What is carcinoid syndrome ? Syndrome of symptoms caused by release of substances from a carcinoid tumor.
What are the symptoms of carcinoid syndrome?
Remember the acronym
“B FDR”:
Bronchospasm
Flushing (skin)
Diarrhea
Right-sided heart failure (from valve failure)
What are the symptoms of carcinoid syndrome?
Remember the acronym
“B FDR”:
Bronchospasm
Flushing (skin)
Diarrhea
Right-sided heart failure (from valve failure)
نقص الكالسيوم بعد استئصال الغدة الدرقية (post-thyroidectomy hypocalcemia) غالبًا يكون بسبب hypoparathyroidism المؤقت نتيجة تأثر أو استئصال الغدد الجار درقية أثناء العملية.
في الحالة اللي وصفتيها (symptomatic hypocalcemia بعد 3–4 أيام من العملية)، نبدأ بالعلاج العاجل ثم العلاج الاستمراري (maintenance).
---
🏥 أولاً: العلاج الحاد (Acute management)
إذا كانت المريضة عرضية:
أعراض مثل: تنميل، تشنج عضلي، Trousseau/Chvostek sign، أو حتى تشنج حنجري.
💉 Calcium gluconate IV
الجرعة:
أعطي 10–20 mL من 10% calcium gluconate (يعني تحتوي على 90 mg elemental calcium في 10 mL)
تخفف في 50–100 mL من 5% Dextrose أو Normal saline
تُعطى ببطء خلال 10–20 دقيقة (لتجنب bradycardia أو arrhythmia)
يمكن تكرار الجرعة حسب الأعراض ونتائج الكالسيوم.
🧪 بعد ذلك:
ابدئي بـ infusion maintenance:
أضيفي 10 ampoules (10 × 10 mL = 100 mL) من calcium gluconate 10% إلى 1 لتر D5W
اجعلي السرعة بحيث تعطي تقريبًا 0.5–1.5 mg/kg/hr elemental calcium
راقبي serum calcium كل 4–6 ساعات وعدّلي الجرعة حسب الحاجة.
---
💊 ثانياً: التحويل إلى العلاج الفموي (Oral maintenance)
عندما تبدأ الأعراض بالتحسن ومستوى الكالسيوم ≥ 7.5–8 mg/dL:
🩸 1. Calcium supplement
يفضل Calcium carbonate أو Calcium citrate
الجرعة المبدئية:
Calcium carbonate: 1–2 g (أي ما يعادل 400–800 mg elemental calcium) 3 مرات يومياً
أو Calcium citrate: 500 mg (عنصر الكالسيوم ≈ 105 mg) 3–4 مرات يومياً
الهدف: 1.5–2 g elemental calcium/day مقسمة على جرعات.
> 🧠 ملاحظة: Calcium carbonate يُمتص أفضل مع الوجبات، بينما citrate يُمتص حتى بدون طعام.
---
🌞 2. فيتامين D النشط (Calcitriol)
لأن الغدة جار الدرقية غير نشطة، المريضة لا تستطيع تحويل فيتامين D إلى الشكل النشط.
Calcitriol (Rocaltrol):
البداية: 0.25 µg مرتين يومياً
يمكن زيادتها تدريجيًا إلى 0.5–1 µg مرتين يوميًا حسب مستوى الكالسيوم.
> إذا لم يتوفر كالسيتريول، يمكن استخدام Alfacalcidol 0.5–1 µg يوميًا.
---
📋 المراقبة (Monitoring)
Serum calcium كل 6–12 ساعة بالبداية، ثم يوميًا.
راقبي أيضًا:
Serum phosphate
Magnesium (لأن نقصه قد يمنع تصحيح الكالسيوم)
Urinary calcium في العلاج المزمن لتجنب فرط الكالسيوم البولي.
