За гранью понимания
Пациента Н. 68 лет привела на прием его молодая жена. Я вначале подумала, что это его дочь. Ан нет- жена ( лет на 20 моложе). Но не суть важно. Она принесла мне кучу выписок из онкологии , из которых я узнала, что у Н. рак прямой кишки. Оперативного лечения и ПХТ не проводилось. Выведена колостома и направлен к терапевту...для оформления инвалидности(?). При осмотре предъявлял жалобы на боли в животе, резкую слабость, невозможность самостоятельно передвигаться и отсутствие аппетита. Состояние на момент осмотра было оценено как тяжелое. Я была удивлена, как жена вообще затащила его на 3 этаж поликлиники. Она внесла его в кабинет буквально что называется " на закорках". То есть на своих плечах, так как передвигать ноги он не мог. Выраженное истощение. Кожа сухая, бледная с сероватым оттенком. Речь невнятная, замедленная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны ЧСС 90 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий болезненный в проекции толстой кишки. Печень не увеличена. Почки интактны. Стул в колостому. Примеси крови нет. В выписке указано, что обратился к терапевту 3 месяца назад с жалобами на запоры и боли внизу живота и был направлен на ФКС. При обследовании обнаружена бугристая опухоль в 7 см от сфинктера прямой кишки. Направлен к онкологам. Там дообследовали- выявили MTS в лимфоузлы, печень и кости таза. Оперативное лечение не проводили и ПХТ тоже. Направили на паллиатив в поликлинику. Но почему-то убедили жену, что необходимо СРОЧНО оформить инвалидность. Мы совместно с медсестрой одели пациента и осторожно вывели его в коридор. Я стала убеждать жену не оформлять инвалидность, так как придется водить ее мужа по кабинетам невролога, офтальмолога, хирурга, онколога для написания заключений в МСЭ.
На дом могут прийти только невролог и хирург, ну и я- терапевт. Офтальмолог и онколог на дом не придут. Анализы надо пересдать, ЭКГ тоже. А специалисты работают по расписанию и по записи. К одному попал, к двум другим- нет. Но на все мои доводы она упрямо отвечала:" Нам онколог сказал срочно оформлять..." Тогда я просто спросила :"Вам не жаль своего мужа? Состояние его тяжелое. Он не может ходить." На что она мне опять ответила;" Нам сказали.."
Больше я ее не стала слушать. Очень жаль пациента. Но заведующий сказал, что мы не имеем права отказать. А там, как получится. Пришлось выписать все направления и отправить их восвояси. Напоследок я сказала ей, что в связи с тем, что он уже был у онколога, не водите его во второй раз. Сходите сами и попросите заключение для МСЭ.( Ведь сразу его дать почему-то не догадались). Проходит две недели и она приносит все заключения кроме онколога. С ее слов я узнаю, что онколог " не верит" что пациент не может сам прийти. " Пусть терапевт это обоснует". Ну просто жесть! Пришлось мне распечатывать свой подробный осмотр для " неверующего" онколога. Прошла еще неделя- она принесла мне требуемое . Я сразу же оформила все документы и отдала на подпись заведующему. А сама подумала:" Доживет ли?" И что же вы думаете? Дожил! Но как! Приходит жена сегодня ко мне на прием и говорит :" Инвалидность дали 1 группу. Спасибо Вам. Но у нас проблема. Пока я его водила по всем специалистам и сдавать анализы, ему стало хуже( ну кто бы сомневался!)." Выяснилось, что вчера она обнаружила, что " колостома ушла в живот" ( это я цитирую) и теперь стул у него из заднего прохода. Пришел заведующий ( оказывается она к нему сразу побежала) и принес направление в приемный покой, в котором гласило :" Нефункционирующая колостома. Каловый перитонит". Пациентку направили домой и вызвали им СПМ. Что потом было не знаю. Но все это за гранью моего понимания.
#опухоль
#экг
#состояние
#перитонит
#запор
#рак
#колостома
Пациента Н. 68 лет привела на прием его молодая жена. Я вначале подумала, что это его дочь. Ан нет- жена ( лет на 20 моложе). Но не суть важно. Она принесла мне кучу выписок из онкологии , из которых я узнала, что у Н. рак прямой кишки. Оперативного лечения и ПХТ не проводилось. Выведена колостома и направлен к терапевту...для оформления инвалидности(?). При осмотре предъявлял жалобы на боли в животе, резкую слабость, невозможность самостоятельно передвигаться и отсутствие аппетита. Состояние на момент осмотра было оценено как тяжелое. Я была удивлена, как жена вообще затащила его на 3 этаж поликлиники. Она внесла его в кабинет буквально что называется " на закорках". То есть на своих плечах, так как передвигать ноги он не мог. Выраженное истощение. Кожа сухая, бледная с сероватым оттенком. Речь невнятная, замедленная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны ЧСС 90 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий болезненный в проекции толстой кишки. Печень не увеличена. Почки интактны. Стул в колостому. Примеси крови нет. В выписке указано, что обратился к терапевту 3 месяца назад с жалобами на запоры и боли внизу живота и был направлен на ФКС. При обследовании обнаружена бугристая опухоль в 7 см от сфинктера прямой кишки. Направлен к онкологам. Там дообследовали- выявили MTS в лимфоузлы, печень и кости таза. Оперативное лечение не проводили и ПХТ тоже. Направили на паллиатив в поликлинику. Но почему-то убедили жену, что необходимо СРОЧНО оформить инвалидность. Мы совместно с медсестрой одели пациента и осторожно вывели его в коридор. Я стала убеждать жену не оформлять инвалидность, так как придется водить ее мужа по кабинетам невролога, офтальмолога, хирурга, онколога для написания заключений в МСЭ.
