Секция была посвящена тому, как интегрировать в клиническую практику простые рисунки системы вознаграждения (reward circuit). Например, тому, как объяснять, почему ребёнка с СДВГ невозможно оторвать от телефона никакими «плюшками» и как на это влияет взаимодействие внутренних структур мозга: амигдалы, префронтальной коры, прилежащего ядра и гиппокампа.

И, неожиданно, в тематику секции добавили мотивационное интервью (МИ*), связав его всё с той же системой вознаграждения.

* МИ (иногда интервьюирование) — это такой подход, не то психотерапии, не то стиля общения, который может использоваться с довольно-таки хорошим эффектом во многих сферах: от работы с зависимыми до взаимодействия с подростками в школе.

Новое

Совсем нового не было в плане знаний, скорее «хорошо забытое старое». А вот в плане применения этих знаний — очень даже; наконец-то понял, как могу применять упрощённое представление системы вознаграждения непосредственно в работе с пациентами.

В практику

Обязательно надо внедрить в практику эти рисунки и больше рассказов о системе вознаграждения и её роли в разных ситуациях.

В канал

Само собой, нужно будет сделать несколько постов про систему вознаграждения в канале и обязательно про МИ (тем более, на этой конференции я ещё планирую посетить несколько секций по МИ).

〰️〰️〰️
Пожалуйста, если вам близка тема данной секции, ставьте лайк и комментируйте. Я не смогу отвечать на все комментарии во время конференции, однако активность вокруг темы позволит мне выделить «горячие темы», о которых нужно будет подробнее рассказать как можно раньше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Тема старая, как мир (ну, не совсем): взаимоотношение травмы и психоза.

Это был формат Clinical Case Conference или Обсуждение Клинических Случаев: в секциях такого формата ставится какой-то вопрос и обсуждается в контексте представления ряда клинических случаев. Были представлены четыре клинических случая четырёх девочек: Винтер, Отум, Спринг и Саммер. У всех четырёх — как симптомы травмы, так и ПТСР (или около ПТСР).

А вы поняли, что за имена у девочек? Лично я догадался только тогда, когда Discussant (не могу точно перевести на русский одним словом, это человек, который в конце секции выходит и суммирует всё) вышел в конце и включил на несколько секунд (что?) «Времена года» Вивальди.

Тема старая, но довольно-таки грустная в контексте нашей действительности с гиперфокусом некоторых коллег на психозах. Прям не один раз рассказывали, как чуть ли не первый вопрос от какого-нибудь психиатра ребёнку: «А ты голоса слышишь?» Ну и дальше — неоправданные назначения…

Хочется напомнить:

‼️ Если ребёнок слышит голоса — это не всегда психоз (а в некоторых возрастах, например у препубертатных детей, в большинстве случаев не психоз).

Новое

Был ряд новых моментов, техник и идей, однако особенно запомнилась вот эта фраза, над которой задумался:

Никогда не лечите пациента, которого не можете вспомнить между сессиями; исследуйте, что влияет на вашу способность удерживать его в памяти и выстраивать настоящие отношения.

В практику

Подумать над фразой выше.

В канал

Надо будет больше постов написать про психотические симптомы, а то непосредственно про них есть только один пост. А учитывая то, как некоторые коллеги настойчиво всё представляют через психозы, хотелось бы представить на суд публики альтернативные точки зрения.

〰️〰️〰️
Пожалуйста, если вам близка тема данной секции, ставьте лайк и комментируйте. Я не смогу отвечать на все комментарии во время конференции, однако активность вокруг темы позволит мне выделить «горячие темы», о которых нужно будет подробнее рассказать как можно раньше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Данное обсуждение клинических случаев было посвящено тому, как расстройства аутистического спектра (РАС) отличать и/или диагностировать вместе с другими состояниями: интеллектуальными нарушениями, ОКР, психозами, шизофренией и далее.

Говорилось о том, что если ребёнок в психозе, вероятно, не стоит вообще диагностировать его с чем-то ещё, кроме самого психоза, а убрав его, уже думать о других диагнозах. Коллеги приводили примеры того, как после лечения психоза ребёнок внезапно “поумнел” с 40 IQ до 75 IQ или с умеренных интеллектуальных нарушений до пограничной нормы интеллекта.

