⏺صد نکته طلایی از کتاب
Pediatric Emergency Medicine Secrets


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

شیفتم را ساعت ۸ شب تحویل گرفتم. یک پسر ۱۲ ساله بستری بود، اما وضعیتش آن‌قدر پایدار بود که گذاشته بودیم کنار مادرش در اتاق بماند؛ خودش روی تخت خوابیده بود، داروهایش وصل بود و مادرش کنارش نشسته بود و تا صبح با هم حرف می‌زدند و همه چیز عادی بود.

نزدیک سحر وارد اتاقشان شدم تا چیزی بردارم. توجهم جلب شد که پسر داشت با مادرش صحبت می‌کرد. شنیدم می‌گفت از خدا می‌خواهد خوب شود، چون از داروها و آمپول‌هایی که از طریق آنژیوکت می‌گیرد خسته شده. رفتم کنارش و به او گفتم: «ماشاءالله، حالت عالیه، مرد قوی‌ای هستی. نگران نباش عزیزم، به‌زودی مرخص می‌شی.» لبخند زد و گفت «امیدوارم»، و مادرش هم از من تشکر کرد.

به معنای واقعی کلمه، بدون ذره‌ای اغراق، هنوز از اتاق خارج نشده بودم که ناگهان بدنش شروع به تشنج کرد، چشمانش به بالا رفت و لب‌هایش کبود شد؛ همه این‌ها در کمتر از نیم دقیقه اتفاق افتاد. در یک لحظه اتاق پر از پزشک و پرستار شد؛ انگار صحنه‌ای از یک فیلم باشد. پسر ناگهان دچار ایست قلبی شد.

مادرش را بیرون بردیم تا بتوانیم کار کنیم. یک دکتر برایش لوله‌گذاری تراشه انجام داد، هم‌زمان من مشغول احیای قلبی بودم و یکی از همکارانم احیای ریوی انجام می‌داد. بیش از ۴۰ دقیقه بی‌وقفه تلاش کردیم، اما هیچ پاسخی نگرفتیم. مادر پشت در اتاق ایستاده بود و از شکاف کوچکی ما را نگاه می‌کرد؛ نمی‌دانست دقیقاً چه می‌کنیم، اما دلش خبر داشت…
پسر فوت کرد.

سخت‌ترین دو لحظه برایم یکی وقتی بود که وسط تلاش‌ها، پرستار فرم گواهی فوت را آورد؛ انگار انسان در نهایت به یک برگه خلاصه می‌شود… و دیگری لحظه‌ای که در را باز کردیم تا خبر را به مادر بدهیم.

مادر، خدا صبری در دلش گذاشته بود. وارد شد و گفت: «إنا لله و إنا إلیه راجعون.» بعد رو به من گفت: «می‌دونی دکتر، من خیالم از پسرم راحته، چون آخرین کاری که کرد این بود که قرآن رو کامل حفظ کرد، و تمومش کرده بود. و نتیجه قبولی مدرسه تیزهوشانش آمده بود. آرزو داشت دکتر بشه مثل شما. خدا دل مادرهاتون رو نسوزونه...»

این جمله را گفت، در حالی که اشکی در چشم‌هایش نبود، اما شکستن و حسرتی که با صبر عجیبی درهم آمیخته بود، برای اولین بار باعث شد جلوی همراه بیمار گریه کنم.

آن‌قدر صبور بود که خودش مرا آرام می‌کرد و می‌گفت: «ببخشید که شما رو به زحمت انداختیم، فقط میشه چند دقیقه منو با پسرم تنها بذارید؟»

کنار پسرش نشست، دستش را که بعد از مرگ رنگش تغییر کرده بود گرفت و با او حرف می‌زد. می‌گفت جلوتر از او به بهشت رفته و منتظر روزی است که دوباره همه با هم جمع شوند…

ما سعی کردیم به هر شکلی کمکش کنیم، اما با اینکه از ظاهرش معلوم بود از منطقه‌ای محروم آمده و شاید تحصیلات بالایی نداشته باشد، عزت‌نفس و وقارش باورنکردنی بود.

صبح شیفتم تمام شد و از بیمارستان بیرون آمدم. دنیا بیرون مثل همیشه در جریان بود؛ مردم سر کار می‌رفتند یا صبحانه می‌خوردند، چون روز جدیدی شروع شده بود. در مترو، مرد مسنی از من پرسید: «دکتری؟» گفتم بله. گفت: «خیلی خسته به نظر میای، بیا جای من بشین.» گفتم: «نه، ممنون، خوبم. فقط کمی از کار خسته‌ام، از دیشب نخوابیدم.» و لبخندی زدم؛ لبخندی که نشان دهد فقط خستگی معمول کار است.

اما هیچ‌کس هرگز نخواهد فهمید پشت دیوارهای بیمارستان چه می‌گذرد، جز ما… لبخندی که پشتش داستان‌هایی از پایان زندگی‌ها و آغاز زندگی‌های دیگر پنهان است؛ دنیایی کاملاً متفاوت درون آن‌جا، دنیایی که فقط ما آن را زندگی می‌کنیم.


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

🔖 هیپومنیزمی نوزادی: علت پنهان تشنج‌های مقاوم و هیپوکلسمی پایدار

⬅️هیپومنیزمی نوزادی به صورت سطح سرمی منیزیم کمتر از 1.5 mg/dL (معادل کمتر از 0.6 mmol/L) تعریف می‌شود. این اختلال اگرچه شیوع بالایی ندارد، اما در عمل بالینی اغلب مورد غفلت قرار می‌گیرد و می‌تواند عامل زمینه‌ای هیپوکلسمی مقاوم به درمان و تشنج‌های کنترل‌نشده در دوره نوزادی باشد.

