‍ ⁉️ تخصصی ترین کتاب الکتروکاردیوگرافی کدام کتاب هست ؟


کتاب الکتروکاردیوگرافی آریتمی ها ی داگلاس زیپس ، یک مرور جامع از نحوه ایجاد آریتمی های قلبی

1⃣ ویرایش دوم 2023

2⃣ حاوی 250 نوار قلب با کیفیت از آریتمی های نادر

3⃣ مشخص نمودن نقاطی از قلب که منشأ آریتمی می باشد با تصاویر با کیفیت گرافیکی بالا جهت یادگیری بهتر

4⃣ مکانیسم ایجاد کلیه آریتمی های بطنی و فوق بطنی

5⃣ تشریح و دسته بندی انواع تاکی کاردی های بطنی در بیماری های ساختاری قلب

6⃣ انواع سندرم های قلبی و آریتمی های مرتبط با آنها

7⃣ تخصصی ترین کتاب تفسیر نوار قلب داگلاس زیپس از دیدگاه نویسنده ( مولف کتاب برانوالد )


برای تهیه کتاب به PV مراجعه بفرمایید.

‍ ‍ 🫁 Inspiratory cycle time

🩺 تعریف Inspiratory cycle time : نقطه ای است که در تنفس های خودبخودی یا حمایتی فاز دم به اتمام رسیده و فاز بازدم آغاز می شود.

🩺 کاهش فلوی دم به مقدار از پیش تعیین شده باعث می شود ونتیلاتور وارد فاز بازدم شود. این مقدار بصورت درصدی از ماکزیمم فلو در فاز دم می باشد.


🩺 از دیدگاه مکانیک ، کل سیکل تنفس به دو فاز دم و بازدم تقسیم می شود . جریان گاز در فاز دم تنفس های خودبخودی کاهش یافته و در نقطه ای قطع و جریان بازدمی ( بر عکس جریان دمی ) آغاز می گردد.


🩺 نقطه ای که این تغییر فاز رخ می دهد را Cycle off می گویند. با توجه به کاهنده بودن جریان ( Decelerating flow ) نقطه Cycle off بطور معمول در تنفس های خودبخودی
( 30 % - 20 % ) مقدار اولیه خود ست می شود.


🩺 مکانیسم اتمام فاز دم در ونتیلاتورها در حین مدهای کمکی ( Support mode ) بستن دریچه دمی در نقطه Cycle off می باشد. کاربر میتواند با تنظیم Cycle off زمان فاز دم و در نتیجه میزان حمایت از بیمار را تعیین نماید‌.


✏️ شکل زیر نمودار جریان - زمان را در مد تنفسی PSV که یک مد Flow cycle می باشد ، را ملاحضه می کنید . همانطور که مشاهده می کنید ، هر چقدر مقدار Cycle off بیشتر می شود ، زمان فاز دم کوتاه تر می شود. کوتاهتر شدن زمان دم در زمان دم در مدهای Flow cycle به مفهوم کاسته شدن حجم جاری تحویل شده به بیمار می باشد و بالعکس.


🩺 در ونتیلاتورها محدوده های مختلفی برای تنظیم این پارامتر وجود دارد ، ولی معمولاً محدوده این پارامتر از 1% تا 7% حداکثر جریان ( Peak flow ) می باشد.




🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁


🫁 تخصصی ترین کانال آموزش ونتیلاتور در کشور ؛


🩺https://t.me/joinchat/2asmD8A9KKUwMGY8


🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁

‍ 🍎 مد های ونتیلاتور


🍏 SIMV ( VCV ) + PSV


🩺 این یک مد اجباری متناوب و سنکرون با تنفس های بیمار می باشد که در تنفس های اجباری ، حجمی کنترل شده را به بیمار تحویل می دهد. این حجم را می توان با تنظیم تعداد تنفس و زمان آن توسط کاربر ، به بیمار تحویل داد.


🩺 در تنفس های ارادی بیمار با فشار حمایتی تنفس می کند ( PSV ) .