На дом могут прийти только невролог и хирург, ну и я- терапевт. Офтальмолог и онколог на дом не придут. Анализы надо пересдать, ЭКГ тоже. А специалисты работают по расписанию и по записи. К одному попал, к двум другим- нет. Но на все мои доводы она упрямо отвечала:" Нам онколог сказал срочно оформлять..." Тогда я просто спросила :"Вам не жаль своего мужа? Состояние его тяжелое. Он не может ходить." На что она мне опять ответила;" Нам сказали.."
Больше я ее не стала слушать. Очень жаль пациента. Но заведующий сказал, что мы не имеем права отказать. А там, как получится. Пришлось выписать все направления и отправить их восвояси. Напоследок я сказала ей, что в связи с тем, что он уже был у онколога, не водите его во второй раз. Сходите сами и попросите заключение для МСЭ.( Ведь сразу его дать почему-то не догадались). Проходит две недели и она приносит все заключения кроме онколога. С ее слов я узнаю, что онколог " не верит" что пациент не может сам прийти. " Пусть терапевт это обоснует". Ну просто жесть! Пришлось мне распечатывать свой подробный осмотр для " неверующего" онколога. Прошла еще неделя- она принесла мне требуемое . Я сразу же оформила все документы и отдала на подпись заведующему. А сама подумала:" Доживет ли?" И что же вы думаете? Дожил! Но как! Приходит жена сегодня ко мне на прием и говорит :" Инвалидность дали 1 группу. Спасибо Вам. Но у нас проблема. Пока я его водила по всем специалистам и сдавать анализы, ему стало хуже( ну кто бы сомневался!)." Выяснилось, что вчера она обнаружила, что " колостома ушла в живот" ( это я цитирую) и теперь стул у него из заднего прохода. Пришел заведующий ( оказывается она к нему сразу побежала) и принес направление в приемный покой, в котором гласило :" Нефункционирующая колостома. Каловый перитонит". Пациентку направили домой и вызвали им СПМ. Что потом было не знаю. Но все это за гранью моего понимания.
#опухоль
#экг
#состояние
#перитонит
#запор
#рак
#колостома
Клинический случай синдрома Бругада 📌
Пациент К. 40 лет, доставлен БСМП в приёмное отделение с жалобами на дискомфорт за грудиной и общую слабость.
▶️ Из анамнеза заболевания известно, что 7 лет назад пациент перенес синкопальное состояние, после чего был диагностирован инфаркт миокарда (КАГ не выполнялась), проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой (выписка не предоставлена). В последующем беспокоили кратковременные приступы дискомфорта в области сердца, сопровождающиеся учащенным сердцебиением и общей слабостью, по этому поводу за медицинской помощью не обращался. В течение последних 5 лет эпизодически беспокоит головная боль на фоне повышения цифр АД до 150/90 мм рт. ст (комфортное АД 120 и 80 мм рт. ст), антигипертензивной терапии не получает.
В день поступления отметил более продолжительный, чем обычно дискомфорт за грудиной на фоне учащенного сердцебиения. Вызвал БСМП, на ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 90 в 1 минуту, НБПНПГ, сегмент ST на 4 мм выше изолинии в V1-V3. Состояние расценено как ОКСпST, проведено лечение: морфин, гепарин, АСК, тромболитическая терапия актилизе.
▶️ Из анамнеза жизни выяснено, что в течение жизни болел детскими инфекциями, 1-2 раза в год
острыми респираторными вирусные инфекциями.
Вредные привычки отрицает. У близких родственников синкопальные состояния, нарушения ритма, летальность в молодом возрасте отрицает.
При объективном обследовании над всеми легочными полями выслушивалось везикулярное дыхание с жестким оттенком, ЧДД 18 в 1 минуту, ЧСС ― 90 в 1 минуту, АД 120/80 мм рт. ст.; в остальном без особенностей.
▶️ На ЭКГ при поступлении: синусовый ритм с ЧСС 80 в 1 минуту, подъем сегмента ST в V1-V3 до +5 мм, депрессия сегмента ST в II, III, avF до -2 мм; ПБПНПГ; не исключено наличие синдрома Бругада (СБ) - характерный подъем сегмента ST в виде свода в правых грудных отведениях (рисунок 1). Через 2 часа после проведенной тромболитической терапии ЭКГ-картина оставалась без четкой динамики, однако, вышеописанные жалобы пациент больше не предъявлял. Учитывая жалобы на дискомфорт за грудиной, возраст пациента (40 лет), мужской пол, коронарное событие в анамнезе (отсутствие архивной медицинской документации, в том числе и ЭКГ-пленок), изменения на ЭКГ исключить при поступлении острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST не представлялось возможным, проводился дифференциальный диагноз с СБ.
В клинических анализах ― без особенностей. КФК, КФК-МВ и тропонины, исследованные троекратно (при поступлении, а затем с интервалом в 8 часов) в пределах нормы. При рентгенологическом исследовании ОГК ― без очагово-инфильтративных изменений. При ЭхоКГ достоверных нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено, ФВ 63%. При холтеровском мониторировании в течение суток регистрировался постоянный синусовый ритм с ЧСС от 45-71-102 в 1 минуту, пароксизмальных нарушений ритма не выявлено. Выполнена КАГ: тип
кровоснабжения правый доминантный, ствол ЛКА, огибающая ветвь, ПМЖВ, ПКА – не изменены. В дальнейшем на ЭКГ (на 2-й день пребывания в стационаре) отмечалась динамика в виде смещения сегмента ST к изолинии, формирование «+» зубца Т в V1-V3 (рисунок 2).