⬅️شایع‌ترین زمینه بروز هیپومنیزمی در نوزادان، نوزادان مادران دیابتی (IDM) است که به دلیل کمبود منیزیم مادری و انتقال ناکافی جفتی رخ می‌دهد. نوزادان نارس نیز به علت ذخایر پایین منیزیم، نارس بودن عملکرد توبولی کلیه و دریافت ناکافی در معرض خطر بیشتری قرار دارند. سایر گروه‌های پرخطر شامل نوزادان IUGR، نوزادان مبتلا به سپسیس، موارد سوءجذب روده‌ای و نوزادان با تشنج هستند. از علل مادری می‌توان به دیابت، پره‌اکلامپسی، سوءتغذیه و مصرف طولانی‌مدت منیزیم سولفات اشاره کرد.

از نظر پاتوفیزیولوژیک، کاهش منیزیم منجر به هیپوپاراتیروئیدیسم عملکردی می‌شود که در نتیجه آن ترشح و عملکرد هورمون پاراتیروئید مختل شده و هیپوکلسمی مقاوم به درمان ایجاد می‌گردد. در موارد هیپوکلسمی دیررس (بیش از ۷۲ ساعت پس از تولد)، اصلاح سطح کلسیم بدون نرمال‌سازی منیزیم معمولاً موفقیت‌آمیز نخواهد بود.

تظاهرات بالینی شامل jitteriness، ترمور، آپنه و تشنج است که اغلب نسبت به درمان‌های ضدتشنج پاسخ ناکافی نشان می‌دهد. در هر نوزادی که هیپوکلسمی به درمان کلسیم پاسخ نمی‌دهد، اندازه‌گیری سطح منیزیم باید الزامی تلقی شود.

در موارد علامت‌دار، درمان انتخابی منیزیم سولفات داخل وریدی با دوز 25 تا 50 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم در هر نوبت است که باید به صورت رقیق‌شده و طی 30 تا 60 دقیقه انفوزیون شود. تزریق سریع می‌تواند موجب هیپوتانسیون، برادی‌کاردی و دپرسیون تنفسی گردد، بنابراین مانیتورینگ قلبی حین تزریق ضروری است. در موارد خفیف یا بدون علامت، پس از برقراری تغذیه مناسب می‌توان از درمان خوراکی استفاده کرد.

از آنجا که دفع کلیوی منیزیم در نوزادان بدحال، به‌ویژه در صورت مصرف دیورتیک‌ها یا داروهای نفروتوکسیک، افزایش می‌یابد، پایش مجدد سطح منیزیم و کلسیم 12 تا 24 ساعت پس از درمان توصیه می‌شود تا از اصلاح پایدار اختلال اطمینان حاصل گردد.

💠عدم تشخیص هیپومنیزمی می‌تواند منجر به تداوم تشنج، افزایش غیرضروری داروهای ضدتشنج و انجام بررسی‌های تشخیصی گسترده شود. در نوزادی که هیپوکلسمی اصلاح نمی‌شود یا تشنج مقاوم وجود دارد، بررسی منیزیم سرم باید در اولویت قرار گیرد.

منبع:

Fanaroff and Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine, 11th Edition.


✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان)

🚩🚩@TebeAtfal

🔖 نکات کلیدی در اورژانس برای پزشکان جوان


۱- اگر کودکی یا جوانی با درد شکم و استفراغ (Abdominal pain & vomiting) مراجعه کرد، حتی اگر گفتند دیابت ندارد، برایش قند خون تصادفی (RBS) درخواست کنید؛ چون ممکن است دیابت داشته باشد و خودش نداند و با DKA مراجعه کرده باشد. خیلی از بیماران اولین تظاهرشان DKA است.

معمولاً این بیماران دچار کم‌آبی (دهیدراته) هم هستند.

۲- هر بیماری با استفراغ و فشار خون بسیار بالا که دچار گیجی است، نیاز به سی‌تی‌اسکن مغز (Brain CT) دارد. وقت را تلف نکنید. اگر نتیجه نشان‌دهنده خونریزی مغزی (ICH) بود، باید فوراً فشار خون به‌صورت کنترل‌شده کاهش یابد.

معمولاً وضعیت این بیماران طی چند دقیقه جلوی چشم شما بدتر می‌شود.

۳- هر بیمار دیابتی با درد اپی‌گاستر یا درد شکم حتماً برایش ECG بگیرید؛ چون ممکن است سکته قلبی (MI) باشد.

گاهی اطرافیان می‌گویند «معده اش عصبی است» یا چیزهای مشابه؛ اما شما علمی عمل کنید و ECG بگیرید.

۴- هر بیماری با درد قفسه سینه را جدی بگیرید. حتی اگر همه چیز طبیعی بود، او را تحت نوار قلب سریالی (Serial ECG) نگه دارید.

۵- در سکته مغزی ایسکمیک فشار خون را سریع پایین نیاورید، چون ممکن است وسعت ناحیه انفارکتوس بیشتر شود.

۶- هر بیماری با تنگی نفس و سرگیجه را از نظر نبض بررسی کنید؛ ممکن است فیبریلاسیون دهلیزی (AF) یا تاکی‌کاردی فوق بطنی (SVT) داشته باشد.

۷- بیماری با کاهش سطح هوشیاری و خرخر تنفسی را سریعاً مانیتور و در صورت نیاز شوک الکتریکی (DC shock) بدهید؛ ممکن است فیبریلاسیون بطنی (VF) داشته باشد.

۸- در بیمار ترومایی دستپاچه نشوید و اصول ABC را فراموش نکنید و ارزیابی کامل انجام دهید، مخصوصاً اگر تروما شدید بوده است.

