30 марта — день биполярного расстройства (БАР) — повышаем осведомленность о мании

Про депрессию мы уже говорили. Про депрессию многие люди знают, а вот осведомленность о противоположном состоянии — мании, гораздо ниже.

В посте только про симптомы мании, тема БАР гораздо шире. Есть данные, что БАР может быть у совсем маленьких детей (от трех лет), однако сегодня только по верхам.

На картинке к посту и ниже сами симптомы:

1️⃣ Повышенное настроение — оно не просто повышенное, оно чрезмерно повышенное, слишком хорошее, экспансивное!

2️⃣ Раздражительное настроение — иногда настроение не столько добродушно повышенное, сколько повышенно-раздражительное.

3️⃣ Возвышенное чувство собственного достоинства — не просто хорошая самооценка, а порой до уровня грандиозности.

4️⃣ Сниженная потребность во сне — человек может спать по 3-4 часа и не испытывать усталости.

5️⃣ Повышенная говорливость — человек постоянно говорит, у него ускоряется темп речи.

6️⃣ Скачка идей — симптом ускорения мышления, человек фонтанирует идеями, приходит то одна, то другая, их очень много.

7️⃣ Повышенная отвлекаемость — внимание скачет с одного на другое, привлекается к совершенно незначимым деталям, но через какое-то время вновь переключается на другое.

8️⃣ Повышенная целеустремленность или психомоторное возбуждение — человек усиленно следует своей цели, вовлекается в различные активности для её достижения, идет “напролом”, в других же случаях мы будем видеть просто увеличение нецеленаправленной моторной активности.

9️⃣ Рискованное поведение — вовлечение в потенциально опасное и рискованное поведение от трат больших денег на сомнительные проекты до повышенной сексуальной активности и “заброшек”.

‼️ Симптомы не являются диагнозом. Для того чтобы можно было поставить что-то из БАР-спектра, нужно, чтобы было минимум 4-5 из приведенных выше симптомов (симптомы 1 или 2 обязательны) в течение минимум четырех дней подряд. Симптомы должны отличаться от обычного уровня функционирования и активности человека. Об этом позже.

Хороших вам выходных!

Сегодня начался Всероссийский инклюзивный фестиваль #ЛюдиКакЛюди, приуроченный к 2 апреля, дню информирования об аутизме

Меня позвали прочитать доклад на одном из событий этого фестиваля, Научно-практической конференции «Аутизм. Врачи, пациенты, родители: вместе в интересах людей с РАС» 2024 (ссылка кликабельна, на странице доступны трансляции из всех залов конференции).

Конференция проходит во Втором меде, моём Альма-матер, где прошло много лет весёлой студенческой жизни. Предвкушал послевкусие после хождения по столь знакомым местам. Но заболел 🤒 и выхожу онлайн.

Не долго думая, выбрал тему доклада «Эмоциональная дисрегуляция у детей с РАС». Как всегда, от задумки в голове до финального варианта презентации, весь лоск растворился в дикой занятости и делании презентации в последний момент. Буду пытаться компенсировать устными комментариями.

Привожу здесь, пожалуй, самый главный слайд презентации, от которого можно рассказать всю суть доклада.

По какой-то странной причине, аутизм — единственное состояние, для которого во всём мире есть доказательные препараты (рисперидон, арипипразол) для работы с повышенной раздражительностью, хотя раздражительность при аутизме вряд ли отличается от других раздражительностей…

"В чём плюс огромный родителей — они меня не бьют, только кричат"

Сказал мне как-то один ребёнок на приёме.

Сегодня День смеха (aka День дурака), а кто, как не дети, являются источником большого количества шуток и смешных воспоминаний?

Вот разве что губернатор Флориды Рон Десантис на прошлой неделе посмешил и подписал закон, запрещающий детям до 14 лет заводить аккаунты в соцсетях.

Хорошее упражнение для мелких по вычислению правильного года рождения, который нужно выбирать при регистрации аккаунта. Всем юнным подписчикам из Флориды, заводящим аккаунт в соцсетях, если хотите без подтверждения родителями, выбирайте 2007 год.

Сегодня без расстройств, диагнозов, лекарств и психотерапий. Хотя без юмора в детской психиатрии никуда.

У вас шнурки развязаны!

Сегодня Всемирный день распространения информации об аутизме: шесть случайных фактов о РАС

Говорить про него будут сегодня все от мала до велика. Поэтому, чтобы не дублировать, просто несколько рандомных фактов про расстройства аутистического спектра или РАС.

