Отмена аспирина через 1-3 месяца после ЧКВ с продолжением монотерапии ингибиторами P2Y12 рецепторов ассоциируется со снижением риска больших кровотечений без увеличения частоты тромботических осложнений: результаты мета-анализа

Оптимальную длительность двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов после ЧКВ принято изучать в контексте незыблемости позиций аспирина как краеугольного камня лечения пациентов с ИБС: изучается чаще всего время отмены ингибиторов рецепторов P2Y12. Тем не менее, за последнее время было выполнено несколько исследований, где изучалась целесообразность ранней отмены аспирина с продолжением монотерапии ингибитором P2Y12 (причем, как после плановых ЧКВ, так и у пациентов с ОКС).

В журнале Circulation опубликован мета-анализ 4 наиболее крупных и качественно проведенных исследований, в которых оценивалась эффективность и безопасность отмены аспирина через 1-3 месяца после ЧКВ. Всего в мета-анализ были включены результаты 4 исследований с общим числом участников 32145, из которых 56,1% были включены после ОКС (в том числе, 4070 пациентов – с ИМ с подъемом сегмента). Большинство пациентов получали тикагрелор или прасугрел, 16,5% - клопидогрел. Длительность наблюдения составила 12-15 месяцев. Было показано, что отмена аспирина через 1-3 месяца с продолжением монотерапии ингибитором P2Y12 рецепторов ассоциируется со снижением числа кровотечений на 40%, в том числе – больших кровотечений (BARC 3-5) также на 40% (1.97% vs 3.13%; ОШ 0.60, 95% ДИ 0.45-0.79). При этом не было зафиксировано увеличения частоты больших тромботических осложнений (2.73% против 3.11%; ОШ 0.88 [95% ДИ 0.77-1.02]), инфаркта миокарда (1.08% против 1.27%; ОШ 0.85 [95% ДИ 0.69-1.06]), смерти (1.25% против 1.47%; ОШ 0.85 [95% ДИ 0.70-1.03]), а также тромбоза стентов (ОШ 1.17, 95% ДИ 0.84-1.63, P=0.35). У пациентов с ОКС подобная тактика ассоциировалась со снижением частоты больших кровотечений на 50% (1.78 против 3.58%; ОШ 0.50 [95% ДИ 0.41-0.61]) также без увеличения риска больших тромботических осложнений (2.51% против 2.98%; ОШ 0.85 [95% ДИ 0.70-1.03]).

Остается несколько нерешенных вопросов: какова оптимальная антитромботическая терапия по истечении 12-15 месяцев? Не следует ли отменять аспирин еще раньше? Как быть с пациентами, получающими клопидогрел, если принимать во внимание вариабельность эффекта клопидогрела у различных пациентов? Нужно ли проводить генетическое тестирование или оценку функции тромбоцитов с целью подтверждения целесообразности перехода на монотерапию клопидогрелом? Все эти вопросы еще требуют решения.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Источник: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046251?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed&


https://cardioweb.ru/news/item/2328-otmena-aspirina-cherez-1-3-mesyatsa-posle-chkv-s-prodolzheniem-monoterapii-ingibitorami-p2y12-retseptorov-assotsiiruetsya-so-snizheniem-riska-bolshikh-krovotechenij-bez-uvelicheniya-chastoty-tromboticheskikh-oslozhnenij-rezultaty-meta-analiza

Устройство, измеряющее давление в легочной артерии, позволяет существенно снизить число госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН: результаты анализа реальной клинической практики

Имплантируемое устройство CardioMEMS позволяет измерять давление в легочной артерии, повышение которого сопряжено с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности. Сигнал о повышении давления в ЛА дает основание врачу усилить диуретическую терапию с целью предотвращения декомпенсации. Данное устройство разрешено к применению в США у пациентов с ХСН III ФК и более, которые в течение последнего года госпитализировались в связи с декомпенсацией ХСН.

В журнале Circulation: Heart Failure опубликованы результаты открытого наблюдательного исследования, выполненного уже после регистрации разрешения применения устройства в реальной клинической практике. В исследование включено 1200 амбулаторных пациентов из 104 центров в США, которым устройство было имплантировано за 2014-2017гг. Средний возраст пациентов составил 69 лет, почти половина включенных больных страдала ХСН с сохраненной ФВ левого желудочка.

Группа сравнения отсутствовала, первичной конечной точкой являлась динамика числа госпитализаций в течение года после имплантации устройства по сравнению с числом госпитализаций в течение года до установки прибора.

Было показано, что средние значения давления в легочной артерии после имплантации девайса оказались ниже, чем до. Частота госпитализаций снизилась более, чем в 2 раза ( 0.54 versus 1.25, ОШ 0.43). Важным обстоятельством оказалось то, что этот эффект сохранялся и в подгруппе пациентов с ФВ ЛЖ>50% (по сути, других методов лечения, которые столь эффективно снижали бы риск госпитализации у данной категории пациентов, на сегодня нет). Частота госпитализаций по любым причинам снизилась на 27%. Какие-либо побочные эффекты, связанные с имплантацией устройства, развивались не более чем у 1% пациентов.

Результаты сохранялись во всех основных подгруппах (включая пациентов с другими имплантируемыми устройствами - кардиовертерами и ресинхронизаторами).

