نقص الكالسيوم بعد استئصال الغدة الدرقية (post-thyroidectomy hypocalcemia) غالبًا يكون بسبب hypoparathyroidism المؤقت نتيجة تأثر أو استئصال الغدد الجار درقية أثناء العملية.

في الحالة اللي وصفتيها (symptomatic hypocalcemia بعد 3–4 أيام من العملية)، نبدأ بالعلاج العاجل ثم العلاج الاستمراري (maintenance).


---

🏥 أولاً: العلاج الحاد (Acute management)

إذا كانت المريضة عرضية:

أعراض مثل: تنميل، تشنج عضلي، Trousseau/Chvostek sign، أو حتى تشنج حنجري.


💉 Calcium gluconate IV

الجرعة:

أعطي 10–20 mL من 10% calcium gluconate (يعني تحتوي على 90 mg elemental calcium في 10 mL)

تخفف في 50–100 mL من 5% Dextrose أو Normal saline

تُعطى ببطء خلال 10–20 دقيقة (لتجنب bradycardia أو arrhythmia)


يمكن تكرار الجرعة حسب الأعراض ونتائج الكالسيوم.


🧪 بعد ذلك:

ابدئي بـ infusion maintenance:

أضيفي 10 ampoules (10 × 10 mL = 100 mL) من calcium gluconate 10% إلى 1 لتر D5W

اجعلي السرعة بحيث تعطي تقريبًا 0.5–1.5 mg/kg/hr elemental calcium

راقبي serum calcium كل 4–6 ساعات وعدّلي الجرعة حسب الحاجة.




---

💊 ثانياً: التحويل إلى العلاج الفموي (Oral maintenance)

عندما تبدأ الأعراض بالتحسن ومستوى الكالسيوم ≥ 7.5–8 mg/dL:

🩸 1. Calcium supplement

يفضل Calcium carbonate أو Calcium citrate

الجرعة المبدئية:

Calcium carbonate: 1–2 g (أي ما يعادل 400–800 mg elemental calcium) 3 مرات يومياً

أو Calcium citrate: 500 mg (عنصر الكالسيوم ≈ 105 mg) 3–4 مرات يومياً


الهدف: 1.5–2 g elemental calcium/day مقسمة على جرعات.


> 🧠 ملاحظة: Calcium carbonate يُمتص أفضل مع الوجبات، بينما citrate يُمتص حتى بدون طعام.




---

🌞 2. فيتامين D النشط (Calcitriol)

لأن الغدة جار الدرقية غير نشطة، المريضة لا تستطيع تحويل فيتامين D إلى الشكل النشط.

Calcitriol (Rocaltrol):

البداية: 0.25 µg مرتين يومياً

يمكن زيادتها تدريجيًا إلى 0.5–1 µg مرتين يوميًا حسب مستوى الكالسيوم.



> إذا لم يتوفر كالسيتريول، يمكن استخدام Alfacalcidol 0.5–1 µg يوميًا.




---

📋 المراقبة (Monitoring)

Serum calcium كل 6–12 ساعة بالبداية، ثم يوميًا.

راقبي أيضًا:

Serum phosphate

Magnesium (لأن نقصه قد يمنع تصحيح الكالسيوم)

Urinary calcium في العلاج المزمن لتجنب فرط الكالسيوم البولي.




---

📚 المراجع المعتمدة

Endotext: Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment
🔗 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279022/

Society for Endocrinology Clinical Guidance (2016): Postoperative Hypocalcemia Management
🔗 https://www.endocrinology.org/media/1454/emergency-guidance-hypocalcaemia.pdf

UpToDate: Management of hypocalcemia after thyroidectomy
🔗 https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypocalcemia-after-thyroidectomy

> ❌ لا يُعتمد على Vitamin D3 (cholecalciferol) وحده في هذه الحالة،
✅ ولكن يمكن استخدامه كعامل مساعد مع الكالسيتريول (Calcitriol) بعد استقرار الحالة.



خليني أوضح بالتفصيل 👇


---

🧠 الفرق الفسيولوجي المهم

Vitamin D3 (cholecalciferol) و Vitamin D2 (ergocalciferol) → هما أشكال غير نشطة من فيتامين D.
تحتاج إلى تحويل في الكبد ثم في الكلية إلى الشكل النشط (Calcitriol).

