, короткий стресс), так как с утра сильный снегопад (предсказуемый), и я могу сам дойти до ближайшего магазина, но мне лень (контролируемый).

Я — голодный младенец, еды нет уже час, и я не знаю, когда она будет (непредсказуемо), не могу дойти до ближайшего магазина (неконтролируемо), всё это продолжается с момента моего рождения (длительно) и является экстремальным стрессом для меня по совокупности факторов.

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

НЕ объявление о НЕ событии — которое НЕ стоит НЕ посетить, если у вас ребенок с РАС (или вы как-то связаны с этой темой)!

Эту НЕконференцию проводит Ассоциация “Аутизм-Регионы” (о которых я уже немного рассказывал).

Говорят, дедлайн для очной регистрации — сегодня, до полуночи (для участия онлайн времени чуть больше)!

✅ Регистрация ТУТ

📄 Программа ТУТ

Про организатора

“Аутизм-Регионы” — это настоящий бриллиант и аутлайер на российском пространстве. Это ассоциация организаций родителей и близких людей с РАС. Ведь спасение утопающих — дело рук самих утопающих, верно? Эти ребята действительно смогли в этом преуспеть, спасая не только себя!

❗️ Чего только стоит их сайт с множеством материалов, доступных для скачивания, или их проект-агрегатор полезных ссылок “Аутизм.Медиатека”.

Формат НЕконференции

Формат предполагает, что на всех секциях акцент будет не столько на выступлениях, сколько на обсуждениях и обмене мнениями между членами сообщества.

Но хочу вставить свои пять копеек негодования: ну что это вообще за название — НЕконференция? Ладно, если бы это был разовый случай. А тут куда ни глянь, везде НЕконференция! Не люблю, когда что-то становится модным! Да и перевод, честно говоря, неудачный. В оригинале “Unconference”, и это скорее не “НЕконференция” по смыслу, а что-то вроде “РАСконференчивание”. Как же для темы про аутизм подошло бы именно “РАСконференчивание”!

Приходите, подключайтесь! (Но сначала регистрируйтесь здесь!)

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Фильм “Волчок”

Российский фильм о шестилетней девочке, живущей в травме.

Фильм захватывает яркими и отталкивающими образами, которые порой вызывают тошноту. Возникает двойственное желание: то ли сразу выключить, то ли пересмотреть сцену ещё раз — настолько всё отвратительно и одновременно завораживает.

Сюжета как такового нет, есть только образы, из-за чего критики имеют весьма полярные мнения. Однако при желании образы складываются в цельный сюжет.

Почему не стоит смотреть?

В фильме всё подано очень прямолинейно, с гиперболизацией ужаса. Подобные картины часто критикуют за обилие “чернухи” и за попытки шокировать зрителя без очевидной цели.

В фильме много насилия в отношении ребёнка — тонкого до топорности и изощрённого. Нет отступлений и, что важно, хэппи-энда. Подумайте перед просмотром, нужно ли вам это.

Почему стоит смотреть?

Девочка в фильме просто замечательная. Её образ — единственное, что не вызывает отвращения. Она словно волшебная, диссоциированная, и, вероятно, именно поэтому не вызывает неприязни.

Фильм — это экскурсия в сознание человека, живущего в травме. Картину можно обвинить в отсутствии сюжета или в попытке выжать слёзы из зрителя, и в этом есть доля правды. Но если воспринимать фильм как попытку показать травмированную психику, то становится понятно, что иначе это сделать было бы трудно.

Как детскому психиатру, мне иногда приходится работать с детьми, пережившими сильную травму. Этот фильм — хорошая попытка представить внутренний мир таких детей. Точнее, он не столько репрезентует этот мир, сколько через образы передаёт те же эмоциональные ощущения, что возникают при плотном общении с ребёнком с травмированной психикой.

Если ранее упомянутые мною фильмы, такие как “Разрушительница системы” и “Десять с половиной”, описывают внешние проявления травмированных детей, то “Волчок” показывает, что происходит внутри. То, что мы увидим, будет лишено логики, сюжета, будет запутанным, неприятным и вызывающим тошноту и отвращение, желание выключить и не касаться этого.

К счастью, любой фильм можно выключить. А вот психику — нет.

Пятница, #фильмы, #творчество.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Стресс и травма: диалектика или дихотомия? В психиатрии и не только. Что выбрать? Рассуждения на тему.

Пост про стресс и “тлеющий мозг” вызвал большое количество реакций. Истории про травму находят отклик у многих из нас. Метаанализ исследований Неблагоприятного детского опыта (НДО — некий факт травмы, подробнее здесь), опубликованный недавно в JAMA Pediatrics, показал следующие данные:

Распространённость НДО среди детей и подростков:

• 42% — без НДО,
• 22% — с 1 НДО,
• 13% — с 2 НДО,
• 8% — с 3 НДО,
• 15% — с 4 и более НДО.

Мысль первая

Психическая травма нас интересует, потому что, согласно западным исследованиям, это касается минимум половины из нас. А если учесть особенности нашей страны с её бурными 90-ми и другими историческими факторами, возможно, в нашей популяции цифры будут значительно выше 50%.

Мысль вторая

Если что-то нас беспокоит, мы хотим с этим справиться. Что делать, если с моим ребёнком произошло травмирующее событие? Как мне действовать, чтобы не нанести травму своему ребёнку? Прежде чем обсуждать на канале различные вмешательства, давайте поднимем вопрос, от понимания которого, на мой взгляд, зависит успех всех методов работы с травмой:

❓ Травма: дихотомия или диалектика?

Дихотомия — это чёткое разделение на две исключающие друг друга категории: «или/либо». Например, любое натуральное число либо чётное, либо нечётное.

Диалектика — это взаимодействие и единство противоположностей внутри одного целого. Например, «я люблю и ненавижу».

Примеры вокруг дихотомии в обсуждениях психотравмы на канале:

• В

посте-вдохновителе

комментаторы задавались вопросом: нас воспитывали по Споку, а современных детей — совсем по-другому, но кажется ли новое поколение более стрессоустойчивым?

• В обсуждении фильма

“Разрушительница системы”

звучал вопрос: окей, эти люди травмированы, но что делать с их поступками — простить?

В сложных явлениях, таких как психотравма, дихотомия часто уводит нас в тупик. Диалектика же, напротив, даёт пространство для действий:

Дихотомия:

“Чтобы вырастить психически здорового человека, нужно действовать так…”

Диалектика:

“Действуя так, я может помогу ребенку, а может и нет...”.

Дихотомия:

“Детям нужно всё объяснять”.

Диалектика:

“Детям нужно всё объяснять и брать за них ответственность, поэтому иногда не нужно объяснять всё подряд”.

Дихотомия:

“К кричащему младенцу нужно подойти в течение N минут, иначе всё пропало”.

Диалектика:

“Нет строгого времени, нарушение которого нанесёт младенцу непоправимый вред, но…”.

Дихотомия:

“Дает конкретный рецепт действий, вселяя ложную уверенность”.

Диалектика:

“Требует от нас труда, принятия решений и ответственности за них”.