Данное исследование продемонстрировало очень высокую эффективность имплантируемого устройства, измеряющего давление в легочной артерии (больше, чем до этого в рандомизированных исследованиях). Связано ли это с ошибкой наблюдательного исследования, либо пациенты в реальной клинической практике хуже наблюдаются, и своевременный сигнал о наступающей декомпенсации с последующим усилением мочегонной терапии действительно приносит такой эффект, не вполне понятно. В любом случае, устройство эффективно и безопасно позволяет предотвращать декомпенсации ХСН.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Источник: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006863

https://cardioweb.ru/news/item/2334-ustrojstvo-izmeryayushchee-davlenie-v-legochnoj-arterii-pozvolyaet-sushchestvenno-snizit-chislo-gospitalizatsij-v-svyazi-s-dekompensatsiej-khsn-rezultaty-analiza-realnoj-klinicheskoj-praktiki

ATP Cardiology News совместно с ATP Deep Learning разработали онлайн-сервис для определения степени поражения коронарных артерий при помощи нейронных сетей

Выявление патологии коронарных артерий является трудоемкой и дорогостоящей задачей. Мы предлагаем новый метод диагностики с использованием нейронных сетей. Потребуется только ЭКГ и ввод базовых данных для определения факторов риска.

Расчеты производятся с помощью предварительно обученной нейронной сети. Нейронные сети представляют собой математическую конструкцию, основным элементом которой является искусственный нейрон. В основе лежит алгоритм обратного распространения ошибки.

Точность прогноза составляет - 80%, AUC - 0.74, чувствительность метода 63%, специфичность - 88%.

Предназначено для использования врачами, а также пациентами с целью последующего обсуждения тактики лечения со своим лечащим врачом.

Сервис доступен по ссылке: https://atpdeeplearning.ru

Мы надеемся, что наш сервис облегчит Вашу работу и позволит улучшить выявление ИБС, окажет помощь в предотвращении острых сердечно-сосудистых событий.

Рекомендации европейского общества кардиологов (ESC) 2020 года на английском языке.

1. Рекомендации ESC по лечению врожденных пороков сердца у взрослых 2020-го года. (ESC 2020)

2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease: The Task Force for the management of adult congenital heart disease of the European Society of Cardiology (ESC)

2. Рекомендации ESC по фибрилляции предсердий 2020-го года. (ESC 2020)

2020 Atrial Fibrillation (Management of) Guidelines

3. Рекомендации ESC по ОКС без подъема сегмента ST 2020-го года. (ESC 2020).

2020 Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation (Management of) Guidelines

4. Рекомендации ESC по спортивной кардиологии и упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. (ESC 2020)

2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Файлы доступны в группе вк - https://vk.com/cardiologynews?w=wall-101728114_3681

Рекомендации РКО одобренные научно-практическим советом Минздрава РФ от 2020-го года

1. Артериальная гипертензия у взрослых (РКО 2020)

2. Стабильная ишемическая болезнь сердца (РКО 2020)

3. Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST ЭКГ (РКО 2020)

4. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ (РКО 2020)

5. Гипертрофическая кардиомиопатия (РКО 2020)

6. Брадиаритмии и нарушения проводимости (РКО 2020)

7. Хроническая сердечная недостаточность (РКО 2020)

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Файлы в группе ВК: https://vk.com/cardiologynews?w=wall-101728114_3685

ESC 2020: колхицин в низкой дозе существенно снижает частоту серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со стабильной ИБС (LoDoCo 2)

Воспаление – один из ключевых механизмов атеротромбоза. Применение препаратов с противовоспалительным действием у пациентов с ИБС исследовалось и ранее: колхицин (COLCOT) у пациентов с недавним ОКС, канакинумаб (CANTOS) у пациентов со стабильной ИБС снижали частоту ишемических осложнений. В связи с высокой стоимостью канакинумаба его прием так и не вошел в рутинную практику. Колхицин – гораздо более доступный препарат с приемлемым спектром безопасности.

У пациентов со стабильной ИБС колхицин уже исследовался ранее в рамках небольшого открытого исследования LoDoCo, показавшего снижение частоты тромботических осложнений. На Европейском конгрессе кардиологов 2020 доложены результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования LoDoCo 2. В исследование было включено 5522 пациента со стабильной ИБС, рандомизированных к приему колхицина 0,5 мг в сутки или плацебо. Медиана длительности наблюдения составила 28,6 месяцев. Частота первичной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/спонтанный (не связанный с реваскуляризацией) инфаркт миокарда/ишемический инсульт/обусловленная ишемией реваскуляризация составила 6,8% в группе колхицина, 9,6% в группе плацебо (ОШ 0.69; 95%ДИ 0.57 - 0.83; P<0.001). При оценке частоты индивидуальных компонентов первичной конечной точки было показано, что прием колхицина ассоциируется с достоверно более низкой частотой инфаркта миокарда и реваскуляризацией миокарда вследствие ишемии. Частота ишемического инсульта, сердечно-сосудистой смерти, а также смерти от всех причин между группами достоверно не различалась. В группе колхицина была выше частота смерти от внесердечной патологии (0.7 vs. 0.5 событий на 100 пациенто-лет, ОШ 1.51; 95% ДИ 0.99 - 2.31). При этом частота прочих серьезных побочных эффектов ( в том числе, со стороны ЖКТ) между группами достоверно не различалась. Также между группами не различалась частота развития ФП, эпизодов ВТЭО, сахарного диабета. В группе колхицина ожидаемо было существенно меньше эпизодов подагры.

Таким образом, применение колхицина в низкой дозе у пациентов со стабильной ИБС ассоциируется со снижением частоты ишемических осложнений и потребности в реваскуляризации.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Источник: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021372

https://cardioweb.ru/news/item/2341-esc-2020-kolkhitsin-v-nizkoj-doze-sushchestvenno-snizhaet-chastotu-sereznykh-serdechno-sosudistykh-oslozhnenij-u-patsientov-so-stabilnoj-ibs-lodoco-2

Евразийская Ассоциация Терапевтов приглашает Вас принять участие в вебинаре с международным участием:
«Новые возможности лечения сердечной недостаточности со сниженной ФВ при СД2»

10 сентября 2020
17:00 - 18:30 (по Московскому времени)

*Вебинар будет проходить с синхронным переводом.