في مريضة post-thyroidectomy hypocalcemia غالبًا السبب هو hypoparathyroidism → وبالتالي لا يوجد PTH كافٍ لتفعيل فيتامين D في الكلى.
⚠️ لذلك لا يمكنها الاستفادة الكاملة من Vitamin D3 وحده.



---

💊 العلاج المعتمد

1️⃣ الشكل النشط (الضروري):

Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol)

البداية: 0.25 µg مرتين يوميًا

يمكن الزيادة إلى 0.5–1 µg مرتين يوميًا حسب مستوى الكالسيوم.

هذا الدواء يعمل مباشرة دون الحاجة إلى PTH.



2️⃣ الشكل غير النشط (Vitamin D3 50,000 IU/week):

يمكن إعطاؤه كعلاج مساعد طويل الأمد بعد استقرار الحالة، لتحسين المخزون الكبدي من فيتامين D.

يعطى عادة بعد استقرار الكالسيوم على الكالسيتريول والكالسيوم الفموي.

الهدف منه: الحفاظ على serum 25(OH)D > 30 ng/mL.


> ✅ إذًا:

في المرحلة الحادة: نعتمد فقط على Calcitriol.

لاحقًا (maintenance phase): ممكن نضيف Vitamin D3 50,000 IU أسبوعيًا أو 1,000–2,000 IU يوميًا للمحافظة على مستوى فيتامين D العام.





---

📋 مثال عملي:

المرحلة العلاج الملاحظات

حاد IV calcium gluconate + oral calcitriol 0.25 µg BID حتى تزول الأعراض ويرتفع Ca ≥ 8 mg/dL
بعد الاستقرار Calcium carbonate 1 g TDS + Calcitriol 0.25–0.5 µg BID استمري بالمراقبة
بعد أسبوعين إلى شهر أضيف Vitamin D3 50,000 IU weekly أو 2,000 IU daily لدعم المخزون الكبدي



---

📚 المراجع الموثوقة

UpToDate: Management of hypocalcemia after thyroidectomy
🔗 https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypocalcemia-after-thyroidectomy

Endotext: Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment
🔗 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279022/

Society for Endocrinology: Emergency Guidance—Hypocalcemia (2016)
🔗 https://www.endocrinology.org/media/1454/emergency-guidance-hypocalcaemia.pdf

Strasburg classifications of biliary injury.

applies to biliary injuries encountered during laparoscopic cholecystectomy 

وبعدين يرجع من E حسب ال Bismuth السابقة👆🏻👆🏻

#جراحة

لو عيان عنده GERD او peptic Ulcer disease وبياخد PPI وف نفس الوقت عنده hypocalcemia ومحتاج تعمل replenish لل calcium، وال calcium ف السوق موجود ف صورة salts فال optimum option انك توصف calcium citrate مش calcium carbonate وده لان ال PPI بتقلل ال absorption of calcium carbonate، وده لان ال carbonate salt بيحتاج acidic environment عشان يحصل absorption وده عكس اللي بتعمله ال PPI لانها بتعلي ال pH
وال salt اللي مش بيتأثر بال acidity هو ال citrate salt 😁

I GET SMASHED

Risk factors of acute pancreatitis

Superior Mesenteric Artery Syndrome (SMAS) ويُعرف أيضًا باسم Wilkie’s syndrome.

🧠 التعريف:
هو انضغاط (3rd part of the duodenum) بين:
(Abdominal aorta) من الخلف، و
(Superior mesenteric artery) من الأمام.


النتيجة:
انسداد جزئي أو كامل في Duedenum، مما يسبب أعراض انسداد معوي علوي.


---

🩻 السبب التشريحي:

في الوضع الطبيعي، الزاوية بينA.A و الـ SMA تكون تقريبًا 25–60°،
والمسافة بينهما حوالي 10–28 مم.

