⚠️ Психозы у детей и подростков
В России, к сожалению, психозы не только чрезмерно диагностируются, но и недодиагностируются.

Учитывая, что главный прогностический фактор благоприятного исхода – "длительность нелеченного психоза", недодиагностика далеко не лучше гипердиагностики. Но обо всем по порядку.

Как выглядит психоз? Пять основных групп симптомов с примерами у детей и подростков:
🔷 Бред – устойчивое убеждение, не поддающееся переубеждению вопреки наличию явных фактов противоположного. "Охотятся инопланетяне", "муж вынимает все органы"… То, что однозначно можно установить как бред, редко встречается у детей, однако может встречаться у подростка.
Например, пятнадцатилетний подросток готовится к сдаче ОГЭ. Ну как готовится, убежден, что он должен создать систему для подготовки, иначе готовиться бесполезно. Он изучает "опыт подготовки к марафону" марафонцев, читает Стива Джобса, ведь есть система запуска прорывного продукта, и там почти те же принципы успеха, что и в системе подготовки к ОГЭ. Отказывается ходить в школу, так как все время надо тратить на поиск этой системы. Гулять не ходит, так как времени на разработку универсальной системы подготовки к ОГЭ осталось мало. Впрочем, уговорить его открыть сборник заданий по ОГЭ тоже не получается, так как "это неэффективно, надо придумать общую систему"…
🔷 Галлюцинации – когда что-то видишь/слышишь/чувствуешь в отсутствии стимула. Гораздо чаще встречаются у детей и подростков. Иногда бывает очень трудно отличить от "расширенной фантазии и впечатлительности", в других случаях галлюцинации абсолютно очевидны. Когда галлюцинации очевидны, они проявляются в поведении человека: он крутится, поворачивается куда-то, прислушивается, подолгу смотрит куда-то, отмахивается руками непонятно от чего.
🔷 Дезорганизация мышления и речи – в выраженных случаях достаточно поговорить с человеком какое-то время, чтобы понять "есть какая-то проблема". Человек скачет с мысли на мысль, переключаясь с темы на тему по непонятному принципу, в тяжелых случаях можно разобрать отдельные слова, никак не связанные между собой.
Пример, подросток 14 лет отвечает на вопрос, как далеко ему добираться от дома до школы: "Ага, часов 8:30 добираюсь, выхожу утром. Надо одеться тепло, чтобы по Москве ходить. И девочек не пугать. А я в год пошел, мам, да? Когда ходили на работу как в детстве. И там мальчик Джек по Лондону, а я боюсь заразиться у колонок. Надо делать прививку, чтобы спутник луны не упал…”
🔷 Выраженная дезорганизация поведения и/или кататония – выраженные нарушения поведения, которые могут проявляться по-разному, от излишне детского поведения до гримасничания, неожиданных бурных импульсивных реакций или, наоборот, замираний в неожиданных позах.
Пример, девочка 12 лет спокойно разговаривает с врачом, вдруг после вопроса про сон вскакивает на стул, топает ногой и выкрикивает "Сон - масон! Рассказать про сон, что позвонить в клаксон!", затем прячется под стол. После повторного вопроса про сон начинает отвечать уже исключительно шепотом, что испытывает трудности с засыпанием.
🔷 Негативные симптомы – более характерны для шизофрении, чем для остальных психотических расстройств. Отмечается снижение эмоциональности, как палитры эмоций, ощущаемых человеком, так и эмоциональной экспрессии. Абулия – неспособность выполнять привычные действия, отсутствие воли, невозможность принимать решения. Ангедония или снижение возможности испытывать удовольствие от позитивных стимулов.
Пример, молодой человек 17 лет спит и ест в кровати, вплоть до появления там насекомых, но на это внимание не обращает. Не выходит гулять и давно не с кем из друзей не общается. Может не мыться неделями.


Если замечаете что-то слабовыраженное хотя бы в двух из пяти групп симптомов, точно стоит проконсультироваться с врачом в среднесрочном порядке.
Если замечаете одну из групп симптомов, но выражено, консультация скорее нужна в срочном порядке.

Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

Продолжение следует...

#психоз #диагнозы

Почему врачи в РФ «плохие»?
Сразу оговорюсь, я не считаю врачей в РФ плохими. При этом качество помощи в среднем по стране оставляет желать лучшего. На мой взгляд, проблема системная, а что может маленький человек…

Оговорка вторая, медицину ругают почти везде. В Великобритании очереди, в США поездка в больницу может разорить.
Но хочется, чтобы в твоей стране было хорошо.

Оговорка третья, мне кажется важным писать тексты не только вида “что делать, если ваш ребенок кричит”. Успехи нашей медицины в общем и психиатрии в частности зависят от многих параметров, на которые влияет не отдельный врач, а мы как общество. Только “мы”, а не “они” сможем сделать лучше.

Посмотрите комментарии к опросу до поста, там много высказано интересных идей и мыслей.

⬇️ Я бы выделил следующие причины наших проблем (посидев подольше, список можно продолжить):
Низкий уровень образования
Рекомендую пост коллеги про это. Все верно пишет.
Низкий уровень знания английского
Медицина давно уже не является застывшим знанием, который ты получил от учителя и передал ученикам. Ежегодно выходят тысячи статей, которые что-то понемногу меняют в твоей практике. Всё это на английском. Хороший врач это не тот, который 100% времени посвящает пациентам, хороший врач просто обязан постоянно “гуглить”, т.к. “чуть-чуть незнакомая клиническая картина, что-то не знает, хочет обновить знания и убедиться, что действует правильно”…
Законодательная практика
У нас отвратительное правовое регулирование в медицине. Не защищены ни пациенты, ни врачи. В итоге, плохо всем. Например, одна из больших проблем — ужасное регулирование назначений офф-лейбл (не по инструкции). А медицина не может существовать без таких назначений. Не будет хорошей медицины для всех, если эту проблему не решить. Детям так и будут ставить глупые диагнозы и назначать бесполезные пустышки. Потому что «бесполезные пустышки лечат по инструкции все, а реально работающие препараты, которые весь мир использует, зачастую офф-лейбл». Пример — это лечение депрессии у детей, все препараты с наилучшей доказательностью у детей в РФ офф-лейбл (даже доисторический амитриптилин). Ещё раз, в РФ нет ни одного препарата, который может лечить депрессию у детей и подростков официально!!! Видимо, детская и подростковая депрессия объявила о своем уходе из РФ…
Бизнесы в медицине
Управленцы в медицине пока, по большей части, у нас уровня «купи-продай». Исключения лишь подтверждают практику. Когда владельцы киосков занялись медициной, они так и остались владельцами киосков. Медицина — очень системный бизнес. Системный и с высокой долей инвестиций в человеческий капитал. Владельцы киосков могут инвестировать в хорошую витрину, что-то более за гранью их возможностей, для этого нужно развитие. Если «витрина» приносит деньги, слишком пассионарным будет тратить деньги на то, что после «витрины», гораздо выгоднее купить «больше витрин». Поэтому «хороших витрин» в медицине вы сможете увидеть достаточно, хорошее за витриной будет исключением…
Малое количество расходов на науку и исследования
Не будет хорошей медицины, если мы не будем тратиться на свои нормальные исследования. Нельзя все прочитать в “пабмеде” или посадить десять профессоров в пыльной аудитории, выдав им коньяк пять звездочек, а на выходе получить науку. Научные публикации в психиатрии в РФ по большей части максимум уровня хорошей расширенной кандидатской… Нам же нужны деньги, чтобы изучать нас. Просто переносить какие-то зарубежные данные на нас, это все больше в сторону того, что делают “владельцы киосков”…

Это лишь некоторые факторы, которые влияют на то, почему мы в медицине и психиатрии там, где мы есть. Есть и другие, как то “кафедральная этика”, “традиции научных школ”, “авторитет в медицине”, “якобы отсутствие ошибок” и т.д. О них как-нибудь потом…

Спасибо за внимание к “скучной” заметке не про непосредственную практику!!! Обещаю, завтра будет очень горячая тема!!!