Программа вебинара подготовлена по данным исследования EMPEROR Reduced- исследование эмпаглифлозина у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса с СД2/без СД2

Спикеры:
Арутюнов Григорий Павлович
Член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Евразийской Ассоциации Терапевтов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Заслуженный врач РФ

Дэн Г.А.
Заведующий отделением внутренней медицины, заведующий отделением кардиологии и диагностики сердечно-сосудистых процедур и аритмологии клиники Медицинского университета «Кэрол Давила», вице-президент/избранный президент Международного общества сердечно-сосудистой фармакотерапии, Бухарест, Румыния

Участие бесплатное.
Только для специалистов здравоохранения.
Регистрация: https://euat.ru/webinar/novye_vozmozhnosti_lechenija_serdechnoj_nedostatochnosti_so_snizhennoj_fv_pri_sd2?utm_source=VK&utm_medium=cpc&utm_campaign=web10/09&utm_content=cardionews

Брадикининовый шторм: новые аспекты в патогенезе COVID-19

Для течения COVID-19 характерен довольно причудливый набор симптомов, генез и сочетание которых порой довольно сложно объяснить.

Группа ученых, опираясь на анализ уровня экспрессии всех генов пациентов СOVID-19 в сравнении с экспрессией генов у пациентов группы контроля, продемонстрировала существенный сдвиг в работе РААС, приводящий к значительному увеличению концентрации брадикинина. Во многом, изменения работы РААС обусловлены прямым действием вируса: он увеличивает синтез АПФ2 (молекулы, с помощью которой вирусные частицы попадают в клетку).

Повышение концентрации брадикинина, в том числе острое, объясняет многие симптомы пациентов с COVID-19. (Очень показательно, что основные побочные эффекты ИАПФ - сухой кашель и утомляемость- обусловлены повышением концентрации брадикинина).

Высокая концентрация брадикинина обусловливает расширение сосудов с последующей гипотонией, а также повышение сосудистой проницаемости. Брадикинин усиливает синтез гиалуроновой кислоты (в том числе, в легких). Тканевая жидкость с гиалуроновой кислотой образуют гидрогель в просвете альвеол, вызывая дыхательную недостаточность и обусловливая неэффективность ИВЛ. Кроме того, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к большей миграции иммунных клеток и усилению воспаления.

Повышение концентрации брадикинина может объяснять такие частые эффекты со стороны ССЗ, как гипотония и нарушения ритма сердца.

Есть данные, что брадикинин может увеличивать концентрацию тканевого активатора плазминогена, увеличивая риск кровотечений у пациентов с COVID-19.

Повышение концентрации брадикинина может приводить к повышению проницаемости гемато-энцефалического барьера, что может лежать в основе неврологической симптоматики у пациентов с COVID.

Брадикинин также может оказывать влияние на щитовидную железу, вызывая описанные недавно симптомы гипертиреоза у пациентов с СOVID.

Брадикининовая гипотеза даже объясняет более легкое течение заболеваний у женщин: некоторые ключевые гены, кодирующие компоненты РААС, расположены в Х-хромосоме. Двойной «запас» их продукта в некоторой степени компенсирует вмешательство вируса SARS-CoV2.

Интересно, что данное исследование подтвердило возможную положительную роль витамина Д с точки зрения снижения тяжести течения COVID-19: витамин Д подавляет экспрессию гена ренина, на выходе снижая образование брадикинина.

Пока «брадикининовый шторм» - всего лишь гипотеза, требующая доказательств (прямое измерение уровня брадикинина довольно сложно в связи с его нестойкостью).

В настоящее время существуют препараты, теоретически способные повлиять на этот патогенетический путь. Эти препараты в настоящее время применяются для лечения врожденного ангионевротического отека. Есть первые данные о том, что икатибант улучшает оксигенацию у пациентов в начальной стадии COVID-19. В настоящее время проводятся клинически испытания применения у пациентов с COVID-19 двух препаратов: икатибанта и ланаделумаба.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Источник: https://www.medpagetoday.com/infectiousdisease/covid19/88560?utm_source=Sailthru&utm_medium=email&utm_campaign=Weekly%20Review%202020-09-13&utm_term=NL_DHE_Weekly_Active

https://elemental.medium.com/a-supercomputer-analyzed-covid-19-and-an-interesting-new-theory-has-emerged-31cb8eba9d63

https://cardioweb.ru/news/item/2361-bradikininovyj-shtorm-novye-aspekty-v-patogeneze-covid-19

Новые данные о субклинических изменениях МРТ сердца у спортсменов, перенесших легкую или бессимптомную форму COVID-19

Появились сообщения о достаточно частом выявлении на МР-томограммах сердца изменений, которые могут быть трактованы как миокардит при отсутствии соответствующих симптомов у реконвалесцентов после легкого или бессимптомного течения COVID-19. Эти работы привлекли огромное внимание, не только со стороны профессионалов, но и со стороны медиа и общественности. Многие пациенты начали настаивать на проведении МРТ сердца, несмотря на отсутствие понимания клинической значимости подобных МРТ- находок. Данная ситуация инспирировала, помимо прочего, появление открытого письма группы специалистов, в котором указывается на отсутствие достаточных данных об истинной распространенности, клинической значимости и влиянии на прогноз подобных «находок» у бессимптомных пациентов. Авторы письма настаивают на том, чтобы профессиональные кардиологические сообщества, которым адресован данный документ, сформулировали свою позицию относительно отсутствия необходимости рутинного проведения МРТ сердца бессимптомным пациентам не в исследовательских целях [https://assets.documentcloud.org/documents/7208864/Letter-About-Asymptomatic-COVID19- CMR.pdf].