في SMA ، تقل الزاوية إلى أقل من 25°، والمسافة إلى أقل من 8 مم،
فيحدث انضغاط للاثناعشر.
-----

⚠️ causes and risk factors :

أي شيء يؤدي إلى نقص الدهون خلف الاثناعشر (retroperitoneal fat) سيقلل الزاوية، مثل:
فقدان وزن شديد وسريع (anorexia, cachexia, burns, trauma, malignancy)
جراحة العمود الفقري (خصوصًا بعد تصحيح scoliosis)
الراحة الطويلة في الفراش
حالات نحافة شديدة في الشباب

🧬 الأعراض:
تشبه أعراض انسداد الإثناعشر:
غثيان، قيء (خصوصًا بعد الأكل)
انتفاخ البطن العلوي (epigastric distention)
شعور بالشبع المبكر
نقص وزن إضافي يزيد الحالة سوءًا
تتحسن الأعراض عند الانبطاح (prone position) أو بوضع الركبتين على الصدر، لأن هذا يزيد الزاوية ويفتح الممر مؤقتًا.

🔎 التشخيص:

CT angiography أو CT abdomen with contrast → يظهر تضيق الزاوية والمسافة بين SMA والأبهر.

Upper GI series (barium study): توسع المعدة والاثناعشر قبل منطقة الانضغاط، مع توقف مرور الباريوم.

💊 العلاج:

1. علاج تحفظي (Conservative):

يُجرب أولاً:

تغذية عالية السعرات (enteral أو parenteral) لاستعادة الدهون خلف الاثناعشر.

وضع المريض prone أو left lateral أثناء الأكل.

Nasogastric decompression لتقليل التمدد.


2. العلاج الجراحي (إذا فشل التحفظي):

أكثرها شيوعًا:

Duodenojejunostomy (الأنجح والأكثر استخدامًا)
بدائل أقل شيوعًا:

Strong’s procedure (division of ligament of Treitz to release duodenum)

Gastrojejunostomy

duodenojejunostomy

لو حصل compression للـ left renal vein مع أو بدون SMAS، فإحنا نتكلم عن حالة تُعرف باسم Nutcracker Syndrome (متلازمة كسارة البندق).


الـ Left renal vein (الوريد الكلوي الأيسر) يمر عادة:

أمام الأبهر البطني (aorta)

وخلف الشريان المساريقي العلوي (SMA)


يعني بالضبط في نفس "الممر الضيق" اللي يُضغط فيه الجزء الثالث من الإثناعشر في SMA syndrome.

فلو ضاقت الزاوية بين الأبهر وSMA، يحصل انضغاط مزدوج:

1. على الإثناعشر → SMA syndrome


2. على الوريد الكلوي الأيسر → Nutcracker phenomenon

ماذا يحدث في الـ Nutcracker Syndrome؟

الضغط على الوريد الكلوي الأيسر يؤدي إلى:

ارتفاع الضغط الوريدي الكلوي الأيسر ( Left renal vain )

ارتجاع دموي (venous reflux) إلى:

الأوردة الخصوية (في الذكور) → يسبب left varicocele

الأوردة المبيضية (في الإناث) → يسبب pelvic congestion syndrome

أوردة الكلية → يسبب hematuria (دم في البول)

الأعراض

Hematuria (عادةً متقطعة، غير مؤلمة)

Flank pain (ألم الخاصرة اليسرى) يزداد مع الوقوف أو المجهود

Varicocele أيسر (Left-sided varicocele) لا يتحسن بالاستلقاء

احتقان حوضي عند الإناث: ألم بالحوض، ثقل بالساقين

أحيانًا يظهر بروتين في البول خفيف (proteinuria)



---

التشخيص

1. Doppler Ultrasound

يبين تسارع الجريان في المنطقة المضغوطة (increased peak velocity).



2. CT Angiography / MR Angiography

يقيس الزاوية بين SMA والأبهر (ضيقة جدًا في الحالات).

يظهر تضيق في الوريد الكلوي الأيسر قبل الأبهر، واتساع بعده.



3. Renal venography with pressure gradient measurement (في الحالات الصعبة)

Gradient > 3 mmHg يؤكد الانضغاط المرضي.