1️⃣ От РАС нет лекарства, влияющих на ядерные* симптомы. Были надежды на окситоцин в плане воздействия на социально-коммуникативные сложности, но они не оправдались в этом исследовании.

*️⃣ ядерные симптомы — по-другому, основные симптомы, главные. Для РАС это социально-коммуникативные сложности и стереотипные, повторяющиеся модели поведения, интересов или действий.

2️⃣ РАС, как и любое другое нарушение нейроразвития, увеличивает риск диагностирования в тот или иной момент жизни человека других ментальных расстройств. Например, в этом исследовании посчитали, что вероятность диагностировать БАР у людей с РАС выше в восемь раз, депрессии — почти в два раза, тревожных расстройств — чуть больше чем в два раза.

3️⃣ РАС важно диагностировать, но не всегда при диагнозе нужно сразу бежать что-то делать. В некоторых случаях, когда речь об очень высокофункциональных проявлениях, когда ребенок учится в обычной школе, достаточно просто больше обращать внимание на его социальную успешность. Возможно, предложить ему ходить в театральную мастерскую или в какую-нибудь коммуникативную группу.

4️⃣ РАС, как и любые другие диагнозы, объясняет, но не оправдывает некоторое поведение. С людьми с РАС лучше быть максимально конкретным и точным в плане социального взаимодействия, что очевидно вам, до человека с РАС может просто не дойти.

5️⃣ РАС — это спектр. С точки зрения текущих мировых представлений не важно "детский аутизм", "атипичный аутизм" или "синдром Аспергера". Что важно, это наличие/отсутствие функциональной речи, наличие/отсутствие интеллектуальных нарушений и уровень выраженности симптомов РАС.

6️⃣ РАС и гипердиагностика. Есть коллеги-психиатры, которые очень беспокоятся о гипердиагностике РАС. В этом пункте не буду приводить данных, а процитирую слова доктора Карлсон (Dr. Gabrielle A. Carlson), которые услышал на каком-то её семинаре: "Да, сейчас я ставлю РАС тем, кому лет двадцать назад ни за что бы не поставила. Времена меняются, мы пересматриваем наши прошлые позиции, это нормально!"

Прошлые мои материалы по РАС:

⏺️ Моя лекция 2021 года для родителей по РАС на конференции «Нарушения нейроразвития, поведения, обучения и эмоциональной сферы у детей на примере пациентов с миодистрофией Дюшенна».

⏺️ Пост про РАС у тоддлеров, с отсылкой (смотрите прикреплённый файл) на большую видеобазу с примерами проявления симптомов РАС.

P.A.N.T.S. rule — нужна ваша помощь, какой русский акроним лучше?

Когда обсуждали мастурбацию в детском возрасте, я упомянул правило «трусов/трусиков/нижнего белья», которое сократил до:

“У тебя есть пенис/яички/вульва/вагина/анус, их закрывают твои трусы, это зона трусов. Здесь могут касаться только твои родители/опекуны, когда помогают тебе мыться, и доктор в присутствии родителей”.

Но существует и оригинальное P.A.N.T.S. rule, перевод которого ниже. Это правило нужно, в первую очередь, чтобы обезопасить ребенка от нарушения его интимных границ как со стороны взрослых, так и со стороны сверстников.

1. Privates are private ― «интимное — это только твое».
2. Always remember your body belongs to you ― «помни, что твое тело принадлежит только тебе».
3. No means no ― «нет» означает запрет.
4. Talk about secrets that upset you ― расскажи, есть ли у тебя «плохой секрет».
5. Speak up, someone can help ― «расскажи правду, и тебе помогут».

Подумал, а может быть, есть русский эквивалент? Поиск в интернете ничего не дал. Посидели мы с нейросетями некоторое время, и вот с чем пришли (в конце каждой строчки, либо буквенное обозначение английского правила, либо знак «!?», означающий, что мне кажется, что вполне неплохо это добавить, либо «?», означающий, что я не очень понимаю, к месту ли это добавление):

СЕКРЕТ:

- Секреты, что тревожат, не храни — T
- Если чувствуешь опасность, проси помощи — S
- Каждый выбирает, кто его касается — !?
- Разговаривай о себе в сети, только со знакомыми — !? (заход на будущую безопасность в сети)
- Если "нет", значит "нет" — N
- Твое тело - только твое — A

ТРУСИК:

- Твоё тело принадлежит тебе — A
- Разговаривай о секретах, которые тебя беспокоят — T
- Уважай своё "нет" — N
- Секретные места личные — P
- Искать помощь стоит, не молчи — S
- Каждый должен знать это правило — !?