Несмотря на то, что действующие клинические рекомендации, в том числе в США, не предполагают рутинного проведения МРТ сердца у спортсменов после инфекционных заболеваний для возобновления полной активности (http://jamanetwork.com/), во многих клиниках МРТ сердца внесено в обязательный протокол обследования спортсменов. Предполагается, что миокардит как состояние, увеличивающее риск внезапной смерти, требует обязательного исключения у спортсменов, участвующих в соревнованиях. Результаты такого обследования зачастую публикуются. Так, 11 сентября в JAMA Cardiology опубликовано письмо в редакцию специалистов из Ohio State University, описывающее результаты МРТ сердца у 26 спортсменов, перенесших легкий или бессимптомный COVID-19. Из 26 спортсменов у 4 регистрировались признаки, формально соответствующие миокардиту согласно критериям Lake Louise: отек и повреждение миокарда. У 2 из 4 пациентов также отмечался выпот в перикарде. Еще у 8 пациентов отмечались признаки повреждения миокарда (по результатам анализа изображений с отсроченным контрастированием с гадолинием) без отека миокарда.

Важнейшим ограничением данного исследования являлось не только отсутствие контрольной группы, но и отсутствие данных об исходной МРТ - картине у спортсменов. Исследователи указывают, что все выявленные изменения могут быть, например, следствием адаптации спортсменов к нагрузкам. Безусловно, необходимы более тщательно методологически спланированные исследования, в том числе - на проспективной основе, чтобы оценивать клиническое значение бессимптомных МРТ- изменений у пациентов, перенесших COVID-19 в той или иной форме

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews


Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2770645#hld200012r5

https://cardioweb.ru/news/item/2374-novye-dannye-o-subklinicheskikh-izmeneniyakh-mrt-serdtsa-u-sportsmenov-perenesshikh-legkuyu-ili-bessimptomnuyu-formu-covid-19

Эвинакумаб – новое гиполипидемическое средство, эффективное при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии, в том числе – при очень низкой функциональной активности рецепторов к ЛПНП

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия ассоциируется с ранним возникновением и агрессивным течением атеросклероза. Чаще заболевание обусловлено мутациями в гене, кодирующем рецептор к ЛПНП, что приводит к существенным нарушениям клиренса ЛПНП в печени. Существуют различные варианты данной мутации, некоторые из которых приводят к практически полному отсутствию активности рецептора к ЛПНП («нуль» -аллель). Поскольку статины и ингибиторы PCSK9 действуют, в том числе, путем повышения экспрессии рецепторов к ЛПНП в печени, у гомозиготных носителей мутации с практически нулевой активностью рецептора к ЛПНП применение этих препаратов может оказаться неэффективным.

Фундаментальные исследования липидного обмена показали, что мутация в гене ANGPTL3, приводящая к отсутствию функции его продукта ангиопоэтин-подобного белка 3, ассоциируется с выраженным уменьшением концентрации ЛПНП, ТГ, ЛПВП, а также снижением риска сердечно-сосудистых осложнений. Эта молекула была выбрана в качестве перспективной мишени для воздействия; был разработан препарат эвинакумаб – моноклональное антитело к ангиопоэтин-подобному белку 3 (ANGPTL3).

В августе 2020г. в NEJM были опубликованы результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования III фазы ELIPSE, в котором оценивалась краткосрочная эффективность и безопасность эвинакумаба у пациентов с гомозиготной формой семейной гиперхолестеринемии. Препарат (или плацебо) вводились в/в 1 раз в 4 недели, длительность наблюдения составила 24 недели. Исходно статины получали 94% пациентов, ингибиторы PCSK9 75%, эзетимиб 75%, ломитапид 25%; 63% пациентов получали не менее 3 гиполипидемических препаратов. У трети пациентов исходно регистрировался генотип «нуль-нуль», т.е. гомозигота по мутации с минимальной функциональной активностью рецепторов к ЛПНП.

Во всей когорте пациентов применение эвинакумаба приводило к существенному снижению ЛПНП по окончании периода наблюдения – на 47,1%, тогда как в группе плацебо отмечалось некоторое нарастание этого показателя на 1,9% (P<0.001). При этом различия между группами лечения и плацебо были более выражены у носителей генотипа «нуль- нуль» (–43.4% vs. +16.2%), чем у носителей генотипа «не –нуль» (–49.1% vs. –3.8%). Терапия эвинакумабом в течение 24 недель оказалась безопасной.

На только что завершившемся конгрессе Европейского Общества Специалистов в области атеросклероза были доложены результаты post-hoc анализа данного исследования, в фокусе которого оказались пациенты с наиболее низким уровнем функциональной активности рецептора к ЛПНП.

Такие пациенты демонстрируют максимальную резистентность к стандартной терапии. В анализ было включено 10 пациентов с активностью рецептора к ЛПНП менее 2%, 8 в группе эвинакумаба, 2 в группе плацебо. Средний возраст пациентов составил 34 года, у 9 из 10 – ИБС.

Терапия эвинакумабом ассоциировалась со снижением уровня ЛПНП на 53.5%, в группе плацебо за это же время отмечался прирост ЛПНП на 18.8% (суммарные различия - 72.3%, P = 0.005). Значимых побочных эффектов в группе эвинакумаба выявлено не было.

Т.о., применение эвинакумаба у пациентов с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией, получающих максимальную стандартную гиполипидемическую терапию, ассоциируется с двукратным снижением уровня ЛПНП.

Безусловно, необходимо долгосрочное наблюдение для оценки клинической эффективности, а также безопасности длительной терапии эвинакумабом.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Источник: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2004215

Большинство пациентов с легким или среднетяжелым течением СOVID-19 не заразны через 10 дней от манифестации заболевания
SARS-CoV2 характеризуется высокой контагиозностью (Ro 4-5).