#система

Ребята, гоу в личку, посмотрим, у кого писька длиннее!*
*Заголовок взят из реального рассказа ребенка об онлайн-игре.

Сексуальное развитие детей и подростков часто оказывается в зоне внимания детских психиатров. Точнее говоря, это происходит, когда мы об этом не задумываемся.

Был недавно на приеме младший школьник. Возникла тема отношений с одноклассниками. Одноклассники начали дразнить его историей про бросание палки белке Анжеле. Дальше наш диалог.
➖ Я: У вас в классе активно обсуждают этот мультик?
➖ Младшешкольник (далее МШ), радостно восклицает с огнем в глазах: Да!
➖ Я: Про что мультик?
➖ МШ, с огоньком, но опустив взгляд в пол и заговорщицки улыбаясь: Ну… про кекс!
➖ Мама: Про секс.
➖ Я: Ты смотрел этот мультик?
➖ МШ: Нет, но ребята рассказывали. А вы смотрели?
➖ Я: Да, и я…
➖ МШ: Мама, мамочка, можно я сегодня посмотрю? Пожалуйста! Пожалуйста!
➖ Я: И я бы, наверное, не разрешил ребенку его смотреть…
➖ МШ: Мамочка, Ма?
➖ Мама: 🙄

Обсуждаемый мультфильм о белке Анжеле, с одной стороны обычный детский мультик про зверят, с другой стоны каждая фраза имеет двойное дно с сексуальным подтекстом. Младшие школьники уже могут понимать "взрослый смысл", но, вероятно, в очень искаженной форме. Если рядом с ними нет взрослого, который может обсудить такой мультик, это может закончится не очень хорошо. Уверен, что ребенок из истории выше сможет обсудить все с мамой.

Хотел привести ряд примеров из собственной практики, касающихся сексуальности детей и подростков или посягательств на нее, но удалил большинство из них, решив, что этом может быть слишком шокирующим. Примеры касались детей от 4 лет и были не только про посягательства, но и про особенности проявления их сексуальности, ставящие взрослых в тупик.

Из условно нейтральных, которые оставил:
✖️ Мальчик 7 лет жалуется маме, что у него становится твердо в пенисе, когда видит голые пятки одноклассников, поэтому отказывается ходить на физкультуру.
✖️ Мама девочки 9 лет беспокоится что делать, когда она нашла на её телефоне обнаженные фотографии с откровенным позированием.
✖️ Мальчик 12 лет попросил маму купить мастурбатор.

Были и друие примеры, где высока вероятность того, что они являлись последствиями насилия. В наших силах защитить половую неприкосновенность ребенка или, по крайней мере, значительно снизить вероятность и предотвратить негативные последствия для психики ребенка, если она будет нарушена.

Необходимые меры предотвращения следует начинать примерно с возраста 2-3 лет.

Они начинаются с таких простых вещей, как: «Зайка, а покажи, где у тебя ротик, глазки, ушки… пенис… вульва». Продолжать следует напоминаниями: «Пупсик, помнишь, что мы говорили про зону трусиков и интимные зоны…»

И важно использовать правильные анатомические термины: пенис и яички/мошонка, а не крантик и бубенцы; вульва и вагина, а не пирожок и норка…

В общем, многое зависит от нас. Даже если ребенку не 2, 5, 9, 12 лет и раньше мы об этом не задумывались.

Очень рекомендую для ознакомления книгу “Как говорить с детьми о сексе” (Лидия Пархитько).

Вопросы в комментариях или анонимно через эту форму.

Продолжение будет.

#секс

🎬 Фильм "Лука"
Пятничная минутка рассуждений про отражение психиатрии в творчестве (теперь есть теги #фильмы #творчество).
Отличный выбор для просмотра с детьми, особенно с ранними подростками!

Фильм про переходный период взросления, когда человек выходит в открытый и опасный мир, от которого его берегли. Этот период представлен с точки зрения как подростка, так и его родителей.

Некоторые темы/вопросы в фильме
➖ Про попытку отойти от родительских запретов
➖ Про реальный страх и ужас, когда отходишь
➖ Про бунт против родителей, когда запреты кажутся необоснованными
➖ Про ностальгию по родителям и понимание их мудрости
➖ Про недопустимость того, чтобы твой ребенок нарушал “священные скрепы” твоей семьи
➖ Про то, что к себе самим-то тоже есть вопросы относительно нарушения “священных скрепов”
➖ Про любовь к ребенку и выход в другой мир, за ним, вспоминание того, что другой мир не такой уж и другой, ну и любовь и единение в новом статусе

Впервые его посмотрел на последней конференции AACAP этой осенью. У них по вечерам на конференции всегда был совместный просмотр какого-то фильма, связанного с вопросами, встречающихся в практике детского психиатра, с последующим обсуждением. Привожу их описание этого события без перевода.

Media Theatre 4: A Fish Out of Water: Reflections on Transitions and the “Other” in Luca
Sometimes it can be difficult to translate psychosocial development and matters of acculturation in ways that are understandable to patients. This presentation aids in fine-tuning that skillset. The lighthearted, coming-of-age animated movie Luca is the catalyst to consider transitions from different perspectives and to look at transitions through a developmental lens. Presenters use a role-play that involves difficult parental conversations that are commonly encountered by child and adolescent psychiatrists to demonstrate ways to effectively have conversations about life transitions with patients and their family. Participants formulate “take away” learning points they can use in their practice.

⬛️ Смерть или убийство: в закрытых учреждениях все равно
Раскинулись на просторах Необъятной сотни и тысячи мест, куда можно не всем, от детских домов-интернатов (ДДИ) куда вас готовы принять с трехлетнего возраста, до ПНИ и учреждений ФСИН, где вас точно смогут проводить в последний путь, если на предыдущем этапе не проводили.

Дальше только про детскую психиатрию, но не самая парадная её часть.

Две зарисовки:
2018 год, пару сотен километров от города-миллионника. ДДИ. Катя.
Мы с комиссией идем по коридору ДДИ. Все почти что светятся от счастья, но как-то неестественно, скорее как в одно место вставили лампочку. И светятся, в общем. Непонятно, от света ли лампочки или от размера.
Мы плетемся в конце процессии с коллегой, с которой только познакомились. С нами педиатр интерната. Педиатр не светится, молодой. Обходим педиатра с двух сторон.
«А я врач-психиатр», начинаю я. «Нам бы какое-то отделение не такое светлое».
Педиатр немного загружается, видно, что думает: «Ща!» думает. «Пойдемте туда».
Лестницы, переходы, подходим к отделению.
Педиатр: «О! Отделение девочек! Очень тяжелые».
Входим, у детей обед. Идем. Дети жадно едят еду. Кто-то опрокидывает тарелку на себя. Никогда не видел, чтобы так жадно ели. Кровати не заправлены. Или вообще дети лежат на резиновых матрасах. Не помню.
По коридору начинает что-то катиться. Немного покрикивать и хохотать. В нечте при ближайшем рассмотрении удается рассмотреть девочку лет 12-13, крупную. Не ходящую. Без коляски!!! По грязному полу, на который только что кто-то пролил еду…. Возмущение. Где коляска? Почему она так катится по полу??? Что это?
Поворачиваюсь к педиатру, держусь…
Педиатр считывает мое желание завести диалог и начинает первым: «Это Катя! Она спокойная, пойдемте в соседнее отделение, там более буйные».