Диалектика — это, например, когда ты отказываешься от ребёнка и получаешь это:

И отвечал царь и сказал: отдайте этой живое дитя, и не умерщвляйте его: она — его мать. (3Цар. 3:27).

Но не всегда рядом будет царь Соломон.

В психиатрии и работе с психотравмой важно помнить о диалектике. Забывая об этом, мы рискуем ошибиться как в помощи травмированным людям, так и в профилактике травмы. А что думаете вы?

P.S.

Я несколько раз перечитал текст и уверен, что донёс свою мысль достаточно криво и, вероятно, многих запутал (особенно себя), но всё-таки решил опубликовать. Распутыванием займусь позже. Главное — в работе с травмой, в частности, и в психиатрии, в целом, чаще работает именно диалектика, а не дихотомия.

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Фенибут (также известен как Ноофен, Анвифен, и даже Стоп-стресс для собак и кошек)

Тысячи грузовых составов и вагон маленьких тележек можно заполнить рецептами, выписанными в РФ на этот препарат. Однако я настоятельно не рекомендую его использовать, а в некоторых случаях даже категорически призываю отказаться от его применения.

Почему я против использования этого препарата?

Начнем с основного — стандартная выдержка из “Расстрельного списка препаратов”:

Фенибут (Анвифен/Бифрен/Нообут/Ноофен/Phenibut/Aminophenylbutyric acid): ещё одно производное ГАМК (см. ГАМК), ноотроп/«анксиолитик» для лечения тревожных расстройств, фобий, тиков, бессонницы, головокружения и пр. Какой-то эффект от него всё же есть, поскольку в Европах описаны случаи применения в качестве наркотика, но РКИ по показаниям нет, в рекомендациях нигде не встречается; Pubmed 0 (есть 184 описания); Cochrane Reviews 0; FDA 0; RXlist 0; ВОЗ 0; ФК (-).

Здесь важно обратить внимание на два факта: (1) мы не имеем доказательств положительного эффекта препарата, (2) мы точно знаем о негативных эффектах.

1️⃣ Мы не понимаем, имеет ли препарат положительный эффект.

Мне не удалось найти ни одного качественного исследования, которое подтверждало бы эффективность фенибута. Зато сомнительных исследований предостаточно.

Например, самая недавняя статья по детям “Тревожные расстройства у детей и подростков с первичными головными болями: диагностика и возможности терапии”, обнаруженная в PubMed по запросу “aminophenylbutyric acid” (МНН фенибута). К статье есть несколько серьёзных вопросов по качеству исследования. Особенно интересен следующий фрагмент статьи:

Препаратом выбора для лечения тревожного расстройства у детей и подростков в Российской Федерации может быть агонист ГАМК-рецепторов

Анвифен

( препарат аминофенилмасляной кислоты)...
...
Наличие формы для применения у детей (50 мг)

выгодно отличает Анвифен от аналогов

.

Стоп. Мы изучаем вещество или рекламируем торговую марку? Те же авторы опубликовали ещё минимум три статьи об “Анвифене”. Хотя они заявляют об отсутствии конфликта интересов, разумные сомнения в истинности этого утверждения остаются.

2️⃣ Мы точно знаем о негативных эффектах.

Нам известно, что всё-таки какой-то эффект у препарата есть, так как он полюбился европейским и американским наркоманам.

Американские коллеги считают, что фенибут должен быть включен в панель тестирования на наркотики, так как случаи отравления этим веществом не редки. В их анализе пациентов зафиксировано три смертельных случая и 80 случаев, приведших к коме.

В той же статье приводится описание клинического случая длительного использования фенибута:

Молодой человека с высшим образованием, который увлекался марафонским бегом. На протяжении нескольких лет использовал фенибут для преодоления рабочего стресса и связанной с ним бессонницы. В течение короткого времени он несколько раз попадал в больницу. Во время последней госпитализации он

признался в длительном употреблении фенибута, развитии толерантности и необходимости увеличивать дозу, чтобы достичь желаемых эффектов

.

Итог

На данный момент доказательная медицина не может рекомендовать использование фенибута, потому что:

1. Нет качественных данных об эффективности.

2. Есть доказательства его рекреационного использования, зависимости и тяжёлых побочных эффектов.

Может ли фенибут когда-либо войти в практику доказательной медицины? Да, но только если будут проведены качественные исследования, которые подтвердят его эффективность и безопасность.

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Сегодня путешествие.

Лечу в Киров консультировать к замечательным “Дорогою добра” (вот тут про них рассказывал. Если коротко, это люди, которые создали в Кирове систему помощи для детей с особенностями, которой позавидует даже Москва).

Еле-еле уговорил себя лететь “Победой”. Всегда было страшно летать этой авиакомпанией (а вдруг они решат, что мой рюкзак слишком большой?). В прошлую поездку решил ехать на машине — получилось не очень (вот видео с той поездки). Страху натерпелся, зато почти как в песне: “Доктор едет, едет сквозь снежную равнину…”.

Пост про фенибут оказался неожиданно холиварным. Определённо нужно будет ещё раз поднять на канале вопросы о том, что же такое доказательная медицина. Диалоги под постом показали, что у части людей до сих пор нет полного понимания этого модного словосочетания. Но это всё позже!

А пока — “пристегните ремни, наш самолёт готовится к взлёту” и другое стандартное. Как же я всё-таки люблю летать на самолётах! Особенно на длительных рейсах. Полтора часа в Киров — это вообще пшик, а вот восемь часов и более — это другое дело! Надо бы подружиться с какой-нибудь дальневосточной организацией и летать консультировать, скажем, во Владивосток. Вот это была бы радость! Настоящая мечта.

Хотя, конечно, всё это чушь! Брехня! Мечта — не летать во Владивосток консультировать, а, скажем, лететь в Калининград, чтобы увидеть, как там открыли образцовую Residential Treatment программу для детей с выраженными поведенческими нарушениями. А затем лететь в Архангельск, ставший знаменитым своей программой интеграции психиатрической помощи в систему школьного образования и имеющий самый низкий в России показатель подростковых суицидов. Потом — лететь в Стерлитамак, где гремит на всю страну феноменально успешная программа по ассистированному трудоустройству людей с ментальными особенностями. После этого — лететь в Сургут, первый муниципалитет, где 100% поведенческой помощи для детей с РАС оказывается за счёт бюджета. Затем — лететь в Улан-Удэ, чтобы узнать, как они пересмотрели подходы к работе с молодыми взрослыми и добились самых благоприятных исходов по психозам этого возраста в стране. А ещё лететь в Благовещенск, чтобы понять, как им удалось снизить уровень наркопотребления среди подростков в два раза. И, конечно, в Биробиджан, Хабаровск, Магадан, Кинишму, Нерюнги... Самолёты, пересадки, новые прогрессивные идеи и программы в области ментального здоровья, которые появляются в самых разных уголках страны.

Но вот только без этого: “у нас особый путь доказательности”. Эх, мечтать не вредно, вредно — не мечтать!

А вы о чём мечтаете?

