🔻500-#اطفال: آیا استفاده از اوندانسترون در بهبود تهوع گاسترو انتریت اطفال اندیکاسیون دارد؟اگر اندیکاسیون دارد،از چه سنی و با چه دوزی؟

✅ .اگه مطمئن بشیم گاستروانتریت ویراله میشه اندانسترون رو در بالای ۴ سال داد ولی باید فواید و مضرات رو در نظر بگیریم .با دمیترون افزایش QT و sudden death دیده شده.
دوز 0.2mg/kg که در فاصله ۴ تا ۱۱ سال یک آمپول ۴ میلی و در بالای ۱۲ سال ۲ آمپول(۸میلی) میشه در نظر گرفت ولی حتما مواظب مضرات باشیم بخصوص با داروهایی که p450 رو مهار میکنن مثل آزیترو بهتره داده نشه
🔸پس در سنین زیر چهار سال انتخاب همان پلازیل است؟
✅اصلا استفراغ بچه ها رو خیلی موافق با ساپرس کردنش نیستم چون اگه علتی داره مشخص بشه و معمولا در گاستروانتریت با مایع درمانی و npo کردن چندساعت بهبود پیدا میکنه. پلازیل هم عوارض اکستراپیرامیدال زیاد میده.
🔹پاسخ دهنده خانم دکتر شفیقی متخصص کودکان.@GPMCC

🔴کیس501 #پوست
اقای ۳۰ ساله متاهل که در ۶ ماه گذشته با توجه به بارداری همسرش نزدیکی نداشته و این ضایعات از سه ماه قبل روی تنه الت تناسلی ظاهر شده ودرد وسوزش وخارش ندارد با توجه به احتمال HPv چه درمانی رو پیشنهاد میفرمایید


✅درود جهت HPV دقیقترین ازمایش انجام PCR روی نمونه های بیوپسی شده از ضایعات مذکور است وبعد درمان اگر HPV پوزیتیو بود

🔸سوال اینه که با توجه به علائم ایا نیازی به انجام بیوپسی هست یا نه واینکه میشه با شرح حال و علایم درمان رو شروع کرد واگر جواب نداد بعد بیوپسی کرد سوال دیگه اینه که بهترین اقدام درمانی داروییست یا کوتر و...

✅مجدد پیشنهاد ازمایش مذکور را می کنم ! متاسفانه تست خونی جهت HPV نداریم ولی اگر ایشان ترشحات اورتر دارد می توان از ان نیز جهت PCR استفاده کرد من فکر می کنم از ازمون و خطا استفاده نکنید چون تست تشخیصی دقیقی در دسترس دارید که سروتایپینگ را نیز مشخص می کند


✅ دکتر شجاع رضوی:درمان دارويي اپروو شده بعنوان خط درمان اوليه نداريم و درمانهاي موضعي پشنهاد ميشه
متن زير كپي از CDCگايدلاين براي تشخيص هست
Diagnosis of genital warts is usually clinical, made by visual inspection. Genital warts can be confirmed by biopsy, which might be indicated if 1) the diagnosis is uncertain; 2) the lesions do not respond to standard therapy; 3) the disease worsens during therapy; 4) the lesion is atypical; 5) the patient has comprised immunity; or 6) the warts are pigmented, indurated, fixed, bleeding, or ulcerated. Genital warts are usually asymptomatic, but depending on the size and anatomic location, they might be painful or pruritic. The use of HPV DNA testing for genital wart diagnosis is not recommended, because test results would not alter clinical management of the condition.

خصوصا تاكيد شده كه HPV-DNAتوصيه نميشود

✅در خصوص ضرورت انجام PCR بر روے نمونه هاے مشڪوڪ به HPV مجدد تاڪید مے نماییم در خصوص این ویروس ازمایش PCR صرفا جنبه تشخیصے ندارے بلڪه با تعیین سروتایپ، احتمال همراهے آن را با بدخیمے هاے ژنیتال نیز تعیین مے ڪند این ویروس حدود ۱۰۰ سروتایپ دارد ڪه ۳۰ نوع آن در انسان پاتوژن است اما در این بین ، سروتایپ هاے ۱۶ و ۱۸ حداڪثر همراهے را با بدخیمے آنال و دستگاه ژنیتال هر دو جنس دارند
مقاله زیر را مشاهده فرمایید.
Test ID:SHPV
Human Papillomavirus (HPV)DNA Detection with Genotyping,High-Risk Types by PCR,