2019 год, город-миллионник. ДДИ. Обед.
Опять в какой-то комиссии.
Я с воспитателем и психиатром интерната обсуждаю, что нельзя постоянно держать человека связанным. Обсуждаем это у кровати мальчика 13 лет, который и является предметом обсуждения.
Приходит моя старая коллега, с которой познакомились еще в 2018 году: «Артем, там собрание по итогам в кабинете директора, пошли!».
Со старой коллегой и сопровождающей от интерната идем: лестницы, переходы, коридор отделения, идем к директору. В отделении видим детей в момент, когда им дают еду. Семь-восемь мальчиков от девяти до максимум двенадцати лет. Все, как один, пострижены неаккуратно машинкой, под пару миллиметров, кое-где на головах видны пучки волос, кое-где проплешины. Все, как один, в полосатых тельняшках и мешковатых трусах семейного типа бледно-болотного цвета, но со слегка с разным узором, больше на них ничего нет, жарко, лето. Все худые, один пухленький.
Очень большая кухарка поставила алюминиевую кастрюлю и зачерпывает что-то похожее на похлебку.
Я уже видел, чтобы так жадно ели, но никогда не видел, чтобы так жадно ждали.
Всем мальчикам дали еду, и они с жадностью едят. Пухленький доел, один из худых ускоряется и переворачивает тарелку, которая с металлическим звуком дзинькает об пол, и похлебка разлетается.
Уже трое худых доели. Четверо мальчиков, три худых и полненький, начинают, отталкивая друг друга, пытаться съесть руками с пола похлебку. Уронивший похлебку начинает кричать и бить себя по голове.
«Что это?» — спрашиваю я нашу сопровождающую.
«Обед» — говорит она.

Это то, что происходит в закрытых учреждениях. Зарисовок про смерть не будет, хотя они есть. Разве этих двух зарисовок недостаточно, чтобы понять, что в закрытом учреждении человек уже немного мертв, попав туда? Причем, кажется, немного мертвы и те, кто там живет, и те, кто там работает. Его немного уже убили, когда поместили туда.

Закрытые учреждения не могут быть местом, куда попадают те, кто не может говорить за себя: дети с интеллектуальными нарушениями, РАС, больные с шизофренией и бабушки с деменцией.
Закрытые учреждения не могут быть местом, куда попадают те, кто пытается говорить за многих.

“Лежим, лежим...
А снаружи…”

Генетическая связь различных ментальных расстройств
Иногда буду выкладывать короткие посты, без больших пояснений и ухода вглубь, но с картинками!

Картинка отсюда, перевод мой. Многие статьи, на которые я даю ссылку, к сожалению, платные. Пока меня спасает доступ к библиотеке ВШЭ.

Что такое генетическая связь?
➖ Генетическая связь или корреляция — это мера, показывающая, насколько два различных признака или состояния связаны на генетическом уровне. Проще говоря, она помогает понять, увеличивает ли наличие определённых генов вероятность одновременного появления двух разных характеристик или заболеваний у человека. Если генетическая корреляция высока, это значит, что изменения в определённых генах могут влиять на оба признака одновременно.
➖ Предположим, что у нас есть некоторое изменение на уровне генов. Мы оцениваем два признака: А и В. Высокая генетическая корреляция означала бы, что данное генетическое изменение одновременно влияет на признаки А и В. Низкая генетическая корреляция означала бы, что данное генетическое изменение влияет только на один признак, не влияя на другой. Например, генетическая корреляция между ростом и весом велика, а вот генетическая корреляция, скажем между ростом и цветом глаз низкая или отсутствует.

Как смотреть картинку?
➖ Толщина линии означает статистическую значимость связи, то есть, что не случайно так получилось.
➖ Чем более оранжевая линия, тем больше/сильнее генетическая связь.

На примере:
➖ Шизофрения связана со всеми расстройствами, но связь с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и синдромом Туретта незначима.
➖ ПТСР умеренно связано с СДВГ и депрессией, связь с остальными незначима.
➖ СДВГ больше всего связан с депрессией, а депрессия, как не удивительно, больше всего связана с тревожными расстройствами.

Упоминалось ранее на канале:
➖ СДВГ или Синдром дефицита внимания и гиперактивности
➖ Психоз (часть шизофрении)
➖ Тики и синдром Туретта
➖ Обсессивно-компульсивное расстройство
➖ Депрессия у подростков и у дошкольников

🙏 Хвалите детей!
Важным компонентом родительских тренингов является обучение тому, как правильно хвалить детей.

Общее правило в том, что любое поощряемое поведение увеличивается. Если вы говорите ребенку: «Молодец, ты быстро почистил зубы», ваш ребенок будет быстрее чистить зубы.

Неспецифичная похвала vs специфичная похвала
Неспецифичной похвалой будут фразы «молодец, хорошая девочка».
Специфичная похвала — это когда вы словами даете понять ребенку, что именно в его действиях вам понравилось: «Супер! Ты уже одел один ботинок».
Следует использовать именно специфичную похвалу.

Персональная похвала vs похвала действий
Персональная похвала направлена на некоторые свойства человека: «Ты такой быстрый бегун!». Такой тип похвалы формирует установку на данность: веру в то, что успех обусловлен факторами, находящимися вне нашего контроля.
Похвала действий направлена на усилия или используемый метод: «Ты так много тренировался для забега!». Такой тип похвалы формирует установку на рост: веру в то, что успех достигается благодаря усилиям и практике.
Ученые выяснили, что использование именно похвалы действий в возрасте 2-3 лет было связано с академическими достижениями (в чтении и математике) в четвертом классе.

Как родителю, ваша задача — «ловить ребенка за хорошим поведением».
Это может быть сложно, когда все ваше внимание занимает негативное поведение ребенка. Тогда следует взять отдельное время на раздумье, какое противоположное негативному поведению поведение вы можете поощрить. Например, если ваш ребенок всегда кричит дома, хвалите его за противоположное поведение — разговоры спокойным, тихим голосом.

Зачем вообще хвалить ребенка за “нормальное поведение”?
Представьте себе, что на работе вы бы получали деньги только за те недели, когда вы сделали что-то экстраординарное. Было бы как-то странно? Взрослые люди получают деньги просто за то, что выполняют свою базовую работу. Для детей наша похвала подобна деньгам, поэтому важно регулярно хвалить их как за обычное, “нормальное поведение” (за то, что они пристегнулись, когда сели в машину, или за то, что сидят с прямой спиной за обедом), так и за экстраординарно хорошее поведение.