Пятница без фильмов, #путешествия.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Система вознаграждения: знакомство и базовое, очень упрощённое представление

Когда мы ожидаем получить что-то приятное, нейроны вентральной области покрышки (VTA, Ventral Tegmental Area) активируются и начинают вырабатывать дофамин. (На самом деле, всё несколько сложнее: есть данные, что VTA участвует не только в системе вознаграждения, но и в обработке аверсивных (неприятных) стимулов)

Дофамин дальше передаётся в различные участки мозга:

✔️ Прилежащее ядро (Nucleus accumbens) — центральная часть системы вознаграждения, область мозга, отвечающая за анализ сенсорной и эмоциональной информации и формирование поведенческой реакции на мотивирующие раздражители. Играет ключевую роль в переживании удовольствия. Именно эта область отвечает за ожидание вознаграждения (например, помогает не съесть одну зефирку, чтобы получить две в знаменитом зефирном тесте).

✔️ Амигдала (Amygdala) — область мозга, отвечающая за обработку эмоций.

✔️ Гиппокамп (Hippocampus) — область мозга, отвечающая за формирование и извлечение воспоминаний.

✔️ Префронтальная кора — область мозга, отвечающая за принятие решений, управление вниманием, оценку последствий, контроль поведения и планирование действий.

Пример:

Я иду по городу и вижу людей, пьющих кофе. У меня в VTA активируются дофаминергические нейроны, которые передают информацию в прилежащее ядро, вызывая чувство удовольствия и предвосхищения от первого глотка. Префронтальная кора использует эту информацию для планирования действий, которые помогут мне сделать этот самый первый глоток. Гиппокамп помогает воскресить воспоминания о том, где был тот самый вкусный кофе (например, “Вкусно — и точка” или “Шоколадница”), а в оценке приятности кофе мне тогда помогла амигдала.


Теперь представим младшешкольника:

Нам бы хотелось, чтобы этот младшешкольник хорошо учился и получал пятёрки. Вот он приходит с пятёркой, мы его хвалим. Его амигдала получает приятные эмоции, гиппокамп запоминает условия их возникновения.

Проходит какое-то время, и мы говорим нашему первокласснику: “Зайка, если ты за субботу сделаешь все домашние задания на неделю, в воскресенье пойдём на целый день в парк развлечений”.
Дофамин в VTA у ребёнка вырабатывается: идея пойти в парк развлечений вызывает приятные воспоминания благодаря гиппокампу. Да и похвала родителей за выполненные уроки тоже была приятной. Прилежащее ядро помогает ребёнку интегрировать всю эту информацию и сформировать мотивацию. Префронтальная кора берётся за планирование…

Но исходы могут быть разными:

〰️ Префронтальная кора большинства первоклассников не в силах спланировать всю последовательность действий, необходимых для выполнения задания “сделать все домашние задания на неделю”. Особенно если у ребёнка СДВГ — тогда вероятность спланировать все необходимые действия стремится к нулю. В итоге ребёнок не выполняет условия родителей, не идёт в парк развлечений, а амигдала и гиппокамп запоминают, что уроки связаны с чем-то неприятным (лишением похода в парк).

〰️ При СДВГ сложности могут возникнуть ещё до этапа работы префронтальной коры, на уровне прилежащего ядра. Например, идея сходить в парк развлечений завтра выглядит заманчиво (скажем, на 10 баллов удовольствия), но это будет завтра. А вот сесть за планшет даст 2 балла удовольствия прямо сейчас. Уроки летят в топку. Кстати, именно из-за нарушений работы системы вознаграждения люди с СДВГ гораздо более склонны к формированию различных зависимостей.

〰️〰️〰️
Это была совсем база в очень упрощённом виде о системе вознаграждения. Продолжение следует. Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Доказательная медицина — продажная медицина?! Как это поменять?

Вдохновившись горячими обсуждениями под постом про фенибут, хочу ещё раз вернуться к доказательной медицине (далее — докмед). Думал рассказать об этом методе подробнее, но подводка к рассказу заняла весь доступный в Telegram объём текста. Поэтому в этот раз просто признаю правоту некоторых оппонентов и порассуждаю, как нам всё это преодолеть.

❗️ Тезис первый: доказательная медицина — продажная (сами придумаете, продажная кто)

Цитата из обсуждений:

А докмед превратился в маркетинг с помощью которого дети с первого курса ординатуры  с капающим молоком с губ , надевают очки и пилят рилс в Инстаграм

Комментарий над этим, тоже про какой-то экзистенциальный страх молодых врачей. Дядюшки Фрейда не хватает для метких интерпретаций. “Ребёнок с первого курса ординатуры с капающим молоком на губах” — очень двусмысленная картинка.

Однако если абстрагироваться от формулировок и убрать инсинуации про возраст, автор прав. Докмед, когда-то бывший узкой элитной кастой с механизмами самоотбора и самоочищения, стал модным трендом. Теперь даже Дуремар, прежде чем рассказать о пользе пиявок, вставляет дисклеймер о доказательности:

О птичках поёт птицелов,
О рыбках поёт рыболов,
А я о пиявках пою,
За денежки их продаю!

Принимаются заявки
На

лечебные

ДОКАЗАТЕЛЬНЫЕ пиявки

Такая “шляпа” происходит с любыми модными направлениями: АВА/ПАП, КПТ, ДБТ и другие методы, которые работают и эффективны, но разбиваются вдребезги, когда оказывается, что применять их должен человек (самое слабое звено).

Человек, который заявит, что работает в модном направлении (докмед, АВА/ПАП, КПТ, ДБТ и т.д.), заработает больше, чем тот, кто делает примерно то же самое, но не вешает на себя ярлыки. А люди хотят зарабатывать!

Решение: создание профессиональных сообществ. Это слабый, но действенный инструмент для улучшения ситуации.

❗️ Тезис второй: доказательная медицина без профессиональных сообществ ничем не лучше любой другой медицины

Докмед — это всего лишь метод, и, как любой метод, он не лишён недостатков. Однако, когда методом владеют, распоряжаются и применяют множество людей, объединённых в профессиональные сообщества, многие недостатки сглаживаются.

Сравним: скальпель — это просто инструмент. В руках хирурга он даёт жизнь, в руках обезумевшего маньяка — забирает её.

То же самое с докмедом. Претензии должны быть не к методу, а к тому, кто и как его использует. Поскольку докмед, в отличие от предмета скальпель, — метод сложный и ресурсоёмкий, он эффективен только тогда, когда применяется в профессиональных сообществах, а не поодиночке.

У нас в России есть большая проблема, которую ещё предстоит решить, — создание работающих профессиональных сообществ. В этом деле мы только в начале пути.

Пока же, в плане докмеда, мы в основном довольствуемся “объедками” со стола мировой доказательной медицины. Эти “объедки” вполне качественные, но без сообщества, которое могло бы не только адаптировать рекомендации, но и внедрять их в практику, российский докмед будет продолжать хворать.

Сейчас у условных селебрити с миллионами подписчиков гораздо больше шансов стать “лицом” докмеда в России, чем у самого умного, прогрессивного и стажировавшегося-перестажировавшегося врача. Потому что за селебрити стоят миллионы подписчиков. Если они вдруг решат заняться докмедом (даже с лопухами), то точно преуспеют. “Марафоны доказательной медицины” у нас может остановить разве что налоговая. А должно — профессиональное сообщество, которого пока почти нет.