В российской действительности это палка о двух концах. С одной стороны, некоторые коллеги и так назначают антипсихотики всем детям с РАС начиная с 2-3 лет просто потому, что у них РАС. С другой стороны, разгоняется мнение, что РАС — это исключительно работа с педагогами и поведенческими специалистами, упуская из виду психическое здоровье и психозы, и другие дети долгое время живут в довольно психотическом состоянии. Нам есть куда стремиться в поиске золотой середины.

Про ОКР было интересное обсуждение, в том числе о том, как отличать ритуалы ОКР и РАС.

В целом, ничего сильно нового, но приятно думать, что коллеги во всём мире ломают голову над вопросами: «Это ОКР или ритуалы при РАС?» или «Это РАС, психоз или РАС в сочетании с психозом?».

Новое

Важная фраза, которую сказал один из “председателей” секции:

У меня есть один ребёнок, которого я веду уже 3 года, и я всё никак не могу понять — это РАС или не РАС…

В практику

На секции много обсуждалось, как коллеги используют дополнительные диагностические методы, в их случае “нейропсихологическое обследование*”, которое помогает им отличить одно от другого. Понял, что мне нужно больше задуматься об интеграции дополнительных методов тестирования в клиническую практику.

*Нейропсихологическое тестирование у нас в РФ и здесь (и, кажется, в целом в мире) — это совершенно разные продукты, об этом тоже планирую как-то написать…

〰️〰️〰️
Пожалуйста, если вам близка тема данной секции, ставьте лайк и комментируйте. Я не смогу отвечать на все комментарии во время конференции, однако активность вокруг темы позволит мне выделить «горячие темы», о которых нужно будет подробнее рассказать как можно раньше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Дебаты. Социальные сети — один из главных драйверов ухудшения ментального здоровья среди подростков.

Формат дебатов — это когда есть некое утверждение, в данном случае: “Социальные сети — один из главных драйверов ухудшения ментального здоровья среди подростков.” Есть команда утверждения, которая защищает верность утверждения, и команда отрицания, которая, наоборот, пытается опровергнуть утверждение, доказать его некорректность, неправильность, ложность.

До дебатов мнение зала было примерно 50 на 50, то есть половина зала поддерживала утверждение, половина — нет.

Я и до дебатов, и после голосовал ЗА утверждение.

Аргументы команды отрицания для меня совсем не звучали убедительно. Они были примерно такими:

• Представим себе пациента с… Далее перечисляется ряд травматических факторов, заставляющих сердце биться сильнее, вроде: умерли родители, насиловали в детстве… Разве для него социальные медиа важный фактор? — ну, такой себе аргумент.

• Вот такой-то ребёнок нашёл поддержку в социальных сетях…

• Может, социальные медиа просто передают атмосферу того, что есть в обществе, и виноваты не они.

Команда утверждения и их аргументы мне изначально были более близки и понятны. Некоторые из их аргументов:

• Коллеги, мы не говорим о том, что у социальных сетей нет положительных сторон, мы говорим о том, что они могут сильно и негативно влиять на ментальное здоровье.

• Да, депрессивный подросток идёт в соцсети, но с не меньшей вероятностью, чем найти там телефон горячей линии и позвонить туда, он увидит рассказы какого-нибудь другого подростка, который занимается селфхармом и рассказывает об этом. И вполне вероятно, что рассказы про селфхарм окажутся гораздо более вирусными и достигнут большего числа подростков, и, в силу своей эмоциональности, будут более заразительными для большего числа подростков.

Новое

Надо отдельно обсуждать с подростками социальные сети!

В практику

Подумать, как интегрировать обсуждение социальных сетей и привычек вокруг них в моменты, когда на приём приходят подростки.

В канал

Я и так планировал написать про социальные сети, так как недавно прочитал очень интересный обзор в Nature Reviews Psychology о том, как связаны соцсети с ментальным здоровьем подростков.

