​​SJR

Сегодня эндометриодные кисты яичников (эндометриомы) – одно из наиболее частых показаний к хирургическому вмешательству. Стоит напомнить, что известный постулат ESHRE от 2005 г., согласно которому эндометриомы диаметром 3 см и менее подлежат наблюдению и не требуют операции, уже давно (начиная с 2011 г.) утратил свою актуальность и не упоминается в более поздних рекомендациях (2017; 2018). Причин для этого много, главные из которых: 1) длительно существующие эндометриомы сопровождаются высоким риском развития в них атипических процессов и 2) эндометриоз непосредственно участвует в разрушении функционирующих тканей яичника. В то же  время, специалисты понимают, что полная цистэктомия при эндометриомах – это тяжелейшая травма для яичника, сопровождающаяся потерей (утратой) овариального резерва. В представленной статье высказывается собственная точка зрения на поставленный вопрос. Почему на английском языке? Во-первых, это одно из требований  Scopus, во-вторых – судя по почте, приходящей в адрес авторов и издательства,  зарубежные коллеги интересуются тематикой журнала.

​​Профессором А.И. Ищенко и др. (Сеченовский Университет) разработана модификация срединной кольпоррафии с использованием сетчатых титановых эндопротезов. Эта методика способствует прочной консолидации передней и задней стенок влагалища, а также предупреждению рецидивов заболевания, уменьшению риска развития mesh-ассоциированных осложнений. Подробно с работай можно ознакомиться на страницах журнала «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» (4-2019).

Академик РАН Г.А. Мельниченко и соавт. (Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии Минздрава России) изучили иммуногистохимическую экспрессию PTEN (маркера ранних этапов гормонозависимого рака эндометрия), P53 (маркера ранних этапов гормононезависимого рака эндометрия), рецепторов эстрогенов и прогестерона, а также негистонового белка Ki-67 (маркера пролиферирующих клеток) в эпителиальных и стромальных клетках эндометрия пациенток с акромегалией и пришли к заключению о наличии молекулярных черт как гормонозависимого, так и гормононезависимого патогенетического варианта аденокарциномы эндометрия при акромегалии. Выявленная особенность может являться молекулярной основой агрессивного клинического течения опухолевого процесса начиная с ранних стадий и необходимости первичного применения комплексного лечения. Статья опубликована в №1 2019.

Возвращаясь к опубликованному!
Окситоцин – возможно, самое популярное наименование в акушерско-гинекологической практике. Это средство на протяжении многих лет используется с целью профилактики и лечения акушерских кровотечений. Однако помимо утеротонического эффекта для окситоцина характерны и другие механизмы, в частности влияние на уровни маркера повреждения миокарда тропонина. В статье Е.Н. Дегтярева, Е.М. Шифмана (заместитель главного редактора журнала) и др. изучено влияние дозы окситоцина на депрессию сегмента ST во время операции кесарево сечение на электрокардиограмме под спинальной анестезией у соматически здоровых первородящих юного и оптимального репродуктивного возраста. Авторами установлено, при дозе окситоцина 10 ЕД шансы развития острой ишемии миокарда в 36 раз выше, чем при дозе 5 ЕД. Причем у юных первородящих эти риски возрастают в 45 раз.
После публикации этого исследования были получены многочисленые отклики на статью, естественно, преимущественно от акушерских анестезиологов-реаниматологов. Возможно, специалистам, «упустившим» эту публикацию будет интересно ознакомиться с ней детально.

​​Сегодня выжидательная тактика при новообразованиях яичников во время беременности оправданна независимо от срока гестации, если нет подозрения на злокачественный процесс. Исключение составляют осложненные ситуации, сопровождающиеся болевым синдромом. При наличии показаний к хирургическому лечению таких пациенток выбор метода оперативного пособия определяется как клинической ситуацией, так и гестационным сроком. Лапароскопия является предпочтительным методом, однако согласно Клиническому протоколу МЗ РФ (2018) абсолютным противопоказанием к ней является срок беременности свыше 18 недель – т.е. при беременности 18-19 недель  и более показано применение лапаротомии, естественно, из срединного доступа. Недостатки такого доступа хорошо известны. Методом, объединяющим малоинвазивные достоинства лапароскопии и преимущества безопасности лапаротомии, с давних пор считается мини-лапаротомия. Анализ 22 таких операций показал, что в определенных ситуациях мини-лапаротомию можно признать оптимальным методом хирургического лечения беременных с доброкачественными новообразованиями яичников. Длина разреза в 3-4 см с одной стороны вполне достаточна для проведения операции, с другой – не является большой травмой для пациента и беременности. 

