Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Итоги трехлетнего нахождения в Scopus.

​​В последние годы большое внимание уделяется внутриматочной хирургии как методы лечения гиперплазий эндометрия (ГЭ) в различные возрастные периоды, в том числе и в пре- и постменопаузе. Однако всегда дискутировался вопрос о взаимосвязи патологии эндометрия с патологией яичников. Действительно, с одной стороны вполне обосновано стремление врачей к минимизации хирургического вмешательства, с другой – важно понимать, что происходит с яичниками и существует ли необходимость в их удалении у женщин с ГЭ в менопаузе? Профессор В.Г.Бреусенко и др. (РНИМУ им. Пирогова), обследовав 191 пациентку, доказали, что частота обнаружения новообразований яичников после  применения органосохраняющих методов  внутриматочной хирургии  не превышает таковую в популяции (27,7%) и требует лишь динамического ультразвукового наблюдения в послеоперационном периоде. 

​​Группа авторов, представляющих Новороссийский клинический центр и Российский университет дружбы народов (Л.В.Покуль и др.) оценили частоту рецидивов эндометриальных полипов (ПЭ),  ассоциированных с вирусом папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска, и эффективность противовирусной терапии инозином пранобексом в качестве профилактики рецидивов заболевания. Авторы провели параллель между рецидивами  ПЭ и ВПЧ и пришли к заключению, что ВПЧ можно рассматривать в качестве одного из предикторов рецидива ПЭ. Для уменьшения этих рецидивов рекомендуется использование комбинированного лечения - гистерорезектоскопия + противовирусная терапия инозином пранобексом (гропринасин).

​​Одной из наиболее трудно преодолимых причин бесплодия и неудач ВРТ считается нарушение морфологии эндометрия – отсутствие в нем циклических преобразований или крайне низкая выраженность последних. И.В. Кузнецова и др. для решения данной проблемы использовали мезенхимальные стволовые клетки (МСК). В пилотном исследовании приняли участие 11 женщин с синдромом Ашермана и экстремально тонким эндометрием. Применение МСК сопровождалось достоверным увеличением толщины эндометрия у всех пациенток, восстановлением нормальной толщины и структуры эндометрия у 8 пациенток. По мнению авторов, применение аутологичных МСК является перспективным методом преодоления бесплодия у больных с синдромом Ашермана и, не отвечающих на стандартную терапию.

​​В 2009 г. ВОЗ дала определение термину «near miss» в акушерстве и гинекологии как «женщина, которая чуть не умерла, но пережила осложнение, которое произошло во время беременности, родов или в течение 42 дней после прекращения беременности».  В России официальный аудит случаев «near miss» был проведен только в 2014 г. в отдельных регионах (Ростовская, Томская, Кемеровская области,  Забайкальский край). Был выполнен анализ медико-социальных характеристик случаев «near miss», установлены основные их причины: акушерские кровотечения – 40,9%, тяжелая преэклампсия и эклампсия, осложненная HELLP-синдромом, – 22,7%, гнойно-септические заболевания – 9,1% и родовой травматизм матери – 9,1%. При анализе качества оказания медицинской помощи были выявлены следующие системные ошибки: недооценка рисков на амбулаторном этапе – 25%, недостатки диагностики, обследования, лечения, проведения оперативного вмешательства на уровне стационара – 37,5%. Недооценка объема кровопотери имела место в 16,6% случаев.

​​Одна из весомых составляющих физиологических родов – это боль, которая является не только отражением физиологических процессов у роженицы, но и результатом сложного и субъективного взаимодействия множественных физиологических и психосоциальных факторов, влияющих на индивидуальное восприятие схваток. Московские ученые (Е.Ю.Упрямова и др., МОНИИАГ, МОНИИКИ) изучили эффективность обезболивания самопроизвольных родов в условиях ингаляционной седоанальгезии севофлураном. В ходе исследования было установлено достоверное снижением индикаторов болевого синдрома более чем в 2 раза у большинства рожениц на протяжении всего периода ингаляции, включая II период родов. Тем не менее, обезболивание, купируя истинный болевой синдром, не в полной мере оказывает влияние на стрессовый компонент.