---
📚 المراجع المعتمدة
Endotext: Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment
🔗 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279022/
Society for Endocrinology Clinical Guidance (2016): Postoperative Hypocalcemia Management
🔗 https://www.endocrinology.org/media/1454/emergency-guidance-hypocalcaemia.pdf
UpToDate: Management of hypocalcemia after thyroidectomy
🔗 https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypocalcemia-after-thyroidectomy
في الحالة اللي وصفتيها (symptomatic hypocalcemia بعد 3–4 أيام من العملية)، نبدأ بالعلاج العاجل ثم العلاج الاستمراري (maintenance).
---
🏥 أولاً: العلاج الحاد (Acute management)
إذا كانت المريضة عرضية:
أعراض مثل: تنميل، تشنج عضلي، Trousseau/Chvostek sign، أو حتى تشنج حنجري.
💉 Calcium gluconate IV
الجرعة:
أعطي 10–20 mL من 10% calcium gluconate (يعني تحتوي على 90 mg elemental calcium في 10 mL)
تخفف في 50–100 mL من 5% Dextrose أو Normal saline
تُعطى ببطء خلال 10–20 دقيقة (لتجنب bradycardia أو arrhythmia)
يمكن تكرار الجرعة حسب الأعراض ونتائج الكالسيوم.
🧪 بعد ذلك:
ابدئي بـ infusion maintenance:
أضيفي 10 ampoules (10 × 10 mL = 100 mL) من calcium gluconate 10% إلى 1 لتر D5W
اجعلي السرعة بحيث تعطي تقريبًا 0.5–1.5 mg/kg/hr elemental calcium
راقبي serum calcium كل 4–6 ساعات وعدّلي الجرعة حسب الحاجة.
---
💊 ثانياً: التحويل إلى العلاج الفموي (Oral maintenance)
عندما تبدأ الأعراض بالتحسن ومستوى الكالسيوم ≥ 7.5–8 mg/dL:
🩸 1. Calcium supplement
يفضل Calcium carbonate أو Calcium citrate
الجرعة المبدئية:
Calcium carbonate: 1–2 g (أي ما يعادل 400–800 mg elemental calcium) 3 مرات يومياً
أو Calcium citrate: 500 mg (عنصر الكالسيوم ≈ 105 mg) 3–4 مرات يومياً
الهدف: 1.5–2 g elemental calcium/day مقسمة على جرعات.
> 🧠 ملاحظة: Calcium carbonate يُمتص أفضل مع الوجبات، بينما citrate يُمتص حتى بدون طعام.
---
🌞 2. فيتامين D النشط (Calcitriol)
لأن الغدة جار الدرقية غير نشطة، المريضة لا تستطيع تحويل فيتامين D إلى الشكل النشط.
Calcitriol (Rocaltrol):
البداية: 0.25 µg مرتين يومياً
يمكن زيادتها تدريجيًا إلى 0.5–1 µg مرتين يوميًا حسب مستوى الكالسيوم.
> إذا لم يتوفر كالسيتريول، يمكن استخدام Alfacalcidol 0.5–1 µg يوميًا.
---
📋 المراقبة (Monitoring)
Serum calcium كل 6–12 ساعة بالبداية، ثم يوميًا.
راقبي أيضًا:
Serum phosphate
Magnesium (لأن نقصه قد يمنع تصحيح الكالسيوم)
Urinary calcium في العلاج المزمن لتجنب فرط الكالسيوم البولي.
---
📚 المراجع المعتمدة
Endotext: Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment
🔗 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279022/
Society for Endocrinology Clinical Guidance (2016): Postoperative Hypocalcemia Management
🔗 https://www.endocrinology.org/media/1454/emergency-guidance-hypocalcaemia.pdf
UpToDate: Management of hypocalcemia after thyroidectomy
🔗 https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypocalcemia-after-thyroidectomy
NCBI Bookshelf
Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment
Hypocalcemia is an electrolyte derangement commonly encountered on surgical and medical services. This derangement can result from a vast spectrum of disorders. The condition may be transient, reversing with addressing the underlying cause expeditiously,…
> ❌ لا يُعتمد على Vitamin D3 (cholecalciferol) وحده في هذه الحالة،
✅ ولكن يمكن استخدامه كعامل مساعد مع الكالسيتريول (Calcitriol) بعد استقرار الحالة.