Но мы ведь это преодолеем, правда? Создадим работающие профессиональные сообщества? Научимся договариваться друг с другом? Или лицемерно будем учить договариваться только детей между собой?

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк, комментируйте, спорьте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Фильм “Мой брат – супергерой!”

Про обычного подростка и его необычного брата — “супер-Дауна”.

Джек — главный герой, начало истории которого мы застаём где-то в районе его пятилетнего возраста, но основное повествование и кульминация происходят в его подростковом возрасте.

Пока Джек ещё малыш и по-детски радуется новости от родителей: будучи единственным мальчиком в семье из трёх детей, он узнаёт, что у него наконец-то будет брат. Виват! Мы будем с ним играть в футбол! Ура!

Джованни, или просто Джо, младший брат Джека, возвращается домой после долгого пребывания в больнице. Но Джо оказывается каким-то странным: “глаза как у китайца, затылок плоский, пальцы похожи на утиные лапки, язык почему высунут? он с другой планеты?”

У Джо синдром Дауна.

Дальнейшие перипетии сюжета узнаете из самого фильма! Картина главным образом повествует о подростке Джеке и его кризисе, разворачивающемся вокруг одной маленькой особенности – наличия брата с синдромом Дауна.

Это замечательный фильм для семейного просмотра, который поднимает важную тему жизни детей, у которых есть сиблинг (брат или сестра) с особенностями. Особенно рекомендуется для совместного просмотра с сиблингами детей с особенностями.

ЕЩЁ. Про сиблингов “особенных” детей.

Тема, о которой не говорят столько, сколько следовало бы. Даже про переживания родителей и их борьбу снято и написано гораздо больше, чем про тех, кто вообще никак не причастен к появлению особенного ребёнка: про братьев и сестёр. Они ни сексом не занимались, ни ЭКО не делали, ни брали никого под опеку или усыновление, а тут вдруг появляется новый член семьи – и такой особенный.

Надо отдать должное сиблингам: они зачастую великолепно справляются со своей ролью. При этом им тоже нужна поддержка, ведь у них своя драма! И не просто отвлечение родительского внимания на конкурента, а мощный “магнит” родительского внимания, который, к тому же, вполне предсказуемо может вызывать стыд, когда друзья узнают или видят этого особенного брата или сестру. И не важно, старше этот “магнит” или младше.

Есть и другие истории. Не такие милые. К синдрому Дауна и другим особенностям мы постепенно привыкли и, по крайней мере, на фасаде нашего восприятия, стали относиться с пониманием и принятием. Можно даже снять такой тёплый и душевный фильм.

Но что, если тебе 5–6 лет, а твой старший брат или сестра оказывается с пограничным расстройством личности (ПРЛ)? Будет ли это совсем другой историей? Наверное, другой. Пока же прошу вас: просто насладитесь этим фильмом!

Пятница, #фильмы, #творчество.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Родители подростков, нужна ваша помощь. Расскажите, пожалуйста, что ваши дети говорят о своём ментальном здоровье.

Хотел написать пост про подростков, увлекающихся темой ментальных расстройств, но понял, что вижу только одну часть картины. Очень нужна ваша помощь, чтобы дополнить её.

Обсуждаете ли вы ментальное здоровье дома? Приходил ли ваш ребёнок с просьбой отвести его к психиатру? А к психологу? Упоминал ли он какие-то диагнозы, которые подозревает у себя? В каком возрасте это всё происходило?

Если вы уже посещали психиатра, что ваш подросток говорил о визите после? Как это повлияло на ваше повседневное взаимодействие с ним? Кажется ли вам, что ребёнок использует свой диагноз, чтобы чего-то избегать? Или, наоборот, категорически отказывается учитывать диагноз в своей жизни?

Любая информация и ваш опыт обсуждения ментального здоровья с подростком в вашей семье будут очень полезны.

Я буду благодарен, если в комментариях вы укажете пол и возраст вашего подростка. По ощущениям, подростки разного пола и возраста говорят о ментальном здоровье по-разному.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у детей — новый систематический обзор

На прошлой неделе, 6 декабря, был опубликован новый систематический обзор с мета-анализом по лечению ОКР у детей.

Про ОКР мы уже говорили раньше (в том посте есть конкретные примеры проявлений). Коротко, ОКР — это когда навязчивые мысли и/или действия сильно мешают человеку жить.

Суть этой большой работы можно уложить в несколько строчек (но для желающих, в приложении к посту — полный 255-страничный отчет, взятый отсюда):

1. Психотерапия по методу КПТ ЭПР* эффективна у детей с ОКР.

2. Лечение антидепрессантами группы СИОЗС эффективно у детей с ОКР.

3. Лечение только методом КПТ ЭПР кажется более эффективным, чем лечение только СИОЗС у детей. Однако в состоянии ремиссии эффективность КПТ ЭПР и СИОЗС сравнима.

4. Лечение методом КПТ ЭПР + СИОЗС более эффективно, чем лечение только СИОЗС.

Если ещё короче:

В первую очередь при ОКР у детей предпочтительнее и, как кажется, эффективнее работать психотерапевтическим методами.

✖️ Про психотерапию ОКР

Эффективен именно метод *️⃣ КПТ ЭПР — когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией и предотвращением реакций (иногда вместо “реакций” переводят “ритуалов”).

Именно этот метод, а не любая психотерапия, не просто когнитивно-поведенческая терапия, не арт-терапия или психодинамическая терапия — только КПТ ЭПР!

✖️ Про реальность в РФ

К сожалению, у нас могут быть трудности с доступом к психологу, хорошо владеющему этим методом. Повторюсь, нужен именно психолог, владеющий методом КПТ ЭПР. Не школьный психолог, не интегративный/интромодальный/полимодальный/интегральный/астральный/натальный психолог — только КПТ ЭПР.

Хорошая новость: в продаже доступны руководства, которые вы можете купить, изучить и примерно понять базу.

В связи с низкой доступностью психологов, многим остаются только лекарства.

✖️ Про лекарства при ОКР

Шаг первый:

Антидепрессанты группы СИОЗС, чаще флувоксамин, сертралин, флуоксетин, иногда эсциталопрам.

Шаг первый считается неудачным, если какой-то из перечисленных антидепрессантов не работает на максимальной дозе: для флувоксамина и сертралина — не ниже 200 мг, для флуоксетина — не ниже 40 мг, для эсциталопрама — не ниже 20 мг.

❗️ Если препарат не работает в маленькой дозе, например, для сертралина 50 мг, это не повод менять препарат. Это повод повысить дозу.

Шаг первый, часть два:

То же самое, что и первый шаг, но с заменой одного СИОЗС на другой.

Шаги следующие:

Либо аугментация (добавление какого-то нового препарата) к СИОЗС: антипсихотик (обычно рисперидон или арипипразол) или добавление антидепрессанта другого класса (кломипрамин).