↪️ Учитывая в анамнезе синкопальное состояние, отсутствие электролитных нарушений, органических изменений со стороны ССС, повышения уровня кардиоспецифических ферментов в динамике, а также закономерной ЭКГ-динамики ОИМ; но наличие на ЭКГ при поступлении подъема сегмента ST более 2 мм в виде свода, переходящего в отрицательный зубец Т в с V1-V3, первоначальное подозрение на СБ подтвердилось.
⏩ По всей видимости, 7 лет назад на ЭКГ был также зафиксирован подъем сегмента ST в виде свода в правых грудных отведениях, что было ошибочно расценено как признак ОИМ. Пациент осмотрен кардиологом-аритмологом, поставлен диагноз: Синдром Бругада (1 тип ЭКГ-картины), рекомендована имплантация кардиовертер-дефибриллятора.
Источник: Блинова В. В., Пантелеева Е. А., Коновалова И. Н., Миронова А. А., Балабаева Е. С. Синдром Бругада: клинический случай // ПМ. 2019. №2.
Пациент К. 40 лет, доставлен БСМП в приёмное отделение с жалобами на дискомфорт за грудиной и общую слабость.
▶️ Из анамнеза заболевания известно, что 7 лет назад пациент перенес синкопальное состояние, после чего был диагностирован инфаркт миокарда (КАГ не выполнялась), проводилась тромболитическая терапия стрептокиназой (выписка не предоставлена). В последующем беспокоили кратковременные приступы дискомфорта в области сердца, сопровождающиеся учащенным сердцебиением и общей слабостью, по этому поводу за медицинской помощью не обращался. В течение последних 5 лет эпизодически беспокоит головная боль на фоне повышения цифр АД до 150/90 мм рт. ст (комфортное АД 120 и 80 мм рт. ст), антигипертензивной терапии не получает.
В день поступления отметил более продолжительный, чем обычно дискомфорт за грудиной на фоне учащенного сердцебиения. Вызвал БСМП, на ЭКГ - ритм синусовый с ЧСС 90 в 1 минуту, НБПНПГ, сегмент ST на 4 мм выше изолинии в V1-V3. Состояние расценено как ОКСпST, проведено лечение: морфин, гепарин, АСК, тромболитическая терапия актилизе.
▶️ Из анамнеза жизни выяснено, что в течение жизни болел детскими инфекциями, 1-2 раза в год
острыми респираторными вирусные инфекциями.
Вредные привычки отрицает. У близких родственников синкопальные состояния, нарушения ритма, летальность в молодом возрасте отрицает.
При объективном обследовании над всеми легочными полями выслушивалось везикулярное дыхание с жестким оттенком, ЧДД 18 в 1 минуту, ЧСС ― 90 в 1 минуту, АД 120/80 мм рт. ст.; в остальном без особенностей.
▶️ На ЭКГ при поступлении: синусовый ритм с ЧСС 80 в 1 минуту, подъем сегмента ST в V1-V3 до +5 мм, депрессия сегмента ST в II, III, avF до -2 мм; ПБПНПГ; не исключено наличие синдрома Бругада (СБ) - характерный подъем сегмента ST в виде свода в правых грудных отведениях (рисунок 1). Через 2 часа после проведенной тромболитической терапии ЭКГ-картина оставалась без четкой динамики, однако, вышеописанные жалобы пациент больше не предъявлял. Учитывая жалобы на дискомфорт за грудиной, возраст пациента (40 лет), мужской пол, коронарное событие в анамнезе (отсутствие архивной медицинской документации, в том числе и ЭКГ-пленок), изменения на ЭКГ исключить при поступлении острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST не представлялось возможным, проводился дифференциальный диагноз с СБ.
В клинических анализах ― без особенностей. КФК, КФК-МВ и тропонины, исследованные троекратно (при поступлении, а затем с интервалом в 8 часов) в пределах нормы. При рентгенологическом исследовании ОГК ― без очагово-инфильтративных изменений. При ЭхоКГ достоверных нарушений локальной сократимости ЛЖ не выявлено, ФВ 63%. При холтеровском мониторировании в течение суток регистрировался постоянный синусовый ритм с ЧСС от 45-71-102 в 1 минуту, пароксизмальных нарушений ритма не выявлено. Выполнена КАГ: тип
кровоснабжения правый доминантный, ствол ЛКА, огибающая ветвь, ПМЖВ, ПКА – не изменены. В дальнейшем на ЭКГ (на 2-й день пребывания в стационаре) отмечалась динамика в виде смещения сегмента ST к изолинии, формирование «+» зубца Т в V1-V3 (рисунок 2).
↪️ Учитывая в анамнезе синкопальное состояние, отсутствие электролитных нарушений, органических изменений со стороны ССС, повышения уровня кардиоспецифических ферментов в динамике, а также закономерной ЭКГ-динамики ОИМ; но наличие на ЭКГ при поступлении подъема сегмента ST более 2 мм в виде свода, переходящего в отрицательный зубец Т в с V1-V3, первоначальное подозрение на СБ подтвердилось.
⏩ По всей видимости, 7 лет назад на ЭКГ был также зафиксирован подъем сегмента ST в виде свода в правых грудных отведениях, что было ошибочно расценено как признак ОИМ. Пациент осмотрен кардиологом-аритмологом, поставлен диагноз: Синдром Бругада (1 тип ЭКГ-картины), рекомендована имплантация кардиовертер-дефибриллятора.
