Базовые сердечные параметры как биомаркеры радиационной кардиотоксичности при раке легких: анализ NI-HEART.

Актуальность.
Радиационная кардиотоксичность представляет собой серьезную проблему при лечении рака легких из-за анатомической близости сердца к легким, что усугубляется высокой распространенностью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов.

Цель.
Целью данного исследования была оценка прогностической ценности рутинно доступных клинических и основанных на визуализации сердечных параметров для выявления пациентов «высокого риска» серьезных неблагоприятных сердечных событий (НСС) и смертности после лучевой терапии (ЛТ).

Методы.
Медицинские карты пациентов, перенесших окончательную лучевую терапию немелкоклеточного рака легких с использованием современных методов в одном центре в период с 2015 по 2020 год, были ретроспективно рассмотрены. Кардиологические события были проверены кардиологами, а данные о смертности были подтверждены национальным регистром. Сердечные субструктуры были автоматически сегментированы на сканах планирования лучевой терапии для ретроспективного анализа структуры и дозы, и была исследована их корреляция с клиническими факторами. Для анализа взаимосвязей с учетом конкурирующего риска смерти использовались модели Fine-Gray.

Результаты.
Среди 478 пациентов, включенных в исследование, у 77 (16 %) развилось 88 НСС, медиана времени до события составила 16,3 месяца. Большее количество ранее существовавших сердечных заболеваний ассоциировалось с увеличением кумулятивной частоты НСС (55 % [95 % ДИ: 12 %-20 %] против 16 % [95 % ДИ: 35 %-71 %]; P < 0,001). Увеличение левого предсердия и левого желудочка на сканах ЛТ было связано с кумулятивной частотой предсердных аритмий (14% [95% ДИ: 9%-20%] против 4% [95% ДИ: 2%-8%]; P = 0,001) и сердечной недостаточности (13% [95% ДИ: 8%-18%] против 6% [95% ДИ: 3%-10%]; P = 0,007) через 5 лет, соответственно. Однако инфаркт миокарда не был связан с наличием коронарного кальция (4,2% [95% ДИ: 2%-7%] против 0% [95% ДИ: 0%-0%]; P = 0,094). Не было выявлено ни одного показателя кардиовизуализации, который был бы связан с выживаемостью как клинически, так и статистически.

Выводы.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что данные кардиологического анамнеза и параметры сканирования при планировании ЛТ могут быть полезны для проспективной оценки риска кардиотоксичности после ЛТ у пациентов с раком легкого.

По материалам: Walls, G, Hill, N, McMahon, M. et al. Baseline Cardiac Parameters as Biomarkers of Radiation Cardiotoxicity in Lung Cancer: An NI-HEART Analysis. J Am Coll Cardiol CardioOnc. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccao.2024.05.009

Деформация правых отделов сердца при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии: влияние на сердечно-сосудистые исходы.

Актуальность и цель.
Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (АПКМП) характеризуется прогрессирующей дисфункцией миокарда и связана с повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых событий. Определить деформацию правых отделов (желудочковую и предсердную глобальную продольную деформацию (RVGLS и RAGLS) у пациентов с определенной АПКМП и ее связь с неблагоприятными событиями во время наблюдения.

Методы и результаты.
RVGLS и RAGLS были проанализированы в сфокусированных апикальных проекциях правых отделов сердца у 70 пациентов с использованием TomTec ImageArena, и была определена связь с составной конечной точкой (устойчивая желудочковая аритмия и сердечно-сосудистая смерть). За медианную продолжительность наблюдения 4,9 года 26 (37%) пациентов достигли конечной точки. RVGLS был значительно нарушен в группе событий (−11,5 [−13,3 до −10,2] %) по сравнению с группой без событий (−15,8 [−17,1 до −14,5] %, P < 0,001), как и RAGLS (22,8 [21,4–27,4] % против 31,5 [25,1–39,6] % соответственно, P < 0,001). В регрессии Кокса RVGLS (HR 1,36, P < 0,001) и RAGLS (HR 0,92, P = 0,002) были связаны с более высоким риском неблагоприятных событий. В многофакторных моделях регрессии Кокса RVGLS и RAGLS оставались независимыми и были инкрементальными по отношению к возрасту, полу и обычным параметрам ПЖ, а пригодность модели улучшалась, когда RVGLS и RAGLS применялись вместе, а не по отдельности.

Выводы.
RVGLS и RAGLS в большей степени нарушены у пациентов с неблагоприятными событиями и связаны с неблагоприятными событиями независимо от возраста, пола и обычных параметров ПЖ. При совместном применении RVGLS и RAGLS улучшаются прогностические модели, что позволяет предположить, что деформация правых отделов сердца может стать частью рутинного эхокардиографического протокола у пациентов с АПКМП.

По материалам: European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 25, Issue 8, August 2024, Pages 1061–1068, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeae117

Стратегии вентиляции при кардиогенном шоке: выводы из регистра AltShock-2.
 
Цель.
Описать применение и связь с исходом различных стратегий вентиляции в современном большом проспективном регистре пациентов с кардиогенным шоком.
 