Либо смена на антидепрессант другого класса (кломипрамин).

‼️ Nota bene — если у ребёнка навязчивые мысли, что за ним следят или еда может быть отравлена/испорчена, при этом он понимает, что, скорее всего, за ним не следят, а еды просроченной отродясь не бывало в холодильнике, это, скорее всего, ОКР, а не психоз. Лечить нужно по протоколам ОКР (КПТ ЭПР и СИОЗС), а не галоперидолом и другими антипсихотиками. (Написав это уточнение, понял, что, наверное, нужен более подробный пост про отличие таких мыслей при ОКР и при психозе. Надо?)

P.S.

За наводку на обзор спасибо моему преподавателю из магистратуры НИУ ВШЭ Власову Василию Викторовичу. Применения диплому магистратуры так и не нашёл, но зато периодически получаю интересные наводки. В моём to-do листе ещё лежит интересная статья от ВВВ про black-box warning для антидепрессантов у детей от FDA…

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Фильм “Каток и скрипка”

Дипломная работа Тарковского, короткометражка про маленького скрипача и большого водителя катка.

Смотрится, как наблюдение за параллельной вселенной.

Рабочий, дающий подзатыльник хулигану — сколько бы у нас шума поднялось в подобной ситуации?
Семилетний мальчик договаривается пойти с незнакомым рабочим в кино на “Чапаева”…
Хулиганы какие-то “правильные” — чтобы отомстить музыканту, они, полюбовавшись его скрипкой, ломают лишь ручку футляра.

В общем, это волшебный фильм без волшебства, но со смыслами, которые каждый зритель найдёт сам. Меня в последний просмотр особенно привлекла тема инициации мальчика — от забитого музыканта к кому-то совсем другому. Мысли невольно унеслись в сторону: а что же является инициацией у современных детей?

Эстетически приятное послевкусие. Качественная пища для ума. Можно смотреть с детьми. Рекомендую!

Пятница, #фильмы, #творчество.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Селфхарм — 100% показание обратиться к специалисту в области ментального здоровья

Селфхарм, или самоповреждающее поведение, — это преднамеренное нанесение своему телу различных физических повреждений.

‼️ Очень популярен у подростков! Примерно каждый пятый подросток прибегал когда-либо к селфхарму!


В этом мета-анализе, основанном на данных за 1989–2018 годы, была установлена цифра 22,1%, а в этом, на основе данных за 2010–2021 годы, цифра составила 22%.

〰️ Клиническая практика

В практике встречал селфхарм у детей с четырёх лет, когда ребёнок во время ссор пытался расцарапать себе руки вилкой. Однако такой возраст — редкое исключение. “Эпидемия” селфхарма начинается чаще после 10–11 лет.

〰️ Зачем они это делают? — ищем функцию!

Я как-то поднимал вопрос про функциональный анализ поведения. Работая с детьми и подростками, мы всегда стараемся индивидуально определить функцию селфхарма. Тем не менее, можно выделить несколько общих функций:

Регуляция (дезадаптивная!) эмоционального состояния. Для некоторых селфхарм становится подобием “волшебной таблетки”, избавляющей от трудностей. Такие подростки часто прямо говорят, что после селфхарма чувствуют облегчение: “Сначала была буря эмоций, а потом стало спокойно!”

Почувствовать хоть что-то. Некоторые подростки сообщают, что чувствуют себя полностью эмоционально онемевшими, а селфхарм для них — единственный способ что-то ощутить.

Наказание себя. Иногда подростки прибегают к селфхарму, чтобы направить свою агрессию на себя и наказать себя.

Коммуникация с другими. Селфхарм может выполнять коммуникативную функцию, помогая подростку показать другим, насколько ему плохо.

И другие функции…

Чаще всего в реальной практике встречается смешение нескольких функций.

〰️ Что они делают?

Подростки обычно режут себя какими-то предметами, расцарапывают кожу, кусают, прижигают, щипаются, выдёргивают волосы и т.д. Бывают и более сложные формы самоповреждений, такие как голодание или ограничение сна.

〰️ Как заметить?

Простой (и немного глупый) совет: ходите с подростком иногда в баню!

Обращайте внимание на кожу — на наличие необъяснимых новых элементов: царапин, шрамов, синяков, ожогов. Если человек регулярно прибегает к селфхарму, на коже можно заметить элементы разной степени давности.

Задумайтесь, если подросток вдруг начинает носить одежду с длинными рукавами и брюки вместо футболок и шорт.

Повреждения чаще всего наносятся в области рук (особенно предплечий), запястий, передней части бёдер и живота. Однако у конкретного человека они могут быть где угодно.

〰️ Самый надёжный способ узнать про селфхарм — спросить напрямую.

Как и в случае вопроса про суицидальные мысли (обсуждалось здесь), это абсолютно нормальный вопрос, который не “вселит” идеи селфхарма в подростка, если их не было.

Он может звучать так: “Ты когда-нибудь делал что-то, чтобы специально навредить себе? Наносил ли себе какие-то повреждения? Порезы? Ожоги?”

Подросток, конечно, может соврать, но чаще они говорят правду.

〰️ Что делать, если подросток прибегает к селфхарму?

Обращаться за помощью к специалистам в области ментального здоровья. Лучше всего — сразу к психиатру.

Задача психиатра — маршрутизировать. В каких-то случаях достаточно поговорить с подростком и порекомендовать литературу о работе с эмоциями. В более редких случаях может потребоваться экстренная госпитализация в психиатрический стационар. К сожалению, бывают перекосы в обе стороны: от “Насмотрелась тиктоков — ей нужен ремень, а не психиатр” до “Срочно в больницу с последующим назначением ненужного галоперидола и постановкой неверных диагнозов”.

Большинство случаев селфхарма требуют амбулаторного ведения (вне стационара) и сочетания медикаментозной поддержки с работой психолога. Наиболее эффективно с этим справляются специалисты, использующие диалектическо-поведенческую терапию.

И помните: селфхарм — это сигнал о проблеме, который нельзя игнорировать.

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Агрессивный ребёнок — любопытнейшее документальное видео полувековой давности из Канады.

Видео на английском* (взято отсюда) рассказывает о шестилетнем Филиппе с проблемами в контроле собственной агрессии. Мы не знаем судьбу Филиппа, но сейчас ему должно было бы быть что-то около семидесяти лет.

*На YouTube по этой ссылке можно включить русские субтитры (инструкция, как включить русские субтитры).

В видео прекрасно всё!

0:23 — психолог-консультант детского сада, рассказывающая о мальчике и параллельно покуривающая сигаретку!

1:03 — начало индивидуального общения доктора с Филиппом. «Считаешь ли ты, что драки — это лучший способ что-то делать?» «Да!»

2:27 — продолжение индивидуальной сессии.
3:17 — замечательный вопрос от ребёнка. Всем детям, кажется, нужно только одно, вне зависимости от того, являются ли они детьми сейчас или были детьми в шестидесятых.

5:05 — диалог психиатра с мамой.

Психиатр: Хорошо, после того, как вы его бьёте, чувствуете ли вы, что он чему-то научился?

