Чек-листы Гаванде

Хм…я вот тут недавно узнал, что супер очевидная для меня штука, что для стрессовых ситуаций нужно иметь чек-лист, не так уж и очевидна сама по себе.

И в 2010 году под это дело даже появилась целая книга.

Давным давно мой первый руководитель научил меня одной важной мысли:

если что-то пошло не так в инциденте, то в первую очередь виноват дизайн процесса, а не человек, допустивший ошибку.
И что даже самые умные люди допускают «глупые» ошибки.

Можно ли спорить с этой мыслью?
Да чего нет то, спорьте, с чем хотите, честное слово!

Но что важно, со временем я утвердился в мысли, что в принципе так оно и есть.
Процессом нельзя заменить крутых и умных ребят, уж поверьте, но процесс может им помочь. Он может им помочь выкинуть лишний контекст из головы и подскажет, какие важные вещи проговорить в слух в важные моменты их работы.

Я не устаю повторять, что ключевая проблема провала - неумение людей говорить и слушать. И самое важное, наше неумение понять, что реально важно в данный момент для всех и выровнять контекст.

Так вот, тема с чек-листами Гаванде - это попытка решить эту задачу в условиях жесткого прессинга во время проведения операции врачами и т.п.

На каждое важное повторяющееся событие, у вас должен быть небольшой чек-лист из 5-9 пунктов.

Чек-лист (7 пунктов) перед операцией:
1.
Все участники представились и назвали свою роль.
2.
Подтверждена личность пациента и тип операции.
3.
Подтверждена сторона операции (лево / право).
4.
Есть ли аллергии или особые риски?
5.
Готовы ли инструменты и кровь (если нужна)?
6.
Антибиотик введён (если требуется).
7.
Есть ли у кого-то опасения прямо сейчас?

Обратите внимание: в этом чек-листе нет ни одного «умного» пункта.
Почти всё врачи и так знают.
Его задача - не знание, а синхронизация.

Чек-листы Гаванде - это не про инструкции, а про то, чтобы в критический момент заставить команду проговорить важное вслух.

И если вы думаете все еще, что это супер очевидно, то вот вам история

Чек-листы, которые спасают жизни

Атул и его команда три месяца следили за четырьмя операционными и собрали неутешительные данные. Из 400 000 отслеживаемых ими пациентов 400 получили послеоперационные осложнения, а 56 из них умерли. Общий уровень хирургических осложнений колебался от 6 до 21%.
Чтобы сократить число хирургических осложнений, врачи под эгидой ВОЗ создали чек-лист из 19 пунктов. Его разослали в восемь больниц для пилотного запуска и начали активно внедрять в 2008 году. Атул предоставил пилотным больницам собранные им данные, чтобы наглядно показать, о чём идёт речь.
Через несколько месяцев появились первые результаты: послеоперационные осложнения встречались на 36% реже, а смертельные случаи — на 47%. Число инфекций сократилось вдвое, число повторных операций — на четверть.

Закон Лемана или как я думал, что сам что-то новое придумал

Ха-х, некоторое время назад я в рамках одной из задач обосновывал стоимость и рост сложности одного решения осознал и объяснил это тем, что даже если в системе ничего принципиально не менять, то из-за необходимости поддержания внешних изменений (интеграций с другими сервисами и т.п.) сложность системы будет постоянно расти.

Дальше у тебя на систему могут действовать другие внешние обстоятельства:
вот тут подтюнить под новый закон или изменения, даже элементарная правка багов вносит дополнительную энтропию.

В общем, в момент, когда я это осознал, то решил, что это гениально 😁

Ааааа вот вчера узнал, что есть закон Лемана (он же - закон энтропии в ПО)

Любая активно используемая программная система со временем неизбежно усложняется, если в неё не вкладываться осознанно.

Ошибка менеджмента думать, что:
- «Мы один раз хорошо спроектируем»
- «Вот допишем платформу и станет спокойно»
- «Закроем техдолг и заживём»
Не-а.
Энтропия всегда возвращается!

В общем, спокойно относитесь к рефакторингу, ищите модель своей борьбы с энтропией (раз в 3 года глобальная переделка или постоянная борьба со сложностью) и не парьтесь, это норма!