Методы и результаты.
Среди 657 пациентов, включенных в исследование с марта 2020 года по ноябрь 2023 года, 198 (30,1%) получали кислородную терапию (КТ), 96 (14,6%) - неинвазивную вентиляцию (НИВ), а 363 (55,3%) - инвазивную механическую вентиляцию (ИМВ). Пациенты в группе ИМВ были значительно моложе по сравнению с пациентами в группах НИВ и КТ (63 против 69 лет, p < 0,001). Не было значимых различий между группами в отношении факторов сердечно-сосудистого риска. Пациенты с SCAI B и C чаще получали КТ и НИВ по сравнению с ИМВ (65,1% и 65,4% против 42,6%, соответственно, p > 0,001), в то время как у пациентов с SCAI D наблюдалась обратная тенденция (12% и 12,2% против 30,9%, соответственно, p < 0,001). Смертность по всем причинам в течение 24 ч не различалась между тремя группами. Показатели 60-дневной смертности составили 40,2 % в группе ИМВ, 26 % в группе КТ и 29,3 % в группе НИВ (p = 0,005), даже после исключения пациентов с остановкой сердца при поступлении. В многофакторном анализе, включающем стадии SCAI, НИВ не была связана с худшей смертностью по сравнению с ИМВ (отношение рисков 1,97, 95% доверительный интервал 0,85-4,56), даже при более тяжелых стадиях SCAI, таких как D.
 
Выводы.
По сравнению с предыдущими исследованиями авторы наблюдали тенденцию к росту использования НИВ среди пациентов с кардиогенным шоком, независимо от этиологии и стадий SCAI. В этом клиническом сценарии НИВ выступает в качестве безопасного варианта для надлежащим образом отобранных пациентов.
 
По материалам: Sacco, A. et all (2024), Ventilation strategies in cardiogenic shock: Insights from the AltShock-2 registry. Eur J Heart Fail. https://doi.org/10.1002/ejhf.3409

Прогностическое значение индекса микроциркуляторного сопротивления, полученного с помощью коронарной ангиографии, у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST.
 
Актуальность.
Индекс микроциркуляторного сопротивления является надежным показателем для оценки коронарного микрососудистого русла, но его прогностическое значение у пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST) остается неясным.
 
Цель.
Целью данного исследования была оценка прогностического влияния индекса микроциркуляторного сопротивления (ангио-ИМС), полученного с помощью ангиографии после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), у пациентов с ИМбпST.
 
Методы.
Ангио-ИМС целевой артерии измеряли после ЧКВ у 2212 пациентов с ИМбпST в 3 центрах. Первичной конечной точкой были 2-летние серьезные неблагоприятные сердечные события (НСС), определяемые как совокупность сердечной смерти, повторной госпитализации по поводу сердечной недостаточности, повторного инфаркта миокарда и реваскуляризации целевой артерии.
 
Результаты.
Среднее значение ангио-ИМС после ЧКВ составило 20,63 ± 4,17 у пациентов с ИМбпST. Двести шесть пациентов были отнесены к группе с высоким ангио-ИМС после ЧКВ в соответствии с максимально отобранной лог-ранговой статистикой. Пациенты с ангио-ИМС >25 имели более высокую частоту НСС, чем пациенты с ангио-ИМС ≤25 (32,52 % против 9,37 %; P < 0,001). Ангио-ИМС >25 после ЧКВ был независимым предиктором НСС (ОР: 4,230; 95% ДИ: 3,151-5,679; P < 0,001) и продемонстрировал дополнительную прогностическую ценность по сравнению с обычными факторами риска (AUC: 0,774 против 0,716; P < 0,001; чистый индекс реклассификации: 0,317; P < 0,001; интегральное улучшение дискриминации: 0.075; P < 0.001).
 
Выводы.
У пациентов, перенесших ЧКВ при ИМбпST, повышенный пост-ЧКВ ангио-ИМС связан с более высоким риском НСС. Добавление пост-ЧКВ ангио-ИМС к обычным факторам риска значительно улучшает способность реклассифицировать пациентов и оценивать риск НСС.
 
По материалам: Zhang, Y, Pu, J, Niu, T. et al.Prognostic Value of Coronary Angiography–Derived Index of Microcirculatory Resistance in Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients. J Am Coll Cardiol Intv. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2024.04.048

Имплантация безэлектродного кардиостимулятора через внутреннюю яремную вену.
 
Актуальность и цель.
Безэлектродная кардиостимуляторная терапия была введена для преодоления осложнений, связанных с электродами и «карманами» в обычных трансвенозных системах кардиостимуляторов. Однако имплантация через бедренную вену не всегда может быть осуществима. Целью данного исследования была оценка имплантации безэлектродного кардиостимулятора с использованием подхода через яремную вену и сравнение ее со стандартной имплантацией через бедренную вену.
 