Мама: Нет!

Психиатр: Чувствуете ли вы, что вы чему-то научились?

Мама: Нет!

Психиатр: Насколько вы раздражены, когда всё это происходит?

6:12 — мама жалуется на непоследовательность супруга в воспитании и на то, что если она сказала “нет” — это значит “нет”, а если супруг сказал “нет”, то, если Филипп продолжит настаивать, супруг даст ровно то, что их сын просит.

7:51 — психиатр: “То есть вы частично говорите, что мужчина в вашем доме — это ваш шестилетний сын? Он босс, он получает большинство того, чего хочет? И это довольно-таки большая ответственность для шестилетки, не правда ли?”

13:12 — про трудности перенаправления родителей к детскому психиатру словами работника детского сада: “Папа довольно-таки враждебно начал парировать: если мы такие эксперты в развитии детей, то почему мы не можем справиться с ситуацией?”

13:51 — совместная сессия с мамой. Очень любопытные интервенции (интервенции — это вмешательства, которые делает доктор).
17:07 — начинает твориться что-то невообразимое; кажется, такое вообще нельзя сейчас представить. Доктор берёт ребёнка себе на колени и начинает его укачивать как малыша.

19:36 — психиатры обсуждают случай и говорят про Филиппа: “Он не настолько жёсткий в своём сердце, насколько он пытается казаться.”

23:25 — последняя врезка с ребёнком. Мальчик обсуждает с другим психиатром, как мама его ругает, когда он в чём-то пачкается.

Психиатр: Что мама и папа будут делать?

Филипп: Отшлёпает маму, и мама отшлёпает ребёнка!

Психиатр: Папа злится на маму, и мама шлёпает ребёнка?

Филипп: Да!

Другое время, другая страна, а всё остаётся примерно одинаковым. Яркий мальчик с трудностями поведения, сильно уставшая мама, понимающая, что она проваливается. Не поменялось ничего! Разве что доктора не так активно используют психоаналитические вмешательства и теперь не берут своих пациентов на руки, а психологи в детских садах не курят папироску на фоне детских рисунков. Мы многое потеряли? Или приобрели?

Кто-нибудь знает, есть ли из СССР подобные видео? Именно про трудности поведения у детей и работу с ними?

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Фильм “Мио, мой Мио” — Бэтмен и инициация

Сто сорока шести процентный фьюжн позднесоветского периода: Шведско-Советско-Норвежская коллаборация по сказке Астрид Линдгрен с двумя британскими актёрами-детьми, один из которых — Кристиан Бейл, будущий Бэтмен из трилогии Нолана, но на момент фильма двенадцатилетний мальчик, играющий девятилетнего персонажа в фэнтези, которое частично снималось в Крыму в 1986 году на фоне Чернобыльской аварии. Пожалуй, можно накрутить ещё пару слоёв, но больший уровень сложносочинённости предложения я уже не потяну.

Сюжет

Простой. Мальчик-сирота, которого не любят приёмные родители. А с чего его любить? Они же хотели девочку, но в детском доме остался только мальчик, поэтому пришлось взять его. Мальчик не очень счастлив и мечтает об отце. Тут появляется волшебник, который сообщает, что мальчик королевских кровей, а его отец давно ищет его. Волшебник переносит мальчика в страну Желанную, где он встречается с отцом-королём, который ждал его целых девять лет.

Мальчик теперь принц, и отец, который так долго ждал сына, сразу же отправляет его в смертельно опасное путешествие, чтобы уничтожить главного врага страны Желанной — рыцаря Като, роль которого исполняет Кристофер Ли (Саруман из Властелина колец).

Инициация

Согласно Википедии, “инициация — один из обрядов перехода, знаменующий переход индивидуума на новую ступень развития в рамках какой-либо общественной группы или мистического общества.”

Впервые я упомянул об инициации в прошлом посте о короткометражке Тарковского. В данном произведении инициация раскрывается ещё глубже:

Ты мой сын, королевских кровей, которого я никогда не видел и искал девять лет. Ты принц! Ты много страдал за свои первые девять лет жизни, а ещё я тебя очень люблю, поэтому через пару дней после нашей встречи отправляю тебя в смертельно опасное путешествие, чтобы ты сразился с врагом, которого я сам не смог победить…

Современный неомарксистский дискурс просто вдребезги! (по крайней мере, насколько об этом может судить психиатр с плохоньким гуманитарным образованием).

Однако мне нравится модель, представленная в фильме. Она очень полезна для детской психиатрии и близка к диалектическому подходу.

Сам фильм

Фильм какой-то волшебный, притягивающе-затягивающий. На Кинопоиске множество восторженных отзывов с пометкой “смотрел в детстве”. Я в детстве его не видел, случайно наткнулся на него недавно, и он показался мне не детской сказкой, а какой-то философской притчей. Совокупность манеры съёмки и игры актёров добавляет артхаусного ощущения: странные движения стражей рыцаря, нарочито старые и местами нелепые спецэффекты, цвет, звук…

С детьми смотреть можно, но мне кажется, что большинству современных детей будет скучно.

Пятница, #фильмы, #творчество.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Отзывы на врачей: а вы ими пользуетесь? Как выбираете врача?

Мне прислали забавный отзыв на меня — ну как забавный, скорее ярко негативный, но, зная всю подноготную, он меня скорее улыбнул. Я поделился отзывом в группе доказательных психиатров, и это словно открыло какой-то портал. Коллеги начали делиться негативными отзывами о себе — чего там только не было!

Из понравившихся отзывов (не про меня):

Цена высока, по крайней мере для приёма маленьких пациентов.

Это идея! Стоимость приёма исходя из веса пациента! Эндокринологи, работающие с ожирением, уже потирают руки.

Мой анализ быстро доступных в интернете отзывов на известных мне врачей

Я поискал отзывы о себе и о коллегах — как тех, с кем у меня схожие взгляды, так и тех, с чьими методами я категорически не согласен. Выводы следующие:

1️⃣ Кажется, по отзывам, которые легко найти, вообще ничего невозможно понять.

Медицина и врачебный приём, — это слишком сложный процесс, зависящий от множества факторов. Я анализировал отзывы на врачей, чью работу знаю хорошо. Однако они часто слабо коррелировали с моими представлениями.

2️⃣ Меня настораживают места или персоны с чрезмерным количеством положительных отзывов и полным отсутствием отрицательных.

Единственный вывод, который я смог сделать при своем анализе, заключается в том, что врачи “с методами работы, с которыми я категорически не согласен”, чаще имели перевес в положительных отзывах и малое количество или отсутствие негативных.

Где пациентам искать отзывы?

На мой взгляд, более полные и качественные отзывы можно найти в специализированных пациентских сообществах. Однако их не так просто обнаружить, и они редко попадают в поисковую выдачу при поиске отзывов на врача.

Если вы найдёте такие сообщества, почитайте отзывы о враче — это может помочь составить более объективное представление: понять сильные и слабые стороны врача. Однако выбор врача всегда остаётся немного вкусовщиной. Одному врач покажется идеальным, другому — категорически неподходящим. И это нормально!