Источник: Блинова В. В., Пантелеева Е. А., Коновалова И. Н., Миронова А. А., Балабаева Е. С. Синдром Бругада: клинический случай // ПМ. 2019. №2.
Пациент Рязанского областного клинического кардиологического диспансера — 60-летний мужчина, который перенес инфаркт миокарда.
Медикаментозное лечение ему не помогло. Врачи решили установить трехкамерный электрокардиостимулятор.
Устройство включается, когда наступает пауза в работе сердца. Стимулятор видит остановку и максимально имитирует работу системы сердца человека.
Имплантация трехкамерного электрокардиостимулятора усложняется установкой именно дополнительного третьего электрода.
— Мы должны завести третий электрод в коронарный синус — маленькую венку, в которой собирается кровь, практически, из всех отделов сердца. Самая большая трудность в том, что нужно найти оптимальную веточку этой вены, чтобы завести туда электрод, — рассказал заведующий отделением хирургического лечения нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции Владислав Поваров.
Рязанским коллегам во время проведения первой операции помогал заведующий кардиохирургическим отделением НМИЦ хирургии им. А. В. Вишневского Минздрава России Григорий Громыко.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
💊Коллеги, сегодня рассмотрим принципы медикаментозной терапии особых форм ИБС согласно нашим последним клиническим рекомендациям.
📍Микрососудистая стенокардия
📎Пациентам с аномальным резервом коронарного кровотока < 2,0 или индексом микроциркуляторной резистентности ≥25 ед. и без признаков вазоспазма рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов (БАБ), блокаторов кальциевых каналов (БКК), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и ингибиторов ГМГ-коА-редуктазы, изменение образа жизни, коррекция веса, программы реабилитации, отказ от курения. EOK I A (УУР A, УДД 2)
📎Рекомендуется применять БАБ с вазодилатирующими свойствами (небиволол). При недостаточной эффективности БАБ и БКК у больных микрососудистой стенокардией для профилактики приступов рекомендуется назначать никорандил, ранолазин, ивабрадин, триметазидин.
📍Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала)
📎 Для пациентов с вазомоторными нарушениями эпикардиальных или микрососудов коронарного русла БКК или НДД (органические нитраты длительного действия) рекомендуются как препараты выбора для профилактики приступов стенокардии в дополнение к модификации факторов риска атеросклероза и образа жизни.
EOK I A (УУР С, УДД 5)
📎Нифедипин продемонстрировал также эффективность в купировании спазма коронарной артерии, ассоциированного со стентированием.
У пациентов с сохраняющимися симптомами вазоспастической стенокардии можно рассмотреть возможность назначения высоких доз БКК (верапамил 240-480 мг или дилтиазем 90-180 мг 2 раза/сут.) или терапию двумя БКК (дилтиазем и амлодипин).
Также показана пероральная терапия нитратами длительного действия и нитратами короткого действия по требованию при боли в груди.
🚫БАБ могут являться триггером приступа вазоспастической стенокардии, поэтому для лечения вазоспастической стенокардии они не используются.
Неселективные БАБ при вазоспастической стенокардии противопоказаны, а селективные допустимо назначать в особых клинических ситуациях.
При необходимости применения БАБ необходимо их сочетать с ДГП-БКК и/или НДД.
Источник: Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024.
vk.cc/cIeMqo
📍Микрососудистая стенокардия
📎Пациентам с аномальным резервом коронарного кровотока < 2,0 или индексом микроциркуляторной резистентности ≥25 ед. и без признаков вазоспазма рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов (БАБ), блокаторов кальциевых каналов (БКК), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и ингибиторов ГМГ-коА-редуктазы, изменение образа жизни, коррекция веса, программы реабилитации, отказ от курения. EOK I A (УУР A, УДД 2)
📎Рекомендуется применять БАБ с вазодилатирующими свойствами (небиволол). При недостаточной эффективности БАБ и БКК у больных микрососудистой стенокардией для профилактики приступов рекомендуется назначать никорандил, ранолазин, ивабрадин, триметазидин.
📍Вазоспастическая стенокардия (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала)
📎 Для пациентов с вазомоторными нарушениями эпикардиальных или микрососудов коронарного русла БКК или НДД (органические нитраты длительного действия) рекомендуются как препараты выбора для профилактики приступов стенокардии в дополнение к модификации факторов риска атеросклероза и образа жизни.
EOK I A (УУР С, УДД 5)
📎Нифедипин продемонстрировал также эффективность в купировании спазма коронарной артерии, ассоциированного со стентированием.
У пациентов с сохраняющимися симптомами вазоспастической стенокардии можно рассмотреть возможность назначения высоких доз БКК (верапамил 240-480 мг или дилтиазем 90-180 мг 2 раза/сут.) или терапию двумя БКК (дилтиазем и амлодипин).
Также показана пероральная терапия нитратами длительного действия и нитратами короткого действия по требованию при боли в груди.
🚫БАБ могут являться триггером приступа вазоспастической стенокардии, поэтому для лечения вазоспастической стенокардии они не используются.
Неселективные БАБ при вазоспастической стенокардии противопоказаны, а селективные допустимо назначать в особых клинических ситуациях.
При необходимости применения БАБ необходимо их сочетать с ДГП-БКК и/или НДД.