Методы и результаты.
В это исследование были включены записи первых 100 пациентов, которым была проведена имплантация бессвинцового кардиостимулятора Micra™ через правую внутреннюю яремную вену в двух центрах. Перипроцедурная безопасность и эффективность яремного подхода сравнивались с первыми 100 пациентами, которым был применен бедренный метод имплантации в университетской клинике Цюриха. Сто пациентов (средний возраст 81,18 ± 8,29 лет, 60 % мужчин) успешно имплантировали беспроводной электрокардиостимулятор через внутреннюю яремную вену. Среднее время процедуры составило 35,63 ± 10,29 мин, среднее время рентгеноскопии - 4,66 ± 5,16 мин. Устройство было установлено в нижнюю часть перегородки у 25 пациентов, в верхнюю часть перегородки у 24 пациентов и в среднюю часть перегородки у 51 пациента. Средний порог кардиостимуляции составил 0,56 ± 0,35 В при длительности импульса 0,24 мс с амплитудой 10,0 ± 4,4 мВ. При последующем наблюдении электрические параметры оставались стабильными у всех пациентов. По сравнению с бедренной имплантацией, пациенты, перенесшие яремный подход, были одинакового возраста и имели сходные сопутствующие заболевания. Среднее время процедуры (48,9 ± 21,0 мин) и время рентгеноскопии (7,7 ± 7,8 мин, оба значения P < 0,01) было короче по сравнению с бедренным подходом. Электрические параметры были схожи между двумя подходами. При имплантации через яремную вену возникло только два осложнения (1 перикардиальный выпот и 1 дислокация) по сравнению с 16 осложнениями при использовании бедренного подхода (1 перикардиальный выпот, 2 повреждения бедренной артерии и 13 больших паховых гематом).
 
Выводы.
Яремный доступ может представлять собой безопасную и эффективную альтернативу бедренной имплантации безэлектродного кардиостимулятора Micra.
По материалам: EP Europace, Volume 26, Issue 8, August 2024, euae199, https://doi.org/10.1093/europace/euae199

Острый инфаркт миокарда и ишемический инсульт: различия и сходства в реперфузионной терапии - обзор.

Аннотация.
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМспST) и острый ишемический инсульт (ОИИ) имеют ряд сходств. Однако важные различия в патофизиологии требуют подхода, адаптированного к заболеванию. В обоих случаях быстрое лечение играет решающую роль, поскольку ишемия и в конечном итоге инфаркт развиваются быстро. Кроме того, в обеих областях введение фибринолитических методов лечения исторически предшествовало внедрению эндоваскулярных методов. Однако, в отличие от ИМспST, только меньшинство пациентов с ОИИ в конечном итоге будут считаться подходящими для реперфузионного лечения. Неинвазивная церебральная визуализация всегда предшествует церебральной ангиографии и тромбэктомии, тогда как коронарная ангиография обычно не предшествует неинвазивной кардиальной визуализации у пациентов с ИМспST. В позднем или неизвестном временном окне наличие определенных паттернов на визуализации мозга может помочь выявить пациентов с ИИ, которым реперфузионное лечение принесет наибольшую пользу. Для ИМспST в руководствах по-прежнему рекомендуется единообразное временное окно для реперфузии до 12 часов после появления симптомов, основанное на старых плацебо-контролируемых исследованиях, и оно обычно применяется. Переходный фибринолиз, предшествующий эндоваскулярному лечению, по-прежнему остается основой реперфузионного лечения при ОИИ, в то время как первичное чрескожное коронарное вмешательство является стратегией выбора при ИМспST. Сокращение времени ишемии за счет более точной настройки сетей взаимодействия между скорой помощью, муниципальными и третичными больницами, оптимизация промежуточного фибринолиза и уменьшение ишемически-реперфузионного повреждения - важные темы для дальнейших исследований. Цель данного обзора - дать представление об общей и различной патофизиологии, лежащей в основе современных стратегий реперфузии, и изучить новые пути повышения их клинической эффективности.

По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 30, 7 August 2024, Pages 2735–2747, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae371

Тяжелая аортальная регургитация и дилатация полости ЛЖ.

Данные нарушения - следствие стафилококкового инфекционного эндокардита аортального клапана у мужчины 42 лет, презентацию случая диагностики которого мы представили подписчикам на Boosty.

Публикации кейсов из нашей практической работы выходят там на еженедельной основе и доступны подписчикам уровня Heart Team, которые вносят свой вклад в развитие сообщества ATP Cardiology news.

Продолжительность терапии и улучшение функции желудочков при сердечной недостаточности de novo: исследование «Heart Failure Optimization»

Актуальность и цель.
У пациентов с сердечной недостаточностью de novo со сниженной фракцией выброса (СНснФВ) ожидается улучшение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) после начала медикаментозной терапии, рекомендованной руководствами. Однако улучшение может быть не завершено в течение 90 дней.

Методы.
В исследование были включены пациенты с СНснФВ и ФВЛЖ ≤ 35%, которым в период с 2017 по 2022 год был назначен переносной кардиовертер-дефибриллятор из 68 центров, начиная с фазы регистрации в течение 3 месяцев и заканчивая фазой исследования продолжительностью до 1 года. Первичными конечными точками были улучшение ФВ ЛЖ > 35% между 90 и 180 днями после начала рекомендованной руководством медикаментозной терапии и процент достижения целевой дозы на 90 и 180 день.

Результаты.
Всего в фазу исследования вошли 598 пациентов с de novo СНснФВ [средний возраст 59 лет (межквартильный размах 51-68), 27% женщин]. В течение первых 180 дней наблюдалось значительное увеличение дозы бета-блокаторов, ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (P < .001). На 90-й день 46% [95% доверительный интервал (ДИ) 41%-50%] пациентов, принимавших участие в исследовании, имели улучшение ФВЛЖ > 35%; 46% (95% ДИ 40%-52%) пациентов с сохраняющейся низкой ФВЛЖ на 90-й день имели улучшение ФВЛЖ > 35% на 180-й день, что увеличило общую частоту улучшения > 35% до 68% (95% ДИ 63%-72%). У 392 пациентов, наблюдавшихся в течение 360 дней, улучшение > 35% наблюдалось у 77% (95% ДИ 72%-81%) пациентов. До 90-го дня устойчивые желудочковые тахиаритмии наблюдались у 24 носителей кардиовертера-дефибриллятора (1,8%). Через 90 дней у носителей кардиовертера-дефибриллятора не возникло ни одной устойчивой желудочковой тахиаритмии.