🩺 می توان برای تهویه اجباری تعداد تنفس و زمان دم را تنظیم کرد. در فاز بازدم ( در تنفس های اجباری ) بازه ای وجود دارد که در آن بازه بیمار می تواند دم اختیاری با پارامترهای تنظیم شده مد PSV را درخواست کند.



🩺 این زمان به اندازه 3/4 کل زمان بازدم است. در 1/4 ( یک چهارم ) باقی مانده دستگاه تنفس های اجباری را با تنفس بیمار سنکرون خواهد کرد.
هنگامی که در 1/4 پایانی بازدم ، درخواست تنفس بیمار تشخیص داده شد ونتیلاتور تنفسی اجباری با پارامترهای مد VCV به بیمار می دهد. به همین دلیل ، تعداد تنفس های اجباری با توجه به درخواست های تنفسی بیمار و هماهنگ شدن این درخواست ها با تنفس های اجباری ونتیلاتور ، تغییر می کند.





🕳 Rise time and Flow wave


💉 تنظیم Rise time بر روی تنفس های اختیاری با فشار حمایتی ( PSV ) تاثیر دارد و تنظیم Flow waveform تنها بر روی تنفس های اجباری ( VCV ) تاثیر دارد.




🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁


🫁 کانال تخصصی آموزش صفر تا صد ونتیلاتور ؛


🫁https://t.me/joinchat/2asmD8A9KKUwMGY8



🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁



🫁 تصویر ؛

🩺 مد SIMV ( VCV ) + PSV مربوط به تهویه بزرگسال در مد فوق است.

🅰 تهویه در مد VCV را نشان می دهد.

🅱 دو تنفس خودبخودی را نشان می دهد.

‍ ‍ 🫁 مد های تهویه مکانیکی:

🫁 APRV

Airway Pressure Release Ventilation


✏️ این مد هم مانند دوپپ نوعی تهویه فشاری است که در جهت حمایت از تنفس‌های خودبخودی بیماران با دو سطح متفاوت CPAP طراحی شده است.

✏️ در این مد ونتیلاتور بطور اتوماتیک و منظم بین دو سطح فشاری بالا و پایین تهویه را انجام می دهد. این مد در بیمارانی که اکسیژناسیون آنها مانند ARDS مشکل است کاربرد دارد.

✍ مد APRV در واقع CPAP به همراه آزاد شدن فشار راه های هوائی به صورت متناوب ، کوتاه و منظم است. ترکیبی از دو حالت فشار بالای راه هوایی به طور مداوم ( که باعث بهبود اکسیژناسیون و بهبود به کارگیری آلوئول ها می شود ) و کاهش متناوب فشار ( که باعث بازدم و تهویه بهتر آلوئولی و برداشت دی اکسید کربن می شود) می باشد. در واقع این مد هم باعث بهبود اکسیژناسیون و هم بهبود ونتیلاسیون می شود و به طور اولیه به عنوان یک روش ارتقاء یافته در بیماران مبتلا به آسیب حاد ریه و احتباس دی اکسید کربن مطرح گردید.

👌 چهار واژه ی اصلی در این مد مطرح می شوند ؛ فشار بالا ( P high ) ، فشار پایین ( P low ) ، مدت زمان فشار بالا ( T high) ، مدت زمان فشار پایین ( T low ) می باشند .

✏️ فشار بالا ، فشار پایه ی راه هوایی است و بعضی مواقع به عنوان CPAP مطرح می شود ، فشار پایین میزان فشاری است که در نتیجه کاهش فشار راه هوایی ایجاد می شود و ممکن است به عنوان PEEP خوانده شود.

✍ مدت زمان فشار بالا ،مدت زمانی است که فشار در سطح بالا باقی می ماند و مدت زمان فشار پایین ، مدت زمانی است که فشار در سطح پایین باقی می ماند.