Источник: Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024.
vk.cc/cIeMqo
🆓 Пациент 51 лет, ОХ – 6,5 ммоль/л, ЛПВП – 1,2 ммоль/л. При УЗДС БЦА, которое пациент выполнил по личному желанию выявлен стеноз устья ВСА слева 55% по ECST.
Риск по шкале SCORE 2 – 7,5 % (высокий).
Определена тактика старта гиполипидемической терапии с достижением целевых уровней ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л.
Варианты ответа:
1️⃣ согласна/согласен, ССР 7,5% по шкале SCORE для лиц 51-69 лет входит в категорию высокого риска (высокий риск более или равно 5% до менее 10%).
2️⃣ определение риска по шкале SCORE 2 нецелесообразно, необходимо использовать шкалу SCORE.
3️⃣ определение риска в данном случае нецелесообразно, так как у пациента выявили стеноз во ВСА более 50%, что говорит об очень высоком риске.
Как считаете, коллеги?
Пишите в комментариях правильный вариант ✍️
Риск по шкале SCORE 2 – 7,5 % (высокий).
Определена тактика старта гиполипидемической терапии с достижением целевых уровней ЛПНП – менее 1,8 ммоль/л.
Варианты ответа:
1️⃣ согласна/согласен, ССР 7,5% по шкале SCORE для лиц 51-69 лет входит в категорию высокого риска (высокий риск более или равно 5% до менее 10%).
2️⃣ определение риска по шкале SCORE 2 нецелесообразно, необходимо использовать шкалу SCORE.
3️⃣ определение риска в данном случае нецелесообразно, так как у пациента выявили стеноз во ВСА более 50%, что говорит об очень высоком риске.
Как считаете, коллеги?
Пишите в комментариях правильный вариант ✍️
Принимает антиаритмическую терапию. В анамнезе АГ в течение последних 3 лет с максимальными значениями АД 150/90 мм рт.ст., получает комбинированную антигипертензивную терапию, АД при ДМАД – не более 120/80 мм рт.ст. ОНМК, СД - нет.
При обследовании в прошлом году выявлен атеросклероз ОСА справа 25%, слева 28%. Пациент наблюдается у кардиолога.
Постоянной антикоагулянтной терапии не получает, так как риск ТЭО по шкале CHA2DS2VASc – 0
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
По данным ЭХО КГ ФВ 60%, незначительная эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ с ИММЛЖ -116 г/м2.
Жалоб пациент не предъявляет. Пытается снижать вес.
Занимается умеренным спортом: прогулки на велосипеде по 1-1,5 часа, ходит на охоту. Пациенту проведена оценка вероятности ХСНсФВ ЛЖ по шкале H2FPEF – 7 баллов, на основании чего в диагноз была вынесена ХСН с сохраненной ФВ.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Итак. Мужчина 44 лет, пришел на ежегодный профилактический осмотр от работы, бросил курить 7 месяцев назад. АД при контроле на приёме 110 мм рт.ст. (АГ в анамнезе нет) на обеих руках. ОХ – 3,9 ммоль/л, ЛПВП – 1,5 ммоль/л. Врач определил риск ССС по шкале SCORE 2 – 4,5% и в заключении написал, что риск высокий.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Срочно! Разыскиваются Диетологи и Нутрициологи
Молодые Диетологи и Нутрициологи решили объединиться и сделать знания доступными для каждого.
Вступайте в наше сообщество врачей Диетологи и Нутрициологи
Кроме команды единомышленников, с которыми можно обсудить клинические случаи и тактику ведения пациентов, в диетологнутрициологкомьюнити проходит обучение.
Каждый месяц новая тема месяца.
Приглашённые спикеры, которые являются экспертами в своей теме, делятся знаниями и опытом. Есть возможность лично задать интересующие вопросы и получить квалифицированный ответ.
Если вдруг не успели на вебинар, то можно посмотреть в записи в удобное время.
Ежемесячно проводятся разборы клинических случаев по теме месяца.
А также журнальный клуб с обзором свежих статей и рекомендаций.
Десятки Диетологов и Нутрициологов из разных стран уже который месяц улучшают свои навыки, чтобы стать лучшими в своих регионах. Ждём и вас !
Молодые Диетологи и Нутрициологи решили объединиться и сделать знания доступными для каждого.
Вступайте в наше сообщество врачей Диетологи и Нутрициологи
Кроме команды единомышленников, с которыми можно обсудить клинические случаи и тактику ведения пациентов, в диетологнутрициологкомьюнити проходит обучение.
Каждый месяц новая тема месяца.
Приглашённые спикеры, которые являются экспертами в своей теме, делятся знаниями и опытом. Есть возможность лично задать интересующие вопросы и получить квалифицированный ответ.
Если вдруг не успели на вебинар, то можно посмотреть в записи в удобное время.
Ежемесячно проводятся разборы клинических случаев по теме месяца.
А также журнальный клуб с обзором свежих статей и рекомендаций.
Десятки Диетологов и Нутрициологов из разных стран уже который месяц улучшают свои навыки, чтобы стать лучшими в своих регионах. Ждём и вас !
Telegram
Я Диетолог Нутрициолог
Сообщество Диетологов Нутрициологов
СОЮЗ Нутрициологов Диетологов России
Правила Группы: Ссылки - Скрытая Реклама - запрещена бан
При нарушение авторских прав мы удалим материалы пишите админу
Реклама - @annaviktorovnamedic
СОЮЗ Нутрициологов Диетологов России
Правила Группы: Ссылки - Скрытая Реклама - запрещена бан
При нарушение авторских прав мы удалим материалы пишите админу
Реклама - @annaviktorovnamedic
Что же, коллеги, давайте немного обсудим викторину!