​​В настоящее время резко возросла выявляемость опухолей яичников малой величины или так называемых непальпируемых опухолей. Главная «заслуга» в этом высокоинформативных методов визуальной диагностики и, прежде всего, популярного ультразвукового сканирования. Современная эхография в отношении оценки состояний матки и ее придатков не уступает магнитно-резонансной томографии. Группа исследователей из РНИМУ им. Пирогова (проф. А.А. Соломатина и др.) изучили диагностическую ценность консолидированного УЗИ в определении морфотипа яичниковых образований малой величины. Для этих целей авторы использовали весь спектр возможностей трансвагинальной эхографии (2D/3D-эхография, 2D/3D-допплерография, соноэластография с подсчетом коэффициента деформации) и доказали, что комплексный подход к использованию современных методов ультразвуковой визуализации позволяет дифференцированно подходить к оценке морфологической структуры яичникового образования на дооперационном этапе и, тем самым, разработать индивидуальную тактику лечения каждой конкретной пациентки.

​​Сегодня проблема пролапса тазовых органов (ПТО) широко дискутируется на страницах научных изданий. Как правило, авторами обсуждаются различные методы хирургической коррекции пролапса. В то же время, существует точка зрения, согласно которой врачи излишне увлекаются оперативными пособиями при ПТО. Авторы из ГКБ им. Боткина и РМАНПО (О.Л. Глазкова и др.) изучили возможности консервативной коррекции минимальных форм ПТО на основе принципа биологической обратной связи, использовав для этих целей пельвиометр, обеспечивающий контроль выполнения программы упражнений. Авторы показали высокую эффективность режима контролируемых тренировок в лечении ПТО (рисунок).

​​Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – крайне редкое (орфанное) хроническое системное заболевание генетической природы, в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента (АПК), ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла – так называемой комплемент-опосредованной тромботической микроангиопатии (ТМА). Акушерская ТМА представляет собой группу заболеваний, включающие, в том числе достаточно грозные осложнения, такие как сепсис с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, массивное послеродовое кровотечение.

Группа авторов из Санкт-Петербурга, Москвы, Симферополя, Екатеринбурга (Г.М.Ханталина и др.) представили клиническое наблюдение, которое демонстрирует трудности диагностики аГУС у родильниц и подчеркивает необходимость междисциплинарного взаимодействия при подозрении на аГУС, особенно у пациенток с сочетанием множественных акушерских осложнений.

​​Дорогие читатели!⠀
⠀
У издательства «Династия» появился свой аккаунт в сети Instagram. ⠀
В наше время люди всё чаще обращаются к электронным источникам информации, особенно к представленным в популярной социальной сети. ⠀
⠀
В профиле «Династии» будут размещаться актуальные исследования от ведущих отечественных и зарубежных авторов, опубликованные в научно-практических медицинских журналах издательства. ⠀
⠀⠀
Ссылка на профиль: https://instagram.com/ph.dynasty?igshid=sm9oxvhuda56

​​В гистологической классификации ВОЗ (2014) эндометриомы яичников отнесены к доброкачественным опухолям, в связи с чем, сегодня оперативное вмешательство при эндометриомах яичников считается основным и единственным методом лечения таких пациенток. Это положение представлено в совместном коммюнике трех обществ – European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE), ESHRE и World Endometriosis Society (WES) (2017). Однако при выборе метода оперативного пособия мнения исследователей расходятся. Одни специалисты ратуют за цистэктомию, считая, что эксцизионная хирургия с использованием техники «stripping» является «золотым стандартом» в лечении пациенток с эндометриомами, другие – полагают, что любая цистэктомия, в том числе «холодная», сопровождается значимым повреждением фолликулярного запаса. По мнению авторов статьи цистэктомия независимо от способа гемостаза приводит к снижению овариального резерва и усугублению проблемы бесплодия, изолированная аблация капсулы эндометриомы сопряжена с высокой частотой рецидивов патологии. Комбинация stripping и аблация обеспечивает максимальную эффективность и безопасность лечения. Склерозирующая терапия имеет определенные условия и показания, оптимальна у девушек не старше 25 лет, не имеющих и не планирующих беременности. 