​​Дорогие, милые женщины!
Обращаюсь ко всем нашим авторам, читателям, сотрудникам славного издательства «Династия»! Сердечно поздравляем Вас с самым удивительным, красивым и светлым весенним праздником - днем 8 Марта! Вы не только прекрасная половина человечества, но и самая трудолюбивая и любознательная! Оставаясь всегда молодыми и прекрасными, Вы выступаете «локомотивом» всех известных начинаний, нередко незаслуженно пребывая «в тени». Желаем Вам улыбок, замечательного праздничного настроения, благополучия, здоровья!
От имени и по поручению всех мужчин-авторов-читателей-сотрудников журнала,
главный редактор Александр Давыдов 

​​Клиническое наблюдение беременности в рубце на матке после кесарева сечения (CSP), недиагностированной при первичном исследовании и обнаруженной при контрольном УЗИ. Произведена гистерорезектоскопия, иссечение и деструкция эктопического трофобласта. Сегодня для лечения пациентов с CSP используют метропластику или оперативную  гистероскопию. Оперативная гистероскопия имеет определенные преимущества перед метропластикой. В то же время, для нее необходим ряд условий, главное из которых отсутствие глубокой инвазии трофобласта. При наличии условий внутриматочная хирургия имеет неоспоримые преимущества в сравнении с абдоминальной метропластикой.
Статья на английском языке. 

Глубокоуважаемые коллеги, авторы, читатели!

Вышел первый номер журнала «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» 2020 г.
О содержании этого номера будет сообщено в следующих публикациях блога.
Хочу обратить Ваше внимание на изменения в редколлегии. В ее составе появились новые члены – представители «неакушерских» специальностей.

14.00.15. Патологическая анатомия: д.м.н., профессор Юлия Юрьевна Андреева (профессор РМАНПО), д.м.н., профессор Ирина Николаевна Волощук (с.н.с. МОНИИАГ), д.м.н., профессор Людмила Михайловна Михалева (директор НИИ Морфологии человека).

14.00.37 Анестезиология и реаниматология: д.м.н., профессор Алексей Мурадович Овезов (г.н.с. МОНИКИ), д.м.н., профессор Александр Вениаминович Куликов (зав. кафедрой УГМУ).

Во-первых, мы рады появлению в рядах редколлегии известных специалистов, чьи имена несомненно повысят рейтинг журнала. Во-вторых, это дает возможность с полным правом согласно требованиям ВАК публиковать аспирантам и докторантам по указанным специальностям свои научные исследования в журнале ВГАП.

С уважением,
главный редактор
Александр Давыдов

​​Среди ведущих жалоб больных эндометриозом выделяется хроническая тазовая боль (ХТБ), достоверно нарушающая качество жизни пациенток. Академиком РАН Л.В.Адамян и соавт. Выявлено статистически значимое повышение средних уровней цитокинов VEGF, СА-125, sICAM-1 в группе больных эндометриозом на локальном и системном уровнях по сравнению с группой сравнения (без эндометриоза). Обнаружена достоверная (р = 0,006) сильная (r(s) = 0,79) связь между стадией эндометриоза с ХТБ свыше 7 баллов по ВАШ и уровнем СА-125 в сыворотке крови. Между уровнями СА-125 в сыворотке крови и положительным ответом (≥19 баллов) по шкале Pain Detect также отмечена достоверная корреляционная связь. Также у  этих пациенток обнаружено повышение факторов нейроангиогенеза (BDNF, NGF, VEGF), причем выявлены статистически значимые изменения их уровней в зависимости от интенсивности боли. Авторами сделано заключение, что цитокины  могут служить важным инструментом для мониторинга лечения больных эндометриозом.