1️⃣ Первый вопрос единогласно решен. Здесь всё очевидно: есть бляшка более 50% и это однозначно очень высокий риск, целевой уровень ЛПНП – менее 1,4 ммоль/л.
2️⃣ Второй вопрос был с подвохом. Однозначно пациент получает 1 балл за гипертензию в анамнезе, несмотря на то, что она отлично контролируется. Дискутабельным остается вопрос по поводу стенозов в сонных артериях. И наши и зарубежные КР вызывают вопросы в отношении пункта «V». И какие-то лечебные учреждения вносят в этот пункт субклинический атеросклероз, а кто-то нет. Более того, даже в зарубежных рекомендациях от статьи к статье показания меняются.
Истины попытается добиться несравненная аритмологиня Анна Пивенштейн! И что нам делать в таких случаях она расскажет уже в эту субботу на вёбинаре!!!
Думаю, что это стоит послушать. Это важно.
3️⃣ Шкала H2FPEF – замечательный инструмент, чтобы быстро просчитать вероятность наличия ХСН с сохраненной фракцией и отправить пациента на дообследование. Но для постановки диагноза шкала использоваться не может. Если обратите внимание на клинический случай еще раз, то заметите, что там нет самого главного критерия для установления диагноза ХСН – это симптомы и/или признаки.
Можно ли говорить в данном случае о предстадии ХСН, учитывая новую классификацию, предложенную нашими экспертами в документе 2024 года? Возможно, но для этого нашего пациента нужно дообследовать – это с одной стороны. С другой стороны: повлияет ли это знание после дообследования на вашу тактику лечения? Скорее всего нет или, возможно, вы посмотрите в сторону SGLT2. Хотя у пациента есть более очевидные причины, с которыми следует бороться для профилактики ХСН.
4️⃣ Подвох в вопросе был в статусе курения. Иногда мы делаем ошибку. Если человек бросил курить, например, 1 год назад (то есть сравнительно недавно), то часто статус курения в шкалах учитывается как «курящий». Однако это неверно. В описании к той же SCORE 2 указано, что статус курения оценивается на момент осмотра. И не забывайте хвалить пациента за сниженный собственными силами СС-риск.
Истины попытается добиться несравненная аритмологиня Анна Пивенштейн! И что нам делать в таких случаях она расскажет уже в эту субботу на вёбинаре!!!
Думаю, что это стоит послушать. Это важно.
Можно ли говорить в данном случае о предстадии ХСН, учитывая новую классификацию, предложенную нашими экспертами в документе 2024 года? Возможно, но для этого нашего пациента нужно дообследовать – это с одной стороны. С другой стороны: повлияет ли это знание после дообследования на вашу тактику лечения? Скорее всего нет или, возможно, вы посмотрите в сторону SGLT2. Хотя у пациента есть более очевидные причины, с которыми следует бороться для профилактики ХСН.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
Низкая температура окружающей среды и частота инфаркта миокарда с обструкцией коронарных артерий или без нее: общенациональное исследование в Китае.
Актуальность и цель.
Хотя неоптимальная температура окружающей среды является основным нетрадиционным фактором риска острого инфаркта миокарда, отсутствуют какие-либо предварительные знания о том, может ли неоптимальная температура окружающей среды по-разному влиять на инфаркт миокарда с обструктивной ишемической болезнью сердца (ИМ-оИБС) и инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями (MINOCA).
Методы.
Используя базу данных китайской кардиоваскулярной ассоциации — реестр центра по изучению боли в груди, было проведено общенациональное, стратифицированное по времени, перекрестное исследование случаев с 2015 по 2021 год. Метеорологические данные были получены из установленной спутниковой модели, а ежедневные воздействия были назначены в соответствии с началом инфаркта миокарда у каждого пациента. Для оценки взаимосвязей воздействия и реакции использовалась условная логистическая регрессионная модель в сочетании с нелинейными моделями с распределенным запаздыванием (10 дней).
Результаты.
Всего было включено 83784 пациента с MINOCA и 918 730 пациентов с ИМ-оИБС. Риск MINOCA и ИМ-оИБС, связанный с низкой температурой, возникал на 2 день и сохранялся до 1 недели. Экстремально низкая температура ассоциировалась с существенно большим отношением рисков (ОР) развития MINOCA [ОР 1,58, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,31-1,90], чем ИМ-оИБС (несопоставимые: ОР 1,32, 95% ДИ 1,23-1,43; одинаково подобранные по возрасту и полу: ОР 1,25, 95% ДИ 1,04-1,50), по сравнению с соответствующими референсными температурами (30°C, 35°C и 30°C). Более сильная ассоциация наблюдалась у пациентов в возрасте ≥65 лет, женщин или проживающих на юге страны. Существенных различий во влиянии высокой температуры на MINOCA и ИМ-оИБС не было.
Выводы.
Это общенациональное исследование подчеркивает особую восприимчивость пациентов с MINOCA к низкой температуре окружающей среды по сравнению с пациентами с ИМ-оИБС.
По материалам: European Heart Journal, Volume 46, Issue 5, 1 February 2025, Pages 439–450, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae711
Актуальность и цель.
Хотя неоптимальная температура окружающей среды является основным нетрадиционным фактором риска острого инфаркта миокарда, отсутствуют какие-либо предварительные знания о том, может ли неоптимальная температура окружающей среды по-разному влиять на инфаркт миокарда с обструктивной ишемической болезнью сердца (ИМ-оИБС) и инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями (MINOCA).