Как стоит и не стоит хвалить:
✅ «Молодец, что почистил зубы!»
❌ «Какая ты хорошая девочка!» — Это утверждение относится ко всей личности, а не к конкретному поведению. Вы не хотите, чтобы ваш ребенок думал, что он может завоевать или потерять вашу любовь из-за успеха или неудачи в каком-либо действии.
✅ «Мне нравится эта картинка. Какие прекрасные цвета ты выбрал.»
❌ «Ты лучший художник в классе, лучше всех остальных.» — Вы не хотите, чтобы чувство успеха вашего ребенка было за счет других. Он не может всегда быть "лучшим", и ему может быть очень горько, когда он обнаружит, что не идеален.
✅ «Ты должен гордиться собой» (пояснение)
❌ Не стоит просто говорить: «Я горжусь тобой.» — Хотя ваш ребенок хочет вас радовать, важнее, чтобы он чувствовал себя довольным собой. Поддержка его достижений само по себе увеличивает его самооценку.
✅ «Какие хорошие четвертные оценки»
❌ «Какие хорошие четвертные оценки, прямо как у старшей сестры!» — Не стоит сравнивать братьев и сестер. Каждый ребенок должен получать похвалу по своим заслугам.
✅ «Отлично справился с мытьем посуды»
❌ «Отлично справился с мытьем посуды, что раньше так не мог, что ли?»

Важные элементы хорошей похвалы:
Глазной контакт: посмотрите ребенку в глаза и дождитесь, чтобы он посмотрел в ответ.
Язык тела: вы должны быть не дальше полуметра от ребенка, если ребенок маленький, лучше присесть, чтобы быть на его уровне.
Эмоциональность: улыбка на вашем лице, похлопывание по спине или объятие могут помочь сделать ваше сообщение более убедительным.
Содержание: будьте специфичны относительно того, за что именно вы хвалите, и старайтесь сделать вашу фразу как можно более короткой.

👍 Вы такой хороший родитель, раз читаете подобные заметки, стремясь улучшить свои родительские навыки. Вы должны гордиться собой!

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

🎮 Зависимость от компьютерных игр или игровое расстройство
Вместе с приостановкой внедрения в РФ МКБ-11 "по причине массовых обращений граждан, общественных организаций, сенаторов и депутатов, обнаруживших в ней возможное противоречие традиционным моральным и духовно-нравственным ценностям" (источник), в РФ не придёт и данное расстройство.

Как оно выглядело (далее исключительно перевод текста МКБ-11):
ℹ️ Согласно МКБ-11 (6C51) "Игровое расстройство" или, как перевели в русском варианте, "Расстройство вследствие пристрастия к компьютерным играм" (патологический гейминг) характеризуется устойчивым или повторяющимся паттерном игры в компьютерные игры, которое может быть онлайн (то есть через интернет) или офлайн и проявляется следующим (все критерии обязательны):
1️⃣ Нарушенный контроль над игровым поведением (например, начало, частота, интенсивность, продолжительность, завершение, контекст);
2️⃣ Повышенный приоритет участия в компьютерных играх до такой степени, что пристрастие к ним начинает преобладать над другими жизненными интересами и повседневной деятельностью;
3️⃣ Продолжение или более активное участие в компьютерных играх, несмотря на наличие негативных последствий в жизни.
⏺️ Паттерн игрового поведения может быть непрерывным или периодическим и повторяющимся.
⏺️ Игровое поведение приводит к значительному дистрессу или значительному ухудшению функционирования в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях жизнедеятельности.
⏺️ Для постановки диагноза данное поведение и другие проявления расстройства должны наблюдаться не менее 12 месяцев (при высокой выраженности симптомов продолжительность может быть сокращена).

Некоторые (не все) дополнительные свойства, которые выделяет МКБ-11:
➖ Люди с игровым расстройством часто испытывают позывы или тягу к игре во время других занятий.
➖ При прекращении или сокращении игрового поведения, часто навязанного другими, люди с игровым расстройством могут испытывать дисфорию и проявлять враждебное поведение или вербальную или физическую агрессию.
➖ Игровому расстройству часто сопутствуют другие расстройства: аффективные расстройства, тревожные или фобические расстройства, СДВГ, ОКР и расстройство сна-бодрствования.

Рекомендации по отграничению от нормативного игрового поведения:
➖ Игровое расстройство не следует диагностировать только на основании повторяющегося или устойчивого игрового поведения (онлайн или офлайн) в отсутствие других характерных признаков расстройства.
➖ Ежедневное игровое поведение как часть рутины или использование игр в целях, таких как развитие навыков в играх, повышения настроения, снятие скуки или облегчение социального взаимодействия в отсутствие других необходимых критериев, не является достаточным основанием для постановки диагноза "Игровое расстройство".
➖ Высокая интенсивность и длительность игрового поведения (онлайн или офлайн) чаще встречаются среди определенных возрастных и социальных групп (например, подростков-мальчиков) и в определенных контекстах, что в отсутствие других необходимых критериев также не указывает на наличие расстройства.

Возрастные особенности проявления расстройства:
➖ Игровое расстройство наиболее распространено среди подростков и молодых людей мужского пола в возрасте от 12 до 20 лет. Данные говорят о том, что среди взрослых распространенность ниже.
➖ Среди подростков, игровое расстройство ассоциируется с повышенным уровнем экстернализированных (например, антисоциальное поведение, контроль гнева) и интернализированных (например, эмоциональный дистресс, низкая самооценка) проблем. У взрослых с более высокими уровнями симптомов депрессии и тревоги.
➖ Подростки с игровым расстройством могут столкнуться с повышенным риском академической неуспеваемости, отказа от школы, вплоть до полного её бросания, психосоциальных трудностей и проблем со сном.

Продолжение следует. МКБ-11, хоть и приостановлен, а проблема существует…

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

❌ Запретить нельзя разрешить? ✅
Необходимо на государственном уровне запретить детям пользоваться смартфонами!

Некоторые исследования:
➖ В этом исследовании с участием более трех тысяч нейротипичных детей в возрасте 8-18 лет авторы нашли положительную корреляцию между временем, проведенным за экраном, импульсивностью и когнитивной негибкостью.
➖ В другом исследовании была найдена прямая связь между экранным временем и повышением импульсивности у подростков с СДВГ.

Далее пойдет обсуждение в формате дебатов. Суть "нормальных" дебатов, а не той грызни, что показывают по телевизору, в том, что у нас есть некоторое утверждение: "Необходимо на государственном уровне запретить детям пользоваться смартфонами!" И есть команда защиты, приводящая аргументы в поддержку утверждения, и команда противников, приводящая аргументы, чтобы показать его неверность или неправильность.

Послушаем аргументы сторон!
Некоторые аргументы "за":
1. Защита от нежелательного контента: дети могут сталкиваться с вредным и опасным контентом в интернете: от порно и наркотиков до пропаганды суицидального поведения.
2. Повышение уровня личной безопасности: использование смартфонов может подвергать детей риску контакта с онлайн-преступниками, зачастую посягающих на их половую неприкосновенность. Запрет уменьшит вероятность таких контактов.
3. Содействие физической активности: ограничение использования смартфонов может стимулировать детей проводить больше времени на улице.
4. Защита психического здоровья: снижение риска уровня тревожности и депрессии у детей.
5. Профилактика кибербуллинга: снижение риска травли в интернете.
6. Стимулирование креативности и игры в реальном мире.