تصویر کیس 501

🔴502 اطفال دختر خانم ۶ساله ای که به مدت ۳ ماه سر درد و شکم درد دور ناف داشته است، استفراغ ندارد. سابقه میگرن در مادر دارد. با شرح حال، درد شکم ارتباطی با غذا نداشته. با تشخیص میگرن شکمی، جهت پیشگیری بدلیل در هفته بیش از سه بار این درد را تجربه میکند. قرص پروپرانولول 10 میلی گرم روزانه یک عددتجویز شد. نظر اساتید محترم چه هست؟@GPMCC


✅ دکتر شجاع رضوی: اول همه علل ارگانيك بايد بررسي و رد بشهبررسي تصويري مناسب از شكم نياز هست


✅دکتر الهام شفقی متخصص کودکان:سلام درسته که این دختر ممکنه میگرن شکمی باشه ولی باید اول احتمالات ارگانیک رو بررسی کنیم. سلیاک و هلیکوباکترپیلوری حتما بررسی بشه .الکترولیتها چک بشه. هیپوتیروییدی و مصرف دارو بررسی بشه .ازمایش مدفوع از نظر بیماریهای التهابی انجام بشه و اگه در معاینه و بالین و پاراکلینیک چیزی بدست نیاوردیم میتونیم درمان میگرن شکمی بذاریم و یک نکته دیگه اینکه تا ۶ سالگی در اطفال هر سردردی بهتره imaging و در راس اونها brain mRI انجام بگیره .

🔴503.#گوارش خانم65ساله با سابقه التهاب شدید و اروژن متعدد معده با درد شدید اپی گاستر و حالت ضعف و گرسنگی که به درمانهای رایج گاستریت مثل امپول رانیتیدین قرص فاموتیدین و المینیوم ام جی جواب نداده درمان پیشنهادی و یا اپروچ بعدی چیست? اخرین اندوسکوپی 3سال قبل بوده. @GPMCC

✅بيمار حتمااندوسكوپي مجدد و بيوپسي از ضايعات نياز دارد
🔸در حال حاضر برای کاهش نفخ و درد بیمار چه دارویی تجویز شود?
✅فعلا پنتوپرازول با دوز چهل ميليگرم دوبار در روز همراه كليدينيوم سي تا روزانه سه عدد ميتوانند شروع كنند ولي براي رد احتمال ضايعات انفيلتراتيو مثل لمفوم يا كانسر معده و همينطور بيماري كرون حتما نياز به تكرار اندوسكوپي و انجام بيوپسي هست. 🔹پاسخ: دکتر شجاع رضوی فوق هماتو انکولوژی

503

🔴504 #روانپزشکی:پسر دبیرستانی. میل جنسی بسیار بالا. خودارضایی روزی 4 الی 5 بار!! ولی با خودارضایی مشکلی ندارد و فقط نگران عواقب روحی خودارضایی در آینده اش هست. آیا خودارضایی ایشان، به این تعداد در روز، مشکل روحی و روانیی ایجاد میکند? ایا باید منتظر دپرشن و یا انزوای این فرد در آینده بود? ادیکت نیست. ورزشکارست. سالم و قبراق است. @GPMCC

✅دکتر شمشیری روانپزشک:باسلام، صرف نظر از دیدگاه ادبیات دینی در تمام ادیان ابراهیمی که این کار نهی شده و پرعارضه محسوب شده از دیذگاه علمی دانشمندان در این خصوص دو دسته اند یکی همگرا با ادبیات دینی و داشتن عوارض متعدد جسمی و روانی و یک دسته واگرا با ادبیات دینی و معتقدند عوارض جسمی و روانی خاصی در خودارضایی نیست مگر تنها راه تخلیه جنسی باشد یا فرد عادتا بدون لذت و نیاز جنسی انجام دهد یا هدف از خودارضایی تخلیه اضطراب و‌خشم باشد نه تخلیه جنسی یا خودارضایی به رابطه جنسی ترجیح داده شود و ....
اما بدترین عارضه خودارضایی افراطی ، شرطی شدن است، یعنی فرد ممکن است فقط در فضای مجازی موفق به نعوظ و انزال شود اما در فضای حقیقی با پارتنر ایا همسر، نعوظ یا انزال یا هردو به درجات مختلف دچار اختلال شود و گاهی حتی غیرممکن

دلایل موافقان و مخالفان عوارض رو در سایتم نوشتم. علاقمند بودید مطالعه کنید
www.drshamshiri.com


🔸اگر این عمل فرد، از روی وسواس و یا دوقطبی بودن نباشد و همراه با لذت و تخلیه هیجانی باشد ، آیا صرفا از دیدگاه علمی، مضر میباشد?( به غیر از اختلالات نعوظ،آیا دپرشن و اضطراب و انزوا در آینده میدهد?)