ГОВОРИ:

- Границы уважай, их важность осознавай — ?
- Отказывайся, если что-то не так — N
- Выражай свои чувства и мысли — ?
- Обратись за помощью, если требуется — S
- Разгласи секреты, что тяготят — T
- Интимное - это личное и неприкосновенное — P

СВОБОДА:

- Самостоятельно решай, кто может прикасаться к тебе — !?
- Выражение "нет" - твое право — N
- Обсуждай с кем-то взрослым проблемы и переживания — ?
- Будь уверен, что тебе помогут — S
- Охраняй свои личные границы — A
- Делись тревожными тайнами, они не должны оставаться в секрете — T
- Автономия - это про тебя и твое тело — ?

А вам какой вариант нравится больше? Проходите опрос в следующем посте!

Амантадин — лекарство от гриппа и для СДВГ (и не только для него)

В психиатрии есть ряд интересных молекул, которые были придуманы для одного, а потенциал их использования оказался гораздо шире. Амантадин именно такой, лекарство, изначально разработанное как противовирусное для гриппа, нашло своё применение в детской психиатрии.

Как оно работает?

В статьях пишут: “The exact mechanism of action of amantadine is not clearly understood” — не знаем мы точно, как. Есть ряд предположений, даже с некоторыми доказательствами, как он действует на мозг, однако это для более глубокого погружения, нам важно другое:

Амантадин обладает дофаминергическим действием — значит, он увеличивает содержание дофамина в мозге.


Для чего пробовали использовать в детской психиатрии (по данным этой и этой статьи):

✔️ Расстройства аутистического спектра (РАС)

✔️ Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

✔️ Расстройства, связанные с фетальным алкогольным синдромом

✔️ Оппозиционно-вызывающее расстройство (ОВР)

✔️ Тревожные расстройства и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)*

✔️ И другие….

*️⃣ тут возможно лукавство, и надо вчитываться в статью подробнее, скорее всего, ОКР и тревога были коморбидны чему-то.

Прям волшебный препарат? Да? Но данных по нему, к сожалению, не так много. И лучше всего данные по СДВГ, и на собственной практике могу сказать, он действительно иногда работает.

Про исследование в СДВГ:

✔️ Open-label исследование 23 детей 5-13 лет в дозировках до 150 мг/сут с улучшением симптоматики СДВГ

✔️ Двойное слепое рандомизированное исследование на 40 детях сравнивало амантадин до 150 мг/сут с метилфенидатом (золотой стандарт лечения СДВГ), результаты в плане эффективности получились сравнимыми

✔️ Ретроспективное исследование 251 ребенка/подростка с СДВГ от 6 до 18 лет, из которых 64,5% достигли хороший результат

Какие дозировки используют для СДВГ?

Согласно UpToDate для СДВГ рекомендован следующий режим дозирования: детям старше пяти лет от 50 мг утром, с повышением раз в 4-7 дней на 50 мг в зависимости от эффекта и переносимости (при весе меньше 30 кг максимальная доза 100 мг/сут, при весе больше 30 кг максимальная доза 150 мг/сут), лекарство даётся в 1-3 приёма (утро, полдень и не позднее 16 часов).

Когда назначать?

❕ Любое лекарство можно использовать исключительно под контролем врача.

❕❕ Амантадин, хоть и имеет некоторые результаты, но не может использоваться как первая линия лечения. Его использование возможно только после того, как препарат первого выбора в РФ — атомоксетин — не подошёл.

ℹ️ Вот в этой англоязычной группе в запрещённом фейсбуке (Минюст России внёс компанию Meta Platforms Inc. в реестр экстремистских организаций) много отзывов и обсуждений про использование амантадина.

Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

Фильм "Шестое чувство"

Мистический триллер М. Найта Шьямалана о том, как ты “не смог помочь пациенту”, с Брюсом Уиллисом в главной роли.

Про фильм

"I see dead people!" — именно из этого фильма.

Герой Уиллиса, детский психолог (на Кинопоиске написано, что детский психиатр, но это не верно), встречает мальчика Коула, похожего на его давнего пациента, к которому так и не был подобран ключик.

В фильме хорошо показан процесс формирования контакта психолог/ребенок, я бы даже сказал, скорее формирования привязанности в этой диаде. Да и образ специфического “ментального состояния” мальчика и то, как его состояние модифицирует его взаимодействие с окружающей действительностью, раскрыт довольно-таки точно.