Некоторые аргументы "против":
1. Ограничение доступа к образовательным ресурсам: смартфоны могут быть мощным инструментом обучения, предоставляя доступ к образовательным приложениям, онлайн-курсам и широкому спектру книг, музыки, искусства и научных материалов.
2. Проблемы с безопасностью: появление смартфонов и видеофиксация позволили выявить ряд случаев неподобающего обращения учителей со школьниками.
3. Развитие технологических навыков: в современном мире владение технологиями является важным навыком. Раннее ознакомление детей с технологиями способствует их технологической грамотности.
4. Запрет приведёт к росту ментальных расстройств среди родителей: многие родители и без того страдают от отсутствия настоящей поддержки общества; смартфон зачастую является единственным способом как-то занять ребёнка и свести концы с концами.

Обязательно посмотрите обсуждение в опросе до поста, там много интересных аргументов/контраргументов. Более 30% проголосовавших за полный запрет в том или ином виде!

Я не уверен, следует ли запрещать детям пользоваться смартфонами, однако я точно хотел бы, чтобы мы, как общество, обсуждали такие вопросы. И вообще, хотелось бы больше дебатов!

Есть мысли:
➖ Дети определенного возраста не могут контролировать использование смартфонов.
➖ Большинство программ родительского контроля легко обходятся, когда ребенок действительно этого хочет.
➖ В плане смартфонов в частности и экранного времени в целом, в отношении детей и подростков, мне кажется, мы находимся примерно в эре изобретения антибиотиков: когда понятно, что у нас появилась мощная штука, которая сейчас помогает всем, она уже продается на каждом углу и кому-то помогает, но мы, как общество, уже сталкиваемся с негативными аспектами безконтрольности и пока не знаем, что с этим делать.
➖ Я скорее против полного государственного запрета, но замечаю, что родители, принимающие такое решение для своих детей, часто оказываются в меньшинстве. Ребенок приходит в класс, где у всех есть смартфоны и все играют и смотрят мультики про белку Анжелу .
➖ А что если бы были классы в школе "свободные от смартфонов" и классы без такого запрета? Это было бы относительно просто реализовать. Родители могли бы выбирать, в какой класс отдать ребенка.

А как вы решаете эту проблему в своей семье? Является ли это вообще проблемой для вашей семьи (вопрос скорее про детей до 13-14 лет)?

🔞❓Мастурбация в детском возрасте
Здесь будет идти речь о детях лет с 2-3 до 11-12 лет. Про младенцев и тоддлеров (1-3 года) есть в посте у Бутрия, про товарищей старше 11-12 понятно и так, или нет, и имеет смысл написать?

Мастурбация — это направленные на стимуляцию половых органов действия. Дети могут трогать себя руками, тереться о предметы в положении сидя и лежа, поднимать и сжимать ноги.

Почему возникает?
В большинстве случаев она возникает “просто так”, ребенок исследует свое тело и узнает, что есть способы получения приятных ощущений.

Это норма? – ✅ это норма!

Что делать?
‼️ Не ругать.
➖ Объяснять правило трусов и то, что эту зону ты можешь трогать и/или тереться ей обо что-то, но только в своей комнате или в ванной/туалете, когда ты один. Если у ребенка нет своей отдельной комнаты, упоминание про комнату лучше исключить.
➖ Правило трусов: “У тебя есть пенис/яички/вульва/вагина/анус, их закрывают твои трусы, это зона трусов. Здесь могут касаться только твои родители/опекуны, когда помогают тебе мыться, и доктор в присутствии родителей”.
Основные действия, если ребенок начинает мастурбировать при вас:
1️⃣ Отвлечь.
2️⃣ Если не сработало, напомнить про правило трусов.
3️⃣ Если не сработало, предложить пройти в ванную/туалет.
4️⃣ Если не сработало, отвести ребенка в ванную/туалет.
Пример ребенок начинает трогать себя во время семейного просмотра фильма, сначала отвлекаем, даем ему поддержать какую-то игрушку или привлекаем внимание к какому-то интересному моменту в телевизоре. Если не срабатывает говорим: “Солнышко, помнишь правило трусиков? Если тебе нужно что-то потрогать в этой зоне, ты можешь пойти в ванную или свою комнату!” Дальше предлагаем пройти или отводим в отведенную для этого зону.
➖ Можно правило “нижнего белья/трусиков”, а не трусов, как вам комфортнее и в зависимости от возраста ребенка.
Дополнительно:
➖ Убедитесь, что у ребенка не слишком тесная одежда, которая вызывает постоянную стимуляцию половых органов.
➖ Иногда мастурбация выступает как показатель того, что ребенок испытывает стресс, дискомфорт. Подумайте, не было ли каких-то событий, которые могли бы тревожить ребенка в последнее время? Если были, то, возможно, бороться надо не с мастурбацией, а с тем, что ребенку трудно справляться со стрессом.

Когда напрягаться и идти к врачу/психологу?
➖ Когда мастурбация чрезмерная/навязчивая и напоминание про правило трусиков не срабатывает.
➖ Когда ребенок мастурбирует до самоповреждения половых органов.
➖ Когда используется предметы для мастурбации и что-то пытается вставить себе в вагину/анус.
➖ Когда есть другие признаки ненормативного/низкочастотного сексуального поведения (отдельный пост будет): имитирует сексуальный акт с двумя партнерами, вовлекает детей младше в сексуальные игры…

Две формулировки для разговора с детьми, если мастурбация проблемная:
➖ “Меня беспокоит что тебе часто сложно соблюдать правило трусов” — если ребенок мастурбирует не в положенных местах.
➖ “Меня беспокоит, что ты слишком часто себя трогаешь в зоне трусов, я знаю, что так бывает, когда в жизни очень много волнений и тревоги, и я бы хотел(а), чтобы мы обсудили это с врачом” — если правило соблюдается, но мастурбация слишком частая.

Веселая история про правило трусов.
Выхожу я, значит, из туалета. Ничего не подозреваю. Стоит красотка лет 6 у выхода, на глазах блестки, платьице ну просто вау, улыбается – принцесса, в общем.
Принцесса: Артёмик, а покажи мне свой пенис!
Артёмик: Нет! Плохая попытка, я не буду тебе ничего показывать.
Принцесса: А хочешь, я тебе покажу свой пенис?
Артёмик: У тебя нет пениса! Ты девочка! Мне интересны только женщины! И вообще, ты же помнишь правило трусов? То, что там, могут смотреть только родители, когда моешься, или доктор в…
Принцесса: Но ты же ведь доктор! Давай покажу?
Артёмик (думает: “эх, вот же умная чертовка”): Молодец, поймала, уважаю! Но доктору надо показывать только на приеме или если что-то болит. Заболит – приходи, обсудим.

Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

#секс

🎬 Фильм "Развод в большом городе"
Сегодня 23 февраля, поэтому фильм будет про девочку.

Про что фильм?
➖ Фильм про шестилетнюю девочку Мейзи в период, когда её родители переживают развод.
➖ Как сказать "переживают", может, "бесятся" просто? Родители явно богатые люди, пентхаус в Нью-Йорке у мамы, папа постоянно летает в Лондон, в процессе открытия галереи там.
➖ У родителей не только бизнес и деньги, но и новые любовники/мужья/жены.
➖ Любовники: не главная тема фильма, но раскрыта очень хорошо, даже просто из-за этой темы стоит смотреть.
➖ А что есть у Мейзи? Родители? Любовники родителей? Кому она вообще на самом деле нужна?