✅بستگی به شخصیت فرد دارددر بالا اشاره کردم دو دیدگاه جهانی هست و کاملا قضیه فردی است در خصوص اینگونه اثرات روانشناختی

🔴-505.#پوست پوست با سلام خدمت اساتید محترم برای کنترل دردبیماران زونایی که دو هفته بعد از شروع آن
به ما مراجعه میکنند چه داروهایی باید تجویز کرد ؟ آیا اسیکلوویر و پردنیزولون سودمند است در این فاصله که از شروع آن گذشته است؟
با تشکر فراوان. @GPMCC

✅ دکتر شفقی متخصص اطفال:سلام در کودکان که امی تریپتلین برای نروپاتی و درد پس از زونا میدیم. در شروع زونا در بالای ۵۰ سال پردنیزلون سودمنده ولی الان بعد از این فاصله زمانی فایده ای نداره


✅ دکتر شجاع رضوی :براي كنترل نوروپاتي بعد از زونا ميشه از گاباپنتين/ پرگابالين يا دالوكستين كمك گرفتبلوك عصب درماتوم مربوطه هم توسط متخصصين بيهوشي قابل انجام هست و بهبود موقت ايجاد ميكنهاسيكلووير تقريبا هيچ كمكي نميكنه به رفع و كنترل درد نميكنه

🔴506.#داخلي :دختر خانم 17 ساله از يك هفته پیش دچار سیانوز ناخنهای دست شده؛سابقه بیماری خاصی نمیدهد؛ یکسال پیش ارتودنسی انجام داده و طی این مدت کاهش وزن 6 کیلوگرم داشته؛یکماه پیش سیانوز بمدت یکساعت داشته و برطرف شده؛معاینه قلب و ریه نرمالهچه اقدامی لازمه؟چه تشخیصی محتمله؟

✅سابقه مصرف دارو؟؟؟؟از نظر پديده رينود هم بررسيشون كنيد. @GPMCC

🔸خیر سابقه مصرف دارو نداره استاد گرامی میشه بفرمایید چه بررسیهایی انجام بدم؟

✅سلام مجددپديده رينود شامل واكنش سه مرحله اي كبودي، رنگ پريدگي در مواجهه با سرما و قرمزي دردناك بدنبال گرم شدن انتها ها هستكه ميتوانيد بكمك اب سرد و اب گرم براحتي در كلينيك انجامش بدهيد


🔸استاد ارجمندسيانوز ناخن با تغییرات دما ارتباط نداشته؛و بیمار در منطقه بسیار گرم زندگی میکنه
علل دیگری از قبیل متهموگلوبینمی برای بیمار مطرح نیست؟در صورتی که این تشخیص محتمل است ؛راه تشخیص؟پدر بیمار سابقه G6PD defدارد؛بیمار اخیرا از رنگ برای نقاشی زیاد استفاده نموده؛آیا استفاده از رنگ موثره؟البته برای افتراق سیانوز از رنگ بستر ناخن با فشار دادن بیرنگ شده ؛لذا سیانوز برای بیمار محرزه

✅دليل سوال از سابقه مصرف دارو مت هموگلوبينمي بودرنگ ممكن هست باعث مت هموگلوبينمي بشهدر ضمن پديده رينود واكنش وازوموتور هست و ارتباطي به سرماي محيط ندارد با قرار دادن دست در معرض سرما و گرما واكنش وازوموتور را بررسي ميكنيد نه إلزاما سيانوز بدليل سرما راازمايشگاه ميتونه مت هموگلوبين را براتون اندازه گيري كند. 🔹پاسخ از دکتر شجاع رضوی متخصص داخلی فوق هماتوانکولوژی

تصویر کیس 506

🔴507-کیس روانپزشکی :بیمار خانم ۳۸ ساله obsessive compulsiveقبلا درمان نشده. بیشتر از افکار آزاردهنده شکایت داره. بهترین ssri جهت درمان افکار وسواسی چیست؟اگه بخواهم با سیتالوپرام درمان کنم تفاوت escitalopram با citalopram چیست؟ ایا دوز درمان با این دو تفاوت میکنه؟