А вы знали, что в ИТ есть прямо теоремы? Изучали?

🦄 - все знаю наизусть, бро!
🎄 - фига се, все законы в трудовом договоре!
❤️ - пойду почитаю!

Этот мем прекрасно дополняет эту мою историю про рост сложности системы😁

Вы там, как еще живы?
Планы накидали на 2026?

🎄 - подводим итоги 2025
❤️ - выживаем на корпоративах
🎉 - итоги подвели, планы 2026 написали, сидим на расслабоне

#пятничное

Так-с, с топ книгами я погорячился и не осилил (будем целиться на понедельник, так что знайте, сроки едут не только у вас😁).

А сегодня скажу вам спасибо!

1. Именно вы прочитали 635 моих постов.
2. Именно вы посмотрели канал 2.3 млн.раз.
3. Именно вы 140 раз меня процитировали.
4. Именно вы переслали мои посты 28.9 тыс.раз.
5. И именно вы поставили 46 тыс. реакций.

Спасибо вам!
На самом деле, для меня, как для автора это супер ценно. И говорит о том, что я все это делаю не зря.

Дальше больше, друзья ❤️

Мои продолбы за 2025 год

Так-с, быть успешным, красивым и богатым, особенно в соцсетях легко, но мы с вами тут про честную-честность, так что, погнали:

1.
Топ 3 книги не будет. Точнее будет, но не в виде моего поста😁 Я ребят не так понял в начале, подготовил пост, а оказалось, они его сами разместят. В общем, нужно все всегда проговаривать «ротом».

2.
Болящая спина - расстроила меня в конце года. Я, как истинный мужчина мучился, страдал, пока меня не отправили к врачу.
Врач сказал мне, почти дословно: «Брат, иди отсюда, не мешай по настоящему больным людям помогать.» Короче, отправили меня качать спину: я хз куда ее еще качать 😳

3.
Стратегию я так и не написал в том виде, как мне хотелось бы, чтобы она выглядела. Да, драфт готов, вехи не просраны, но я хотел по другому.

4.
Мой kpi по блогу не выполнен. Часть механик перестала работать, в некоторые новые эффективные я влазить не хотел - они мне не нравились.
А вот вы молодцы, как я и писал выше!

5.
Физическая форма, те, кто год меня не видел и недавно встретил говорят, что я стал поздоровее. ЧатГПТ оценивает в 15% наличие жирка в моем организме. Цель была 12%.
Короче, не выполнено.

6.
Ремонт недоделан - еще ждем мебель в комнату дочки. В целом, продолб мой, я недостачно пушил тему. Стоило больше в это время инвестировать

7.
Иногда не хватает спокойствия с Демычем, конечно. Надо бы стараться лучше.
Но зато, вместе гоняли на тренировку)

8.
На подкаст с Антохой сил не хватало. Так что, потрачено.
Хотя он реально нужен: недавно написал коллега в Авито, что наш подкаст про System Design ему очень помог!

9.
За 3 тренировки по bjj чемпионом стать не удалось 🤣

Я просто хочу вам еще раз напомнить: все продалбыаются, все ошибаются, все бывают недостаточно хороши, у всех есть проблемы и не всегда силы, чтобы оставаться в ресурсе. Это нормально, когда вы не прочитали книгу, даже если планировали, пропустили тренировку, даже если обещали себе этого не делать или съели лишний кусочек тортика, в тот самый день когда «ну вот сегодня точно будет диета».
Зачастую в соцсетях мы видим глянцевую часть жизни или уникальных одаренных генетически людей (те же атлеты), что заставляет нас чувствовать себя не такими крутыми.
Забейте на это и живите свою настоящую жизнь, где ошибка - это способ научиться новому.

🦄 - если ты ничего не продолбал и молодец!

❤️ - если ты как все и немножко продолбант

💊 - так, я не понял, че там с ТОП 3 книгами!

В общем, ТОП 3 книгам моим от моих дружочков из издательства Питер, быть!

Ловите)

Хороший продакт - это король Discovery, кухарка в Delivery и куртизантка на защите бюджетов.