خليني أوضح بالتفصيل 👇
---
🧠 الفرق الفسيولوجي المهم
Vitamin D3 (cholecalciferol) و Vitamin D2 (ergocalciferol) → هما أشكال غير نشطة من فيتامين D.
تحتاج إلى تحويل في الكبد ثم في الكلية إلى الشكل النشط (Calcitriol).
في مريضة post-thyroidectomy hypocalcemia غالبًا السبب هو hypoparathyroidism → وبالتالي لا يوجد PTH كافٍ لتفعيل فيتامين D في الكلى.
⚠️ لذلك لا يمكنها الاستفادة الكاملة من Vitamin D3 وحده.
---
💊 العلاج المعتمد
1️⃣ الشكل النشط (الضروري):
Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol)
البداية: 0.25 µg مرتين يوميًا
يمكن الزيادة إلى 0.5–1 µg مرتين يوميًا حسب مستوى الكالسيوم.
هذا الدواء يعمل مباشرة دون الحاجة إلى PTH.
2️⃣ الشكل غير النشط (Vitamin D3 50,000 IU/week):
يمكن إعطاؤه كعلاج مساعد طويل الأمد بعد استقرار الحالة، لتحسين المخزون الكبدي من فيتامين D.
يعطى عادة بعد استقرار الكالسيوم على الكالسيتريول والكالسيوم الفموي.
الهدف منه: الحفاظ على serum 25(OH)D > 30 ng/mL.
> ✅ إذًا:
في المرحلة الحادة: نعتمد فقط على Calcitriol.
لاحقًا (maintenance phase): ممكن نضيف Vitamin D3 50,000 IU أسبوعيًا أو 1,000–2,000 IU يوميًا للمحافظة على مستوى فيتامين D العام.
---
📋 مثال عملي:
المرحلة العلاج الملاحظات
حاد IV calcium gluconate + oral calcitriol 0.25 µg BID حتى تزول الأعراض ويرتفع Ca ≥ 8 mg/dL
بعد الاستقرار Calcium carbonate 1 g TDS + Calcitriol 0.25–0.5 µg BID استمري بالمراقبة
بعد أسبوعين إلى شهر أضيف Vitamin D3 50,000 IU weekly أو 2,000 IU daily لدعم المخزون الكبدي
---
📚 المراجع الموثوقة
UpToDate: Management of hypocalcemia after thyroidectomy
🔗 https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypocalcemia-after-thyroidectomy
Endotext: Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment
🔗 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279022/
Society for Endocrinology: Emergency Guidance—Hypocalcemia (2016)
🔗 https://www.endocrinology.org/media/1454/emergency-guidance-hypocalcaemia.pdf
✅ ولكن يمكن استخدامه كعامل مساعد مع الكالسيتريول (Calcitriol) بعد استقرار الحالة.
خليني أوضح بالتفصيل 👇
---
🧠 الفرق الفسيولوجي المهم
Vitamin D3 (cholecalciferol) و Vitamin D2 (ergocalciferol) → هما أشكال غير نشطة من فيتامين D.
تحتاج إلى تحويل في الكبد ثم في الكلية إلى الشكل النشط (Calcitriol).
في مريضة post-thyroidectomy hypocalcemia غالبًا السبب هو hypoparathyroidism → وبالتالي لا يوجد PTH كافٍ لتفعيل فيتامين D في الكلى.
⚠️ لذلك لا يمكنها الاستفادة الكاملة من Vitamin D3 وحده.
---
💊 العلاج المعتمد
1️⃣ الشكل النشط (الضروري):
Calcitriol (1,25-dihydroxycholecalciferol)
البداية: 0.25 µg مرتين يوميًا
يمكن الزيادة إلى 0.5–1 µg مرتين يوميًا حسب مستوى الكالسيوم.
هذا الدواء يعمل مباشرة دون الحاجة إلى PTH.