✏️ به عبارتی دیگر APRV یک مد فشاری است که زمان دم طولانی و زمان بازدم کوتاه دارد و تنفس های خودبخودی در هر جای سیکل امکان پذیر است. با بهره گیری از زمان بازدم بسیار کوتاه به کاهش فشار کمک می نماید. این زمان کوتاه در فشار کم به تهویه اجازه می دهد که APRV همیشه در تهویه های با نسبت معکوس دم به بازدم I:E inverse ratio استفاده میشود . ( یکی از معایب inverse ratio I:E افزایش فشار و احتباس هوا در ریه می باشد که در این مدت با افت ناگهانی فشار در زمان کوتاه باعث رفع این مشکل میشود).


✏️ مدت زمان بازدم متغیر کلیدی است و باید به منظور جلوگیری از عدم جذب در ریه آن را به اندازه کافی کوتاه و به منظور تامین حجم جاری مناسب به اندازه کافی طولانی تنظیم نماییم . زمان بازدم نه خیلی کوتاه و نه خیلی طولانی باشد ( بین 0/4 تا 0/6 ثانیه ).


🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁


✏️https://t.me/CCNHKVentilator

‍ ‍ ‍ ‍ 🫁 انواع مدهای تنفسی ؛

✍ ادامه مد SIMV :


✏️ عیب مد SIMV :

✏️ یکی از ویژگی‌های مد SIMV که تا حدودی نقص عملکرد مد SIMV هم محسوب می‌شود، این است که چنانچه بیمار فقط در فاز بازدم دستگاه ونتیلاتور تلاش کند ونتیلاتور آن تلاش را پاسخ می‌دهد و به یک تنفس هماهنگ شونده تبدیل می کند ، ولی اگر در فاز دم یا پلاتو دستگاه ونتیلاتور تلاش کند ونتیلاتور مقاومت می‌کند و به بیمار تنفس نمی‌دهد.

✏️ مد SIMV شایع‌ترین روش تهویه مورد استفاده برای بیماران است و به جداسازی بیمار از دستگاه کمک می‌کند.

✏️ یکی از مهم‌ترین و اختصاصی‌ترین ویژگی‌های مد SIMV که می‌توان گفت و جه تمایز این مد از سایر مدهای هماهنگ شونده می‌باشد این است که در این مد تنها در فاز بازدم تلاش‌های تنفسی بیمار پاسخ داده می‌شود و اگر چنانچه بیمار در فاز دم و یا زمان پلاتو تلاش کند عملاً پاسخ نمی‌گیرید و واژه فایتینگ مفهوم پیدا می‌کند .


✏️ در مکانیکال ونتیلاسیون از هر ویژگی مدها می‌توان در جای خود استفاده بهینه کرد و به همین دلیل مد SIMV برای سرکوب تلاش‌های تنفسی بیش از حد معمول بیماران به شرط جلوگیری از تاکی کاردی و افزایش ICP بسیار کاربردی و موثر است. هر چند که عدم پاسخ به تلاش‌های تنفسی بیمار در فاز دم و پلاتو در مد SIMV می‌تواند در مواردی کاربردی و موثر باشد اما یکی از معضلات وینینگ بیماران جراحی قلب باز این خصوصیت مد SIMV است چرا که با مقاومت ونتیلاتور در مقابل تلاش‌های تنفسی بیمار در فاز دم و پلاتو بیمار تاکی کارد شده و ما ناگزیریم که قبل از اینکه هایپرتانسیون و درناژ چس تیوب مدیاستن شرایط همودینامیکی بیمار را بر هم زند، بیمار را سدیت کرده و وینینگ را به صورت ناموفق خاتمه دهیم.

✏️ ناگفته پیداست که منشا واژه وابستگی به ونتیلاتور ( Ventilatir dependent) برای بیمارانی که وابسته به تهویه مکانیکی می شوند از همین وینگ‌های ناموفق آغاز می‌گردد.

