01.02.26 сдавала экзамен-тестирование на Московского врача. Замотивировали коллеги в чате врачей, которые активно обсуждали и сдали экзамен. Но к сожалению, недобрала 1 балл - 79 баллов. Подвела моя психика, сомнение, неуверенность. После окончания тестирования, оставалось еще полчаса и решила проверить ответы, около 5 вопросов переправила на неправильный ответ, все они попали в ошибки.
Но в действительности, я мало времени уделила подготовке к экзамену. Заканчивала писать новую книгу, думала успею подготовиться и только 3-4 дня уделила время на подготовку. И несерьезно отнеслась к подсказкам коллег, которые советовали уделить внимание на алгоритм подборы доз при лечении варфарином, через сколько дней повторять МНО, ринитам, синуситам, антибактериальной терапии.
Очень интересный был вопрос : определить стадию, фк ХСН у пациента с ан крови на BNP 84 жалоб не предъявляет, в анамнезе хронических заболеаний нет. Внутри возмущалась, как можно ставить диагноз ХСН только по 1 анализу. Но ответила верно. Больше отвечала по интуиции, но нужно серьезней готовиться.

Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг)

Первые 2-3 дня – 2 таблетки (5 мг) однократно в одно и то же время
3-4 день МНО < 1,5 Увеличить суточную дозу на 1/4 табл. Контроль МНО через 2 дня.
МНО 1,5-2,0 Оставить суточную дозу без изменений. Контроль МНО через 2 дня.
МНО >= 2,0 Пропустить 1-2 приема варфарина. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5 в дозе 1 табл. Контроль МНО через 1-2 дня.
МНО > 3,0 Пропустить 2 приема варфарина. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5 в дозе 1/2 табл. Контроль МНО через 1-2 дня.
5-6 день МНО < 1,5 Увеличить суточную дозу на 1/2 табл. Контроль МНО через 2 дня.
МНО 1,5-2,0 Увеличить суточную дозу на 1/4 табл. Контроль МНО через 2 дня.
МНО 2,0-2,5 Оставить суточную дозу без изменений. Контроль МНО через 2 дня.
МНО 2,5-3,0 Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Контроль МНО через 2 дня.
МНО > 3,0 Пропустить 1-2 приема варфарина. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5 в дозе 1 таблетка. Контроль МНО через 1-2 дня.
7-8 день МНО < 1,5 Увеличить суточную дозу на 1/2 таблетки. Контроль МНО через 2 дня.
МНО 1,5-2,0 Увеличить суточную дозу на 1/4 таблетки. Контроль МНО через 2 дня.
МНО 2,0-3,0 Оставить суточную дозу без изменений. Контроль МНО через 2 дня.
МНО > 3,0 Пропустить 1-2 приема варфарина. Возобновление терапии при МНО 2,0-2,5. Уменьшить дозу на 1/2 таблетки. Контроль МНО через 1-2 дня.
В дальнейшем контроль МНО 1 раз в 2-3 дня с использованием алгоритма 7-8 дней.

В задачах по подбору дозы варфарина надо опираться на алгоритм 7-8 дня ( пациент ранее принимал варфарин), а я ответила по алгоритму 3-4 дня ( это первичное назначение варфарина), что неверно.

Недавно прошла курс 36 ч " Интерпретация лабораторных анализов. С большим ожиданием ждала этот курс, думала, что если начальство не подпишет ( это очный курс) ,то я сама заплачу 10 тр, уж очень мне он казался лакомовым кусочком знаний. Я ожидала, что будут анализы и нам их будут интерпретировать, как мы пациентам. Но рано радовалась, забыла свой принцип " никогда не жди большего, довольствуйся малым".
Оказался курс обычным дистанционным ( меня это обрадовало). Сбросили в чат клинические рекомендации- читайте.🙂.
Решила сама в группе осветить несколько тем.
В12 дефицитная анемия.
Сижу сейчас на приеме и таких пациентов очень много.

Критерии диагноза В12 дефицитной анемии:
В ОАК:
-гиперхромия, макроцитоз, анизопойкилоцитоз; -гиперсегментация ядер нейтрофилов
-эритроцитопения и абсолютная ретикулоцитопения.
В Б/х ан.:
-высокая активность ЛДГ
-умеренное повышение свободного билирубина
-низкий уровень витамина В12 в крови
-нормальный уровень фолиевой кислоты.
В ОАК характерно тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, наличие овалоцитов и единичных нормобластов, гиперсегментация ядер нейтрофилов.