Методы.
Используя базу данных китайской кардиоваскулярной ассоциации — реестр центра по изучению боли в груди, было проведено общенациональное, стратифицированное по времени, перекрестное исследование случаев с 2015 по 2021 год. Метеорологические данные были получены из установленной спутниковой модели, а ежедневные воздействия были назначены в соответствии с началом инфаркта миокарда у каждого пациента. Для оценки взаимосвязей воздействия и реакции использовалась условная логистическая регрессионная модель в сочетании с нелинейными моделями с распределенным запаздыванием (10 дней).
Результаты.
Всего было включено 83784 пациента с MINOCA и 918 730 пациентов с ИМ-оИБС. Риск MINOCA и ИМ-оИБС, связанный с низкой температурой, возникал на 2 день и сохранялся до 1 недели. Экстремально низкая температура ассоциировалась с существенно большим отношением рисков (ОР) развития MINOCA [ОР 1,58, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,31-1,90], чем ИМ-оИБС (несопоставимые: ОР 1,32, 95% ДИ 1,23-1,43; одинаково подобранные по возрасту и полу: ОР 1,25, 95% ДИ 1,04-1,50), по сравнению с соответствующими референсными температурами (30°C, 35°C и 30°C). Более сильная ассоциация наблюдалась у пациентов в возрасте ≥65 лет, женщин или проживающих на юге страны. Существенных различий во влиянии высокой температуры на MINOCA и ИМ-оИБС не было.
Выводы.
Это общенациональное исследование подчеркивает особую восприимчивость пациентов с MINOCA к низкой температуре окружающей среды по сравнению с пациентами с ИМ-оИБС.
По материалам: European Heart Journal, Volume 46, Issue 5, 1 February 2025, Pages 439–450, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae711
OUP Academic
Low ambient temperature and incident myocardial infarction with or without obstructive coronary arteries: a Chinese nationwide…
AbstractBackground and Aims. Although non-optimum ambient temperature is a major non-traditional risk factor for acute myocardial infarction, there is no p
ЭКГ-признаки синдрома Бругада 📌
▪️ 1-й тип (фото 1):
Выпуклая косонисходящая элевация ST ("морда бультерьера");
Морфология БПНПГ;
Изменения в >1 отведении (V1-V3);
Элевация >2 мм в т. J;
Отрицательные зубцы Т.
▪️ 2-й тип (фото 2):
Седловидная элевация ST;
>2 мм.
▪️ 3-й тип (фото 3):
Элевация ST <2 мм;
Выпуклая (1) или седловидная (2) форма ST.
Источник: Евразийская ассоциация терапевтов.
▪️ 1-й тип (фото 1):
Выпуклая косонисходящая элевация ST ("морда бультерьера");
Морфология БПНПГ;
Изменения в >1 отведении (V1-V3);
Элевация >2 мм в т. J;
Отрицательные зубцы Т.
▪️ 2-й тип (фото 2):
Седловидная элевация ST;
>2 мм.
▪️ 3-й тип (фото 3):
Элевация ST <2 мм;
Выпуклая (1) или седловидная (2) форма ST.
Источник: Евразийская ассоциация терапевтов.
🏃Физические нагрузки
Не существует определенных программ лечебной физкультуры именно для пациентов с ЛАГ. Объем допустимых физических нагрузок устанавливается индивидуально в экспертном центре. Соревновательные виды спорта, подъем тяжестей нежелательны.
Физическую активность необходимо остановить при появлении таких признаков, как общая слабость, усталость, ощущение сдавливания в грудной клетке, учащенного сердцебиения, головокружения или чрезмерной одышки. Между упражнениями рекомендовано оставлять достаточное время для восстановления. Следует избегать физических нагрузок на улице при низкой или высокой температуре, высокой влажности.
🍏Диета
При легочной гипертензии нет каких-либо специальных диет или продуктов, которые могут усугубить болезнь.
При появлении отеков у пациентов с ЛАГ следует ограничить употребление поваренной соли и количество выпиваемой жидкости. Допустимый объем выпиваемой жидкости определяется
индивидуально лечащим доктором, но чаще всего не должен превышать >2 литров за сутки.
Необходимо взвешиваться ежедневно утром натощак и записывать вес. При прибавке веса на 2 и более кг за неделю при прежнем режиме питания необходимо уведомить об этом своего врача.
💆Сауна, массаж, физиотерапия
Пациентам с ЛАГ нежелательны пребывание в сауне и другие виды гидротерапии, а также массаж и физиотерапевтические воздействия.
🗻Особые условия
Пациентам с ЛАГ нежелательно пребывание в условиях высокогорья (>2000 м над уровнем моря) или занятия дайвингом.
🤰Беременность, лактация
Пациенткам с ЛАГ противопоказана беременность (высокий риск материнской смертности как во время беременности, так и в послеродовом периоде).
Даже в случае успешного родоразрешения течение ЛАГ существенно ухудшается после родоразрешения. Беременная пациентка с ЛАГ должна быть проконсультирована врачом-кардиологом-специалистом по ЛАГ экспертного перинатального центра как можно быстрее с момента выявления беременности для определения тактики ведения. Большинство препаратов ЛАГ-специфической терапии способны вызывать уродства и аномалии развития у плода. Поскольку грудное вскармливание является большой нагрузкой, то рекомендуется подавление лактации у пациенток с ЛАГ.