✏️ برای جبران این مشکل در مد SIMV یعنی عدم پاسخ به تلاش‌های تنفسی بیمار در فاز دم و پلاتو مهندسین پزشکی مد دیگری را ابداع کردن به نام BIPAP که در این مد یعنی مد بایپپ به معنی ( Biphasic Intermittent Positive Aierrway Pressure) ونتیلاتور در تمام لحظات یک سیکل تنفسی چه در فاز دم باشد و یا بازدم ، تلاش‌های تنفسی بیمار را پاسخ می‌دهد و نقیصه مد SIMV را برطرف نموده و باعث شد تا پروسه فایتینگ مانع ادامه وینینگ نشود. پس اگر بیمار بدحال‌تر باشد با مد مشکلSIMV نخواهیم داشت و اگر بد حال‌تر نباشد BIPAP بهتر است.



🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁


✍https://t.me/CCNHKVentilator

‍ ‍ 7⃣ Pi max


🍎 پارامتر Pi max شاخصی است که حداکثر ظرفیت انقباضی عضلات دم به ویژه دیافراگم را ارزیابی می کند.
این پارامتر تنها بازخوردی از عملکرد سیستم تنفسی نمی باشد بلکه می تواند از تغییر انقباظات عضلانی هر نقطه تاثیر گیرد . ( سیستم عصبی ، اتصال عصبی عضلانی ، وضعیت مکانیکی عضلات و غیره ).

✅ تست را می توان برای بیماران ADL و PED انجام داد. این تست می تواند با همکاری بیمار یا بدون همکاری بیمار انجام شود.
با انتخاب Respiratory Mechanics از منوی تست ، ونتیلاتور با همان مد انتخاب شده و بدون PEEP ادامه خواهد داد.

⚜ تست با آنالیز دو تنفس آغاز می شود ، تشخیص دم و بازدم .
در آخرین بازدم ، والو دمی 20 ثانیه بسته می شود و والو بازدمی باز نگه داشته می شود.
این عمل باعث بازدم آزاد بیمار می شود.
ولی در زمان دم درخواست بیمار در یک سیستم بسته انجام می شود . این امر باعث می شود فشار داخل مسیر بیمار ، با افزایش تلاش تنفسی بیمار ، کاهش یابد.

♻️ تست در ونتیلاتور EDP TS در مدهای زیر انجام می شود ؛


🔰 PSV/ CPAP
🔰 SIMV ( VCV ) + PSV
🔰 SIMV ( PCV ) + PSV
🔰 MVM + PSV
🔰 PSV + assured VT
🔰 APRV
🔰 NIV



❇️ برای انجام تست مسیر زیر را دنبال کنید ؛


[ Respiratory Mechanics ] 》》》 Pi max



🖥 پنجره ای نمایش داده می شود که با فشردن کلید Knob تست آغاز شده و ماکزیمم فشار دم در مدت زمان 20 ثانیه محاسبه می شود .

در این بازه زمانی تمام تلاش های تنفسی بیمار کنترل و در پنجره مربوطه بیشترین مقدار از تلاش های تنفسی بیمار نشان داده می شود.
اگر بیمار همکاری نماید ضروری است بیمار را تشویق به انجام دم با بیشترین توان ممکن نماییم .
اگر بیمار قادر به همکاری جهت انجام تست نبود بیشترین فشار منفی ایجاد شده توسط بیمار مدنظر قرار خواهد گرفت .
پس از اتمام تست تهویه در مد کاری قبلی ادامه می یابد‌

🚫 با زدن کلید [ ESC ] می توان تست را کنسل کرد.



📊 تصویر ؛ تست Pi max را بر روی ونتیلاتور مدل EDP - TS را نشان می دهد.