Фото от Мензар

В анализе крови мужчина
- RBC 1,03 х 10*12(4,0-5,0) эритроцитопения
- HGB 45 г/л (130-160) снижение гемоглобина
- HCT 12,7%(40-48)снижение гемотокрита
- MCV 123,7 фл (80-100) средний объём эритроцитов повышен - макроцитоз
- МСН 43,5 пг(27,0-31,0) среднее содержание гемоглобина в эритроцитах повышен - гиперхромия
- МСНС 352 г/л (300-380)-средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах - в норме
- RDW 21,5% (11,5-14,5) -ширина распределения эритроцитов- повышен. Это означает, что в крови много эритроцитов разного размера - анизоцитоз.
Пойкилоцитоз - изменение формы эритроцитов , в анализе крови указывают плюсами ( резко выраженный пойкилоцитоз ++++.
- PLT 111х10*9(180-320)-тромбоциты снижены.
- МPV 9,5фл (7,4-10,4)- средний объём тромбоцитов в крови - норма
- RETIC % -1.38% (0,67-1,92)
RETIC 17 х10 *9 (23-70) ретикулоциты снижены

Представляю Вам новую книгу История болезни , клинические примеры. Это одна из самых моих лучших книг или, точнее, нужных книг. Если бы такая книга попалась бы мне 30 лет назад, я была бы безмерно счастлива.
В книге даны примеры многих реальных историй болезни, но мне пришлось многое самой дописывать, так как и в стационаре врачи пытаются писать очень коротко, сжато.Примеры историй болезни по инфекционным болезням взяты из учебных материалов.
Книга будет интересна молодым врачам, за плечами которых еще небольшой опыт работы, студентам старших курсов, интернам, ординаторам, делающим первые шаги в самостоятельной работе. Книга будет надежным помощником в работе практикующего врача.

Книга продаётся на Вайлдберриз
Артикул 846623474

Вчера на приеме была пациентка, довольная, говорит, что Вы спасли меня от смерти, АД снизилось, теперь держится 130/80 . Неделю назад эта пациентка на приеме чуть не плакала. Неделю АД держится на высоких цифрах 180-200/100, препараты не помогают и сказала, что уже собирается умирать, близка смерть. Я ей внушила, что сейчас назначу препарат, который в шутку сказала, что спасет от смерти, снизит давление. Для пациента важно не только назначить препарат , но и чтоб был эффект плацебо, внушения. Назначила Эдарби Кло 40+12,5.
Мои любимые препараты для пациентов с высоким АД
Трипликсам (10+2,5 +10)
Апроваск (300+10)
Телмиста трио (10+25+80)
Телмиста трио тоже недавно назначила пациенту, у которого длительное время держалось АД на высоких цифрах и говорил, что никакие препараты не помогают. После приема данного препарата тоже пришел довольный, АД держится в пределах нормы.
Препаратов хороших очень много, когда попадаешь в точку и пациент и врач довольны.
Пациентам всегда говорю, если Вы принимаете длительное время, например, обычный Эналаприл 10 мг 2 р в день и он держит давление, продолжайте прием. Не надо слушать соседку, которая говорит, что это старый препарат и неэффективен, надо пить современные препараты.

Родственники и знакомые, знакомые знакомых часто отправляют свои анализы и обследования, чтоб поставить диагноз и посоветовать, что делать и как лечиться. Для меня трудно, когда касается маленьких детей. В своей взрослой патологии мне легче разбираться, а с детьми осторожничаю. Вот анализы ребенка, 1 год. Я написала свои размышления, добавила, что ещё нужно сдать, какие исследования.
Что вы думаете по данным анализам. Какие мысли?

Фото от Мензар

Фото от Мензар

Спасибо за комментарий!
У меня также подозрение на a- талассемию с минимальными изменениями или малая форма b- талассемии.
Со слов, клинических симптомов нет.
Что сразу в анализе крови бросается в глаза - это снижение гемоглобина на фоне увеличения количества эритроцитов ( диагноз ЖДА отпадает)
У пациента
- снижение MCV (среднего объёма эритроцитов) - 58,4 , норма 73-85 - микроцитоз
- снижение МСН ( среднее содержание гемоглобина в эритроците)- 19, норма 22-30 - гипохромия
- повышение RDW (ширина распределения эритроцитов) 20,8 - анизоцитоз.
Железо в норме( характерно для талассемии)
Посоветовала сдать на ферритин, ОЖСС, трансферрин, насыщение трансферрина железом, по возможности электрофорез гемоглобина, УЗИ ОБП.
Пока ответа нет.