Выводы.
Непрерывная оптимизация рекомендованной руководством медикаментозной терапии в течение как минимум 180 дней при СНснФВ связана с дополнительным улучшением ФВ ЛЖ > 35%, что позволяет лучше принимать решения относительно профилактической терапии имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором.

По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 30, 7 August 2024, Pages 2771–2781, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae334

Прогностическое значение TAPSE/sPAP в условиях стационара у пациентов, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью.

Актуальность и цель.
Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца по систолическому давлению в легочной артерии (TAPSE/sPAP), оцененная с помощью эхокардиографии, по-видимому, является хорошим неинвазивным подходом для оценки связи правого желудочка с легочной артерией. Целью было оценить прогностическое значение TAPSE/sPAP в больнице среди пациентов, госпитализированных с острой сердечной недостаточностью (ОСН).

Методы и результаты.
В это проспективное исследование были включены 333 пациента (средний возраст 68 ± 14 лет, 70% мужчин, средняя фракция выброса левого желудочка 44 ± 16%), госпитализированных по поводу ОСН в 39 кардиологических отделениях Франции, у которых TAPSE/sPAP были измерены с помощью эхокардиографии в течение первых 24 ч после госпитализации. Первичным результатом были внутрибольничные основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события (НСС), определяемые как смерть от всех причин, остановка сердца в условиях реанимации или кардиогенный шок, которые произошли у 50 (15 %) пациентов. С помощью анализа ROC кривой наилучший порог TAPSE/sPAP для внутрибольничных НСС составил 0,40 мм/мм рт. ст. TAPSE/sPAP < 0,40 мм/мм.рт.ст. независимо ассоциировалось с внутрибольничными НСС, даже после поправки на сопутствующие заболевания [отношение рисков (ОР): 3,75, 95% ДИ (1,87-7,93), P < 0,001], тяжестью клинической картины [ОР: 2,80, 95% ДИ (1,36-5,95), P = 0,006]. При использовании популяции, подобранной по склонности 1:1, соотношение TAPSE/sPAP < 0,40 ассоциировалось с более высокой частотой внутрибольничных НСС [ОР: 2,98, 95% ДИ (1,53-6,12), P = 0,002]. После корректировки TAPSE/sPAP < 0,40 продемонстрировал наилучшее улучшение дискриминации модели и реклассификации по сравнению с традиционными прогностическими факторами (улучшение C-статистики: 0,05; улучшение χ2: 14,4; тест отношения правдоподобия P < 0,001). Эти результаты были подтверждены на внешней валидационной выборке из 133 пациентов.

Заключение.
TAPSE/sPAP < 0,40 мм/мм.рт.ст., определенный с помощью ранней эхокардиографии во время эпизода ОСН, независимо ассоциируется с внутрибольничными НСС, что свидетельствует об усилении тщательного мониторинга и усилении специфического лечения сердечной недостаточности у этих пациентов.

По материалам: European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 25, Issue 8, August 2024, Pages 1099–1108, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeae059

Недостаточное улучшение состояния пациентов с острой сердечной недостаточностью в стационаре, классифицированных в зависимости от фракции выброса левого желудочка: прогностические последствия.

Актуальность и цель.
Остаточная перегрузка при острой сердечной недостаточности (ОСН) связана с неблагоприятным прогнозом. Однако недостаточно данных о прогностической ценности изменений при комбинированной оценке перегрузки в стационаре. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы оценить связь между изменениями перегрузки в стационаре и последующим прогнозом в соответствии с классификацией фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).

Методы и результаты.
Пациенты (N = 244, 80,3 ± 7,6 лет, 50,8% мужчин), поступившие по поводу острой СН в два европейских третичных центра, проходили клиническую оценку (оценка застойных явлений включала одышку в покое, хрипы, третий сердечный шум, расширение яремных вен, периферические отеки и гепатомегалию; упрощенная оценка застойных явлений включала хрипы и периферические отеки), эхокардиографию, УЗИ легких и измерение натрийуретических пептидов (BNP) при поступлении и выписке. Первичным результатом была совокупность смертности от всех причин и/или повторной госпитализации по поводу ОСН. Среди 244 пациентов (95 пациентов со сниженной ФВ, 57 пациентов со сниженной ФВ легкой степени и 92 пациента с сохраненной ФВ), пациенты с ограниченным улучшением клинического балла перегруженности (отношение рисков 2,33, 95% ДИ 1,51-3,61, P = 0. 0001), уровня BNP (2,29, 95% ДИ 1,55-3,38, P < 0,0001) и количества B-линий (6,44, 95% ДИ 4,19-9,89, P < 0,001) имели значительно более высокий риск исхода по сравнению с пациентами, у которых наблюдалась более значительная деконгестация. Такая же картина ассоциации наблюдалась при корректировке на сбивающие факторы. Ограниченное улучшение клинического балла застойных явлений и количества B-линий было связано с плохим прогнозом для всех категорий ФВЛЖ.