(Врачам, молодым коллегам) Как не получать плохие отзывы?

Никак! Вы всё равно будете получать негативные отзывы. Главное — правильно их использовать. После каждого отзыва задавайте себе вопрос: “Можно ли что-то улучшить, чтобы подобных ситуаций не возникало?”

Например, из отзывов я понял, что моя слабая сторона — это коммуникация с некоторыми родителями, особенно передача обратной связи. Теперь я стараюсь уделять этому больше внимания.

Ещё один важный момент: часто негативные отзывы связаны с тем, что медицина не формирует у пациентов правильных ожиданий. Например: “Врач не провёл никакой диагностики, просто поговорил с ребёнком”, “Не назначил лекарства”, или наоборот: “Назначил сразу серьёзные препараты”. На будущее пометил себе, что стоит создать гайд, объясняющий, чего ожидать от приёма, а чего — нет.

Плохие отзывы vs. обратная связь

Чего действительно не хватает, так это не столько отзывов, сколько выстроенного процесса сбора обратной связи. Отзывы пишут те, кто либо очень доволен, либо крайне недоволен. Было бы здорово получать регулярную обратную связь от всех пациентов, чтобы выстраивать процесс постоянного улучшения своей работы.

На помечтать

Представьте, что у нас есть классная рекомендательная система в медицине. Вы заходите в приложение, и оно говорит: “Люди с вашим профилем интересов очень довольны детским психиатром Ивановым,” а “люди с другим профилем интересов Ивановым недовольны.” А ещё — двусторонний рейтинг, как в такси: врач оценивает пациента, пациент — врача. Или, например, весна, сезонное обострение у всех, вы пытаетесь записаться к психиатру, а приложение сообщает: “Чтобы больше психиатров вышло на работу, мы ввели повышающий коэффициент. Вы можете записаться к психиатру сейчас или подождать снижения тарифов до лета.” Каково бы было?

❓ А как вы выбирали врачей? Пользовались отзывами? Где их искали? Оставляли ли где-то потом отзыв на врача?

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Как выбрать психолога для ребенка - начальные шаги.

Под каким-то из постов был вопрос вида “Как людям, далеким от психологии и психиатрии, выбрать психолога?”. Попытаюсь изложить свои мысли.

Шаг первый — определиться, для чего ребенку нужен психолог. Какую проблему он должен решить?

Тут хорошей аналогией будет пример с лекарством. Вы ведь не решаете, что ребенку “нужно попить лекарство”. Вы решаете, что нужно лекарство для чего-то конкретного: сбить температуру, уменьшить проявления аллергии, улучшить настроение. Так и с психологами: прежде чем идти к психологу, нужно четко для себя сформулировать, для чего конкретно ребенку нужен психолог.

Развивая аналогию: как нет универсального лекарства, так и нет универсального психолога. Хороший психолог часть запросов изначально не берет, а если понимает, что запрос не входит в его сферу компетенций, передает клиента кому-то из коллег.

Шаг второй — учитывать возрастные возможности ребенка.

Вы, будучи взрослым, можете прийти к психологу раз в неделю, что-то для себя вынести и в течение недели выполнять домашние задания. Для вас это будет вполне эффективно.

У детей же до определенного возраста “в одно ухо влетело, в другое вылетело” происходит почти в 100% случаев. Час работы с психологом в неделю будет бесполезным, если родители не знают, как поддерживать начатую работу. Поэтому:

До 11–12 лет психолог для ребенка — это в первую очередь специалист, который работает с заботящимися взрослыми, помогая им самим быть эффективными “психологами” для своего ребенка.

Исключения бывают, но они редки. Индивидуальная работа психолога, посвященная в основном ребенку, редко бывает необходимой до 11–12 лет. Если же она требуется, это нужно отдельно и конкретно обосновать.

✖️ Я выбрал формулировку “редко бывает необходимой”, потому что психолог, который почти не работает с родителями, может быть полезен и/или приятен ребенку, но не обязателен. Полезно и приятно раз в год выезжать с ребенком на море, но это не является обязательным.

После 11–12 лет индивидуальная работа психолога с ребенком становится более оправданной, но при важном условии — наличии хотя бы минимальной мотивации у самого ребенка.

Шаг третий — проблема клиническая или общечеловеческая?

На этом этапе важно решить: проблема клиническая (связанная с диагнозом) или общечеловеческая.

Если проблема клиническая:
Для каждого диагноза есть научные данные о работающих методах вмешательства: родительские тренинги для ОВР, КПТ-ЭПР для ОКР и так далее. По конкретной методике вам может подсказать детский психиатр.

Если проблема общечеловеческая:
Здесь всё немного сложнее. В идеале такие проблемы должны решаться в семье или в сообществах, в которых находится ребенок (детский сад, школа, кружки). Возможно, потребуется небольшая помощь психолога, чтобы несколько раз проконсультировать родителей или членов этих сообществ.

Однако мы живем в условиях большого стресса, родители перегружены, а многие детские учреждения не имеют хорошо выстроенной психологической службы. Тогда ребенку может понадобиться помощь психолога. Но важно понимать, что в этом случае психолог будет суррогатом того, чего должно быть.

Пример:
Мальчик пяти лет страдает от того, что его не любит девочка. Ему не психолог нужен, а близкие, любящие взрослые, которые помогут это прожить, поддержат, расскажут о своем опыте. Но если родители работают до посинения, чтобы обеспечить ребенку достойную жизнь, а бабушки и дедушки недоступны, мальчику может понадобиться психолог, чтобы справиться с этим переживанием. У него ведь просто нет других взрослых, которые могли бы уделить ему достаточно внимания. Это ни в коем случае не упрек конкретным взрослым, а скорее упрек современному обществу.

❕ Продолжение следует (до конца этого года).

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Как выбрать психолога для ребенка — точка с запятой

Спасибо за дискуссии к предыдущему посту, было очень интересно! Прошу обратить внимание, что в начале предыдущего поста я писал: “попытаюсь изложить свои мысли”, которые ни в коем случае не претендуют на истину в последней инстанции и предполагают дальнейшую шлифовку в процессе обсуждений.

Ответ на критику:

После прочтения различных критических комментариев и мнений считаю, что фразу из предыдущего поста:

“Час работы с психологом в неделю будет бесполезным, если родители не знают, как поддерживать начатую работу”

следовало бы дополнить до такого вида:

“Час работы с психологом в неделю для ребенка до 10–11 лет в большинстве случаев будет бесполезным, особенно если речь идет о клинической проблеме, а не общечеловеческой, и если родители не знают (то есть психолог не обучил их или других заботящихся взрослых), как поддерживать начатую работу.”

В остальном, я бы оставил предыдущий пост без существенных изменений.

Клиническая зарисовка: отсутствие работы с непосредственной проблемой и/или с родителями

Не передача знаний по управлению поведением ребенка родителям — частая история, с которой я сталкиваюсь на консультациях.

Ребенок младшего школьного возраста длительно ходит к психологу, у него выраженные проблемы в поведении, особенно дома. Я спрашиваю у родителей: “Что вам советует психолог, когда ребенок начинает кричать, материться, драться, требует смартфон?” И зачастую слышу тишину или слишком общие ответы вроде: “Нужно сказать ему, что он злится, и предложить побить подушку.”