Проведенные ранее исследования показывают, что вирусная РНК может выделяться из организма переболевшего человека в течение 2-3 месяцев. Однако вероятность передачи инфекции зависит прежде всего, от способности вирусов к репликации, т.е. их жизнеспособности. Таким образом, ПЦР тест, строго говоря, не может ответить на вопрос, заразен пациент или нет. Потенциальную способность к передаче инфекции можно определить только при проведении культуральных исследований (оценивающих, размножается ли данный вирус в культурах клеток). Помимо факта наличия реплицирующихся вирусов имеет значение количество копий живых вирусов, местный иммунитет слизистых оболочек, наличие кашля как способа генерации инфицированного аэрозоля, а также социальных и поведенческих факторов.

Принимая во внимание важность планирования противоэпидемических мероприятий, постоянно проводятся исследования, уточняющие различные аспекты инфицирования вирусом SARS-CoV2. В Journal of Infection опубликован анализ 13 публикаций, где применялся метод культурального исследования, а также двух исследований распространения инфекции.

Анализ показал, что у большинства пациентов с легким или тяжелым течением COVID-19 культуральные исследования не выявляли живых вирусных частиц в биообразцах по прошествии 10 дней от появления первых симптомов. Дольше жизнеспособный вирус выделялся лишь у 3% пациентов.

У пациентов с тяжелым и критическим течением заболевания длительность выделения жизнеспособных вирусов может достигать 32 дней и более, у пациентов с компрометированной иммунной системой - 20 дней.

Даже наличие жизнеспособных вирусных частиц не обязательно означает дальнейшую передачу инфекции (см. выше факторы риска). Анализ 2 исследований передачи инфекции показал, что, если тесный контакт заболевшего COVID-19 с иным лицом произошел по прошествии 5 дней от появления симптомов, не было зафиксировано ни одного случая лабораторно подтвержденного заражения.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Периоперационный инфаркт миокарда зачастую остается нераспознанным и вносит значимый вклад в смертность в течение 30 дней после операции

Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ) является одним из самых грозных осложнений некардиохирургических вмешательств. Частота развития этого состояния варьирует от 2 до 6%. И хотя развитие кардиальной патологии занимает далеко не первое место в структуре периоперационных осложнений, именно она ответственна за половину всех летальных исходов в послеоперационном периоде, а также способствуют увеличению длительности госпитализации и стоимости лечения.

К основным факторам риска, ответственным за развитие данного осложнения, относят сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, а также интраоперационную артериальную гипотензию и тахикардию. Диагностика ИМ в послеоперационном периоде затруднена из-за отсутствия выраженного болевого синдрома на фоне введения анальгетиков, а также отсутствия рутинного мониторинга ЭКГ и уровня тропонина.

В большом эпидемиологическом исследовании (8 351 человек, которым провели некардиохирургические вмешательства) 30-дневная летальность у пациентов с развитием ИМ составила 11%. Среди пациентов с уровнем тропонина T более 1 000 нг/л в послеоперационном периоде 30-дневная летальность составила 29,6%.

Изучая проблематику диагностики периоперационного ИМ, Российская Федерация Анестезиологов и Реаниматологов летом 2020 года провела опрос среди специалистов по всей России. Предметом опроса, проведенного на платформе SurveyMonkey, было использование ЭКГ, измерение кардиальных биомаркеров, эхокардиографии и коронарной ангиографии при периоперационном мониторинге. Ссылка на опрос была разослана в 295 медицинских центров с 18 июня по 20 июля 2020 года посредством e-mail. Ответы были получены от 125 госпиталей из 59 городов.

В результате опроса было выявлено, что только 37% респондентов на регулярной основе проводили мониторинг ЭКГ (в частности, отведение V5) во время операций. 33 из 125 (26%) учреждений выполняли ЭКГ пациентам в постоперационном периоде хотя бы один раз, а 87 (70%) – только при наличии кардиальных клинических симптомов.

Среди 116 центров, имеющих возможность провести анализы на кардиоспецифичные энзимы, 85 (73%) выполняли данные тесты при наличии ишемических изменений на ЭКГ. 15 (13%) проводили экспресс тестирование. 9 клиник (7%) вообще не имели возможности выполнить анализы ни на тропонин ни на креатинфосфокиназу-МВ. Авторы отдельно отметили, что выполнение данных анализов не входит в стандарты оказания медицинской помощи при некардиохирургических операциях и не оплачивается страховщиками.

60 из 116 участников опроса (525), отметили, что обладают возможностью провести коронарную ангиографию и 92% из них проводили данную процедуру в случае диагностирования периоперационного ИМ.

По итогам опроса исследователи пришли к следующим выводам:

1) Специалистам не кардиологического профиля, выполняющим оперативные вмешательства, следует помнить о таком грозном периоперационном осложнении как ИМ. Также об этом не стоит забывать и консультирующим пациента в позднем и отдаленном послеоперационных периодах кардиологам и терапевтам;

2) Организаторам здравоохранения необходимо поднять вопрос о включении тропонинового теста в стандарты диагностики при некардиохирургических операциях (хотя бы для пациентов из группы риска по ИМ);

3) Необходимо повышать оснащенность медицинских учреждений лабораторным оборудованием, так как в 7% центров просто невозможно выполнить подтвердить диагностику ИМ лабораторными методами.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Плазма реконвалесцентов не снижает смертность пациентов с СOVID-19: новые доказательства

К настоящему времени доказательная база применения плазмы реконвалесцентов включает отдельные серии клинических наблюдений, большое наблюдательное исследование (n>35 000) и три рандомизированных исследования. Промежуточный анализ данных регистра National Expanded Access Protocol (EAP) показал существенное положительное влияние переливания плазмы реконвалесцентов с высоким титром антител на выживаемость пациентов с COVID-19, что послужило причиной одобрения данного метода лечения и широкого его распространения. Однако два проведенных ранее рандомизированных исследования (в Китае и Нидерландах) не подтверждают этих оптимистичных прогнозов. Несмотря на то, что оба исследования были остановлены преждевременно из-за организационных сложностей, анализ промежуточных результатов был проведен, и достоверного влияния на смертность выявлено не было.