Выводы.
При ОСН степень снижения застоя, оцененная в течение периода пребывания в больнице, может стратифицировать риск последующего события. Ограниченное снижение как клинического застоя, так и количества B-линий связано с плохим прогнозом, независимо от подтипа СН.

По материалам: European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 25, Issue 8, August 2024, Pages 1127–1135, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeae075

Форма левого предсердия как маркер предсердной миопатии при эмболическом инсульте неустановленного происхождения.

Актуальность и цель.
Эмболический инсульт неустановленного источника (ЭИНИ) приводит к значительной заболеваемости. У части этих пациентов наблюдается миопатия левого предсердия (ЛП). Авторы предположили, что форма ЛП различается в зависимости от причины инсульта [КЭ (кардиоэмболический) или ЭИНИ].

Методы и результаты.
Проспективно набрано 236 пациентов с ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий (ФП), а также контрольная группа. ФП классифицировалась как пароксизмальная ФП (парФП) или персистирующая МА (перФП). Пациенты с инсультом включали инсульт КЭ, вторичный по отношению к ФП, и ЭИНИ. В исследовании приняли участие 81 пациент с ФП (47 парФП, 34 перФП), 50 пациентов с ЭИНИ, 57 пациентов с КЭ [разделенных на КЭ с парФП (КЭпарФП) и КЭ с перФП (КЭперФП)] и 48 контрольных пациентов. Оценивались эхокардиографические параметры, включая объем, функцию и форму/сферичность ЛП (3D-сферичность ЛП и 2D-индексы округлости, эллиптичности, сферичности и эксцентриситета ЛП). Увеличение объема и сферичности ЛП с дисфункцией ЛП наблюдалось в группах КЭ, ФП и ЭИНИ по сравнению с контролем. Кластерный анализ по методу K-средних продемонстрировал спектр миопатии ЛП, в котором контрольная группа находится на самом низком уровне, а КЭперФП и перФП - на верхнем, при этом ЭИНИ, парФП и КЭпарФП схожи и находятся между этими крайними значениями. После корректировки по возрасту, полу и параметрам левого желудочка (ЛЖ) и ЛП маркеры сферичности ЛП позволили отличить ЭИНИ от контрольной группы (P < 0,01).

Выводы.
У пациентов с ЭИНИ, ФП и КЭ наблюдаются изменения формы ЛП, в частности, повышенное сферическое ремоделирование. Предложенные новые маркеры сферичности ЛП могут выявить миопатию ЛП у пациентов с ЭИНИ и, возможно, помочь в проведении вторичной профилактики.

По материалам: European Heart Journal - Cardiovascular Imaging, Volume 25, Issue 8, August 2024, Pages 1155–1163, https://doi.org/10.1093/ehjci/jeae078

Использование ингибиторов протонной помпы связано с повышенным риском остановки сердца вне больницы у населения в целом: исследование случай-контроль.

Актуальность и цель.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) нарушают сердечную реполяризацию, удлиняют интервал QT и потенциально могут быть проаритмическими. Однако риск внебольничной остановки сердца (ВОС) изучен мало. Авторы изучили, связано ли прошлое или текущее использование ИПП с ВОС в общей популяции.

Методы и результаты.
Авторы провели общенациональное исследование случай-контроль с участием пациентов с ВОС, предположительно имевших кардиологические причины, и сопоставимых по возрасту/полу/дате ВОС лиц, не имевших ВОС, из общей популяции. Воздействие ИПП было разделено на три взаимоисключающие группы: текущее, прошлое и неупотребление. Условный логистический регрессионный анализ с поправкой на факторы риска ВОС использовался для расчета отношения рисков (ОР) ВОС при сравнении лиц, принимающих и не принимающих ИПП. Было выявлено 46578 случаев ВОС и 232890 соответствующих контрольных случаев без ВОС (средний возраст: 71 год, 68,8% мужчин). ИПП использовали 8769 пациентов с ВОС и 21898 пациентов без ВОС. Текущее использование ИПП было связано с увеличением рисков ВОС по сравнению с теми, кто их не использовал [ОР: 1,32 (95% ДИ: 1,28-1,37)], в то время как использование в прошлом не увеличивало рисков ВОС [ОР: 1,01 (95% ДИ: 0,98-1,04)]. Увеличение рисков на ВОС наблюдалось у обоих полов. Наконец, ОР оставалось повышенным при повторном анализе у лиц без зарегистрированной ишемической болезни сердца [ОР: 1,36 (95% ДИ: 1,31-1,41)], без сердечной недостаточности [ОР: 1,33 (95% ДИ: 1,29-1,38)] или без каких-либо сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [ОР: 1,84 (95% ДИ: 1,70-2,00)]. Кроме того, ОР оставалось повышенным, когда в качестве референтной группы выступали Н2-антагонисты [ОР: 1,28 (95% ДИ: 1,11-1,47)].

Выводы.
Использование ИПП связано с повышенным риском ВОС в общей популяции. Учитывая широкое использование ИПП, это исследование вызывает опасения и необходимость повышения осведомленности для баланса пользы и риска лечения.

По материалам: European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 10, Issue 5, August 2024, Pages 413–419, https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvae020

Перинатальная депрессия и риск сердечно-сосудистых заболеваний у матери: шведское общенациональное исследование.