Когда мы начинаем обсуждать с родителями простейшие вмешательства и техники, которые можно применить в подобных ситуациях, родители часто либо ничего о них не знают, либо узнают о них из форумов, а не от психолога. Конечно, родители могут искажать слова специалистов, но общая тенденция на моих консультациях заметна (помните, что у меня специфичная выборка): работы с родителями и реальной проблемой семьи часто не хватает!

Проблемы с работой замечены не только у “обычных” детских психологов, но и у доказательных АВА/ПАП-специалистов. Например, в работе с детьми с аутизмом и выраженными сложностями в поведении родители часто говорят: “АВА-команда ничего особо не говорит про поведение, они просто за столом занимаются, карточки разбирают.” Карточки, конечно, нужны, особенно если функция нежелательного поведения — коммуникативная. Однако проблема в том, что специалисты часто работают не столько с поведением, сколько становятся логопедами/дефектологами со знаниями поведенческого подхода.

Да и психиатры тоже не без греха. Моя цель здесь — не доказать, что у кого-то пальто белее, а обсудить тонкие места в работе с ментальным здоровьем детей и вместе найти лучшие решения.

Предлагаемые решения:

✔️ Четко обозначать проблему и цели. Близко к SMART — проблема и цели/задачи, которые вы собираетесь решить, должны быть четко определены и постоянно обсуждаться с психологом. Это снижает вероятность уйти не туда.

✔️ Письменное заключение. Попросите у психолога письменный план работы, где он коротко опишет основные проблемы и предполагаемые пути их решения. Такое заключение должно включать как конкретные методы работы, так и предполагаемые сроки. Письменный документ поможет вам лучше запомнить рекомендации и, при необходимости, показать его в пациентских сообществах для получения обратной связи.

P.S.
Продолжение, конечно, будет, но уже в следующем году! Коротко не получается, истина рождается в процессе споров. То, что изначально было у меня в голове в плане “рекомендаций по выбору психолога”, уже видоизменилось. Спасибо всем, кто комментировал! Пусть мысли отлежатся, и в следующем году они найдут свое отражение в новом посте.

〰️〰️〰️
Если вам нравится тематика, пожалуйста, ставьте лайк и комментируйте — это помогает мне понять, о чём писать больше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Поздравление (П) | Итого (И) | Планы (П’)

❕ П

Ещё до эпохи тиктоков меня бывало снимали на видео. На представленном видео — уникальная архивная съёмка!

Почему 6 ноября? — неважно. Главное — Новый год! Психика детей уникальна: в ней и 6 ноября, и Новый год, и всё-всё может сочетаться весьма интересно. Поэтому пожелание для вас на следующий год у меня будет такое:

Иметь жажду жить!

Такую, которая есть у почти любого ребёнка, но так не хватает многим взрослым. Да неважно, что там впереди будет — если у вас будет жажда, каждый день будет прекрасным, потому что он будет утолять эту жажду. Даже если день будет ужасным. Вода есть, еда есть, а остальное никто и не обещал! Прожили день — спасибо, чуть утолили жажду жить, а завтра будет новый день.

❕ И

Год был. Что-то получилось, что-то не очень. Чем-то недоволен, чем-то доволен. Вода-еда есть, на том и спасибо!

Жажда жить присутствовала многие дни года, какими бы сложными и выматывающими эти дни ни были.

Ровно год назад, 31 декабря 2023-го, я опубликовал первый пост в этом канале, который с тех пор немного вырос. Это был очень интересный опыт, который многому научил и ещё научит.

Спасибо всем, кто активно участвовал в жизни канала!

❕ П’

В планах — нещадно удовлетворять жажду жить. Благо для этого нужно только две части: жажда жить + прожитый день.

Если про более конкретные планы, то я бы широкими мазками обозначил их так:

(1) Баланс работы и жизни — всегда было сложновато с этим балансом лавировать. Буду стараться, чтобы в следующем году с ним было чуть-чуть лучше.

(2) Команда и люди — хочется выйти за пределы “всё делаю сам” и постепенно начать формировать вокруг себя сообщество. Идеальный конечный результат (ИКР) — чтобы всем русскоговорящим детям было просто получить помощь в области ментального здоровья. (Если занудствовать, то ИКР, конечно, должен быть сформулирован по-другому, но 31 декабря — не время для занудства). Декомпозировать на год ИКР пока не знаю как, но придумаю! Потом. В следующем году.

(3) Курсы — все вокруг делают курсы, чему-то обучают. Надо начинать! Постоянно откладывал этот вопрос, смотрел, как все вокруг обучают кого-то чему-то. До 31 декабря прошлого года так же откладывал активное ведение соцсетей, ждал “правильного момента”. Как показывает жизнь, правильные моменты никогда не наступают, либо постфактум узнаётся, что был правильный момент. Год назад заставил себя не ждать правильного момента для создания канала, теперь на следующий год ставлю себе челлендж по курсам. Чтобы результат был более измеримым, сформулировал его так: “минимум один курс для родителей и один курс для профессионалов в течение первого полугодия 2025 года.” Более SMART’овее сформулировать не могу, ибо пункт (1) планов (баланс работа/жизнь) в 2024 году выполнен на троечку (с минусом), и к 31 декабря подхожу изрядно подвыгоревшим. Но всё будет!!!

С праздником вас! Спасибо вам!

Фильм “Реальная любовь” — уже ведь все смотрели?

Не хочется портить праздничные дни рассуждениями про всякие агрессии, депрессии, селфхармы и травмы, поэтому сегодня просто о железобетонном основании, которое позволяет через всё это проходить:

ЛЮБОВЬ!

В этом рождественском фильме она показана многогранно: к супруге, супругу, ребёнку, коллеге, другу и родственнику.

Такое многомерное пространство любви.

Из примечательного для тематики канала — две истории.

История овдовевшего отчима Дэниела и его пасынка Сэма
Особенно люблю сцену, где Дэниел решается-таки поговорить с Сэмом, предполагая, что тот испытывает неимоверные страдания из-за смерти мамы, но облегчённо вздыхает, узнав, что Сэм просто влюбился, и произносит:

“Я думал, всё гораздо хуже,” — на что Сэм отвечает:

“Хуже, чем агония неразделённой любви?”

Да уж, чувства всё-таки уникальны для каждого. Вроде бы очевидно: мальчик потерял маму, от чего же ему ещё быть таким смурным? Но нет — это всё агония неразделённой любви!

История Карла, Сары и её брата Мишеля
В этой истории Сара, пытаясь построить свою личную жизнь, всё-таки выбирает брата, находящегося в учреждении для лиц с хроническими ментальными расстройствами.

Зачем? Она — красивая женщина в возрасте, который вполне позволяет построить отношения и свою семью, но нет — психически больной брат.

Потому что реальная любовь! Точнее, реальная “иррациональная” любовь.

Любви всем нам в этом году! С наступившим!

Пятница, #фильмы, #творчество.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.