✅ دکتر شمشیری روان پزشک: ترجیحا برای درمان وسواس فلوکستین و سرترالین و فلووکسامین را انتخاب کنید
اس سیتالوپرام هم سرعت اثربخشی سریعتر دارد هم عوارض دارویی کمتر مخصوصا کمتر روی مسایل جنسی اثر منفی میگذارد
دوز درمان در همه این داروها متفاوت است

🔴508-کیس#عفونی،اورولوژی با سلام و عرض ادب،بیمار آقای مسن با زخم پنيس با ترشح چرکی،فاقد درد و سوزش،و فاقد ايندوريشن،تب نداره،لنفادنوپاتي اينگوينال نداشت،بیماری زمینه ای هم نداشت،عکس میفرستم،قدم بعدی چیست؟

یک زخم قدیمی هم در موقعیت ديستال زخم جدید هست که کراسته شده و بیمار بیان میکرد سوزش خفيفي دارد.
@GPMCC

✅ دکتر شجاع رضوی :سلام برحسب شرح حال و وضعيت بيمار شانكر سيفليس در تشخيص افتراقي ها ميتونه باشه
ازمايش خون براي VDRLكمك ميكنه در كنارش كشت و اسمير ا ترشحات زخم را هم نياز داريم

تصویر کیس 508

🔴509-کیس #داخلی:بیمار اقای ۸۱ ساله ساکن زاهدان باشکایت سرفه ای خشک از دوسال قبل به این مرکز مراجعه کرده است تعریق شبانه را ذکر نمیکند وکاهش وزن شدید را ذکر نمیکند گرافی انجام شده سال ۹۵ دیماه که ضمیمه شده است وبیمار به فوق تخصص ریه ارجاعشده که داروهای سیپرو فلوکساسین تجویز شده است بیمار مجددا به این درمانگاه مراجعه نموده است Ct scanانجام نشده است یک لنف نود درناحیه خلف گردن سمت چپ به ابعاد ۴cm وجود دارد هموپتزی ندارد لطفا درمورد ادامه بررسی ها راهنمایی فرمایید گرافی اول سال۹۵ گرافی دوم سال۹۳

✅سلام
پارانشيم ريه در قاعده ريه ها دوطرف نماي فيبروتيك دارد و ندولهاي پراكنده در قله ريه چپ و ناف ريه ها ديده ميشه
لااقل سي تي اسكن از ريه نياز داريم
دليل سرفه خشك ميتونه فيبروز ريه باشه شغل بيمار در گذشته چي بوده؟؟؟؟؟ بيماريهاي شغلي مثل پنوموكونيوز ميتونه مطرح بشه كه البته سي تي اسكن براي رويت بهتر ضايعات كمك كننده هست

🔸باتشکر استاد گرامی شغل بیمار کشاورزی بوده وبه گفته خودش کارگر ساختمان هم بوده است در این منطقه توبر کلوز هم شایع است بیمار را دو مرتبه به سایت عفونی وریه ارجاع دا دم ولی فقط دارو دریافت کرده گزارش ctبیمار اماده شده متخصص عفونی به بیمار داروی فلوکستین ASAتحویز کرده است وبیمار مجددا به درمانگاه ما مراجعه کرده به دلیل سرفه وخارش ژنرالیزه ایکتر ندارد معاینه تیرویید نرمال است ضمنا بیمار سابقه کار در شرکت اسفالت اداره راه وشهرسازی را میدهد
@GPMCC
✅لمفوم براي بيمار مطرح هست و لمفوم از علل خارش ژنراليزه هست نياز به بيوپسي لمف نود داريم 🔹پاسخ: دکتر غزاله شجاع رضوی فوق هماتوانکولوژی
@Gpmcc

تصویر کیس 509

509

509

🔴510 #غدد با سلام و احترام بيمار خانوم ٥١ ساله با تورم بدون درد غيرقرينه ناحيه جلوى گردن از حدود يه ماه قبل ، در معاينه و در لمس تندر بوده،آزمايش و سونوى تيروئيد انجام شده، كه آزمايشات نرمال بوده ،لطفا نظرتون رو راجع به نتيجه سونو بفرماييد باتشكرضمنا بيمار كيس شناخته شده اندومتريوز و آرتريت روماتوئيد است.@GPMCC

✅سلام باید FNAشود اگر درد داره توصیه بر این است بعداز فروکش کردن درد انجام شود.
🔹پاسخ دکتر رحیمی فوق غدد

510

510