2️⃣ الشكل غير النشط (Vitamin D3 50,000 IU/week):
يمكن إعطاؤه كعلاج مساعد طويل الأمد بعد استقرار الحالة، لتحسين المخزون الكبدي من فيتامين D.
يعطى عادة بعد استقرار الكالسيوم على الكالسيتريول والكالسيوم الفموي.
الهدف منه: الحفاظ على serum 25(OH)D > 30 ng/mL.
> ✅ إذًا:
في المرحلة الحادة: نعتمد فقط على Calcitriol.
لاحقًا (maintenance phase): ممكن نضيف Vitamin D3 50,000 IU أسبوعيًا أو 1,000–2,000 IU يوميًا للمحافظة على مستوى فيتامين D العام.
---
📋 مثال عملي:
المرحلة العلاج الملاحظات
حاد IV calcium gluconate + oral calcitriol 0.25 µg BID حتى تزول الأعراض ويرتفع Ca ≥ 8 mg/dL
بعد الاستقرار Calcium carbonate 1 g TDS + Calcitriol 0.25–0.5 µg BID استمري بالمراقبة
بعد أسبوعين إلى شهر أضيف Vitamin D3 50,000 IU weekly أو 2,000 IU daily لدعم المخزون الكبدي
---
📚 المراجع الموثوقة
UpToDate: Management of hypocalcemia after thyroidectomy
🔗 https://www.uptodate.com/contents/management-of-hypocalcemia-after-thyroidectomy
Endotext: Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment
🔗 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279022/
Society for Endocrinology: Emergency Guidance—Hypocalcemia (2016)
🔗 https://www.endocrinology.org/media/1454/emergency-guidance-hypocalcaemia.pdf
NCBI Bookshelf
Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment
Hypocalcemia is an electrolyte derangement commonly encountered on surgical and medical services. This derangement can result from a vast spectrum of disorders. The condition may be transient, reversing with addressing the underlying cause expeditiously,…
Forwarded from Surgical notes
Strasburg classifications of biliary injury.
applies to biliary injuries encountered during laparoscopic cholecystectomy
وبعدين يرجع من E حسب ال Bismuth السابقة👆🏻👆🏻
#جراحة
applies to biliary injuries encountered during laparoscopic cholecystectomy
وبعدين يرجع من E حسب ال Bismuth السابقة👆🏻👆🏻
#جراحة
لو عيان عنده GERD او peptic Ulcer disease وبياخد PPI وف نفس الوقت عنده hypocalcemia ومحتاج تعمل replenish لل calcium، وال calcium ف السوق موجود ف صورة salts فال optimum option انك توصف calcium citrate مش calcium carbonate وده لان ال PPI بتقلل ال absorption of calcium carbonate، وده لان ال carbonate salt بيحتاج acidic environment عشان يحصل absorption وده عكس اللي بتعمله ال PPI لانها بتعلي ال pH
وال salt اللي مش بيتأثر بال acidity هو ال citrate salt 😁
وال salt اللي مش بيتأثر بال acidity هو ال citrate salt 😁
Surgical notes
Photo
Superior Mesenteric Artery Syndrome (SMAS) ويُعرف أيضًا باسم Wilkie’s syndrome.
🧠 التعريف:
هو انضغاط (3rd part of the duodenum) بين:
(Abdominal aorta) من الخلف، و
(Superior mesenteric artery) من الأمام.
النتيجة:
انسداد جزئي أو كامل في Duedenum، مما يسبب أعراض انسداد معوي علوي.
---
🩻 السبب التشريحي:
في الوضع الطبيعي، الزاوية بينA.A و الـ SMA تكون تقريبًا 25–60°،
والمسافة بينهما حوالي 10–28 مم.
في SMA ، تقل الزاوية إلى أقل من 25°، والمسافة إلى أقل من 8 مم،
فيحدث انضغاط للاثناعشر.