۹- هر بیمار با درد بیضه را فوراً به اورولوژی اطلاع دهید؛ احتمال زیاد تورشن بیضه (Testicular torsion) است. ممکن است فقط حدود ۶ ساعت از شروع درد فرصت داشته باشید تا بیضه را نجات دهید.

۱۰- هر بیماری که می‌گوید ادرار ندارد، فوراً لازیکس ندهید؛ ممکن است احتباس ادراری (Urinary retention) داشته باشد و با دادن لازیکس وضعیت بدتر شود.

۱۱- در بیمار ترومایی که خون در دهانه مجرا (blood at meatus) دارد، سوند فولی نگذارید؛ احتمال آسیب مجرا (Urethral injury) وجود دارد و ممکن است آسیب را بدتر کنید. با اورولوژی تماس بگیرید.

۱۲- بیماری که نفت خورده را گاستریک لاواژ نکنید و فراموش نکنید بعد از ۶ ساعت برایش عکس قفسه سینه درخواست کنید.

۱۳- در شوک آنافیلاکسی، اولین اقدام تزریق آدرنالین عضلانی (IM) در سطح قدامی-خارجی ران است. وقت را فقط با آنتی‌هیستامین و هیدروکورتیزون تلف نکنید.

۱۴- اگر کودکی با تشنج (Fit) مراجعه کرد و نتوانستید لاین بگیرید، وقت را تلف نکنید؛ دیازپام رکتال بر اساس وزن کودک بدهید.

موفق باشید


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 یک همکار عضو کانال برایم تعریف می کرد:

اواخر شیفت بود، نزدیک ساعت ۱۱ شب. مادری وارد شد که دختر حدوداً ۷ ساله‌اش را در آغوش داشت. کودک به‌شدت خسته به نظر می‌رسید؛ دنده‌هایش مشخص بود، چشم‌هایش گود افتاده بود و طوری نفس می‌کشید انگار تازه از یک ماراتن برگشته است.

دختر را روی تخت گذاشتند. مادر با صدایی پر از ترس گفت:
«دخترم دو هفته است طبیعی نیست… خیلی زیاد آب می‌خوره، روزی بیشتر از ۱۰ بار میره دستشویی، اشتهاش کم شده و هر روز بیشتر لاغر میشه. امروز دیدم خوابه و به سختی بیدار میشه.»

راستش از همان لحظه اول نگران شدم. علائم واضح بودند. فقط نکته عجیب این بود که خانواده از منطقه‌ای دورافتاده آمده بودند و هیچ‌کس در فامیل سابقه دیابت نداشت. به گفته مادر، بچه همیشه سالم و پرانرژی بوده.

علائم حیاتی را گرفتم و فوراً قند خون را اندازه گرفتم:
۴۸۰ mg/dL
استون ادرار: +++ مثبت
تشخیص مشخص بود: کتواسیدوز دیابتی (DKA)

اما ابهام از جایی شروع شد که بقیه آزمایش‌ها آمد:
HbA1c = 6.9%

این عدد خیلی با یک دیابت مزمن جور درنمی‌آمد. انگار بیماری ناگهانی ظاهر شده بود.

با خودم فکر می‌کردم:
آیا این دیابت نوع ۱ است که خیلی سریع بروز کرده؟
آیا محرکی باعث فعال شدن سیستم ایمنی شده؟
یا ممکن است شکل نادرتری مثل دیابت منوژنیک باشد؟
نکند عفونت ویروسی نقش داشته؟

این سؤالات در ذهنم می‌چرخید در حالی که بیمار را در بخش مراقبت بستری و درمان DKA را شروع کرده بودیم.

چند روز بعد جواب آزمایش‌ها برگشت:
تمام autoantibody ها منفی بودند.
اینجا بود که فهمیدم داستان مطابق سناریوی کلاسیک دیابت نوع ۱ نیست.

با اینکه کودک با تابلو DKA مراجعه کرده بود، اما پاسخ به درمان عجیب بود؛
با دوزهای خیلی کم انسولین، قند به سرعت پایین می‌آمد و مجبور شدیم سریع دوز را کاهش دهیم.شدت حساسیت به انسولین، فراتر از آن چیزی بود که انتظار داشتم

همان موقع به یاد نوع نادری از دیابت افتادم:
MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young)

یک دیابت غیرخودایمنی که به علت جهش ژنتیکی ایجاد می‌شود و معمولاً در خانواده وجود دارد، حتی اگر کسی تشخیص داده نشده باشد.

برای دختر درخواست آزمایش ژنتیک دادم.

مادر متعجب بود و گفت:
«یعنی ممکنه دیابت باشه ولی دیابت واقعی نباشه؟»

خندیدم و گفتم:
«دیابت، دیابته… ولی همه‌شون شبیه هم نیستن.»

دو هفته بعد نتیجه آمد:

جهش در ژن HNF1A
یعنی MODY نوع ۳

اینجا بود که حس کردم واقعاً در زندگی کسی تفاوت ایجاد کردم.

چرا؟

چون این کودک قرار نبود تمام عمرش انسولین تزریق کند.
درمان را به سولفونیل‌اوره (قرص) تغییر دادیم.
قند خون کاملاً کنترل شد.
بدون تزریق، بدون پمپ، بدون فشار روانی انسولین.

نکته جالب اینجا بود که وقتی مادر تشخیص را شنید گفت:
«همیشه حس می‌کردم درباره قند خواهرم یه چیزی عجیبه. وقتی باردار بود قرص می‌خورد و دکتر می‌گفت حالتت خاصه.»
همان‌جا HbA1c مادر را هم درخواست کردم…

و همان‌طور که حدس می‌زدم، او هم همان جهش ژنی را داشت.

این بیمار باعث شد دوباره خودم را مرور کنم!

درس بگیریم:

هر کودک با قند بالا = لزوماً دیابت نوع ۱ نیست.