Про Мейзи:
➖ С оригинала название фильма дословно приводится примерно как "Что известно Мейзи?". Кажется, гораздо более точным названием, определяющим то, что показывается в фильме.
➖ В фильме прекрасно показано, что такое быть девочкой шести лет в период развода родителей. Я, конечно, никогда в жизни не был шестилетней девочкой, но…
➖ Она играет, боится, пытается понять взрослый мир, любит, привязывается.

Чего там про детскую психиатрию?
1️⃣ Великолепно показан мир ребенка. А какая детская психиатрия, без понимания этого мира?
2️⃣ Мейзи кажется в очень плохих условиях, но что-то внутри неё позволяет ей все это преодолевать. Без следа ли? Останется ли она такой же резильентной* или впадет в глубокую депрессию в подростковом возрасте? По фильму не узнаем.
3️⃣ На месте Мейзи легко представить себе какого-то другого ребёнка, где все будет не так позитивно.

*️⃣ резильентность — способность преодолевать стрессы жизни

#фильмы #творчество

Я/Мы гордимся или должны гордиться?
Пост про то, как хвалить детей вызвал большое обсуждение, и я хотел бы высказать некоторые мысли.

Возникли вопросы к части:

✅ «Ты должен гордиться собой»
❌ Не стоит просто говорить: «Я горжусь тобой.»

По итогам дискуссий под постом признаю неточность формулировок и вношу следующие исправления:

✅ «Ты должен гордиться собой» (можно «Тебе стоит гордиться собой»)
❌ Не стоит говорить

ТОЛЬКО

: «Я горжусь тобой».

➖ Нормально и важно говорить ребенку «Я горжусь тобой», но иногда хорошо бы это дополнять фразами вроде «Ты должен гордиться собой».
➖ Поясню, чем хорош вариант “Ты должен гордиться”. Это слово не подразумевает выбор и обычно используется: “ты должен поставить чашку в раковину/чистить зубы/спать по ночам и т.д.”. Тут ведь вопросов нет, это обязанности ребенка. Тогда почему мы, как взрослые, не можем, помимо обязанностей, которым обучаем детей, декларативно передавать детям, что есть некоторые вещи, за которые они должны испытывать чувство радости за себя и за то, какие они есть?
➖ Например, ребенок участвует в соревнованиях, где заранее понятно, в том числе ребенку, что он не победит. Он сомневался, участвовать или нет, но принял для себя решение участвовать, не сдался. Я буду говорить ребенку: “Ты должен гордиться собой, что принял такое решение”. Я не считаю нужным оставлять ему варианты думать “а может я как все? Может быть, я боялся, что назовут слабаком? Может стоит гордиться, а может не стоит?”. Я с ним поговорил, я узнал его мотивацию, и я считаю, что он должен!

Можно ли гордиться собой?
➖ Может быть, если бы я сразу написал более точно, не было бы такого сопротивления, но дело, как мне кажется, в чем-то другом.
➖ Вспомните ваше детство. Не казалось ли вам, что в детстве большинству людей, которые сейчас взрослые, всегда говорили, скорее, «нельзя гордиться собой»?
➖ Нами могли гордиться не мы сами, а родители/школа/партия/страна/армия?
➖ А мы могли гордиться не самими собой, а родителями/школой/партией/страной/армией?
➖ Интересно, что в словаре Даля все примеры слова “гордый” имеют негативный оттенок. В словаре же Ожегова есть больше вариантов, включая нейтральные и позитивные.

❓ А вы как считаете, можно ли гордиться собой?

Я бы хотел, чтобы мои дети гордились собой!
✅ «Ты должна гордиться собой, ты защитила подругу, которую обижали!»
✅ «Тебе стоит гордиться собой, ты уступил мальчику очередь!»
❗️ Будут ли наши дети «гордыми» в плохом смысле слова или в хорошем, зависит только от нас.

Дмитрий Марков
В пятницу 16 февраля 2024 года умер фотограф Дмитрий Марков.

Часть поста написал плюс-минус в дни его смерти, потом долго думал, насколько это вообще касается тематики моего канала. Касается по двум причинам: во-первых, если бы не Марков, вероятность того, что я стал бы детским психиатром, была бы в разы ниже, во-вторых, в его творчестве очень много того, что касается темы.

Моё знакомство с Марковым
Всё началось где-то в 2007-2009 году, когда я познакомился с Дашей Алексеевой, теперь основательницей фонда "Второе дыхание", а тогда она занималась «плохой» благотворительностью и организовала поездки в детский дом «развлечь» детей. Я пару раз ездил в эти поездки. Потом следил за её деятельностью, и в какой-то момент Даша стала часто бывать в Порхове и сотрудничать с неким dcim из ЖЖ. Это и был Марков.

Марков тогда жил и работал в социальной деревне в Федково. Снимал фотографии, рассказывал про воспитанников из интерната для детей с умственной отсталостью, брал на гостевой режим, кажется, двоих братьев из школы-интерната. Настолько были проникновенны его фотографии и рассказы, он рассказывал про какую-то другую Россию и другой мир. Я не удержался и написал Даше со словами вроде «очень хочу туда попасть!!!». И попал.

Это всё было давно, передаю примерно, как помнится.

Как я подставил Маркова и первая поездка в Порхов
Кажется это был 2011 год. Записи в моем тогдашнем блоге в ЖЖ именно от того времени.

В ЖЖ Маркова развивалась эпопея с теми мальчиками, которых он брал на гостевой режим. То их маму лишали родительских прав, то наоборот не лишали, когда это было нужно. Сложная ситуация была, которую так просто не решить на уровне простых людей. В доблестную Псковскую область направлялся славный детский омбудсмен Астахов, предполагалось, что проблему он сможет решить. Он должен был в рамках своего турне приехать к Маркову.

Марков писал об этой проблеме в ЖЖ. Я же общался в твиттере со всякими политиками (тогда было можно, они отвечали), и вступил в перепалку с Астаховым, пытаясь донести суть проблемы (тогда я был слишком молод и слишком наивен). Не помню, в чем была суть, но как итог, Астахов написал твит, что не едет к Маркову из-за меня.

Все это происходило плюс-минус за пару суток до того, как я должен был приехать в Порхов.

Приезжаю в Порхов. Знакомлюсь с его обитателями. Знаю, что Астахов, которого так ждали, не приехал из-за меня. Знакомлюсь с Юлией Курчановой, которая должна была помочь мне соориентироваться на местности. Рассказываю ей, из-за кого не приехал Астахов. Она смеется. Мы едем к Маркову в деревню. Меня с ним знакомят. Курим в его комнате, частично обстановку которой я видел в его ЖЖ, в сознании всплывают другие фотографии и его творчество. Обсуждаем, что ₽&#@$ Астахов не приехал, т.к. другой какой-то ₽&#@$ (я) устроил с ним перепалку в твиттере. Понимаю, что надо признаться Диме, что второй ₽&#@$ это я. Признаюсь. Толком не помню, как он отреагировал, но там было много принятия. Мы докурили и распрощались.

Я сильно сомневаюсь, что, не наткнись я тогда на его ЖЖ, все бы сложилось, как в итоге сложилось. Не было бы того первого опыта взаимодействия с людьми с ментальными особенностями, не было бы опыта взаимодействия с несколько другой Россией, в разы более реальной и интересной, чем гламур Москвы. Его фотографии прямо смотрят в душу. Или мы в них смотрим в душу фотографируемого? Не знаю, может, поэтому психиатрия? Не обладая изобразительным талантом, мне захотелось как-то по-другому иметь возможность заглядывать в души людей?