-----
⚠️ causes and risk factors :
أي شيء يؤدي إلى نقص الدهون خلف الاثناعشر (retroperitoneal fat) سيقلل الزاوية، مثل:
فقدان وزن شديد وسريع (anorexia, cachexia, burns, trauma, malignancy)
جراحة العمود الفقري (خصوصًا بعد تصحيح scoliosis)
الراحة الطويلة في الفراش
حالات نحافة شديدة في الشباب
🧬 الأعراض:
تشبه أعراض انسداد الإثناعشر:
غثيان، قيء (خصوصًا بعد الأكل)
انتفاخ البطن العلوي (epigastric distention)
شعور بالشبع المبكر
نقص وزن إضافي يزيد الحالة سوءًا
تتحسن الأعراض عند الانبطاح (prone position) أو بوضع الركبتين على الصدر، لأن هذا يزيد الزاوية ويفتح الممر مؤقتًا.
🧠 التعريف:
هو انضغاط (3rd part of the duodenum) بين:
(Abdominal aorta) من الخلف، و
(Superior mesenteric artery) من الأمام.
النتيجة:
انسداد جزئي أو كامل في Duedenum، مما يسبب أعراض انسداد معوي علوي.
---
🩻 السبب التشريحي:
في الوضع الطبيعي، الزاوية بينA.A و الـ SMA تكون تقريبًا 25–60°،
والمسافة بينهما حوالي 10–28 مم.
في SMA ، تقل الزاوية إلى أقل من 25°، والمسافة إلى أقل من 8 مم،
فيحدث انضغاط للاثناعشر.
-----
⚠️ causes and risk factors :
أي شيء يؤدي إلى نقص الدهون خلف الاثناعشر (retroperitoneal fat) سيقلل الزاوية، مثل:
فقدان وزن شديد وسريع (anorexia, cachexia, burns, trauma, malignancy)
جراحة العمود الفقري (خصوصًا بعد تصحيح scoliosis)
الراحة الطويلة في الفراش
حالات نحافة شديدة في الشباب
🧬 الأعراض:
تشبه أعراض انسداد الإثناعشر:
غثيان، قيء (خصوصًا بعد الأكل)
انتفاخ البطن العلوي (epigastric distention)
شعور بالشبع المبكر
نقص وزن إضافي يزيد الحالة سوءًا
تتحسن الأعراض عند الانبطاح (prone position) أو بوضع الركبتين على الصدر، لأن هذا يزيد الزاوية ويفتح الممر مؤقتًا.
Surgical notes
Photo
🔎 التشخيص:
CT angiography أو CT abdomen with contrast → يظهر تضيق الزاوية والمسافة بين SMA والأبهر.
Upper GI series (barium study): توسع المعدة والاثناعشر قبل منطقة الانضغاط، مع توقف مرور الباريوم.
CT angiography أو CT abdomen with contrast → يظهر تضيق الزاوية والمسافة بين SMA والأبهر.
Upper GI series (barium study): توسع المعدة والاثناعشر قبل منطقة الانضغاط، مع توقف مرور الباريوم.
Surgical notes
Photo
💊 العلاج:
1. علاج تحفظي (Conservative):
يُجرب أولاً:
تغذية عالية السعرات (enteral أو parenteral) لاستعادة الدهون خلف الاثناعشر.
وضع المريض prone أو left lateral أثناء الأكل.
Nasogastric decompression لتقليل التمدد.
2. العلاج الجراحي (إذا فشل التحفظي):
أكثرها شيوعًا:
Duodenojejunostomy (الأنجح والأكثر استخدامًا)
بدائل أقل شيوعًا:
Strong’s procedure (division of ligament of Treitz to release duodenum)
Gastrojejunostomy
1. علاج تحفظي (Conservative):
يُجرب أولاً:
تغذية عالية السعرات (enteral أو parenteral) لاستعادة الدهون خلف الاثناعشر.
وضع المريض prone أو left lateral أثناء الأكل.
Nasogastric decompression لتقليل التمدد.