〰️〰️〰️
Пожалуйста, если вам близка тема данной секции, ставьте лайк и комментируйте. Я не смогу отвечать на все комментарии во время конференции, однако активность вокруг темы позволит мне выделить «горячие темы», о которых нужно будет подробнее рассказать как можно раньше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Это было событие, суть которого заключалась в том, что собрали всех участников из других стран, чтобы познакомить их друг с другом для обмена опытом.

Новое

Что я вынес из этого события? — Мне срочно нужно на какую-нибудь психотерапевтическую группу по тому, как знакомиться с людьми! А то я, как истукан, стою и не знаю, что делать… 🙄

Даже забыл сделать фото монитора, как на всех других секциях, поэтому просто скрин из приложения — голова была занята тем, как всё-таки заняться нетворкингом.

В общем, про нетворкинг похвастаться нечем, но кейтеринг был неплохой!

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

ТикТок бум!

Ещё один тип секции под названием “Медиатеатр”! Суть такого типа секций в том, что обсуждение строится вокруг какого-то фильма, будь он документальным или художественным. Именно участие в этих секциях в прошлом вдохновило меня на пятничную рубрику про художественное в психиатрии.

В этот раз был документальный фильм про Тик-Ток.

В начале просмотра фильма поймал себя на дежавю. Очень много было про то, что Тик-ток китайский, и вообще непонятно, как они используют все эти данные, ну и много между строк про то, что же ТикТок делает с нашими (американскими) детьми…

Понравилось, что обсуждения в зале после просмотра были совсем не про китайцев.

Обсуждали беспокойства (как обычно) за подрастающее поколение, которое не читает, не выходит на улицу…

Про то, что алгоритмы социальных сетей настолько индивидуализируют контент, что каждый находится в ещё большем пузыре и не видит ничего противоположного, что усиливает нашу разобщённость.

Про то, что те, кто являются детьми и подростками сейчас, родились совершенно в иное время, и нельзя просто взять и отобрать у них телефон. Их детство проходит в постоянном онлайн, и это совсем другое.

А ещё про ASMR и луксмаксинг (интересный факт: в Википедии статьи по луксмаксингу есть только на русском и английском). Второй термин был для меня новым, но не буду выносить его в рубрику “Новое”…

ПС
На этом моя программа вторника на конференции AACAP 2024 закончилась. Местное время 22:13 (посты публикуются с примерно 14-часовой задержкой, чтобы они выходили примерно в то же время по Москве, что и заканчивается секция, но на следующий день), я еду в автобусе в свой отель подальше от центра (отели в центре безумно дорогие). Через проход в автобусе сидит какой-то человек, кажется, из Южной Америки, который на весь автобус смотрит видео (вероятно из Южной Америки, так как видео на испанском). Странно, но никто не делает ему замечания… Я посмотрел на него и тоже решил не делать. Впереди автобуса спит какой-то бездомный.

Сегодня постарался рассказать про все без исключения мероприятия, которые посетил. Как-то получилось слишком много, и чтобы всё и слушать, и записывать, и готовить пост, и отвечать на электронную почту — уходит всё время. Поэтому, наверное, в следующие дни ограничусь описанием трёх, максимум четырёх основных мероприятий в день.

Спасибо всем следящим!

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Депрескрайбинг — не многие знают, но многие сталкивались (из тех, кто лечился у психиатра)

В этом обсуждении клинических случаев фокус был на депрескрайбинге и его особенностях для различных возрастных групп.

Депрескрайбинг — это отмена назначенных препаратов в случае, если имеет место полипрагмазия (от prescribe — выписывать) или они просто не нужны.

Полипрагмазия — это назначение чрезмерно большого количества препаратов. Есть разные определения того, сколько это “чрезмерно много”. Самое мягкое определение — одновременное назначение пяти и более препаратов.
НО: назначение двух и более препаратов одного класса — например, двух антидепрессантов или двух антипсихотиков — также является полипрагмазией!

Понравилась мысль, высказанная одним из спикеров:

Иногда нам приходится решать, что хорошо для условного ребёнка в вакууме (не назначение лекарства), но это может оказаться нехорошим для того же ребёнка в конкретной семье с её ресурсами и сложностями.