هر DKA پایان داستان نیست.

گاهی پشت یک مورد مبهم، یک بیماری خانوادگی پنهان است.

و بعضی وقت‌ها، شک بالینی درست می‌تواند زندگی یک خانواده را تغییر دهد.


🚩🚩@TebeAtfal

🔖 افسانه‌های پزشکی: سالبوتامول پسر کنیز یا پسر نجیب‌ زاده ها؟


👩‍💻 افسانه می‌گوید: سالبوتامول مطلقاً ممنوع است اگر بیمار دچار Tachycardia باشد، حتی اگر با حمله شدید آسم (Severe Asthma) مراجعه کرده باشد؛ چون سالبوتامول ضربان قلب را بالا می‌برد، پس چطور در چنین شرایطی آن را به بیمار بدهیم؟

حقیقت: سالبوتامول استنشاقی در تقریباً تمام گایدلاین‌هایی که من می‌شناسم، خط اول درمان (First line) در تشدید شدید آسم است.

❓پس تکلیف تاکی‌کاردی چیست؟ از شما می‌پرسم… آیا تا به حال بیمار با قفسه سینه «قفل‌شده» و حمله شدید آسم دیده‌اید که تاکی‌کاردی نداشته باشد؟

تقریباً اغلب این بیماران، و به‌طور کلی هر کسی که به سختی نفس می‌کشد، ضربان قلبش بالا می‌رود.

پس چگونه همه گایدلاین‌ها توصیه می‌کنند سالبوتامول بدهیم، در حالی که می‌دانیم می‌تواند ضربان را افزایش دهد؟

مدت‌ها مردد بودم این جمله را بنویسم، تا اینکه آن را صریحاً در Medscape دیدم:

«عوارض جانبی ممکن است شامل لرزش و تمایل خفیف به تاکی‌کاردی باشد. با این حال، بسیاری از بیمارانی که با آسم حاد و تاکی‌کاردی مراجعه می‌کنند، در واقع با درمان بتاآگونیست استنشاقی، ضربان قلبشان کاهش می‌یابد.»

بیمار ضربانش بالاست چون ساده بگوییم نمی‌تواند نفس بکشد.

به او سالبوتامول بده، راه‌های هوایی‌اش را باز کن… نتیجه نهایی این است که ضربانش آرام‌تر می‌شود.

یعنی بیماری با ضربان ۱۲۰ را سالبوتامول بدهی که مثلاً انتظار داری ۱۰ ضربه دیگر اضافه کند… به‌جای اینکه ۱۳۰ شود، می‌بینی ضربانش به ۱۰۰ یا حتی ۹۰ رسیده است.
(در پزشکی همیشه ۱+۱ مساوی ۲ نیست.)

❓اگر بیمار آسم نداشته باشد چه؟ مثلاً اگر برای درمان هایپرکالمی از آن استفاده می‌کنی، اینجا بله، احتیاط کن.

❓بیمار قلبی است؟ باز هم دقت کن.

اما اگر با حمله شدید آسم آمده، تاکی‌کاردی به‌تنهایی کنتراندیکاسیون محسوب نمی‌شود؛ فقط با احتیاط شروع کن و بیمار را زیر نظر داشته باش.

❓ریشه این افسانه چیست؟ چرا بعضی‌ها از تجویز آن می‌ترسند؟

ماجرا برمی‌گردد به کنفرانس‌ها و گایدلاین‌های متعدد درباره درمان آسم در بیماران سرپایی (کلینیک). از حدود ۲۰۱۹ به بعد تأکید شده که نباید SABA را به‌تنهایی داد و اینکه مصرف تنها می‌تواند خطرناک باشد و باید همراه کورتیکواستروئید باشد و غیره… همه این‌ها درست، اما برای «بیمار کلینیک».

اما در شرایط «اورژانس»، SABA قهرمان و نجات‌دهنده اصلی است.

گاهی می‌بینی بیمار را می‌فرستند تا « کورتون» بگیرد که اتفاقاً در اورژانس گایدلاین محسوب نمی‌شود و حتی بعضی‌ها آن را منع می‌کنند ولی سالبوتامول که شماره یک و واقعاً مؤثر است را نمی‌دهند، به این بهانه که بیمار تاکی‌کاردی دارد.

اگر خواستی اثر سالبوتامول را تقویت کنی، می‌توانی همراهش آتروونت بدهی.

اما بیمار را مجبور به پرداخت هزینه‌های غیرضروری برای « کورتون» نکن.

و بهترین توصیف حال سالبوتامول در برابر گایدلاین‌های امروزی، این بیت از عنتره است:

مرا در زمان صلح «پسرِ کنیز» می‌خوانند،
اما هنگام رویارویی اسب‌ها (در میدان نبرد)، «پسرِ نجیب‌ زاده ها» صدایم می‌زنند.

يُنادونَني في السِّلمِ يا ابنَ زَبيبةٍ
وعِندَ صِدامِ الخَيلِ يا ابنَ الأَطايِبِ


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

این عکس (یا این تصویر) از مجموعه کتاب‌های Visual Mnemonic تألیف Dr. Nazmul Alam که توسط آکادمی Medinaz منتشر شده‌ است.

https://medinaz.com/shop

این مجموعه برای دانشجویان و فارغ‌التحصیلان رشته‌های پزشکی، داروسازی، پرستاری و کلیه رشته‌های پیراپزشکی تدوین شده است.

محتوای کتاب‌ها بر اساس روش یادگیری تصویری-رمزی (Visual Mnemonic) طراحی شده که موجب افزایش ماندگاری مطالب، درک بهتر مفاهیم و تسهیل یادگیری می‌شود.