В BMJ опубликованы результаты еще одного рандомизированного исследования PLACID, выполненного в Индии (на сегодняшний день, самое крупное по числу включенных пациентов). В проспективное открытое исследование II фазы было включено 464 пациента, госпитализированных в связи с COVID-19 и имеющих хотя бы 1 из нижеперечисленных критериев: PaO2/FiO2 200-300 мм рт.ст., ЧДД более 24 в минуту, сатурация ≤ 93%. Пациентам основной группы переливали плазму реконвалесцентов (дважды по 200 мл с интервалом 24 ч). Принципиальной особенностью данного исследования являлось то обстоятельство, что титр антител в донорской плазме предварительно не определяли. Подходящими донорами считали лиц со стандартными характеристиками, не противоречащими донорству, которые перенесли подтвержденный ПЦР COVID-19 и имели типичную клиническую картину (как минимум, кашель и лихорадку). Забор плазмы осуществлялся, как минимум, через 28 дней после полного клинического выздоровления, или через 14 дней после выздоровления при условии двух отрицательных мазков. В дальнейшем анализ показал, что высокий титр антител (более 1:20) присутствовал у 64% доноров.

Трансфузия донорской плазмы не оказала влияния на частоту первичной конечной точки исследования – прогрессирования заболевания до тяжелой степени/смерти от всех причин в течение 28 дней: частота этих событий в группе трансфузии составила 44 эпизода (19%), в контрольной группе – 18% (ОР 1,04; 95% ДИ 0,71-1,54). Частота смерти от всех причин также не различалась между группами и составила, соответственно 15% в группе трансфузии и 14% в контрольной группе (ОР 1.04,0.66 - 1.63). В группе трансфузии донорской плазмы чаще на 7-е сутки у пациентов разрешались такие симптомы, как лихорадка и утомляемость, тогда как влияния на выраженность кашля и лихорадки не отмечалось. Т.о., на сегодняшний день рандомизированные исследования не показали эффективности трансфузии плазмы реконвалесцентов в отношении снижения летальности у пациентов с COVID-19.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Источник: https://www.bmj.com/content/371/bmj.m3939.long

Рекомендации American Heart Association по сердечно-легочной реанимации и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2020 года на русском языке.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

https://vk.com/wall-101728114_3868

У половины госпитализированных пациентов с COVID-19 отмечается повышение титра протромботических аутоантител

У пациентов с COVID-19 ранее было выявлено повышение титра антител к фосфолипидам и фосфолипид-связывающим белкам, волчаночного антикоагулянта (https://cardioweb.ru/news/item/2317-u-patsientov-s-c… vstrechaetsya-povyshenie-urovnya-volchanochnogo-antikoagulyanta-assotsiiruyushchegosya-s- bolshej-chastotoj-tromboticheskikh-oslozhnenij). Транзиторное повышение титра антифосфолипидных антител характерно для многих вирусных инфекций, в то время как клиническая значимость данного повышения не вполне ясна, в том числе – в случае COVID-19.

Группа исследователей из США и Китая опубликовала результаты оценки титра различных антител к фосфолипидам у пациентов, госпитализированных с COVID-19, а также изучения их тромбогенности на животных моделях.

Титр антител 8 типов был определен у 172 пациентов (определялись антитела классов IgG, IgM, IgA к кардиолипину; IgG, IgM, IgA к бета-2-гликопротеину; IgG и IgM к фосфатидилсерину/протромбину). Какие-либо антифосфолипидные (анти-ФЛ) антитела были обнаружены в 52% случаев, если использовать отрезные точки, рекомендованные производителем лабораторных наборов. У 30% обследованных пациентов титр этих антител расценивался как умеренно повышенный или высокий.

Было показано, что повышение титра анти-ФЛ антител ассоциировалось с гиперактивностью нейтрофилов (включая формирование нейтрофильных ловушек, «NET»). Нейтрофильные ловушки – модифицированные нейтрофилы, у которых во внеклеточной среде на матриксе из «расплетенной» ДНК находятся ферменты, призванные оказывать повреждающее действие на патогены. Образование подобных ловушек рассматривается как компонент патогенеза COVID-19, в том числе – как один из механизмов активации свертывания крови.

Повышение титра анти-ФЛ антител у обследованных пациентов ассоциировалось также c увеличением числа тромбоцитов, более тяжелыми респираторными симптомами, низкой скоростью клубочковой фильтрации. Добавление анти-ФЛ антител (IgG) от пациентов с COVID-19 к крови здоровых доноров вызывало формирование нейтрофильных ловушек.

Введение IgG аутоантител к ФЛ мышам провоцировало развитие у них венозных тромбозов. Полученные результаты подтверждают, что повышение титра ауто-антител к ФЛ у пациентов с COVID-19 имеет самостоятельное клиническое значение и, соответственно, может быть мишенью для воздействия.

Ранее та же группа исследователей показала, что применение дипиридамола способно in vitro уменьшить образование нейтрофильных ловушек, стимулированное анти-ФЛ антителами. Тот же эффект был получен для анти-ФЛ антител пациентов с COVID- 19 в обсуждаемом исследовании. Другая группа исследователей из Китая показала, что прием дипиридамола приводит к уменьшению уровня Д-димера и нормализации числа тромбоцитов у пациентов с COVID-19. Эти данные инспирировали проведение клинического исследования эффективности дипиридамола у пациентов с COVID-19 (NCT04391179)

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

3 предиктора сердечно-сосудистых событий у пациентов с лекарственной передозировкой

Актуальность

Сердечно-сосудистые события могут осложнять до 16% госпитализаций из-за острой передозировки лекарственными препаратами.