​​Липома матки принадлежит к крайне редким опухолям половых органов женщины с частотой в популяции 0,03-0,2%. В практике нашей работы это второй случай липомы матки более чем за 35-летний период в крупном госпитале (ГКБ имени С.С.Юдина). Оба случая диагностированы у менопаузальных пациентов и имели строение липолейомиомы с различным преобладанием мышечного компонента. Липома матки не представляет онкологической настороженности. Однако ее часто приходится дифференцировать либо с экстрагенитальной патологией, либо с саркомой матки во-первых, из-за специфичной структуры липомы, во-вторых – вследствие ее редкой встречаемости. Липолейома отличается от жировой дегенерации лейомиомы. При липолейомиоме жировая ткань распределяется равномерно, что указывает на то, что жировые клетки являются неотъемлемой частью опухоли. Несмотря на доброкачественный характер липомы матки, она является показанием к гистерэктомии в менопаузе, так как клинически ее сложно дифференцировать с липосаркомой.

​​Эндометриоидная киста яичника или эндометриома – самая распространенная и наиболее «загадочная» форма эндометриоза, которую, возможно, следует выделить в отдельную нозологию. В 2014 г. ВОЗ в обновленной гистологической классификации опухолей женской половой системы перенесла эти новообразования из опухолеподобных состояний в доброкачественные опухоли (!).Однако в МКБ-11 (2018) эндометриоидные кисты яичников (GA18.3 Ovarian endometriotic cyst) как не парадоксально включены в рубрику приобретенной патологии яичника (GA18 Acquired abnormalities of ovary) и не упоминаются ни в разделе GA10 Endometriosis, ни в разделе 2F32 Benign neoplasm of ovary. По-видимому, окончательный вердикт в этом спорном вопросе могут поставить только результаты микроскопического исследования: обнаружение атипических изменений, несомненно, является весомым аргументом в пользу опухолевого процесса. Учитывая высокую онкологическую настороженность при эндометриомах, выделение особой группы злокачественных опухолей – эндометриоз-ассоциированных карцином яичника (EACO) – во всем мире уже не ставится под сомнение необходимость морфологической верификации эндометриом, которая возможна только после хирургического вмешательства. Также не дискутируется целесообразность послеоперационного гормонального лечения у этих пациенток. Новые данные по этому вопросу возвращают нас к использованию комбинированных гормональных средств (этинилэстрадиол (ЭЭ) + диеногест). Суть этих данных последних сводится к следующему: эндометриоидная ткань сама является источником эстрадиола, а пролиферативное влияние ЭЭ несущественно. Более того, ЭЭ усиливает антипролиферативный (антиэндометриоидный) эффект диеногеста за счет индукции прогестероновых рецепторов. Поскольку эндометриоидную ткань отличает резистентность к прогестерону вследствие ее низкой рецепторной активности, добавление комбинации ЭЭ + диеногест позволяет усилить действие последнего за счет активации прогестероновых рецепторов.

Работа выполнена авторским коллективом, представляющим Сеченовский Университет, НИИ морфологии человека, клиническую больницу имени С.С. Юдина ДЗМ.

​​Авторы из Волжской центральной городской больницы и Казанской государственной медицинской академии выполнили анализ сомнительных вариантов кардиотокограмм (КТГ) и значений сердечно-сосудистого индекса (ССИ) с целью прогнозирования состояния плода. В результате исследования авторы пришли к заключению, что критерием гипоксии плода является повышение ССИ более 1,3 в сочетании с одним из признаков сомнительного варианта КТГ: повышением БЧСС свыше 160 (до 180) уд./мин, снижением БЧСС от 110 до 100 уд./мин, отсутствием акцелераций в течение 40 мин записи, снижением вариабельности менее 6 до 2/мин, повышением вариабельности более 25/мин, значениями STV от 3 до 4, оценкой по Фишеру 5–7 баллов. По мнению исследователей, сочетанное проведение КТГ и подсчета ССИ повышает информативность диагностики состояния плода и матери и обосновывает необходимость мониторинга беременных с повышением ССИ и сомнительными вариантами КТГ. При повышении ССИ кратность проведения КТГ-исследования должна быть пересмотрена даже при получении однократного сомнительного варианта.

​​Частота фетальных аритмий (ФА) не превышает 3–8%, однако в структуре летальности новорожденных ( 58–60% среди детей до 14 лет) они занимают ведущее значение. Нередко ФА трактуются как синдром внезапной гибели плода. Авторы из Сеченовского Университета (А.М.Родионова и член-корр. РАН И.В.Игнатко) разработали дифференцированный междисциплинарный подход к ведению беременных с ФА и малыми аномалиями развития сердца плода с учетом вида и формы аритмии, срока беременности, наличия/отсутствия органической патологии сердца плода. Проведенное исследование показало, что так называемые  «неорганические» нарушения ритма сердца плода требуют активной акушерской тактики; необходимо преодолеть сложившуюся в настоящее время в практическом акушерстве тенденцию «затягивания» абдоминального родоразрешения, следствием которого являются неудовлетворительные перинатальные исходы.