طبق توضیحات ارائه‌شده این آکادمی،مطالعه این کتاب‌ها حتی با یک بار مرور، به تثبیت مطالب کمک کرده و انگیزه ادامه مطالعه را در خواننده ایجاد می‌کند.

⭕️ در کانال VIP کانال طب اطفال اخرین چاپ این کتاب های الکترونیکی بارگذاری شد.


⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP برای مطالعه این کتاب ها هستید، بعد از مطالعه کامل◀️ این پست ➡️ در مورد شرایط عضویت، در کانال VIP ، لطفا به آی‌دی زیر پیام دهید:
🔽

🔤 @inPediatric

👩‍💻 به مریضت سرم نده اگر...

یه نکته مهم که اگه یادت بمونه، جلوی خیلی از اشتباهات رو می‌گیره

❓کی باید از دادن سرم به مریض بترسی؟

تا بفهمی اصلاً باید بهش سرم بدی یا نه، یا حداقل مقدار کم بدی و بعد دوباره ارزیابی کنی

تو باید مطمئن باشی مایعی که وارد بدن می‌کنی، بدن می‌تونه اضافه‌ش رو دفع کنه تا دچار اورلود حجمی (Volume overload) نشه

❓خب چه کسی مایعات اضافی رو دفع می‌کنه؟
کلیه‌ها (Kidneys)

❓چه چیزی مایع رو به کلیه‌ها می‌رسونه؟

موتور بدن یعنی سیستم قلبی–عروقی (Cardiovascular system)

پس لازم داری مطمئن بشی هم کلیه کار می‌کنه هم قلب کار می‌کنه.

کار کردن کلیه یعنی بیمار ادرار تولید می‌کنه؛ این‌طوری اگه مایع اضافی وارد بدن شد می‌تونه دفعش کنه

همچنین باید مطمئن بشی موتور (قلب) می‌تونه مایع رو توی رگ‌ها پمپ کنه تا به کلیه برسه.

❓بدون اکو چطور بفهمیم؟

باید به رگ‌های قبل از قلب نگاه کنیم؛ چون اگه قلب نتونه خوب پمپ کنه، مایع قبل از اون جمع می‌شه و به بعدش نمی‌رسه.
یعنی:
وریدهای گردنی متسع و پر (Jugular veins congested)
ریه‌ها دچار احتقان
اندام‌های تحتانی دچار ادم

این یعنی قلب خوب کار نمی‌کنه و نمی‌تونه محتوای سرم رو به جلو هل بده تا به کلیه برسه و دفع بشه

خلاصه:
قبل از دادن یک سرم کامل، از بالا به پایین این ۴ مورد رو بررسی کن:

در گردن: وریدهای گردنی برجسته و محتقن هست یا نه؟ ✅

در قفسه سینه: در پشت ریه‌ها صدای کراکل/احتقان می‌شنوی یا نه؟ ✅

ادرار دارد یا نه؟ ✅

در پاها ادم وجود دارد یا نه؟ ✅

اگر همه چیز طبیعی بود ◀️ سرم بده

اگر نه ◀️ این بیمار نیاز به توجه دقیق و مانیتورینگ مداوم دارد و باید سرم را آهسته و با احتیاط بدهی

واضحه؟

نکته اضافه:
وقتی می‌گیم «ادرار نمی‌کند» منظور بیماری است که اورلود حجمی دارد ولی کلیه از داخل دچار نارسایی است و ادرار تولید نمی‌کند و نخواهد کرد
اما منظورمان بیمار نارسایی پیش‌کلیوی (Pre-renal AKI) نیست که به علت کم‌آبی (Dehydration) ادرار ندارد.
آن بیمار خشک است و ممکن است به ۵–۶–۷–۸–۹ سرم کامل نیاز داشته باشد

در نهایت ببین چقدر تحلیل علائم در گرفتن شرح حال (History) مهم است؛
اینکه شروع علائم (Onset) و مدت آن (Duration) را درست بفهمی، باعث می‌شود یا اصلاً سرم ندهی، یا برعکس با خیال راحت حجم زیادی سرم بدهی


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

❓بخاطر فجایع دی ماه و اوضاع مملکت الان کاملاً نسبت به درس خوندن بی‌انگیزه و بی‌شوق شدم. می‌دونم که باید درس بخونم، امتحاناتم نزدیکه و خیلی مهم و تعیین‌کننده‌ان. چیکار کنم؟

پاسخ:

👩‍💻 متأسفم که رک و پوست‌کنده می‌گم، ولی جوابش اینه: یا درس بخون، یا مردود شو.
انتخاب با خودته، خودت تصمیم می‌گیری.

تصور کن برگهٔ امتحان جلویته، داری بین سؤال‌ها می‌چرخی و هیچ جوابی بلد نیستی. مجبوری جواب‌های عجیب و غریب و ساختگی بنویسی که حتی توی کتاب هم چنین چیزی ندیدی، فقط برای اینکه جای خالی رو پر کنی.

اطرافت همکلاسی‌هات دارن جواب‌های درست رو یکی‌یکی می‌نویسن و برگه‌شون رو پر می‌کنن...
الان داری این صحنه رو تصور می‌کنی؟

صبر کن... حالا لحظهٔ گرفتن کارنامه رو تصور کن.
دوستات دارن از خوشحالی و حس موفقیت لذت می‌برن، ولی تو احساس می‌کنی یه آدم شکست‌خورده و بی‌فایده‌ای. نگاه‌ها به سمتت پر از تحقیر و ترحمه...

داره سخت‌تر می‌شه، نه؟

خب، نظرت چیه که همهٔ دوستات تو زندگی موفق بشن، کار خوب پیدا کنن، جای مناسب برن، ولی تو نه؟

فقط به این دلیل ساده که توی هر مصاحبه‌ای ازت معدل و نمره‌هات رو می‌پرسن، تو هم نمره‌های پایین رو می‌گی و طبیعتاً اونا کسی رو انتخاب می‌کنن که نمره‌هاش بهتره.