Актуальность и цель.
Все больше данных свидетельствует о том, что некоторые репродуктивные факторы/опасности связаны с риском сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин в будущем. Хотя тяжелая (неперинатальная) депрессия неизменно ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, долгосрочный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний после перинатальной депрессии (ПНД) в значительной степени неизвестен.

Методы.
Было проведено общенациональное популяционное когортное исследование, включающее 55539 женщин с диагнозом ПНД в 2001–2014 годах в Швеции и 545567 здоровых женщин, индивидуально подобранных по возрасту и году зачатия/родов. Все женщины наблюдались до 2020 года. Перинатальная депрессия и сердечно-сосудистые заболевания были выявлены из шведских национальных регистров здравоохранения. С использованием многофакторных моделей Кокса были оценены коэффициенты риска (ОР) любых и специфичных для типа сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с ПНД.

Результаты.
Средний возраст на момент постановки диагноза ПНД составил 30,8 [среднеквадратичное отклонение (СО) 5,6] лет. За период наблюдения до 20 лет (среднее 10,4, СО 3,6) у 3533 (6,4 %) женщин с ПНД (ожидаемое число 2077) и 20202 (3,7 %) не страдающих женщин развились ССЗ. По сравнению с аналогичными незатронутыми женщинами риск развития ССЗ у женщин с ПНД был выше на 36% [скорректированное ОР = 1,36, 95% доверительный интервал (ДИ): 1,31-1,42], а по сравнению со своими сестрами у женщин с ПНД риск ССЗ был выше на 20% (скорректированное ОР = 1,20, 95% ДИ 1,07-1,34). Результаты были наиболее выражены у женщин без психических расстройств в анамнезе. Связь наблюдалась для всех подтипов ССЗ, причем наибольшее ОР было в случае гипертонической болезни (ОР = 1,50, 95% ДИ: 1,41-1,60), ишемической болезни сердца (ОР = 1,37, 95% ДИ: 1,13-1,65) и сердечной недостаточности (ОР 1,36, 95% ДИ: 1,06-1,74).

Выводы.
Женщины с ПНД подвержены более высокому риску развития ССЗ в зрелом возрасте. При оценке риска развития ССЗ у женщин следует учитывать репродуктивный анамнез, включая ПНД.

По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 31, 14 August 2024, Pages 2865–2875, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae170

Клинический случай сегодня на нашем Boosty посвящён острому стафилококковому эндокардиту митрального клапана. Крупные вегетации, пятна Джейнуэя прилагаются. Эмболические осложнения часто сопровождают стафилококковый эндокардит. В данном случае развился гнойный менингит и субарахноидальное кровоизлияние.

Присоединившись к нашей Heart Team, коллеги, вы прежде всего оказываете поддержку развитию и работе нашей команды. А также на еженедельной основе получаете публикации случаев из нашей практической работы.

Офисное измерение и амбулаторный мониторинг артериального давления: связь со смертностью у пациентов с диабетом и без него.

Актуальность и цель.
Рекомендации предлагают схожие целевые показатели артериального давления (АД) у пациентов с диабетом и без него и рекомендуют амбулаторный мониторинг АД (АМАД) для диагностики и классификации гипертонии. Было изучено, связаны ли различные уровни амбулаторного и офисного АД и различные фенотипы гипертонии с различиями в риске при диабете и без диабета.

Методы.
В этом анализе оценивались данные результатов из испанского реестра ABPM у 59124 пациентов с полными доступными данными. Были изучены связи между офисным, средним, дневным и ночным амбулаторным АД с риском у пациентов с диабетом или без него. Были изучены эффекты диабета на смертность при различных фенотипах гипертонии, т. е. устойчивая гипертония, гипертония белого халата и маскированная гипертония, по сравнению с нормотензией. Анализы проводились с помощью регрессионного анализа Кокса и корректировались с учетом демографических и клинических факторов.

Результаты.
В общей сложности 59124 пациента были набраны из 223 центров первичной медицинской помощи в Испании. Большинство из них имели офисное систолическое АД >140 мм.рт.ст. (36700 пациентов), а 23128 (40,6%) пациентов не получали лечения. Диабет был диагностирован у 11391 пациента (19,2%). Сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) присутствовали у 2521 пациента (23,1%) с диабетом и у 4616 (10,0%) без диабета. Двадцатичетырехчасовое среднее, дневное и ночное амбулаторное АД было связано с повышенным риском при диабете и без диабета, в то время как при офисном АД не было выявлено четкой связи, и различия между пациентами с диабетом и без него отсутствовали. В то время как относительная связь АД с риском смерти от ССЗ была одинаковой при диабете по сравнению с отсутствием диабета. При диабете наблюдалось увеличение частоты событий по всем параметрам АМАД для смерти от ССЗ и смерти от всех причин. Гипертензия белого халата не была связана с риском смерти от ССЗ (отношение рисков 0,86; 95% доверительный интервал 0,72-1,03) и немного снижала риск смерти от всех причин при отсутствии диабета (отношение рисков 0,89; доверительный интервал 0,81-0,98), но без значимого взаимодействия между диабетом и отсутствием диабета. Устойчивая гипертензия и маскированная гипертензия при диабете и отсутствии диабета были связаны с еще более высоким риском. При гипертоническом фенотипе не было выявлено значимого взаимодействия между диабетом и отсутствием диабета и риском смерти от ССЗ, в то время как некоторое взаимодействие присутствовало для смерти от всех причин и смерти без ССЗ.