Такое действительно часто бывает: в идеале ребёнку лекарство не нужно, но тогда его надо либо убрать из семьи, либо семья должна начать зарабатывать в десятки раз больше, чтобы иметь возможность оплачивать все необходимые ребёнку услуги.
В этом плане иногда раздражают некоторые молодые (и не очень) “доказательные” коллеги, которые “строго придерживаются якобы доказательной медицины”… Что-то меня в сторону от депрескрайбинга понесло :)

Ещё одна мысль: здесь (в США) абсолютно такая же проблема с врачами/медицинскими специалистами, которые назначают по 5+ лекарств, совсем не думая головой. Но вроде как здесь это делают условные “обычные городские врачи” (это не точно), а у нас в РФ ребёнок выписывается из научного института с консультациями профессоров и докторов наук с 3-4 нейролептиками.

Новое

Интересно было узнать про Oversight program — это программа в штате (в каждом штате она своя), которая подразумевает, что штат контролирует назначение “психотропных” препаратов ребёнку. Где-то это касается только детей в условных “детских домах”, а где-то всех детей. Было бы здорово иметь такую программу у нас, а то порой такое назначают, особенно детям “в системе”…

〰️〰️〰️
Пожалуйста, если вам близка тема данной секции, ставьте лайк и комментируйте. Я не смогу отвечать на все комментарии во время конференции, однако активность вокруг темы позволит мне выделить «горячие темы», о которых нужно будет подробнее рассказать как можно раньше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Секция о суициде пациента и его влиянии на психиатра и его дальнейший карьерный путь

Кажется, это та тема, о которой в нашей государственной системе почти не говорят. К сожалению, такое иногда случается, даже когда всё делается правильно. Кто-то сказал (Хаус?): “Если вы не готовы к тому, что у вас будет своё собственное кладбище, не становитесь врачом”. К счастью, в психиатрии, кажется, это происходит гораздо реже, чем в других специальностях.

У меня был, как минимум, один такой случай, о котором мне известно, и на момент произошедшего я поддерживал контакт с семьёй.

ВНИМАНИЕ, ТРИГГЕР! Подумайте, стоит ли вам читать скрытый текст — там о моём личном опыте. Не читайте, если вы находитесь в плохом эмоциональном состоянии.

Это было в начале моей карьеры. Когда я узнал об этом, не то что земля ушла из-под ног, её просто не стало — ни земли, ни людей вокруг, они были и их не было, всё было в тумане. Воздух стал каким-то странным, через него нужно было буквально пробираться. Казалось, что можно поднять ноги и лечь на воздух — настолько он стал плотным. Казалось, что можно что-то сделать и оказаться рядом с ним.

Я помню, как его звали, помню нашу первую встречу, его улыбку, его злость, его истерики, его глаза. На момент случившегося ему или только что исполнилось, или вот-вот должно было исполниться одиннадцать лет. Да, он был очень не здоров, но его семья искала и не находила помощи.

Я помню, что лечил его неправильно — мне сказали лечить его неправильно. По крайней мере, сейчас бы я лечил его по-другому. Я познакомился с ним во время обучения, мне говорили, что назначать, и я это назначал. До сих пор думаю: а если бы я настоял на другом лечении? Я вообще нормальный врач? Может, мне вообще не стоит работать врачом? А если бы… а если бы… Я мог, я должен был, я обязан!

Мне помогла справиться с этим психотерапия. Я сам нашёл возможность и обратился за помощью. Психотерапия и ещё, к сожалению, менее адаптивные стратегии. Кажется, я это пережил, но до сих пор это очень сложно, и трудно об этом думать. Я не бросил психиатрию, скорее, иногда кажется, что я продолжаю работать, чтобы такого больше не случалось.

Однако это совершенно не выстроено на системном уровне. Многие, кто через это проходит, не получают никакой помощи и либо уходят из профессии, либо черствеют до такой степени, что огонь в глазах угасает. Сколько я встречал таких врачей в своих поездках по России — без жизни в глазах.

Иногда я ненавижу врачей, которые назначают детям много лекарств и относятся к ним просто как к объектам. Но потом думаю: а вдруг у них тоже что-то такое было, и им не помогли? Без помощи ты либо уходишь из профессии, либо твои глаза умирают.