حتی توی رشتهٔ پزشکی، برای خیلی از تخصص‌ها بعد از فارغ‌التحصیلی، رتبه و نمراتت تعیین‌کننده‌ست.

حتی کار کردن توی خیلی از بیمارستان‌های خصوصی هم به رتبه ت بستگی داره.
موضوع خیلی جدیه و نیاز به تجدیدنظر و اصلاح داره.

بیا پاشو و درس بخون، وقت داره از دستت می‌ره...

عزیزم، کلمهٔ «شوق و انگیزه» گاهی اصلاً مناسب نیست و پایه و اساس محکمی هم نداره.

اگر وجود داشت که عالیه، ولی اگر نبود، باید کار رو به بهترین شکل ممکن و تا جایی که می‌تونی انجام بدی.

زندگی بر پایهٔ چیزهایی که دوست داری و بر پایهٔ «شوق‌ و علاقه» و این عنوان‌های درخشان ساخته نشده.

⭕️ خیلی وقت‌ها آدم کارهایی رو انجام می‌ده که اصلاً دوست نداره، فقط به این دلیل که باید انجامشون بده.

نتایج منفی انجام ندادن کار، اون رو مجبور می‌کنه.

همیشه این حدیث پیامبر رو به یاد بیار:
«حُفّتِ الجنة بالمکاره»
(بهشت با چیزهای ناخوشایند و سخت احاطه شده)

پس بر سختی‌ها صبر کن

موفق باشی


🚩🚩@TebeAtfal

⏺فلج عصب سوم (3rd nerve palsy)


👩‍💻 توجه کنید به افتادگی کامل پلک (Complete ptosis) و همچنین اینکه حرکت ابداکشن (به خارج) چشم طبیعی است، چون عضله رکتوس جانبی (lateral rectus) که توسط عصب ششم مغزی (CN VI) عصب‌دهی می‌شود، سالم و طبیعی است.

⬅️ فلج عصب اکولوموتور (Oculomotor nerve palsy) معمولاً به دو دسته تقسیم می‌شود:

- تروماتیک (Traumatic): مردمک گشاد شده است (dilated pupil)

- پزشکی/غیرتروماتیک (Medical): مردمک درگیر نیست (pupil spared)

⬅️ولی این قانون ۱۰۰٪ ثابت نیست و استثناهایی وجود دارد.

در این مورد خاص، چون مردمک گشاد (dilated pupil) است، علت به احتمال زیاد تروماتیک است.

بیمار سابقه ضربه به سر دارد.


🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 یک همکار عضو کانال طب اطفال برایم تعریف می کرد:

بهش گفتم «دستت را بالا ببر، خانم… کمی بیشتر بالا ببر!! 🙆🙆»

این جمله، که به نظر ساده و عادی می‌آید، همان «رمز عبور» بود که راز رنج سال‌ها را فاش کرد… سال‌ها دردی که یک بیمار تجربه کرده بود و وارد مطب من شد، در حالی که واقعاً برای کشیدن یک نفس کامل می‌جنگید؛ انگار هوا در اتاق دشمن او شده بود، هیچ راهی برای ورود به ریه‌هایش نداشت…

به محض اینکه نشست، نگفت «سینه‌ام درد می‌کند» یا «سرفه دارم»، با چشمانی وحشت‌زده به من نگاه کرد و جمله‌ای گفت که مرا تکان داد:
«دکتر، احساس می‌کنم یک در آهنی با زنجیر داخل گردنم قفل شده، هوا اطرافم را پر کرده اما نمی‌تواند از زنجیر عبور کند!»

این خانم سال‌ها در «چرخ گوشت» تشخیص‌های اشتباه گرفتار شده بود… پیش فوق تخصص ریه می‌رفت و به او می‌گفتند «آسم مزمن» دارد و اسپری می‌دادند وقتی سینه‌اش درد می‌کرد، بدون نتیجه…

پیش متخصص ENT می‌رفت، می‌گفتند «سینوزیت» و انواع کورتیکوستروئیدها، اسپری بینی و آنتی‌بیوتیک‌ها را امتحان می‌کرد، باز هم نتیجه نداشت…

به جایی رسیده بود که از «شب» می‌ترسید، می‌ترسید چشم‌هایش را ببندد مبادا نفسش قطع شود و او متوجه نشود… او به صورت نشسته می‌خوابید، تکیه داده به بالشت‌های بلند، و چشمش به در بود انگار معجزه‌ای در انتظارش است تا او را از این محاصره نجات دهد.

وقتی روبه‌رویش نشستم، چیز عجیبی در نفس کشیدنش با گوشی پزشکی شنیدم… نفسش «سوت یا خس‌خس» معمول آسم نبود… نه، این صدا یک «خرخر تیز» بود که از بالای حنجره می‌آمد، صدای برخورد هوا با یک سوراخ کوچک، صدایی که در پزشکی به آن Stridor می‌گوییم.

اینجا شک‌ها به سمت دیگری رفت، جایی که هیچ کس به آن فکر نکرده بود… پرسیدم سؤال شوکه‌کننده:

«خانم، این خفگی وقتی دستت را بالا می‌بری و موهایت را شانه می‌کنی یا چیزی از قفسه بالا برمی‌داری، بیشتر می‌شود؟»

با تعجب نگاهم کرد، انگار حقیقتی را می‌بیند که سال‌ها از آن غافل بوده، و با صدایی آهسته گفت:
«تو چطور فهمیدی؟ این لحظه‌ای است که احساس می‌کنم روحم واقعاً بیرون می‌رود، صورتم داغ می‌شود و نفس‌ام کاملاً قطع می‌شود!»