​​Авторы из Сеченовского Университета и Лечебно-реабилитационного центра (Москва) оценили результаты влагалищной гистерэктомии с последующей кольпопексией по разработанной оригинальной методике – укрепления купола влагалища комбинацией собственных тканей (кардинально-крестцово-маточный лигаментарный моноблок) и сетчатых имплантатов (сакроспинально-трансобтураторная mesh-лигатурная перекрестная кольпопексия). В течение 36 мес. наблюдение только у 13,8% женщин отмечен пролапс тазовых органов 1 ст., в группе сравнения (классическая влагалищная гистерэктомия) генитальный пролапс диагностирован у 60%, причем 2-3 ст. имела место у 46,6%, а 4 ст. – у 6,6%. Сделан вывод об эффективности разработанного способа оперативного вмешательства для предупреждения постгистерэктомического пролапса купола влагалища.

​​В рубрике «в помощь врачу» авторы из Сеченовского Университета вновь затронули вечную проблему акушерства и гинекологии – лейомиома матки в репродуктивном периоде.  Несмотря на огромное количество публикаций по данной теме, следует признать отсутствие четкой и единой концепции по этому вопросу.  В настоящем исследовании представлено собственное видение принципов лечения женщин репродуктивного возраста с миомой матки, планирующих беременность. Подчеркивается, что не существует унифицированной системы лечения таких пациенток,  однако в стандартных ситуациях изложенная авторами концепция может послужить  руководством к действию. Так, вполне очевидна целесообразность использования оперативной гистероскопии при лейомиомах 0-го типа и лапароскопической миомэктомии при лейомиомах 7-го типа. В остальных ситуациях нередко превалирует либо излишняя хирургическая активность, либо настойчивое желание применить различные методы медикаментозной терапии, зачастую с недоказанной их эффективностью при миоме матки.

​​Сегодня доказано, что перенос нескольких эмбрионов ассоциирован с многоплодной беременностью и связанными с ней осложнений: преждевременные и сверхранние роды, рождение детей с экстремально низкой массой тела. Авторы из РНИМУ им. Пирогова, группы компаний «Мать и дитя» (Е.И.Папышева и др.) изучили значимость переноса одного эмбриона в улучшении перинатальных исходов после ЭКО. Сравнивались результаты при переносе 1 эмбриона и 2-х эмбрионов. Частота ранних (17,1 и 27,8%) и поздних репродуктивных потерь (3,4 и 11,5%), преждевременных родов (14,3 и 60,9%) была достоверно ниже при переносе 1 эмбриона. Сделан вывод, что перенос 1 эмбриона позволяет улучшить перинатальные исходы.

​​В настоящее время активно изучается роль окислительного стресса и микроэлементного состава фолликулярной жидкости как факторов, определяющих исход ЭКО. Представители 5 организаций (головная – МГУ им. Ломоносова) изучили показатели оксидантно-антиоксидантного профиля фолликулярной жидкости в зависимости от генеза бесплодия, схемы стимуляции овуляции и препарата, применяемого для анестезии. Авторы получили весьма оригинальные результаты. Было установлено, что гормональная стимуляция приводит к окислительному стрессу, причем большее влияние оказывает длинный протокол. Севофлуран повышает антиоксидантную емкость фолликулярной жидкости. Нарушение оксидантно-прооксидантного равновесия отражается на качестве эмбриона, но не связано с частотой наступления беременности. При этом не было найдено значимых различий в группах по генезу бесплодия. В заключении указывается, что на оксидантно-антиоксидантное равновесие в фолликуле влияют множество факторов, в том числе протокол стимуляции и анестетики.

​​Проблема «токсичности» эндометриом яичников широко обсуждается в литературе. Действительно в содержимом этих новообразований образуются соединения (двухвалентное железо; реактивные формы кислорода, оксид азота, матриксные металлопротеиназы, урокиназный активатор плазминогена и др.), которые составляют так называемую «токсическую сеть» в отношении овариального резерва. Коллектив авторов из РУДН (Е.Д.Дубинская и др.) изучили содержание молекулярно-биохимических факторов токсичности эндометриоза яичников на системном и локальном уровне, а также их корреляцию с АМГ. Полученные данные выявили выраженную отрицательную корреляционную связь между показателями Fe2+ и ИЛ-6 в крови и перитонеальной жидкости больных с эндометриомами яичников и концентрациями АМГ. Это еще раз подтверждает наличие оксидативно-воспалительного стресса при эндометриомах яичников как на системном, так и на локальном уровнях, что отрицательным образом влияет на овариальный резерв.