Вспоминал жизнь и творчество Маркова. Закралась мысль, а может взять, да и поехать в какой-то не самый благополучный регион на годик, пожить и поработать там… Узнать ближе Россию.

Посмотрите его фотографии. Там много про наше ментальное здоровье.

Дмитрий, спасибо, что ты был!

#творчество

Психосоматика Функциональные расстройства в детской психиатрии
Про психосоматику слышали все. К сожалению, часто в формате "печень болит у ленивых, а болезни легких у завистливых!" Что очень далеко от реальности. Сейчас считается корректнее говорить функциональные расстройства.

Что такое функциональные расстройства в психиатрии?
Это когда человек предъявляет жалобы, которые не могут быть полностью объяснены после тщательного обследования. Человек испытывает реальные боли или дискомфорт, но врачи не находят физического заболевания или нарушения, которые могли бы вызвать эти симптомы.

Как могут проявляться такие функциональные расстройства у детей и подростков?
➖ Боли в животе и тошнота. Одно из самых частых функциональных расстройств. У детей постоянно болит живот, вплоть до невозможности посещать школу или даже постоянных вызовов скорой. Другой пример из этой же категории — это ощущение постоянной тошноты, вплоть до рвоты.
➖ Частые позывы к мочеиспусканию. В практике также бывало, что симптом настолько мешал, что выраженно нарушал качество жизни. План поездки куда угодно приходилось составлять исходя из наличия туалетов по пути.
➖ Множественные боли различной локализации.
➖ Ощущения и боли в сердце. Вспоминается мальчик лет пяти, который закатывал глаза, степенно садился на стул, хотя только что весело рассказывал, как играл с ребятами во дворе, вздыхал и произносил "ой, что-то мне нехорошо, сердце болит" и хватался при этом двумя руками за грудь.
➖ Функциональные неврологические расстройства. Бывает эпилепсия в отсутствии эпилепсии. У человека судороги и конвульсии, не сопровождающиеся какой-либо активностью на ЭЭГ. Бывают просто судороги какой-то части тела. Или слепота или полностью отказывают ноги.
➖ И множество других вариантов проявлений…

Насколько распространены такие проявления?
➖ Вот датское исследование, где они изучали наличие функциональных соматических симптомов в когорте детей пяти-семи лет, рожденных в 2000 году. Они рандомно выбрали 1327 детей, с которыми провели специальное структурированное интервью (статья про интервью и само интервью The Soma Assessment Interview).
➖ 308 детей (23,2%) из 1327 имели хотя бы один функциональный соматический симптом.

Как диагностируются функциональные расстройства?
➖ В первую очередь их диагностирует соответствующий врач: педиатр, гастроэнтеролог, уролог, кардиолог, невролог и другие.
➖ Задача врача — понять, что мы имеем дело с функциональным расстройством, прекратить череду постоянных исследований и дополнительных анализов и, при необходимости, направить к психиатру.

Что делает психиатр?
➖ Задача психиатра — оценить наличие сопутствующих ментальных расстройств: тревоги, депрессии, посттравматических реакций и других.
➖ Обсудить с семьей необходимость медикаментозного лечения со стороны психиатра данного симптома. При необходимости лечения чаще всего применяются антидепрессанты и особенно часто антидепрессант дулоксетин.
➖ Направить ребенка или подростка на работу с психологом. Больше всего данных по когнитивно-поведенческой терапии.

Важное
➖ Функциональные расстройства — такие же расстройства, как и любые другие.
‼️ Человек не притворяется, он действительно так чувствует и ощущает!

❔ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

Как давать эффективные указания детям? Часть первая.
Следующий важный компонент родительских тренингов — обучение родителей эффективно давать указания детям (ранее разбирали похвалу).

➖ Помните, что типичный ребенок не будет выполнять ваши указания примерно в трети случаев.
➖ Указания — это то, что предшествует поведению — что, как и где мы говорим, влияет на то, насколько вероятно ребенок выполнит нашу инструкцию.
➖ Не каждое поведение требует формулировки в виде указания!

Указание vs. просьба
Указание — это то, что вы говорите ребенку делать, сформулированное в виде утверждения. Просьбы формулируются как вопросы или предложения и предоставляют возможность не выполнять действие. Формулируйте в виде вопроса/предложения только в том случае, если вы готовы, что действие не будет выполнено.

Ниже разберем, что и как говорить, чтобы сделать инструкцию эффективной. Значок ❌ вовсе не значит, что так ни в коем случае нельзя говорить, просто если формулировать так, ребенок с меньшей вероятностью нас послушается. Вы человек, и в части случаев, даже очень стараясь, вы будете давать неэффективные указания, это нормально!

Эффективные указания. Что говорить?
Избегайте начала со слова "Давай"
❌ "Давай ты уберешь свою комнату."
✅ "Пожалуйста, убери свою комнату."
Минимизируйте указания, требующие прекращения действий вида “Не делай/остановись/стоп”. Приберегите их для самых крайних случаев: “Стоп, не двигайся, дальше обрыв!”
❌ Ребенок бегает за младшей сестрой, кричит как лев, пытаясь ударить её мухобойкой: "Перестань бить сестру мухобойкой!". Но вы бы хотели, чтобы он ещё перестал бегать и кричать как лев?
✅ "Пожалуйста, иди играть в свою комнату.”
Не задавайте вопросы
❌ "Ты мог бы убрать свою тарелку?"
✅ "Пожалуйста, положи свою тарелку в раковину."
Избегайте абстрактных формулировок
❌ "Постарайся быть хорошим сегодня в школе."
✅ "Пожалуйста, слушай своего учителя в школе сегодня."
Избегайте списков
❌ "Вставай и одевайся, чисти зубы и собирай вещи в школу, и не забудь завтракать."
✅ "Пожалуйста, встань из кровати сейчас." (затем подождите, прежде чем давать другие инструкции)

Эффективные указания. Как говорить?
Привлекайте внимание ребенка перед инструкцией
❌ Кричать ребенку из другого конца квартиры
✅ Подойти ближе и установить зрительный контакт
Уменьшайте отвлекающие факторы
❌ Работает телевизор, и другой родитель в комнате разговаривает по телефону
✅ Убедиться, что отвлекающих факторов мало
Подготовьте ребенка к переходным моментам
❌ "Выключи телевизор и почисти зубы."
✅ "Через 5 минут тебе нужно выключить телевизор и почистить зубы."
Используйте правильный тон
❌ Использовать раздраженный или требовательный тон (Это прям иногда очень хочется)
✅ Использовать спокойный и ровный тон
Проверяйте понимание
❌ Дать сложную инструкцию
✅ Дать инструкцию, затем попросить повторить ее

Трудности перевода
Я обучался у англоязычных тренеров и пользуюсь англоязычными источниками, и бывает трудно подобрать точный русскоязычный эквивалент. В источниках звучат два варианта: Effective Instructions и Effective Commands. Инструкции у нас обычно к телевизорам, а команды точно кто-то придет и скажет "что для собак". Поэтому остановился на "указания". Если у кого-то есть другие предложения, пожалуйста, делитесь ими.

Источники, на основании которых я пишу посты этой серии: руководство MATCH-ADTC и Parent Management Training Therapist’s Guide by Jess P. Shatkin, MD, MPH, который я получил на самом тренинге.