🟢🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴🔴
🟢🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴🔴


🔹 تخصصی ترین کانال آموزش ونتیلاتور :


🔻https://t.me/joinchat/2asmD8A9KKUwMGY8



🟢🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴🔴
🟢🟢🟢🟢🟢🟢⚪️⚪️⚪️⚪️⚪️🔴🔴🔴🔴🔴🔴

✍ قابل توجه همکاران گرامی

افرادی که تمایل به دریافت کتاب نسخه چاپی دارند ، هر چه سریعتر به PV مراجعه بفرمایند تا ثبت سفارش از چاپخانه صورت گیرد

‍ ‍ 🫁 مدهای تنفسی ؛


✍ تهویه پرتواتر فورانی

🗣 HFJV = High Frequency Jet Ventilation


🔰 در این نوع تهویه پر تواتر ، پالسهای کوتاه گاز پر فشار مستقیما از طریق یک کانولای باریک یا یک injector jet به راههای هوایی فوقانی فرستاده میشود.


🔰 معمولاً این کانولا حدود 7 سانتی متر بالاتر از انتهای لوله تراشه قرار میگیرد. در صورت استفاده از injector jet ، سه راهی مخصوصی که 1/5 سانتیمتر طول دارد به لوله تراشه وصل شده و نیاز به تعویض لوله ندارد.
این سیستمها در محدوده 150 تا 600 نفس در دقیقه بخوبی کار کرده و بازدم بیمار بشکل غیر فعال انجام میشود ( دستگاه در بازدم نقشی ندارد ).

🔰 حجم جاری تامین شده توسط دستگاه بسختی قابل اندازه گیری بوده ، اما بنظر می‌رسد خیلی کم و فقط کمی بیشتر از فضای مرده آناتومیکی باشد. در هر پالس جت ، علاوه بر حجم جاری داده شد توسط ونتیلاتور ، گازهای اطراف injector با مقداری کشش منفی اطراف ( اثر ونچوری ) به داخل راههای هوایی کشیده میشوند و در نتیجه اندازه گیری فشار داده شده توسط سیستم باید در قسمت‌های پایین تر راههای هوایی صورت گیرد تا مجموعه این فشار ها محاسبه شوند.

🔰 کمترین فشار متوسط راههایی را میتوان با HFJV تامین نمود و به این دلیل ممکن است با استفاده از این نوع تهویه بتوان شیوع سندرم های نشت هوا را کم کرد.

🔰 این مد در برونکوسکوپی ، کودکان، ARDS و لارنگوسکوپی نیز کاربرد دارد.


🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁


🧨https://t.me/CCNHKVentilator

‍ 🫁 انواع مدهای تنفسی:


✍ مد دوپپ و بای لول ؛

Dou Positive Aierrway Pressure


✏️ این دو مد تنفسی تفاوت چندانی با مد BIPAP ندارند و در برخی منابع با هم توضیح داده میشود و با توجه به کارخانه های سازنده اسم گذاری میشود . فقط در مود های دو پپ و بای لول این امکان وجود دارد که ما دو تا پیپ را در دو زمان مختلف اعمال کنیم ؛ مثلاً ممکن است در یک دقیقه ، 40 ثانیه پیپ 5 سانتیمتر آب و 20 ثانیه پیپ 20 سانتیمتر آب تنظیم کنیم. پس دو زمان در این مد برخلاف مد قبلی قابل تنظیم است.


✏️ مدهای دوپپ و بالول از مودهای هماهنگ شونده هستند و ونتیلاتور تنفس هماهنگ شونده را بین دو فشار مینیمم و ماکزیممی که ما ست کرده‌ایم اعمال می‌کند و در هر حال اجازه بیشتر شدن فشار راه هوایی و کمتر شدنش را به بیمار نمی‌دهد . با اعمال دو Pressure متفاوت در دو زمان مختلف باعث Exspand شدن کیسه‌های هوایی می‌شود.


🅰 اولین ویژگی این مد این است که یک مد فشاری است پس در هنگام استفاده از آن تایدال ولیوم را نمی‌توان ست و تعیین کرد و ما برای اعمال حجم تنفسی به بیمار می‌بایست تایدال ولیوم مورد نظری که می‌خواهیم به ریه بیمار اعمال شود را بر کمپلیانس ریه تقسیم نمود تا میزان Pressure قابل اعمال مشخص گردد.