سپس از او خواستم آزمایش تعیین‌کننده را انجام دهد، Pemberton’s Sign. گفتم: «هر دو دستت را بالای سرت ببر»… و در کمتر از یک دقیقه، صحنه‌ای که در کتاب‌های پزشکی درس داده می‌شود رخ داد! رنگ رخسارش که پریده بود، ناگهان سرخ شد، رگ‌های گردنش برجسته و متورم شدند، و صدای خرخر تنفس او بالا رفت!

چه اتفاقی افتاد؟

بالا بردن دست‌ها فضای داخل قفسه سینه را تنگ می‌کند… اگر غده تیروئید عقب استخوان جناغ (Retrosternal goiter) پایین آمده باشد، در این فضای محدود فشرده می‌شود، بر نای و رگ‌های اطراف فشار وارد می‌کند، و علائم خفگی و تورم صورت فوراً ظاهر می‌شوند!

به زبان ساده، Pemberton sign «خبر دهنده» هر توده مخفی پشت استخوان جناغ است!

آن لحظه در دل گفتم: «تو را پیدا کردم…
خوش آمدی ای غده عوضی!»

تشخیص: گواتر رتروسترنال بزرگ، اما از بیرون گردن دیده نمی‌شد، «پنهان» و پشت استخوان جناغ بود… این غده مانند «زنجیری» اطراف نای پیچیده بود و آرام فشار می‌آورد…

نکته مهم: این خانم همیشه آزمایش تیروئید انجام داده و نتایج «کاملاً طبیعی» بوده، چیزی که همه دکترها را گمراه کرده بود، زیرا فراموش کرده بودند که عملکرد غده می‌تواند خوب باشد، ولی اندازه و محلش «خطر مکانیکی» ایجاد کند.

با انجام سی‌تی‌اسکن، تصویر داستان ترسناک سال‌ها زندگی این خانم را نشان داد؛ غده پایین آمده و مسیر هوا را مسدود کرده بود تا حدی که نفس کشیدن او شگفت‌آور بود!

بیمار از فهمیدن حقیقت اشک ریخت… اشک از اینکه بالاخره «علت» را یافت، و سال‌ها صرف اسپری‌ها، گشادکننده‌های برونش و آنتی‌بیوتیک‌ها، بیهوده بوده است.

پس از تشخیص و توصیه جراحی برای برداشتن بخش بزرگ‌شده غده که به پشت استخوان جناغ رسیده بود، عمل جراحی انجام شد و تنفس او بلافاصله پس از جراحی به طور کامل طبیعی شد.

درس بگیریم:

پزشکی فقط اعداد و آزمایش نیست، پزشکی «هنر مشاهده» است، و گاهی یک نشانه ساده مانند «بالا بردن دست» می‌تواند زندگی یک بیمار را نجات دهد که سال‌ها در رنج و خفگی گرفتار بوده است.


🚩🚩@TebeAtfal

در ادامه نصائح

یکی از اعضای کانال سوال پرسیده بود که چرا صبح زود نمی‌تونم درس بخونم یا تمرکز کنم؟

گفت چند بار امتحان کردم؛ گاهی موفق می‌شم، ولی بیشتر مواقع شکست می‌خورم! و تنها وقت مطالعم هم صبح زود هست.نمی دانم چه کنم

در پاسخ

👩‍💻 دیشب قبل از اذان صبح بیدار شدم، نماز صبح رو خوندم، یه استکان چای درست کردم، کارهام رو تقسیم کردم و نشستم شروع کنم.

انتظار داشتم الان کتاب‌ها و PDFها از دستم شاکی بشن که این‌قدر سرحال و آماده‌ام، اما بعد از حدود یک ساعت (یا حتی کمتر) دیگه هیچی تو ذهنم نمی‌رفت؛ یه کم هم کسل و خواب‌آلود شدم.

با تعجب از خودم پرسیدم: 
چرا الان هیچی نمی‌فهمم؟ زود بیدار شدم، چای خوردم، هیچ صدایی نیست، گوشی رو هم برای گشتن باز نکردم… پس این پراکندگی و نداشتن تمرکز از کجا میاد؟!

بعد یاد راه‌حل همیشگی‌ام افتادم؛ عادتی که هر وقت حس می‌کنم تمرکزم کم شده انجام می‌دم: 

درس خوندن موقع راه رفتن توی اتاق. 
وقت کتاب رو دستم می‌گیرم، راه می‌رم و بلندبلند برای خودم توضیح می‌دم، انگار روی صحنه تئاتر دارم برای یه جمعیت بزرگ درس می‌گم. 

چند دقیقه بعد از این راه رفتن، سطح درک و تمرکزم دوباره بالا می‌ره و یه مقدار انرژی برمی‌گرده. 

بعد برمی‌گردم سر میز و ادامه می‌دم. هر وقت دوباره حس کردم دارم کم میارم، دوباره راه می‌افتم.

خلاصه حرف اینه: 
اگر احساس خواب‌آلودگی یا نداشتن تمرکز کردی، مکانت رو عوض کن یا وضعیت نشستنت رو تغییر بده، حتی برای چند دقیقه کوتاه، تا انرژی‌ات برگرده.

همچنین این رفاه‌طلبی رو از ذهنت پاک کن که «هیچ راه‌حلی وجود نداره». 
یعنی وقتی وسط درس خوندن احساس پراکندگی، کسالت یا عدم درک کردی، کتاب رو نبند و نرو بخواب یا گوشی دستت بگیر و نگو «امروز دیگه مغزم نمی‌کشه، ولش کن». 

به جاش روش درس خوندنت رو تغییر بده؛ حالت نشستنت رو عوض کن، جای دیگه‌ای بشین که ساکت باشه، راه برو، بلند توضیح بده… 
راه‌حل‌های جدید امتحان کن.