Исследователи из американского колледжа врачей неотложной помощи (ACEP) сформулировали прогностические критерии, которые помогают дифференцировать пациентов с лекарственной передозировкой по риску остановки сердца, развитию шока, желудочковых нарушений ритма или повреждения миокарда.

Материалы и методы

Первое исследование было проведено в 2015 году.

Была изучена одноцентровая когорта из 459 пациентов с лекарственной передозировкой, поступивших в отделение неотложной помощи.

Критерием включения было наличие сердечного-сосудистого заболевания (ишемическая болезнь сердца или коронарная болезнь сердца); наличие метаболического ацидоза (исходный уровень бикарбоната менее 20 мэкв / л) и удлинение интервала QTc ( или наличие QTc больше 500 мс на исходной ЭКГ).

В последствии были изучены данные из отделений неотложной помощи из более чем 65 больниц США 35 крупных городов за период 2017-2019 гг.

Результаты

За трехлетний период в базе данных было обнаружено 21 793 пациента старше 18 лет, которые получили консультацию врача-токсиколога в отделении неотложной помощи с подозрением на острую передозировку лекарственными средствами.

Впоследствии были исключены 13 874 пациентов: пациенты педиатрического профиля; пациенты с состояниями, не связанными с приемом лекарств; больные с хронической патологией; пациенты из других стран; госпитализированные планово; имеющие альтернативный диагноз.

В скорректированной когорте осталось 7919 пациентов, средний возраст которых составлял 39 лет, 50,3% из которых составили женщины; 27,7% пациентов сообщили о суицидальных мыслях.

Из этой когорты было выявлено 845 человек, перенесших одно или несколько неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (10,7%; ДИ, 10,0–11,4). Из них 348 имели повреждение миокарда, 529 – шоковое состояние, 81 - нарушение ритма и 183 - остановку сердечной деятельности.

Среди исследованных погиб 131 человек - коэффициент смертности 1,7%.

Для прогнозирования неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в данной когорте использовалась мультипараметрическая модель. Исследователи обнаружили отношение шансов (ОШ) 2,3 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ОШ 3,3 у пациентов с бикарбонатом 22 ммоль / л или меньше, и ОШ 2,6 для тех, у кого QTc не менее 500 мс. Все три результата были статистически значимыми (P = 0,0001).

Наличие двух или более факторов риска было специфичным на 96,4%; положительное отношение правдоподобия 4,33 (ДИ, 3,5 - 5,4). Присутствие любого фактора риска показало 5,8-кратное увеличение вероятности сердечно-сосудистого события.

На данный момент остаются сомнения в эффективности данной модели для изолированного самостоятельного использования. В будущих исследованиях планируется оценка методов лечения для пациентов, относящихся к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых событий.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Межрегиональный фрагмент проадреномедуллина - маркер повреждения эндотелия при COVID-19, предсказывающий тяжелое течение заболевания и смерть вследствие полиорганной недостаточности

Одним из звеньев патогенеза COVID-19 является повреждение эндотелия, которое может приводить к полиорганной недостаточности. Тем не менее, к настоящему моменту не один из маркеров эндотелиальной дисфункции не валидирован как предиктор неблагоприятных исходов при COVID-19.

Адреномедуллин - белок, вырабатывающийся, в том числе, в эндотелии и гладкомышечных клетках сосудов в ответ на перегрузку объемом. Рецепторы к данной молекуле выявлены в самых разнообразных тканях, но больше всего они распространены в органах сердечно-сосудистой системы и легких. Одна из основных функций этой молекулы - вазодилатация и регуляция проницаемости сосудистой стенки. При нарушении в системе адреномедуллина проницаемость сосудистой стенки повышается. Нарушение барьерной функции эндотелия, отек органов может существенно нарушать их работу.

Адреномедуллин является очень нестабильным веществом, время его полужизни составляет 22 минуты, поэтому большой интерес представляет продукт его деградации - межрегиональный фрагмент проадреномедуллина (MR-proADM).

Существует довольно много работ, согласно которым повышение уровня MR-proADM ассоциируется с бактериальным сепсисом, а также септическим шоком. Кроме того, повышение уровня этого вещества достоверно ассоциируется с большим риском смерти при сепсисе. Также есть данные, что концентрация MR-proADM увеличивается пропорционально тяжести бактериальной пневмонии. Наконец, уровень MR-proADM увеличен у пациентов с CCЗ, особенно - с сердечной недостаточностью. Данные о роли адреномедуллина при вирусных инфекциях, в том числе - при COVID-19, весьма скудны.

В жунале Journal of Medical Virology опубликованы результаты работы итальянских исследователей, оценивавших роль адреномедуллина в патогенезе COVID-19. Уровень данного маркера оценивался у пациентов, госпитализированных в связи с COVID-19. Следует отметить, что контингент включенных пациентов (n=69) был очень тяжелым: средний возраст составил 78 лет; у 58% был диагностирован ОРДС, 43,5% наблюдались в ПИТ. За период наблюдения 23,3% пациентов умерли, у 6,5% было выявлено острое повреждение миокарда, 1,4% пациентов перенесли инсульт, 21,2% - острое почечной повреждение, 11,8% - острое повреждение печени, 5,4% - септический шок. Было показано, что повышение уровня MR-proADM более 2 нмоль/л достоверно ассоциируется с увеличением риска смерти в связи с полиорганной недостаточностью в течение 30 суток. Уровень MR-proADM более 3,04 нмоль/л достоверно предсказывает риск развития ОРДС. Возможно, полученные данные нашли новую мишень для терапии: существует препарат адрецизумаб, моноклональные антитела против адреномодулина, продемонстрировавший неплохие результаты в лечении пациентов с бактериальным сепсисом.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Источник: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/jmv.26676

https://cardioweb.ru/news/item/2481-mezhregionalnyj-fragment-proadrenomedullina-marker-povrezhdeniya-endoteliya-pri-covid-19-predskazyvayushchij-tyazheloe-techenie-zabolevaniya-i-smert-vsledstvie-poliorgannoj-nedostatochnosti