✏️ به عنوان مثال در بیماری که می‌خواهیم ۵۰۰ سی سی تایدال ولیوم بدهیم و کمپلیانس ریه او ۴۰ سی سی بر سانتی‌متر آب می‌باشد فشار مورد نظر برای اعمال ۱۲/۵ سانتی‌متر آب خواهد بود.


🅱 دومین ویژگی در مد Doupap اینست که ما با تعیین دو سطح از فشار راه هوایی بنام High Pressure و Peep سروکار داریم که پیپ بعنوان فشار حداقل راه هوایی و High Pressure بعنوان فشار ماکزیمم اعمال شده از سوی ما است. در مد Doupap تنفس های هماهنگ شونده ای که مبنای ایجاد آن تلاش های تنفسی بیمار می‌باشد با حمایت Pressure support قابل ایجاد بوده و شروع این تنفس های هماهنگ شونده بعد از سطح High Pressure تنظیم شده توسط اپراتور می‌باشد ؛ بعبارت دیگر اگر ما میزان عددی High Pressure را عدد 20 سانتیمتر آب ست کرده باشیم و بیمار بخواهد یک تنفس هماهنگ شونده به اندازه‌ی 10 سانتیمتر آب را انجام دهد شروع تلاش تنفسی بیمار از فشار 20 سانتیمتر آب بوده و حداکثر فشار راه هوایی در این تنفس هماهنگ شونده 30 سانتی متر آب خواهد بود ‌.



✏️ ادامه دارد....


🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁


✏️https://t.me/CCNHKVentilator

‍ 🫁 آلارم ها ؛ کاهش فشار راه هوایی


Low Airway Pressure Alarm


✍ ونتیلاتور فشار حمایتی که برروی آن ست کرده ایم درمدار تنفسی بیمار ایجاد نموده و هرعاملی که باعث اختلال در این فشار ایجاد شده شود دستگاه آلارم میزند .



👌 علت آلارم کاهش فشار مدار:


☑️ آژیتاسیون

☑️ درد

☑️ افزایش تقاضای اکسیژن

☑️ قطع ارتباط بیمار وونتیلاتور

( disconnection)

☑️ فتق کاف لوله تراشه یا لوله تراکئوستومی

☑️ خرابی لوله خرطومی



✅ درصورتیکه از مد غیرتهاجمی ( NIV) با ماسک CPAP بدون لوله تراشه استفاده میکنیم علت آلارم کاهش فشار، جداشدن ماسک یا سوند نازال ( درنوزادان) از روی صورت است.

🫁🫁🫁
https://t.me/CCNHKVentilator

‍ ‍ 🫁 Breath cycle time


🫁 این پارامتر بیانگر مدت زمان یک تنفس اجباری در مد SIMV می باشد.


🩺 چنانچه مد Volume control باشد ، زمان دم بعلاوه زمان مکث و زمان بازدم.


✏️ هنگامی که پیش فرض تنظیمات دستگاه بر اساس زمان دم یا Inspiration time باشد در مد SIMV پارامتر Breath cycle time وجود نخواهد داشت‌.


🩺 یک سیکل تنفسی شامل یک دم ( به مدت یک ثانیه ) و یک بازدم ( به مدت 2 ثانیه ) یعنی به نسبت 1 به 2 است که کل سیکل تنفسی 3 ثانیه طول می کشد.



✏️ بطور معمول اگر ریت دستگاه را روی 12 بار در دقیقه تنظیم کنیم 60 را بر 12 تقسیم کنیم مدت زمان سیکل تنفس بدست میآید حال حاصل را اگر بر 3ثانیه تقسیم کنیم مدت زمان دم در دستگاه بدست می آید.

🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁🫁

🫁 تخصصی ترین کانال آموزش ونتیلاتور ؛

🩺https://t.me/joinchat/2asmD8A9KKUwMGY8