​​Сегодня самый светлый праздник народа, который с гордостью именовался советским. В этот день много самых разных, но действительно искренних поздравлений. Наш канал целиком и полностью присоединяется к ним и представляет вниманию работу наших коллег из Сургутского государственного университета (Л.Д.Белоцерковцева и др.). Авторы задались целью определить безопасную продолжительность безводного периода при дородовом излитии вод в сроки гестации 22+0–33+6 недель. Был проведен анализ 113 спонтанных преждевременных родов в указанные сроки с безводным промежутком свыше 24 часов (24–48 ч, 48–72 ч, 72–96 ч и более 96 ч). Основными осложнениями со стороны матери были хориоамнионит (4,4%) и послеродовый эндометрит (1,8%). Инфекционные осложнения со стороны новорожденных были представлены сепсисом, внутриутробной пневмонией, воспалением мочевыводящих путей. Сделано заключение, что при дородовом излитии вод в сроке 22–34 недели гестации безводные периоды 24–48, 48–72, 72–96 и более 96 ч имеют одинаковый профиль безопасности. Поэтому в сроке гестации до 34 нед удлинение безводного периода до 96 ч и более может рассматриваться как адекватная тактика.

​​Авторами из РУДН и Сеченовского университета (Дубинская Е.Д. и др.) представлено клиническое наблюдение полной перфорации матки, тампонированной сальником и диагностированной спустя 7 месяцев после кюретаж. В течение всех 7 месяцев пациентку беспокоили тазовые боли и постоянные маточные кровотечения. Диагноз заподозрен при УЗИ и окончательно верифицирован во время гистероскопии. Выполнена лапароскопическая метропластика. Статья на английском языке.

​​Коллектив авторов из Сеченовского Университета под руководством академика РАН А.Н.Стрижакова  представил лекцию по одной из наиболее важных проблем акушерства – эмболии амниотической жидкостью (ЭАЖ). Подчеркивается, что данный диагноз, прежде всего, клинический и основан на констатации характерных клинических симптомов: острой гипотензии или остановки сердца, острой гипоксии и/или коагулопатии в отсутствии какого-либо другого потенциального объяснения наблюдаемых признаков и симптомов. По сути, данный  диагноз является диагнозом исключения. Также детально рассмотрены вопросы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения пациенток с ЭАЖ. Особое внимание уделено необходимости мультидисциплинарного подхода.

​​Авторы из Чувашского государственный университет им. И.Н.Ульянова и Сеченовского Университета изучили диагностическую значимость жесткости эндометрия по данным ультразвуковой двумерной эластографии и эластометрии сдвиговой волной у пациенток с вторичным бесплодием с позиций динамического мониторинга и прогноза наступления беременности. Для этого обследовали 25 здоровых рожавших женщин и 108 пациенток с вторичным бесплодием и хроническим эндометритом (ХЭ). Было установлено, что у пациенток с ХЭ значения модуля упругости Юнга (жесткости) эндометрия были выше, чем у здоровых женщин (диапазон от 29,6 до 82,9 кПа) (р < 0,001). Следовательно, у пациенток с ХЭ риски бесплодия можно оценивать по значениям модуля упругости Юнга эндометрия.

​​Коллектив авторов, представляющих ГКБ имени Юдина, Сеченовский Университет и НИИ Морфологии человека (Пацап О.И. и др.) изучили роль цитологического исследования при склеротерапии эндометриом яичников, а также представили варианты цитологической картины новообразований. По результатам авторов только в 2 из 146 наблюдений обнаружен клеточный атипизм, который не подтвердился при дальнейшем гистологическом исследовании. Тем не менее, цитологическое исследование аспирата из эндометриом яичников является обязательным компонентом при выполнении их склеротерапии, так как позволяет осуществить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными процессами и, тем самым, своевременно внести коррективы в тактику лечения таких пациенток.