В прошлом посте не сделал акцент про возраст детей, на который такие тренинги рассчитаны. Исправляюсь. Основная часть рекомендаций и техник будет работать для детей от 3 до 12 лет.

❓ Вопросы, как обычно, в комментариях! Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

🔜 Продолжение следует…

Стоит ли сообщать ребенку его диагноз от психиатра?
Обязательно.

Почему стоит сообщать?
▪️ "Философский" аргумент про "психическую энергию". Неважно, о чем мы говорим, но если ребенок получил диагноз, это значит, вы как минимум обратились к психиатру. Вы, вероятно, потратили много "психической энергии", чтобы дойти до этого шага. Психиатр сказал: "Да, у вашего ребенка диагноз Х". Вы долго думаете после приема, тратите еще больше "психической энергии". Говорите с учителями, с папой/мамой ребенка, возможно, спорите со своими родителями из-за их взглядов на воспитание, и еще больше вашей "психической энергии" уходит. Дети хорошо чувствуют движение этой "психической энергии" взрослых. У них богатая фантазия, они поймут, что что-то уходит не туда. Что они себе придумают? Взрослый меня не любит? Меня сдадут в детский дом? У меня будет сестричка?
▪️ "Практический" аргумент про "сам точно услышит". Вы в гостях у своей мамы, тихо сообщаете ей, что у вашего сына СДВГ, она громко парирует на всю кухню так, что ребенок слышит: "Сережа! Ты дурак что ли? Какое СДВГ! Вот отец тебя пару раз выпорол, сразу ты стал сидеть на месте в первом классе! Воспитывайте его правильно! Понаслушались всяких психоОлухов! Тьфу!". В большинстве случаев, конечно, будет не так трагикомично. Однако ваш ребенок почти точно услышит свой диагноз. Что он подумает? Я заразен? Меня бабушка не любит? А родители тоже не будут? Накажут?
▪️ "Прагматический" аргумент про "нам нужна команда". Если ребенку ставится какой-то диагноз, сразу начинается какая-то работа. Может быть, ребенок начинает по утрам принимать лекарство, возможно, мы начинаем водить ребенка к психологу, а может, мы сами ходим за советом к психологу и изменяем свои подходы. У нашей семьи появляется цель - снизить влияние диагноза на качество жизни ребенка и на качество жизни нашей семьи. Пускай у какой-то семьи цель - путешествие на яхте через Атлантику. А у нас такая. Когда ставится большая цель, нам нужна команда, которая разделяет эти цели. Ребенок - непосредственный член этой команды. Как мы сможем его вовлечь, не будучи с ним максимально откровенными (с учетом возраста) относительно цели нашего "путешествия"?

Ключевой нарратив при сообщении любого диагноза.
▪️ Ты испытываешь трудности с А/В/С. "Х" (подставьте нужный диагноз) объясняет эти трудности, но не оправдывает их. Но мы сможем помочь тебе справляться с негативным влиянием "Х" на твою жизнь.
▪️ Зайка, тебе очень сложно бывает сидеть за партой, и ты постоянно перебиваешь учителя, в итоге он пишет тебе замечания в дневник. СДВГ объясняет, почему это происходит, но не оправдывает такое поведение.

Сообщение должно соответствовать возрасту и уровню развития ребенка
Про диагноз надо говорить в 100% случаев, но есть нюанс. Сообщение должно быть функциональным и безопасным для ребенка.
Функциональность сообщения. Чего мы хотим добиться, сообщая диагноз. Скажем, у мальчика четырех лет РАС. Ему не функционально говорить, что у него РАС. Вряд ли то, что он узнает название своего состояния, ему что-то даст. Однако тут "сообщением диагноза" будет что-то вроде "тебе трудно заводить знакомства на детской площадке, потому что..." и далее в соответствии с его возрастными особенностями.
Безопасность для ребенка. Скажем, у девочки восьми лет ВИЧ. Учитывая весь контекст окружения и стигму, возможно в этом возрасте не безопасно говорить ребенку, что у него ВИЧ. Однако если у ребенка вопросы, почему он должен постоянно принимать АРВТ, мы каким-то образом все же объясняем важные вещи про ВИЧ.

А стоит ли сообщать о диагнозе ребенка родителю? ...см. в комментариях

❔ Вопросы, как обычно, в комментариях!
Сомнение и вопросы по сообщению конкретного диагноза туда же (сразу не отвечу, но буду знать, особенности сообщения каких диагнозов точно стоит осветить, в планах минимум РАС и СДВГ).
Я все читаю, не на все отвечаю, но отмечаю реакцией, что вопрос увидел, и постараюсь осветить его позже.

Первые 60 дней ведения канала – сделано!
Ровно 60 дней назад, 31 декабря прошлого года, на канале было опубликовано первое сообщение. Решил дать себе зарок уже не откладывать, а начать просто вести канал. Откладывал я слишком долго, находя идеальные оправдания, почему завтра...

Зарок было следующим: “…в болезни и здравии обещаю писать один пост в день в течение шестидесяти дней”.

Получилось!
Спасибо тем, кто поддерживал меня!

Я продолжу вести канал, сейчас подумал, что надо дойти до 100 дней подряд, а там посмотрим.

Некоторые полезности, найденные в рамках ведения канала:
➖ Оказалось очень развивающим упражнением в плане умения выражать свои мысли коротко, но по делу. Не то чтобы у меня теперь это получается хорошо, но все чаще чувствуется в некоторых местах “так, это будет непонятно”. В медицине этому не учили, а ведь это такая важная вещь для любого врача!
➖ Плюрализм мнений. Мне очень нравятся дискуссии в комментариях. Зачастую они сдвигали мою позицию, иногда они обнажали слабые места в моей аргументации. Главное, все дискуссии, доводы, аргументы, ваш опыт – включали мышление! Спасибо вам!
➖ Понимание, насколько необъятна тема, которую я выбрал освещать и которую я так люблю. Как я много мало знаю. В начале было не очень понятно, про что писать… Ну на неделю составлю план, а дальше? Сейчас понимаю, что на год запросто можно план составить и ни разу не повториться. Было бы время…

Спасибо!

🎬 Фильм  "Восьмой класс"
Обязателен к просмотру всем папам девочек!

Фильм про восьмиклассницу. В этом месте очень сложно не  сказать: Эээ, ммм, ну вы понимаете... понимаете?”

Прекрасный фильм про переходный возраст от лица девочки-подростка. Она пытается вести свой блог, копировать популярных девчонок (королев?) класса и даже немного с ними общаться.
Конечно же, вторгается любовь и интерес к противоположному полу. Эти мальчики, эта сексуальность и непонимание про нее, даже местами отвращение, но интерес… и нравится ей тот самый популярный мальчик. Не нерд, который примостился рядом в бассейне на тусовке у популярных девочек, пока она наблюдает за тем самым красивым/популярным, слегка нарциссическим, мальчиком…

Дополнительную пикантность фильму добавляет то, что девочку воспитывает папа-одиночка.

Кому ещё имеет смысл смотреть?
Мне кажется, прекрасный фильм для просмотра с подростком любого пола. Когда настало время поговорить про сексуальность. Прям прекрасно показан ряд моментов, которые можно потом обсудить: от правил безопасности в интернете до границ другого человека и “нет значит нет”.

Уважаемые женщины, кто посмотрит или уже посмотрел фильм, очень интересно ваше мнение. Насколько, на ваш взгляд, хорошо показан опыт девочки-подростка?

#фильмы #творчество #секс