---

العلاج

🔸 الحالات الخفيفة أو العرضية:

علاج تحفظي:

زيادة الوزن (خاصة إذا المريض نحيف)

المتابعة كل 6–12 شهر

أغلب الحالات الطفولية تتحسن تلقائيًا مع النمو وزيادة الدهون الخلفية



🔸 الحالات المتوسطة إلى الشديدة (أعراض مستمرة أو دموية أو خصوية مزمنة):

1. Endovascular stenting للـ left renal vein

يوضع دعامة داخل الوريد لتوسيع المجرى.

طريقة أقل تدخلاً، ناجحة في أغلب الحالات.



2. Surgical options في حال فشل الدعامة أو عدم توافرها:

Transposition of the left renal vein: نقل الوريد لموقع أقل ضغطًا على الأبهر.

Renal autotransplantation (نادرًا): نقل الكلية نفسها إلى الحوض لتقليل طول الوريد.

أحيانًا bypass graft بين الوريد الكلوي والأجوف السفلي.

معلومه افتكرتها من ال MRCS
بيقولك في مريض السكر لما يبقي السكر عالي Hyperglycemic patient , الجلوكوز اللي في الدم بيزود الضغط الاسموزي increase osmolality للدم و دا بيؤدي الي سحب المياه من الخلايا الي مجري الدم و دا بيؤدي الي تخفيف تركيز الصوديوم في الدم و لو عملت تحليل صوديوم للمريض ده هتلاقي فيه hyponatremia انخفاض في نسبة املاح الصوديوم ، لكن الانخفاض ده كاذب و غير حقيقي ناتج عن تخفيف التركيز و ليس فقد الصوديوم و بنسميه translocation hyponatremia or pseudohyponatremia
#في_الانسان_الطبيعي اللي معندوش سكر مرتفع لو الصوديوم انخفض يبقي دا انعكاس حقيقي لفقد املاح الصوديوم و والقاعده بتقول بنصلحه من خلال المعادله دي
Corrected Na = Measured Na + 1.6 x (Measured Glucose - Normal Glucose)
بس من المعادله هتلاحظ أن ال measured glucose في المعدل الطبيعي لانه معندوش سكر و لما تطرحه من ال normal glucose هيطلع الناتج مقارب للصفر و بالتالي هتلاقي أن
Corrected Na = Measured Na + 1.6 x 0
ومن كده نستنتج صحة القاعده اللي بتقول no need for correction
#في_حالة_مريض_السكر_المرتفع بنستخدم نفس المعادله لكن عشان أن السكر مرتفع عن الطبيعي بمعني أن ال measured glucose اكبر من ال normal glucose هتلاقي أن المعادله اختلفت و أن ال
Corrected Na = Measured Na + 1.6 x (Measured high glucose - normal level glucose )
و بدل ال normal glucose بنحط رقم 100 كأساس فتبقي المعادله
cNa = mNa + 1.6 x ( Measured glucose - 100)
و المعلومه الاهم ان المعادله دي مش عشان تصلح بيها نسبة الصوديوم لكن عشان توضحلك نسبة الصوديوم الحقيقيه في العيان ده في ظل ارتفاع السكر بتاعه اللي عامل انخفاض كاذب للصوديوم pseudohyponatremia عشان متتخدعش و تروح تصلح صوديوم طبيعي
دمتم سالمين ❤️❤️
#د_جرجس_ربيع

Types of Surgery and infection rate .

#جراحة

Lidocaine toxicity.

Maximum dose > 4.5mg / kg

اذا استخدمنا epinephrine
Maximum dose > 7mg/ kg

____

الجرعة المتوفرة عندنا
Lidocaine 2% = 20 mg / 1ml
= 100 mg / 5 ml

ناخذ مثال :
Pt 70kg
4.5 ×70 = 315 mg = ~ 15 ml
يعني ما نزيدش على ال 15 ml

واذا استخدمنا ال epinephrine
7×70 = 490 mg

يعني تقريبا 24.5 ml ...
__

Antidote for toxicity:

Intravenous Lipid emulsion
لان ال lidocaine يذوب في الدهون
و بالتالي يذوب في الدهون هذي ويبتعد عن التأثير بالأعضاء المهمة .
Bolus dose :
1.5 mg /kg
تعطى خلال دقيقة
بعدين
Infusion :
0.25/ml/kg / minute.