Плазма реконвалесцентов не улучшает исходы у пациентов с тяжелой COVID-19- ассоциированной пневмонией: результаты рандомизированного исследования

Плазма реконвалесцентов достаточно часто используется у пациентов с COVID-19. Ее применение основывается на общем опыте лечения инфекционных заболеваний, а также на положительных результатах у пациентов с COVID-19, полученных преимущественно в наблюдательных исследованиях. Необходима информация из хорошо спланированных рандомизированных исследований.
В журнале NEJM опубликованы результаты рандомизированного исследования, выполненного в Аргентине. Включались взрослые госпитализированные пациенты с подтвержденным наличием SARS-C0V2, верифицированной пневмонией и хотя бы одним из признаков тяжелого течения заболевания - SaO 2 менее 93% на атмосферном воздухе, PaO 2 :FiO 2 менее 300 мм рт.ст., либо значения модифицированного индекса SOFA ≥2 баллов.
Включенные в исследование пациенты в соотношении 2:1 рандомизировались в группу трансфузии плазмы реконвалесцентов или плацебо. В качестве доноров отбирали лиц с титром антител не менее 1:400. Каждому пациенту проводили переливание плазмы от 1-5 доноров (в переливаемой плазме титр антител должен был быть не менее 1:800). При дальнейшей оценке оказалось, что медиана титра антител в переливаемой плазме была 1:3200.
Пациенты наблюдались в течение 30 суток, конечная точка - динамика заболевания, оцененная по шестибалльной шкале (от полного выздоровления до смерти). Не было выявлено различий в распределении пациентов по числу баллов между реципиентами плазмы реконвалесцентов и плацебо.  Суммарная смертность составила 10,96% в группе переливания плазмы и 11.43% в группе плацебо (различия недостоверны). В группе реципиентов донорской плазмы была отмечена тенденция к большей концентрации антител против SARS-CoV-2 на вторые сутки после трансфузии. Частота побочных эффектов была сопоставима в обеих группах. Таким образом, рандомизированное исследование не продемонстрировало преимуществ от введения плазмы реконвалесцентов у пациентов с ковид- ассоциированной пневмонией тяжелого течения.

🚨 Внимание Коллеги! 🚨
Уже 23 декабря в 15.00 мы готовы поговорить о ЭКГ - CИНДРОМАХ В КАРДИОЛОГИИ.

🎤 Спикер: Дмитрий Иванович Даренский - врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, заведующий 2-ым клиническим отделением (ОТДЕЛ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА

Зарегистрируйтесь через telegram по ссылке → https://vk.cc/bWmHZa

Американская коллегия кардиологов выпустила новые рекомендации по комбинированной антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий или венозной тромбоэмболией и ЧКВ/клинически значимым атеросклерозом

Основные положения новых рекомендаций схожи с таковыми в документах Европейского общества кардиологов и акцентируют внимание на снижении риска кровотечений. Так, авторы подчеркивают целесообразность избегания тройной антитромботической терапии. Если такая необходимость все же возникает, следует минимизировать длительность тройной терапии, ограничив ее 1 месяцем.

В рекомендациях подробно рассмотрены 4 клинических сценария: потребность в назначении антиагрегантов пациентам, получающим антикоагулянты в связи с (1) ФП, (2) ВТЭО, а также впервые возникшая ФП (3) или ВТЭО (4) у пациентов, уже получающих антиагреганты. Также подробно рассмотрена перипроцедуральная тактика в отношении антикоагулянтов.

Впервые представлены достаточно четкие рекомендации по антикоагулянтной терапии у пациентов с различными проявлениями церебрального и периферического атеросклероза:

1) Если у пациентов, получающие антиагреганты в связи в перенесенным ишемическим инсультом, развивается ФП, они могут быть переведены на монотерапию пероральными антикоагулянтами (предпочтительно, ПОАК) с учетом риска геморрагической трансформации в период со 2 по 14 сутки после перенесенного инсульта.

2) Если потребность в АКГ возникает у пациентов с ТИА, им сразу может быть назначена монотерапия АКГ (предпочтительно, ПОАК).

3) Если возникают показания к АКГ у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию, сразу может быть назначена монотерапия этими препаратами. Сроки назначения зависят от риска послеоперационного кровотечения и обычно составляют 3-14 суток после операции.

4) После каротидного стентирования через 1-3 мес может быть назначена монотерапия АКГ. В течение первых 1-3 месяцев после стентирования целесообразно назначать АКГ и ингибитор P2Y12 (предпочтительно, клопидогрел).

5) Если у пациента с периферическим атеросклерозом (чаще всего - артерий нижних конечностей) возникает ФП, таким больным достаточно монотерапии АКГ (предпочтительно, ПОАК). Это касается и пациентов, перенесших хирургическое лечение АПАНК.

6) Если пациент перенес стентирование артерий нижних конечностей и есть показания к АКГ, рекомендовано в течение первых 1-3 мес назначать АКГ и один антиагрегант (аспирин или клопидогрел, предпочтительно клопидогрел), по истечении этого периода переводить пациента на монотерапию АКГ.

#cardio #cardiology #cardiologybyatp #кардиология #новостикардиологии #кардиологияbyATP #cardiologynews #medicinenews #ATPcardio #ATPcardiologynews

Источник: https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.09.011

https://cardioweb.ru/news/item/2565-amerikanskaya-kollegiya-kardiologov-vypustila-novye-rekomendatsii-po-kombinirovannoj-antitromboticheskoj-terapii-u-patsientov-s-fibrillyatsiej-predserdij-ili-venoznoj-tromboemboliej-i-chkv-klinicheski-znachimym-aterosklerozom