P.S. к предыдущему посту

Благо, 14-часовая задержка позволяет подумать над написанным. Я думал, может, удалить его, но в итоге решил оставить без изменений, в изначальном виде, написанном непосредственно в момент самого мероприятия. Так будет честнее.

Пост про следующее мероприятие написан и находится в запланированных публикациях. Этот пост я пишу вечером из отеля.

Первое — врачам, которые читают меня.

Если вы оказались в такой же ситуации и чувствуете себя совсем одними, но вам нужно с кем-то поговорить — напишите мне. Я не знаю, что делать, но, может быть, если мы вместе не будем знать, что делать, станет немного легче.

Эта встреча для меня была чем-то очень ценным, преображающим. Девушка, которая сидела справа от меня, вытирала слёзы, я вытирал слёзы. Вышел психиатр лет 50-60, начал рассказывать про свой случай и… заплакал, но довольно быстро собрался и продолжил. Разделить этот момент было очень ценно, у всех были живые глаза.

Второе — всем. Размышления.

Следующий пост будет совсем о другом.

Так и в жизни: на приёме ты слышишь что-то, что просто выбивает тебя из колеи, трогает до глубины души, но ты собираешься, и, говоря с другим пациентом на следующем приёме, уже весь радостный и позитивный.

Но какая-то часть тебя вовсе не такая.

Лицемерие?

Не знаю. У меня нет ответа на этот вопрос. Не сказал бы, что это лицемерие. Однако, если задуматься, что отличает врача с живыми глазами от врача с “неживыми” глазами, то это, наверное, умение одновременно находиться в двух состояниях. Наблюдатель видит лишь одно. А те, кто пытаются спрятать второе, тёмное, трагичное, депрессивное, жалкое, отчаявшееся состояние — точнее, даже не спрятать, а убрать, элиминировать, удалить — те умирают, их глаза умирают. Видимо, убирая эту часть, ты убиваешь часть себя, и глаза уже не живы…

Прошу прощения за дилетантские рассуждения, меня понесло.

Я уже вполне готов переключиться и улыбаться! Какая-то часть меня готова, и её достаточно для наблюдателя.

Про секс и разговоры о сексуальности с молодёжью и родителями.

Я возлагал большие надежды на этот воркшоп. Тема горячая и интересная, а адекватного обучения у меня не было.

Полезной информации было совсем немного, и то в виде напоминания того, что я уже знаю.

Скорее разочаровался.

Новое - В практику - В канал

Почти ничего нового именно из воркшопа, жалко потраченного времени и денег (все воркшопы за дополнительную плату, помимо оплаты самой конференции).

С другой стороны, иногда полезно обновлять старые знания. Наверное, всё-таки я кое-что вынес из мероприятия, а именно то, что говорить о сексе и сексуальности необходимо. В то же время я пошёл на этот воркшоп именно для того, чтобы приобрести навыки, зная, что об этом нужно говорить. В общем, у меня амбивалентные чувства.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Сегодня день начался с очень раннего подъёма и посещения клинического практикума в детской больнице Сиэтла.

Практикум проходил в Biobehavioral Inpatient Program, что буквально переводится как “биоповеденческое стационарное отделение”, но, возможно, более подходящим вариантом было бы “нейроповеденческое отделение”.

В этой больнице есть 41 психиатрическая койка, распределённая между тремя отделениями: детским, подростковым, нейроповеденческим.

Практикум был в последнем. Отделение состоит всего из пяти коек, каждая из которых в отдельной палате, где может разместиться ребёнок и его родитель. Это специализированное отделение для детей и подростков с выраженными интеллектуальными нарушениями, низким уровнем функционирования и серьёзными поведенческими нарушениями. Примерно таких пациентов я видел в наших ДДИ, и они часто были физически зафиксированы «вязками» почти 24/7.

Особенности отделения:

• С каждым пациентом 24/7 находится индивидуальный специалист.