Про “не смог помочь пациенту”

Кто-то сказал: «У каждого врача есть своё кладбище...»

Фильм очень активирует рассуждения на эту тему, особенно когда ты врач. У каждого из нас есть, если не кладбище, пускай небольшое, то список тех, кому ты не смог помочь, сделать достаточно, вылечить, докопаться до сути.

Ты помнишь их имена, их лица, как первый раз с ними познакомился, что делал.

С какой-то периодичностью возвращаешься к воспоминаниям о них и рассуждениям о том, что можно было ещё сделать.

Потом вдруг встречаешь очень похожего нового пациента, и делаешь чуточку правильнее, и помогаешь. Радуешься, конечно, но имена и лица тех, кому не помог, всегда в голове.

#фильмы #творчество

Дистанционный приём у детского психиатра — чего ждать?

Про то, как проходит очный приём у детского психиатра, я уже рассказывал раньше. Здесь обсудим особенности онлайн-консультаций.

Первое правило онлайн-приёма врача — у врача не может быть онлайн-приёма, только информационная услуга!

Развитие онлайн-консультаций сильно ограничивают белые пятна в законодательстве. Подробная статья тут. Основные тезисы:

➖ Нельзя в рамках онлайн-консультации устанавливать диагноз
➖ Нельзя в рамках онлайн-консультации назначать лечение.
➖ Вроде бы как можно корректировать назначенное лечение, но это не точно…
➖ А ещё ряд проблем в виде "трудности идентификации", "защищённого канала связи" и т. д.

Как итог, большинство врачей в онлайн-формате предлагают исключительно информационную услугу "Второе мнение", которая:

➖ Не подразумевает выписку рецептов.
➖ Не подразумевает выдачу медицинского заключения*.

*️⃣ Про выдачу медицинского заключения — есть врачи, которые готовы в каком-то формате давать заключение, однако обычно без конкретных схем лечения и рекомендаций. Лично я, на данный момент, в дистанционном формате заключений не выдаю. Исключения бывают, но они лишь подтверждают правила.


Уверен, найдутся кто скажет: "А вот мы консультировались у Ивана Ивановича, а нам потом прислали рецепт по почте" — да, такая практика есть, так же как есть "закладки". Всё это незаконно, и в таком формате незащищены обе стороны.


Как проходит онлайн-консультация у детского врача-психиатра?

Последовательность приёма в целом такая же, как и при очной консультации (тут писал):

➖ Заполнение анкеты до консультации >>> ознакомление врача с анкетой >>> онлайн встреча (общение совместно с родителем и ребёнком/подростком, общение с ребёнком, отдельное общение с родителем, совместное подведение итогов).

➖ В онлайн-приёмах с младшими детьми где-то до 5-6 лет или с детьми с выраженными нарушениями есть некоторые особенности. С ними сложно взаимодействовать онлайн, поэтому, если на онлайн-консультации такой ребёнок, целесообразно до приёма снять видео ребёнка в разных ситуациях, выложить их подписанными в облако, а ссылку на облако отправить врачу.

Чего можно ждать от онлайн-консультации у детского психиатра?

✔️ Обсуждения проблем ребёнка с точки зрения врача-психиатра.
✔️ Помощи в составлении плана действий по месту жительства: к каким врачам идти, про какие диагнозы спрашивать, какое лечение ожидать, каких специалистов искать.
✔️ Психообразования: от объяснения того, что значит поставленный вашему ребёнку диагноз, до обсуждения того, как лучше говорить с родственниками про особенности ребёнка.
✔️ Ответов на любые ваши вопросы в рамках отведённого на консультацию времени.
✔️ Да, вы не получите рецепта и конкретных назначений, но вы точно сможете продвинуться в понимании своих дальнейших действий.

Чего НЕ ждать от онлайн-консультации у детского психиатра?

✖️ Официального заключения.
✖️ Конкретных лекарственных назначений и рецептов.

Консультирую ли я онлайн?

На данный момент нет. По двум причинам: катастрофически не хватает времени (пытаюсь писать диплом), не продумал пока, как всё правильно организовать. Вот только дошли руки до написания текста этого. Надеюсь к лету (к середине лета точно) я эту проблему решу.

Вопросы, как обычно, в комментариях! Что требует уточнения? А вдруг у вас был опыт онлайн-консультаций, и вы получили что-то такое, про что я не писал? Делитесь своим опытом!