مهم اینه که عادت بدی به مغزت که همیشه راه‌حلی وجود داره برای تنبلی، خستگی و ضعف تمرکز.

به جای فرار همیشگی که مغزت عادت کرده و هر بار ازش استفاده می‌کنه تا جایی که اعتماد به نفس و باور به توانایی‌هات رو از دست دادی و شروع کردی به گفتن جملاتی مثل: 
«تمرکز من از همه ضعیف‌تره»…

در حالی که مشکل اصلی اصلاً تمرکز یا درک مطلب نبود؛ مشکل مغزت بود که همیشه تو رو به سمت فرار سوق می‌داد.

پس عادت بده به مغزت که برای هر حالت پراکندگی و ضعف تمرکز، راه‌حلی هست. 
بگرد، امتحان کن، جستجو کن، تست کن… 
وقتی مغزت به این عادت کرد، از نتیجه‌ها شگفت‌زده می‌شی.

یه ایده دیگه هم: 
موارد سخت یا قسمت‌هایی که خیلی طول کشیده و خوب حفظ نکردی رو با صدای خودت ضبط کن (در حال خوندن یا توضیح دادن). 

بعد توی مسیر رفت‌وآمد، توی ماشین یا اتوبوس گوش بده. 

این روش خیلی برای تثبیت مطالب موثره و برای کسایی که مثل من توی وسیله نقلیه به خاطر سردرد نمی‌تونن درس بخونن هم عالیه؛ وقت مرده رو کاملاً زنده می‌کنه.


🚩🚩@TebeAtfal

⏺ضربان قابل مشاهده در ناحیه اپی‌گاستر


⬅️تشخیص‌های افتراقی (DDx) اصلی ضربان قابل مشاهده در ناحیه اپی‌گاستر:

◀️یافته طبیعی در افراد لاغر یا عصبی
(به دلیل دیده شدن ضربان آئورت شکمی – pulsatile aorta)

◀️آنوریسم آئورت شکمی (Abdominal Aortic Aneurysm)

◀️کبد ضربان‌دار به علت نارسایی دریچه تریکوسپید
(Pulsatile liver due to tricuspid regurgitation)

⬅️البته بیمار در ویدئو لاغر و مضطرب بود.


👏 اولین پاسخ صحیح: آقای دکتر هیژا پور لطیفی (استاژر)

🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 به مناسبت اینکه در سنین پایین و در حالی که هنوز دانشجوی دانشگاه بودم، زودتر وارد محیط بیمارستان شدم، دوست داشتم از شخصیتی بزرگ سخن بگویم؛ شخصیتی که این روزها کمتر نظیرش پیدا می‌شود.

در هفته‌ی دوم دوره‌ی کارآموزی‌ام در بیمارستان، وارد درمانگاه داخلی شدم. آنجا با پزشکی موقر و سالخورده آشنا شدم. خودم را معرفی کردم و با صداقت از علاقه‌ام به یادگیری و کسب تجربه در این سن کم گفتم.

برخوردش فراتر از تصورم گرم و صمیمی بود؛ سعه‌ی صدر و تشویقش هم در گفتار و هم در عمل کاملاً محسوس بود.

برایم صندلی آورد، مرا کنار خود پشت میز نشاند و گفت: «من تشخیص می‌دهم، تو روی سؤال‌هایم تمرکز کن، بعد از اینکه تمام شد، برایت توضیح می‌دهم.»

و دقیقاً به قولش عمل کرد؛ هر بیماری که وارد می‌شد، ابتدا تشخیص می‌داد و سپس با آرامش و حوصله برایم توضیح می‌داد و تا مطمئن نمی‌شد که کاملاً فهمیده‌ام، سراغ بیمار بعدی نمی‌رفت.

بعدها فهمیدم این پزشک، استاد نفیسی عضو هیئت علمی گروه داخلی؛ با سطح بالایی از علم و تجربه؛ موضوعی که حتی مدیر بیمارستان شخصاً به من گفت.

او کسی بود که مرا با منابع ارزشمند پزشکی آشنا کرد؛ منابعی که سودشان برای من بسیار زیاد بود، و انصافاً بهره‌ای که از او بردم، از بسیاری از استادان دانشگاه که سال‌ها به من درس داده بودند بیشتر بود؛ با نهایت احترام و قدردانی نسبت به آنان و زحماتشان.

شاید مدت آشنایی کوتاه بود، اما اخلاص اثری می‌گذارد که با زمان سنجیده نمی‌شود.

زیبایی ماجرا این بود که من این منابع را به تعداد زیادی از همکلاسی‌ها معرفی کردم و هنوز هم به هر کسی که از من بپرسد، توصیه‌شان می‌کنم.

دکتر نفیسی به رحمت خدا رفت، اما هر انسانی که از آن منابع بهره برده، و هر توصیه‌ی پزشکی که امروز یا فردا ارائه می‌دهم، یقین دارم که او در پاداش و ثوابش سهمی دارد.

چه انسان نیکویی بود، چه اخلاق والایی داشت، و چه صبری در برخورد با جوان‌ترها؛ با تحمل، محبت و رحمت آموزش می‌داد.

کاش همه‌ی پزشکان چنین نجابت و چنین اخلاق والایی داشتند.

خداوند دکتر نفیسی را مشمول رحمت واسع خود قرار دهد، علمش را در ترازوی حسناتش بگذارد، و او را برای ما به الگویی فراموش‌نشدنی تبدیل کند؛ درسی خاموش که می‌آموزد:
علم، اگر با اخلاق همراه شود، پیش از جسم‌ها، دل‌ها را زنده می‌کند.


✍️ ادمین کانال طب اطفال

🚩🚩@TebeAtfal