• Постоянно используются Positive Behavior Interventions and Supports (PBIS) — [надеюсь, поведенческие терапевты помогут с переводом в комментариях]. Это набор идей и инструментов, изначально применявшийся в школах для улучшения поведения учащихся, который использует программы, практики и стратегии, основанные на доказательствах.

• Для каждого ребёнка разрабатывается индивидуальный план поведенческих вмешательств.

• В состав команды входят психиатр, специалист по поведенческому анализу (BCBA), психолог (её роль я до конца не понял) и эрготерапевт (occupational therapist).

Такие отделения предназначены для самых сложных детей и подростков с выраженной агрессией и аутоагрессией, и их содержание обходится очень дорого! Именно поэтому в США всего 19 таких отделений. Однако данные показывают, что это работает (для коллег, читающих на английском, вот статья для ознакомления).

В практику

Ох, как хотелось бы иметь такое отделение у нас. У меня есть парочка кандидатов для такого отделения. К сожалению, то, что у нас есть, — это скорее отпуск для родителей и лечащего амбулаторного врача. По дороге обратно на конференцию я разговорился с психиатром, не помню из какого штата, но оттуда, где такого отделения нет. Мы вошли в резонанс: на мои жалобы и причитания она ответила: “Да-да, у меня то же самое, я тоже таких периодически госпитализирую, но честно отдаю себе отчёт, что это не имеет никакого смысла, кроме как передышки для меня и родителей. Такие отделения очень дороги!” “Да, дороги,” — подытожил я.

〰️〰️〰️
Пожалуйста, если вам близка тема данной секции, ставьте лайк и комментируйте. Я не смогу отвечать на все комментарии во время конференции, однако активность вокруг темы позволит мне выделить «горячие темы», о которых нужно будет подробнее рассказать как можно раньше.

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.

Этот воркшоп был посвящён использованию технологий искусственного интеллекта (ИИ) в работе психиатра, не связанной непосредственно с пациентами.

И, тысяча чертей, модели действительно продвинулись в сравнении с тем, что было год назад, когда я пытался использовать их для тех же задач. Материала было много, только одна методичка к воркшопу в виде девяностостраничной PDF, в подробное изучение которой ещё предстоит погрузиться.

Между строк

Конечно, не обошлось без обсуждения страхов вокруг технологий ИИ. Никто не высказывал мысли, что ИИ заменит нас, однако обсуждение страха потери аутентичности были. Уже сейчас ИИ в некоторых случаях выполняет даже креативную работу по заданной теме лучше, чем человек, по крайней мере так иногда считают сами люди. Однако итоговый продукт получается более унифицированным, чем то, что создаётся человеком. Где мы найдём границы в нашем совместном существовании с ИИ?

Ещё затрагивались экзистенциальные вопросы, связанные с тем, что все наши данные, включая медицинские, скармливаются ИИ, и, возможно, единственный выход — это радикально принять это.

Про медицинские карты
Любопытным было обсуждение ведения историй болезни. Здесь в основном используются электронные медицинские карты, причём, насколько я понял, от одного провайдера, с шаблонами и т.д. Прозвучала мысль, что все истории болезни становятся удивительно похожими друг на друга. Конечно, когда ты заполняешь всё по шаблону, который задаёт определённые рамки, с одной стороны, ты собираешь больше информации, чем раньше, когда писали от руки, но с другой стороны — одна запись становится слишком похожей на другую…

Новое - В практику

Я впервые понял, что нейросети уже настолько развиты, что настало время использовать их гораздо активнее. Пока не до конца сформулировал, как именно, но переполнен идеями.

P.S.

Сегодня посетил только 3 события и в 17 часов уже направился в гостиницу. К четвёртому дню накапливается усталость. В последние два дня, чтобы успеть на запланированные секции, вставать придется в 5:30 утра — надо набраться сил! Завтра эмоциональная дисрегуляция и DMDD, ARFID, кататония, военная детская психиатрия, ОКР у людей с РАС, оценка угрозы при гомицидных мыслях и медиатеатр, на который я не могу не пойти. И всё это с 7 утра до 22 вечера. Но всё настолько интересно, что невозможно пропустить — надеюсь, хватит сил!

⭕️ Здесь Навигация и FAQ канала.