Выводы.
Диабет увеличил риск смерти от всех причин, сердечно-сосудистых и не-сердечно-сосудистых заболеваний на каждом уровне офисного и амбулаторного АД. Скрытая и устойчивая гипертензия приводит к самому высокому риску, в то время как гипертензия белого халата выглядит грубо нейтральной без взаимодействия относительного риска между диабетом и отсутствием диабета. Эти результаты подтверждают рекомендации международных руководств по строгому контролю АД и использованию АМАД для классификации и оценки риска и контроля гипертензии, особенно у пациентов с диабетом

По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 31, 14 August 2024, Pages 2851–2861, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae337

Влияние олпасирана на снижение уровня липопротеина(а) вне курса лечения: результаты периода продления OCEAN(a)-DOSE.

Актуальность.
Олпасиран, малая интерферирующая РНК (siRNA), блокирует выработку липопротеина(а) (Lp(a)) путем предотвращения трансляции мРНК аполипопротеина(а). В фазе 2 более высокие дозы олпасирана каждые 12 недель (Q12W) снизили циркулирующий Lp(a) на >95%.

Цель.
В этом исследовании ставилась цель оценить время возвращения ЛП(а) к исходному уровню после отмены олпасирана, а также безопасность в долгосрочной перспективе.

Методы.
OCEAN(a)-DOSE (исследование олпасирана по сердечно-сосудистым событиям и снижению липопротеина[a]) было исследованием 2 фазы по поиску дозы, в котором приняли участие 281 участник с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и уровнем ЛП(a) >150 нмоль/л для 1 из 4 активных доз олпасирана против плацебо (10 мг, 75 мг, 225 мг Q12W или исследовательская доза 225 мг Q24W, вводимая подкожно). Последняя доза олпасирана вводилась на 36-й неделе; после 48-й недели следовал расширенный период наблюдения после лечения в течение как минимум 24 недель.

Результаты.
Всего 276 (98,2%) участников вошли в период наблюдения вне лечения. Медиана продолжительности исследования (лечение в сочетании с фазами отмены лечения) составила 86 недель (Q1-Q3: 79-99 недель). Для дозы 75 мг Q12W среднее процентное изменение уровня Лп(а) по сравнению с исходным уровнем, скорректированное плацебо, составило -76,2%, -53,0%, -44,0% и -27,9% в 60, 72, 84 и 96 недель соответственно (все P < 0,001). Соответствующие изменения уровня Лп(а) вне лечения для дозы 225 мг Q12W составили -84,4%, -61,6%, -52,2% и -36,4% (все P < 0,001). Во время фазы продленного наблюдения не было выявлено новых проблем с безопасностью.

Выводы.
Олпасиран — это мощный siRNA с длительным эффектом снижения Lp(a). Участники, получавшие дозы ≥75 мг Q12W, поддерживали снижение уровня Lp(a) примерно на 40–50% в течение примерно 1 года после последней дозы.

По материалам: O’Donoghue, M, Rosenson, R, López, J. et al. The Off-Treatment Effects of Olpasiran on Lipoprotein(a) Lowering: OCEAN(a)-DOSE Extension Period Results. JACC. 2024 Aug, 84 (9) 790–797. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.05.058

Безопасность лечения острой тромбоэмболии легочной артерии в домашних условиях: метаанализ индивидуальных данных пациентов.
 
Актуальность и цель.
Домашнее лечение считается безопасным для пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), отобранных с помощью проверенного инструмента сортировки (например, упрощенного индекса тяжести ТЭЛА или критериев Hestia), но существует неопределенность относительно применимости в недостаточно представленных подгруппах. Целью было оценить безопасность домашнего лечения путем проведения метаанализа данных на уровне отдельного пациента.

Методы.
В ходе систематического поиска было выявлено десять проспективных когортных исследований или рандомизированных контролируемых испытаний, в общей сложности 2694 пациента с ТЭЛА, лечившихся дома (выписанных в течение 24 часов), и идентифицированных с помощью заранее определенного инструмента сортировки. Оценивались 14- и 30-дневные случаи смертности от всех причин и неблагоприятных событий (комбинированная конечная точка рецидивирующей венозной тромбоэмболии, сильного кровотечения и/или смертности от всех причин). Относительный риск (ОР) для 14- и 30-дневной смертности и неблагоприятных событий рассчитывался в подгруппах с использованием модели случайных эффектов.

Результаты.
Смертность в течение 14 и 30 дней составила 0,11% (95% доверительный интервал (ДИ) 0,0-0,24, I2 = 0) и 0,30% (95% ДИ 0,09-0,51, I2 = 0). Частота неблагоприятных событий в течение 14 и 30 дней составила 0,56% (95% ДИ 0,28-0,84, I2 = 0) и 1,2% (95% ДИ 0,79-1,6, I2 = 0). Рак ассоциировался с повышенной 30-дневной смертностью [ОР 4,9; 95% интервал прогноза (ИП) 2,7-9,1; I2 = 0]. Предшествующее сердечно-легочное заболевание, аномальный тропонин и аномальный NT-proBNP при поступлении были связаны с увеличением частоты неблагоприятных событий в течение 14 дней [ОР 3,5 (95% ДИ 1,5-7,9, I2 = 0), 2,5 (95% ДИ 1,3-4,9, I2 = 0) и 3,9 (95% ДИ 1,6-9,8, I2 = 0), соответственно], но не смертности. Через 30 дней рак, аномальный тропонин и аномальный NT-proBNP были связаны с увеличением частоты неблагоприятных событий [ОР 2,7 (95% ДИ 1,4-5,2, I2 = 0), 2,9 (95% ДИ 1,5-5,7, I2 = 0) и 3,3 (95% ДИ 1,6-7,1, I2 = 0), соответственно].