Фух, 2026 ваще рядом!
Будет ли он лучше, чем 2025?Однозначно!
Труднее?
Несомненно!

Важно помнить, что улыбка в этом мире начинается с нас.
Именно мы создаем тот праздник, что происходит вокруг нас!

Мы стали взрослыми и теперь это наша работа.

Хочу пожелать, чтобы каждую минуту у нас находился повод для улыбки.

И в 90% случаев, то, что кажется сложным и трудным сейчас попадет в список «год спустя» и будет тем, что сделало нашу жизнь лучше, а нас сильнее.

С наступающим Новым годом!
Спасибо, что читаете!
Круто знать, что столько умных, замечательных людей рядом!

#пятничное

Ну как вы там? Че по салатам?
😎 - все съел и еще приготовил!
🦄 - чисто по сушам и пицце
🔥 - еще доедаем! На 3-й день только вкуснее

Что там ждет нас после Agile?

Кому как не консалтерам из McKinsey рассказывать нам о том, как изменится работа будущего?

Что говорят нам ребята:
1.
Agile придумали для людей (все эти стендапы, 2 pizzas и прочее).
2.
Индивидуальная производительность выросла: каждый из нас может сделать больше в единицу времени (написать код, проверить гипотезу, почеленжить свои мысли, найти нужные исследования).
3.
Процессы разработки: код-ревью, ручное тестирование, декомпозиция задач и написание спецификаций, документация остались прежними.
4.
Старые метрики, такие как: DORA, velocity и т.п. уже не работают, так как не отражают происходящего. Точнее вот так: DORA - важна и нужно, но с AI не связано.

А все мы знаем, что если ускорить один этап производства, то другие становятся узкими горлышками. Тут это видно наглядно.

Agile 2.0 - это про AI native подход в процессах:

1.
Команда - это 3-5 человек, условных фулл-стек, которые управляют агентами.
2.
Spec-driven development - спецификации теперь становятся критичными. Теперь при их написании мы должны быть однозначны. Никаких расплывчатых формулировок, тупиковых веток и т.п. Четко и структурировано.
3.
Новые роли:
инженеры теперь оркестируют агентов, ищут пути, как дать максимум контекста агентам, как построить безопасную и качественную архитектуру.

Продакты сами прототипируют и проверяют свои гипотезы.
4.
Пора перестать следить за старыми метриками (DORA (все еще нужна и полезна, но AI эффект померить не позволит), Velocity и т.п.) и начинать следить именно за flow-метриками.
То есть основная ценность:
- latency от идеи до прода
- стоимость человеческого участия
- rework как сигнал плохих спецификаций
- throughput системы, а не команды.

Есть момент, который на мой взгляд все упускают: появление новой технологии создает новые «работы» и за ними тоже нужно следить. Если раньше обновление библиотеки занимало некое время и не всегда влезало в планы, то теперь сделать это становится легко и быстро. Почему это важно?
Растет в том числе энтропия и это новые вызовы для нас в поисках правильного баланса «что делать, а что нет».

А вам такие обзоры интересны, в принципе?

❤️ - да, продолжай
🎄 - ну соу, соу, не всегда интересно, но продолжай
💊 - перестань и старые удали

Есть авторы, которым я искренне завидую: что не пост, то пушка, что не исследование, то находка.

Ну а раз уж я им завидую, то я их и читаю регулярно, каждый день (ну ладно, когда посты выходят).

Ииии, Kyrillik - как раз тот самый.

Вот парочка отборных постов (да там еще и за каждым постом можно утонуть в ссылках).

Вы замечали, что с возрастом скорость жизни течет быстрее? А почему? А вот вам тут Кирилл подскажет.

Без AI никуда нельзя, но мне очень нравится некий скепсис или здоровый взгляд на него. В общем, у автоматизации появился ребрендинг - AI агенты.

Ну и супер полезные обсуждения о спорте, питанию, карьере и прочему. У Кирилла тут крутая модерация и 180+ комментариев

Если вам интересно, а какого эта фига, я приложил очень странную картинку к посту утром, то знайте:

В ТГ появилась саммаризация длинных постов.

Саммаризация не всегда работает адекватно.

И я решил собрать саммари для вас сам😉