🩸Оперативные вмешательства
Если запланирована операция, необходима консультация врача- кардиолога-специалиста по ЛАГ в экспертном центре. Решение о целесообразности, сроках, методах обезболивания должно приниматься командой специалистов, которая включает врача-кардиолога, врача-реаниматолога-анестезиолога и непосредственно оперирующего врача-хирурга.
Предпочтение отдается регионарной, а не общей анестезии.
По возможности пациенты с ЛАГ должны направляться для выполнения плановых оперативных вмешательств в крупные экспертные центры ЛГ.
💉Вакцинация
Пациенты с ЛАГ чувствительны к возникновению пневмонии, которая может стать причиной смерти. Рекомендуется проводить вакцинацию против вируса гриппа, пневмококка, SARS-CoV-2. Исключением могут быть пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани и ВИЧ-инфекцией, решение о вакцинации у которых должно приниматься с учетом активности основной патологии врачами-ревматологами и врачами- инфекционистами.
✈️Авиаперелеты
ЛАГ не является противопоказанием для авиаперелетов. Однако пациентам с низкой сатурацией по кислороду в покое (<92% по данным пульсоксиметрии) целесообразно информировать авиакомпанию о возможной потребности в кислородной поддержке во время авиаперелета.
Всем пациентам, совершающим авиаперелеты в другие страны, важно иметь при себе медицинские документы о диагнозе, местонахождении ближайшего местного центра ЛГ, контактной информации с ним.
🫂Психологическая помощь
Пациентам ЛАГ и членам их семей следует рекомендовать психологическую помощь, активное
участие в пациентских организациях, что может положительно влиять на адаптацию в результате конструктивной совместной работы больного и врача.
Источник: Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации 2024
vk.cc/cItAvl
Не существует определенных программ лечебной физкультуры именно для пациентов с ЛАГ. Объем допустимых физических нагрузок устанавливается индивидуально в экспертном центре. Соревновательные виды спорта, подъем тяжестей нежелательны.
Физическую активность необходимо остановить при появлении таких признаков, как общая слабость, усталость, ощущение сдавливания в грудной клетке, учащенного сердцебиения, головокружения или чрезмерной одышки. Между упражнениями рекомендовано оставлять достаточное время для восстановления. Следует избегать физических нагрузок на улице при низкой или высокой температуре, высокой влажности.
🍏Диета
При легочной гипертензии нет каких-либо специальных диет или продуктов, которые могут усугубить болезнь.
При появлении отеков у пациентов с ЛАГ следует ограничить употребление поваренной соли и количество выпиваемой жидкости. Допустимый объем выпиваемой жидкости определяется
индивидуально лечащим доктором, но чаще всего не должен превышать >2 литров за сутки.
Необходимо взвешиваться ежедневно утром натощак и записывать вес. При прибавке веса на 2 и более кг за неделю при прежнем режиме питания необходимо уведомить об этом своего врача.
💆Сауна, массаж, физиотерапия
Пациентам с ЛАГ нежелательны пребывание в сауне и другие виды гидротерапии, а также массаж и физиотерапевтические воздействия.
🗻Особые условия
Пациентам с ЛАГ нежелательно пребывание в условиях высокогорья (>2000 м над уровнем моря) или занятия дайвингом.
🤰Беременность, лактация
Пациенткам с ЛАГ противопоказана беременность (высокий риск материнской смертности как во время беременности, так и в послеродовом периоде).
Даже в случае успешного родоразрешения течение ЛАГ существенно ухудшается после родоразрешения. Беременная пациентка с ЛАГ должна быть проконсультирована врачом-кардиологом-специалистом по ЛАГ экспертного перинатального центра как можно быстрее с момента выявления беременности для определения тактики ведения. Большинство препаратов ЛАГ-специфической терапии способны вызывать уродства и аномалии развития у плода. Поскольку грудное вскармливание является большой нагрузкой, то рекомендуется подавление лактации у пациенток с ЛАГ.
🩸Оперативные вмешательства
Если запланирована операция, необходима консультация врача- кардиолога-специалиста по ЛАГ в экспертном центре. Решение о целесообразности, сроках, методах обезболивания должно приниматься командой специалистов, которая включает врача-кардиолога, врача-реаниматолога-анестезиолога и непосредственно оперирующего врача-хирурга.
Предпочтение отдается регионарной, а не общей анестезии.
По возможности пациенты с ЛАГ должны направляться для выполнения плановых оперативных вмешательств в крупные экспертные центры ЛГ.
💉Вакцинация
Пациенты с ЛАГ чувствительны к возникновению пневмонии, которая может стать причиной смерти. Рекомендуется проводить вакцинацию против вируса гриппа, пневмококка, SARS-CoV-2. Исключением могут быть пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани и ВИЧ-инфекцией, решение о вакцинации у которых должно приниматься с учетом активности основной патологии врачами-ревматологами и врачами- инфекционистами.
✈️Авиаперелеты
ЛАГ не является противопоказанием для авиаперелетов. Однако пациентам с низкой сатурацией по кислороду в покое (<92% по данным пульсоксиметрии) целесообразно информировать авиакомпанию о возможной потребности в кислородной поддержке во время авиаперелета.
Всем пациентам, совершающим авиаперелеты в другие страны, важно иметь при себе медицинские документы о диагнозе, местонахождении ближайшего местного центра ЛГ, контактной информации с ним.
🫂Психологическая помощь
Пациентам ЛАГ и членам их семей следует рекомендовать психологическую помощь, активное
участие в пациентских организациях, что может положительно влиять на адаптацию в результате конструктивной совместной работы больного и врача.
Источник: Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации 2024
vk.cc/cItAvl