2. العلاج الجراحي (إذا فشل التحفظي):
أكثرها شيوعًا:
Duodenojejunostomy (الأنجح والأكثر استخدامًا)
بدائل أقل شيوعًا:
Strong’s procedure (division of ligament of Treitz to release duodenum)
Gastrojejunostomy
لو حصل compression للـ left renal vein مع أو بدون SMAS، فإحنا نتكلم عن حالة تُعرف باسم Nutcracker Syndrome (متلازمة كسارة البندق).
الـ Left renal vein (الوريد الكلوي الأيسر) يمر عادة:
أمام الأبهر البطني (aorta)
وخلف الشريان المساريقي العلوي (SMA)
يعني بالضبط في نفس "الممر الضيق" اللي يُضغط فيه الجزء الثالث من الإثناعشر في SMA syndrome.
فلو ضاقت الزاوية بين الأبهر وSMA، يحصل انضغاط مزدوج:
1. على الإثناعشر → SMA syndrome
2. على الوريد الكلوي الأيسر → Nutcracker phenomenon
الـ Left renal vein (الوريد الكلوي الأيسر) يمر عادة:
أمام الأبهر البطني (aorta)
وخلف الشريان المساريقي العلوي (SMA)
يعني بالضبط في نفس "الممر الضيق" اللي يُضغط فيه الجزء الثالث من الإثناعشر في SMA syndrome.
فلو ضاقت الزاوية بين الأبهر وSMA، يحصل انضغاط مزدوج:
1. على الإثناعشر → SMA syndrome
2. على الوريد الكلوي الأيسر → Nutcracker phenomenon
Surgical notes
لو حصل compression للـ left renal vein مع أو بدون SMAS، فإحنا نتكلم عن حالة تُعرف باسم Nutcracker Syndrome (متلازمة كسارة البندق). الـ Left renal vein (الوريد الكلوي الأيسر) يمر عادة: أمام الأبهر البطني (aorta) وخلف الشريان المساريقي العلوي (SMA) يعني…
ماذا يحدث في الـ Nutcracker Syndrome؟
الضغط على الوريد الكلوي الأيسر يؤدي إلى:
ارتفاع الضغط الوريدي الكلوي الأيسر ( Left renal vain )
ارتجاع دموي (venous reflux) إلى:
الأوردة الخصوية (في الذكور) → يسبب left varicocele
الأوردة المبيضية (في الإناث) → يسبب pelvic congestion syndrome
أوردة الكلية → يسبب hematuria (دم في البول)
الضغط على الوريد الكلوي الأيسر يؤدي إلى:
ارتفاع الضغط الوريدي الكلوي الأيسر ( Left renal vain )
ارتجاع دموي (venous reflux) إلى:
الأوردة الخصوية (في الذكور) → يسبب left varicocele
الأوردة المبيضية (في الإناث) → يسبب pelvic congestion syndrome
أوردة الكلية → يسبب hematuria (دم في البول)
Surgical notes
لو حصل compression للـ left renal vein مع أو بدون SMAS، فإحنا نتكلم عن حالة تُعرف باسم Nutcracker Syndrome (متلازمة كسارة البندق). الـ Left renal vein (الوريد الكلوي الأيسر) يمر عادة: أمام الأبهر البطني (aorta) وخلف الشريان المساريقي العلوي (SMA) يعني…
الأعراض
Hematuria (عادةً متقطعة، غير مؤلمة)
Flank pain (ألم الخاصرة اليسرى) يزداد مع الوقوف أو المجهود
Varicocele أيسر (Left-sided varicocele) لا يتحسن بالاستلقاء
احتقان حوضي عند الإناث: ألم بالحوض، ثقل بالساقين
أحيانًا يظهر بروتين في البول خفيف (proteinuria)
---
Hematuria (عادةً متقطعة، غير مؤلمة)
Flank pain (ألم الخاصرة اليسرى) يزداد مع الوقوف أو المجهود
Varicocele أيسر (Left-sided varicocele) لا يتحسن بالاستلقاء
احتقان حوضي عند الإناث: ألم بالحوض، ثقل بالساقين
أحيانًا يظهر بروتين في البول خفيف (proteinuria)
---