Выводы.
Частота нежелательных явлений у пациентов с ТЭЛА, лечившихся на дому, отобранных с помощью проверенного инструмента сортировки, была очень низкой. У пациентов с раком частота нежелательных явлений и смертей была в три-пять раз выше. У пациентов с повышенным тропонином или NT-proBNP риск нежелательных явлений был в три раза выше, что было обусловлено рецидивирующей венозной тромбоэмболией и кровотечением.

По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 32, 21 August 2024, Pages 2933–2950, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae378

Мониторинг давления в легочной артерии при хронической сердечной недостаточности: влияние на клинически значимые подгруппы в исследовании MONITOR-HF.
 
Актуальность и цель.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) исследование MONITOR-HF продемонстрировало эффективность терапии ХСН под контролем состояния легочной артерии (ЛА) по сравнению со стандартным лечением в улучшении качества жизни и снижении госпитализаций при ХСН и среднего давления в ЛА. Цель данного исследования - оценить постоянство этих преимуществ в клинически значимых подгруппах.
 
Методы.
Эффект терапии ХСН под контролем давления в ЛА оценивался в исследовании MONITOR-HF среди заранее определенных подгрупп на основе возраста, пола, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, фракции выброса левого желудочка, этиологии ХСН, сердечной ресинхронизирующей терапии и имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Показатели результатов основывались на значимости в основном исследовании и включали качество жизни, клинические и конечные точки давления ЛА и оценивались для каждой подгруппы. Дифференциальные эффекты по отношению к подгруппам оценивались с помощью терминов взаимодействия. Были представлены как нескорректированные, так и скорректированные с помощью множественного тестирования условия взаимодействия.
 
Результаты.
Влияние мониторинга ЛА на качество жизни, клинические события и давление ЛА было последовательным в заранее определенных подгруппах, без клинически значимой неоднородности внутри или между всеми категориями конечных точек (все скорректированные значения P-значений были незначительными). В нескорректированном анализе изменения первичной конечной точки качества жизни наблюдались слабые тенденции к менее выраженному эффекту у пожилых пациентов и диабетиков. Однако эти эффекты взаимодействия не сохранились после корректировки с учетом множественного тестирования.
 
Выводы.
Этот анализ подгрупп подтвердил последовательные преимущества терапии ХСН с использованием ЛА-контроля, наблюдаемые в исследовании MONITOR-HF в клинически значимых подгруппах, подчеркнув ее эффективность в улучшении качества жизни, клинических показателей и показателей давления ЛА у пациентов с ХСН.
 
По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 32, 21 August 2024, Pages 2954–2964, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae323

Вторичная трикуспидальная регургитация: частота, типы и исходы при мерцательной аритмии и синусовом ритме.
 
Актуальность и цель.
Частота возникновения и типы вторичной трикуспидальной регургитации (ТР) при фибрилляции предсердий (ФП) и синусовом ритме (СР) изучены недостаточно. Вторичная предсердная ТР (П-ВТР) ассоциируется с предсуществующей фибрилляцией предсердий, однако около 50 % пациентов с П-ВТР не имеют фибрилляции предсердий. Целью данного исследования было оценить частоту встречаемости, типы и исходы ≥ умеренной ТР при ФП по сравнению с СР.
 
Методы.
Взрослые с впервые выявленной ФП и без нее без структурного заболевания сердца или ≥ умеренной ТР на исходном уровне наблюдались на предмет развития ≥ умеренной ТР. Типы трикуспидальной регургитации: кардиостимулятор, левосторонняя клапанная недостаточность, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), легочная гипертензия (ЛГ), изолированная желудочковая и П-ВТР.
 
Результаты.
Среди 1359 пациентов с ФП и 20438 пациентов с СР, у 109 и 378 пациентов развилась ≥ умеренная ТР, соответственно. Отдельные типы ТР встречались чаще при ФП, что связано с более высокой частотой имплантации кардиостимуляторов (1,12 против 0,19 на 100 человеко-лет, P < .001), большим размером правого предсердия (медиана 78 против 53 мл, P < .001) и более высоким легочным давлением (медиана 30 против 28 мм рт. ст., P < .001). Наиболее распространенными типами ТР независимо от ритма были дисфункция ЛЖ-ТР и П-ВТР. Среди пациентов с СР пациенты с П-ВТР были старше, преимущественно женщины, с большим количеством диастолических нарушений и более высоким легочным давлением. Все типы вторичной ТР ассоциировались со смертностью от всех причин, причем наибольшая смертность наблюдалась при ЛГ-ТР и дисфункции ЛЖ-ТР.
 
Выводы.
Впервые возникшая ФП против СР дала более высокий риск отдельных типов ТР, связанных с последствиями ФП и более высокими показателями имплантации кардиостимулятора, хотя распределение типов ТР было схожим. Вторичная ТР повсеместно ассоциировалась с повышенной смертностью.
 
По материалам: European Heart Journal, Volume 45, Issue 31, 14 August 2024, Pages 2878–2890, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae346