В этой статье я хочу остановиться на вопросе, который не рассматривался подробно в предыдущих постах, многие из которых посвящены вопросу, как надо (или не надо) лечить хроническую бессонницу/инсомнию (спойлер: надо при помощи когнитивно-поведенческой терапии, не надо с помощью снотворных). А почему она вообще появляется у, казалось бы, здоровых (или не очень) людей? И почему множество людей загоняют эту болезнь (а хроническая инсомния - это почти всегда болезнь, а не симптом) вглубь при помощью снотворных?

Мы практически всегда начинаем нашу работу с пациентами с психообразования, то есть со знакомства с теоретическими основами проблемы - без знания этих основ проблему не решишь. Надеюсь, этот пост раскроет некоторые из этих основ.
Вспомните, как вы засыпаете, если у вас не бессонницы (или как засыпали до того, как она появилась). Вы ложитесь в постель или принимаете удобную позу для сна, вам хочется спать (или не очень хочется. но сонливость появляется через некоторое время в покое - так же, как аппетит приходит во время еды). Мысли скользят произвольно, в сознании появляются нечёткие образы - и вы плавно погружаетесь в сон, обычно не замечая, в какой момент это происходит. В этом суть, засыпание - автоматический процесс, вы не управляете им сознательно (в отличие, скажем, от приёма пищи) и не совершаете никаких усилий, чтобы сон наступил. В норме, конечно.

В 2006 году британский сомнолог Колин Эспи (Colin Espie) предложил модель инсомнии, которая кратко называется AIE, в расшифровке Attention-Intention-Effort (Внимание-Намерение-Усилие). Это как раз о том, как автоматический процесс засыпания ломается, превращается в мучительную борьбу с самим собой и не достигает результата. У пациента с инсомнией ВНИМАНИЕ акцентировано на сне и его возможном нарушении (в отличие от большинства из нас, нормально спящих людей). Такой человек, ещё не ложась в постель, проигрывает в уме возможные проблемы со своим сном (иногда это происходит исподволь, человек не замечает, что думает о сне - но подсознание работает...). В постели автоматически возникает не засыпание, а НАМЕРЕНИЕ заснуть, то есть определённая когнитивная (мыслительная) установка "мне надо заснуть". Иногда с продумыванием, почему именно. И затем - УСИЛИЯ по засыпанию. Диапазон усилий весьма широк, все о нём по крайней мере слышали. Интересно здесь то, что даже полезные техники, направленные на расслабление (например, осознанное дыхание), могут играть негативную роль, если человек применяет их С ЦЕЛЬЮ ЗАСНУТЬ. Автоматические процессы (и не только сон) не терпят направленных на них усилий.

AIE - не единственная теория патогенеза инсомнии, но она обращает внимание на, пожалуй, ключевой аспект хронической инсомнии, с которым мы сталкиваемся практически в каждом клиническом случае. Все ныне существующие теории инсомнии не противоречат друг другу. Скажем, гиперактивационная модель фиксирует внимание на усилении процесса нейрофизиологического возбуждения во время сна, микро- и макропробуждений. В широко известной 3P-модели инсомнии Шпильмана (Arthur Spielman, американских сомнолог конца XX века) гиперактивации являются по сути предрасполагающим к развитию хронической инсомнии фактором. Усилия по засыпанию рассматриваются в 3P-модели как поддерживающий инсомнию фактор. Вся многоцветная картина бессонницы складывается из мозаики взаимодействующих между собой предрасполагающих (predisposing), провоцирующих (precipitating) и поддерживающих (perpetuating) факторов (всё на "p/п" начинается. что забавно). И всё-таки усилия по засыпанию - в центре картины.

Казалось бы, навести порядок в дисфункциональном отношении к сну должно быть не так уж сложно, но процесс нередко сильно осложняется применением снотворных препаратов. Мы сталкиваемся с явным проявлением т.н. "избегающего поведения": человек, приняв снотворное, худо-бедно, а иногда и неплохо, спит, проблем не испытывает - с чем бороться? Проблема затушёвывается и ускользает, инсомния же сохраняется: любая отмена снотворного возвращает симптоматику. Это типично симптоматическое лечение, не касающееся причин болезни, о которых

мы выше говорили. К тому же весьма вредное: большинство снотворных препаратов, если они действительно оказывают эффект, вызывают зависимость, снижают когнитивные функции (некоторые - способствуют развитию деменции) и обладают широким спектром других побочек.

Как же разруливать все эти запутанные патологические механизмы (с счастью, в основном психологические), возвращая себе хороший сон, вом числе после многолетнего приёма снотворных? А вот об этом мы поговорим во время курса когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (CBT-I). Приходите 🤗

Поговорили о сне и его нарушениях с психологом Юлией Барановой. Почти час, и удалось сказать основное: откуда берётся хроническая инсомния, и даже немного про апноэ и синдром беспокойных ног. И ещё ответы на разные вопросы о сне - впрочем, если вы не найдёте ответ на свой вопрос, задайте его в комменте.
Канал Юлии Барановой: https://t.me/EmotionalTechnology

СИНДРОМ БЕСПОКОЙНЫХ НОГ: ЖЕЛЕЗО НАСТУПАЕТ
Синдром беспокойных ног - очень неприятное и довольно распространённое заболевание (примерно от 2 до 7% во взрослой популяции), о котором ещё недавно врачи были плохо информированы и, к примеру, в России вообще не умели лечить. И пациенты (чаще пациентки) годами мучились от того, что перед сном, обычно уже в постели, у них начинало "крутить ноги", появлялись непонятные и неприятные ощущения в ногах (мы их называем "парестезии"), иногда боли, из-за которых было невозможно уснуть. Постепенно знания об этом заболевании проникли в медицинскую среду, и выяснилось, что препараты. применяемые обычно при паркинсонизме - такие как прамипексол/Мирапекс - даже в очень небольшой дозе устраняют мучительные симптомы. И это могло бы быть счастьем; мы, сомнологи, были воодушевлены и широко назначали Мирапекс/прамипексол и аналогичные препараты - ропинирол и ротиготин. Но... заболевание оказалось чрезвычайно коварным. После периода хорошего эффекта, часто весьма длительного, у многих пациентов наступали привыкание и ухудшение - т.н. "аугментация". "Крутить" начинало сильнее, чем в начале, иногда не только ноги, но и руки, не только вечером, но и днём, и всю ночь - в общем, жизнь превращалась в ад.

Альтернатива была - это т.н. габапентиноиды (габапентин и прегабалин/Лирика), они тоже помогают при синдроме беспокойных ног, не так быстро, как прамипексол и ему подобные, но достаточно неплохо. Габапентиноиды вышли на первый план лечения СБН. Проблема - в том, что Лирика давно попала в России в разряд препаратов ограниченного доступа, только по спецрецептам - из-за преувеличенного риска зависимости и употребления в "рекреационных целях". Говорят, сейчас то же самое распространили и на габапентин. Кроме того, у габапентиноидов есть свои достаточно неприятные побочные эффекты: головокружение, когнитивные нарушения и др. В общем, пациенты с синдромом беспокойных ног вновь практически оказались без реальной помощи.

Но есть и другое направление лечения. Давно известно, что СБН нередко связан с дефицитом железа в организме. При анемии он возникает очень часто, и не только при анемии - можно диагностировать железодефицит по снижению уровня ферритина к крови. Причём если по стандарту снижение уровня ферритина диагностируется при его уровне в периферической крови ниже 30 мкг/л, то для СБН уровень ниже 75 мкг/л оказался значимым, и внутривенное введение железа давало хороший эффект. У врачей сложилось примерно такое представление: в половине случаев СБН есть железодефицит и нужны препараты железа, в половине - нет. Постепенно порог уровня ферритина при СБН выроc до 100 мкг/л. Но уровень ферритина и при железодефиците может быть высоким: этот белковый компонент очень реагирует на воспаление, в том числе при вирусных инфекциях (вспомним анализы при ковиде, когда у многих ферритин зашкаливал). Больше внимания стали уделять другому параметру обмена железа - насыщению (сатурации) железом трансферрина, заодно страхуясь от перегрузки железом печени, что может быть опасным. Препараты железа при СБН постепенно стали применять и при более высоком уровне ферритина.

И вот - только что опубликована работа испанских и американского (клиника Мейо) авторов (см. коммент) о применении внутривенного железа при СБН при уровне ферритина от 100 до 300 (!) мкг/л, причём независимо от исходного уровня насыщения трансферрина (то есть фактически у всех подряд!). И оказалось, что это эффективно и безопасно!

De facto это означает подтверждение гипотезы, что железодефицит при синдроме беспокойных ног есть ВСЕГДА. Только показатели обмена железа в периферической крови могут не реагировать на дефицит железа в определённых структурах центральной нервной системы и оставаться высокими. Но добавление внутривенного железа может устранить дефицит (центральный!) и мучительные ощущения в ногах при засыпании у пациентов с СБН.

Дорогие друзья! В фейсбуке мы создали пациентскую группу "Бессонница? Обсудим!" https://www.facebook.com/groups/26190274267241873

В группе предусматривается широкое общение на тему нарушений сна, обмен своим опытом - при моей тщательной, но не очень жёсткой модерации. Мы верим в то, что обычно называется "свобода слова", но будем сопровождать появляющуюся инфу и рекомендации своими, научными комментариями. К сожалению, заблуждений, всяческих мифов и ложной информации в отношении бессонницы циркулирует очень много, в том числе в соцсетях, и нередко это реально вредит людям, страдающим от бессонницы.

Что нужно для того, чтобы группа заработала? Конечно же, участники, и чем больше, тем лучше. Поэтому мы призываем всех вас вступать в группу и быть в ней максимально активными, а также распространить информацию о группе среди своих друзей, знакомых и подписчиков - особенно среди тех, у кого есть нарушения сна.

В то же время группа закрытая, то есть вы можете (по желанию, конечно) делиться какой-то конфиденциальной информацией. За вынос конфиденциальной инфы за пределы группы предусмотрен бан.

До встречи в группе "Бессонница? Обсудим!" Наш слоган (читать как стих): "Помоги себе, другому, посоветуйся с врачом".

ПЕРИМЕНОПАУЗА и ИНСОМНИЯ

Когда в какой-нибудь медицинской пациентской группе в соцсетях заходит речь о нарушении сна у женщины 40+, то со всех сторон раздаются возгласы: «да у вас же перименопауза» или «это климакс» (устаревший термин, но в быту используется), или «вам надо к гинекологу! и гормоны проверьте!» или «к гинекологу-эндокринологу!» (это, видимо, специальный гинеколог, который знает. какие бывают женские половые гормоны). И тому подобное – то есть даже дальнее приближение женщины с периоду менопаузального перехода (другое название перименопаузы) делает её подозреваемой в том, что все её проблемы со здоровьем (и бессонница в первую очередь) являются следствием нарушения гормонального равновесия. Хотя, вполне возможно, до него ещё очень далеко. Но причину-то надо найти, без причины ничего не бывает…

С другой стороны – кто бы спорил, в период перименопаузы развиваются различные расстройства и симптомы, в том числе нарушения сна, которые связаны с этим самым гормональным переходом. И ЗГТ (заместительная гормональная терапия) нередко нужна. Давайте только отделим научные факты от домыслов и посмотрим на тему объективно.

Прежде всего – определения и термины. Перименопауза начинается с нарушением менструального цикла в период, предшествующий наступлению менопаузы (отсутствия менструаций. или аменореи) и сопровождается изменением уровня гормонов – повышением ФСГ (гипофизарного фолликулостимулирующего гормона) и, в меньшей степени, ЛГ (лютеинизирующего гормона) и снижением уровня овариальных (яичниковых) гормонов – эстрадиола (точнее, эстрадиолов – их несколько) и прогестерона, а также таких показателей функции яичников, как ингибин и АМГ (антимюллеров гормон). Важно, что в ранней фазе перименопаузы (а в ней различают раннюю и позднюю фазу) только по гормональным сдвигам диагностировать приближение менопаузы довольно сложно, и эти сдвиги неоднозначны.

Период перименопаузы охватывает время от появления указанных выше симптомов и заканчивается через 1 год после последней менструации, после чего новые менструации очень маловероятны. Дальше – период менопаузы. Средняя продолжительность перименопаузы – около 4 лет, средний возраст начала менопаузы, по американским данным – 51 год.

Кроме, собственно, изменений менструальной функции и уровня половых гормонов, в перименопаузе возникают и различные клинические синдромы, которые сильно беспокоят некоторых женщин (а некоторых – не очень). И самый известный из них – это вазомоторные симптомы, или приливы (жара), которые постепенно усиливаются по мере развития перименопаузы и охватывают до 80% женщин. Другие неприятные симптомы – урогенитальные, (нарушения мочеиспускания, болезненность при половом акте и т.п.), чаще беспокоящие уже в менопаузе), и, наконец, расстройства сна (инсомния и др.) и настроения (депрессия). И вот здесь остановимся подробнее.

Надо сразу отметить, что инсомния (бессонница) – не единственное нарушение сна, усиливающееся в перименопаузе. Апноэ сна и синдром беспокойных ног также нарастают, причём в менопаузе частота апноэ приближается к таковой у мужчин (в репродуктивной фазе у женщин оно встречается значительно реже благодаря гормональному фону, и прежде всего прогестерону). Что же касается инсомнии, то её частота тоже существенно увеличивается, но говорить о том, что причина бессонницы – перименопауза, мягко говоря, преувеличение. Посмотрим статистику. Частота инсомнии по строгим критериям в перименопаузе достигает 25-27% (а частота субъективных нарушений сна, на которые могут жаловаться женщины, 50-80%), но и независимо от нарушения менструального цикла она встречается часто – у 10-15% всей популяции, причём у женщин значительно чаще, чем у мужчин (влияют в том числе такие события, как беременность и послеродовый период). После наступления менопаузы частота инсомнии остаётся высокой на протяжении всей остальной жизни, в том числе в пожилом возрасте. Так что не только менопаузальный переход играет роль. Известно, к примеру. что выраженность бессонницы в перименопаузе выше у тех женщин, у кого нарушения сна были до её начала. Иначе говоря, изменения

гормонального фона женщины, конечно же, влияют на сон, но утверждать, что по появлению нарушений сна можно прогнозировать начало перименопаузы – нельзя. В жизни женщин (как и мужчин) есть множество и других причин нарушения сна – стрессовые события прежде всего, и они могут возникнуть и на фоне перименопаузы.

Что же именно приводит к увеличению частоты нарушений сна в период перименопаузы? Прежде всего, конечно, вот эти самые вазомоторные симптомы – приливы жара, когда женщина просыпается ночью в поту и испытывает другие неприятные ощущения, а потом иногда долго не может заснуть (не всех это касается, но многих). Приливы, ели говорить кратко, связаны с уменьшением уровня эстрогенов и повышением ФСГ – прогестерон играет меньшую роль (хотя нельзя говорить, что совсем не играет). Что касается прогестерона, но он влияет положительно на непрерывность сна, уменьшая частоту самопроизвольных пробуждений и микропробуждений (эраузелов), и снижение его уровня ухудшает качество сна по этому механизму.

Как лечить инсомнию у женщин в период менопаузы? Ответ банален, и я не устаю его повторять во всех врачебных и пациентских форумах и чатах: основным методом, методом первой линии, остаётся когнитивно-поведенческая терапия инсомнии (КПТ-И). Никаких ограничений метода в этот период жизни женщины нет, а эффективность остаётся высокой (как и в другие периоды жизни). Что же касается влияния ЗГТ (заместительной гормональной терапии, или гормонально-заместительной – ГЗТ), то её влияние неоднозначно. С одной стороны, в исследованиях доказано, что уменьшение вазомоторной симптоматики, приливов, благоприятно влияет на сон и уменьшает тяжесть инсомнии. И здесь велика роль эстрогенов, которые включаются в ЗГТ. В то же время при отсутствии приливов рассчитывать на эффект ЗГТ оснований гораздо меньше, и научные исследования (различные рандомизированные клинические исследования – РКИ) не всегда их подтверждают. Это прежде всего относится к прогестерону и прогестинам (его синтетическим аналогам), которые меньше влияют на приливы (хотя тоже влияют), которые, по идее, должны улучшать качество сна. Иногда улучшают, особенно субъективно (что не всегда подтверждается объективными данными – полисомнографией) и особенно при применении микронизированного (биоидентичного) прогестерона, который имеет более высокую биологическую доступность, чем прогестины.

Вот такая в целом (очень кратко) картина по лечению бессонницы в перименопаузе. Резюме: ЗГТ точно поможет, если устранит приливы, а КПТ-И поможет всегда. Можно их применять совместно. Рассчитывать только на прогестерон, даже самый что ни на есть биоидентичный, если у вас достаточно тяжёлая инсомния, не стоит. Но попробовать добавить его к КПТ-И можно.

Что касается депрессии, то это другая проблема, которая во многом аналогична проблеме инсомнии – в том смысле, что частота депрессивных эпизодов и их тяжесть увеличиваются в период перименопаузы, но они вполне могут иметь место и до, и после. И лечить их надо так, как вообще лечат депрессию.

Благодарю за интерес к краткому популярному изложению проблемы – и задавайте ваши вопросы.

Давайте рассмотрим вопрос, почему же у человека развивается бессонница (инсомния) – с точки зрения самого патологического процесса, который очень многим мешает жить и снижает удовольствие от жизни. Для начала – определение: что такое бессонница. Бессонница – это персистирующее (постоянное или повторяющееся) нарушение инициации сна (первичного засыпания), продолжительности, консолидации (непрерывности) или качества сна, возникающее, несмотря на адекватные условия или возможности для сна и к тому же сопровождающееся тем или иным нарушением дневной активности. Это – классическое определение, я не буду его детально обсуждать (если возникнут вопросы – отвечу), но вместо этого выдвину тезис – ключевой, на мой взгляд: основное в возникновении бессонницы – это нарушение засыпания. При нарушении первичного засыпания (вечером, сразу после отхода ко сну) это очевидно. При ночных или ранних утренних пробуждениях, редких или частых, после которых человек долгое время не засыпает, это может быть не столь ясно. Но дело в том, что сами по себе пробуждения – это свойство нормального сна, и без всякой бессонницы мы можем зафиксировать с помощью приборов до 20, а иногда и больше коротких пробуждений, на 1-2 минуты, иногда чуть дольше, о большинстве из которых человек утром и не помнит. 20-30 минут бодрствования после начала сна = это характеристика нормального сна у взрослого человека. Во время REM-сна, особенно утром, короткие пробуждения могут чередоваться с быстрым погружением в сновидения. Но длительная невозможность заснуть после пробуждений (а иногда вообще невозможность вновь заснуть до времени подъёма) – именно это часто описывается как бессонница. То есть в центре проблемы, опять же, оказывается засыпание, но после пробуждений.

Итак, давайте поговорим о том, почему человеку может быть трудно заснуть (тогда, когда это желательно). Мы в нашей пациентской группе «Бессонница? Обсудим!» в фейсбуке провели опрос людей с инсомнией о их личных причинах нарушения засыпания. Но сначала – не об ответах, которые были весьма характерны и интересны, но в целом о всех возможных причинах нарушения засыпания. Они представлены на диаграмме, иллюстрирующей этот пост.

Практически все нарушения засыпания можно объединить в 4 группы. Начнём с левого верхнего угла диаграммы и пойдём по часовой стрелке. Первая группа – это нарушения засыпания, связанные с внешними раздражителями. Проще говоря – когда что-то (или кто-то) мешает нам спать. Причины всем понятны: шум, беспокойство со стороны окружающих, яркий свет, храп супруга/супруги, неудобная подушка, собаки или кошки в постели – всё это внешние факторы. Важно: если нарушение сна связано ТОЛЬКО с внешними факторами – это вообще не бессонница, а именно НАРУШЕНИЕ СНА, СВЯЗАННОЕ С ВНЕШНИМИ ФАКТОРАМИ. Устранение этих внешних факторов может полностью нормализовать сон.

Вторая распространённая группа факторов, нарушающих засыпание – это внутренние факторы. Здесь, конечно, на первом месте боль, которая может быть связана с разными патологическими процессами – и, кроме того, другие неприятные симптомы: одышка или нехватка воздуха (в том числе из-за заложенности носа), сердцебиение, желудочно-кишечные симптомы, дизурия (нарушение мочеиспускания), кожный зуд и т.д. Разбираемся с заболеваниями, вызывающими эти симптомы, и лечим их. Приём лекарств, вызывающих бессонницу в качестве побочного эффекта, тоже можно условно отнести в эту группу (хотя это, в определённой степени, внешний фактор).

Третье – факторы, связанные со снижением т.н. давления сна. То есть вы ещё как бы не набрали той сонливости, которая поможет погрузиться в сон. Чаще всего это бывает, когда человек в течение предыдущей ночи выспался, что называется, на сутки вперёд, или поспал днём или, более того, вечером – или просто ложится спать слишком рано. Люди с инсомнией, которые добирают свой сон в течение дня вместо ночи и проводят избыточное время в постели, также попадают в эту категорию. Сюда же можно отнести людей с задержкой фазы сна – с выраженным вечерним типом, или «сов» - если им нужно лечь спать раньше, чем требует их

циркадный ритм; допустим, в 11 часов вечера вместо 3 часов ночи, чтобы утром рано встать на работу или учёбу. Кроме того, что не срабатывает давление сна – нет триггера в виде начала секреции мелатонина.

Ну и самая распространённая по частоте причина нарушения засыпания – это психическое или когнитивное (мыслительное) возбуждение, о котором нам чаще всего и рассказывают пациенты с бессонницей. Все эти «мыслемешалки», наплывы мыслей, не всегда негативных (могут быть и приятные), у визуалов – часто образов, мысленная жвачка (руминации), тревога, часто направленная на сам процесс засыпания («а вдруг я не усну?», «как я завтра смогу работать?» и т.п.) – это т.н. метакогнитивный процесс, который усугубляется попытками «отогнать мысли». То есть типичная когнитивная ловушка «не думай об белой обезьяне». И очень важный негативный процесс, который специалистами иногда ставится во главу угла патогенеза инсомнии – усилия по засыпанию, которые становятся доминантой в сознании неспящего человека и дают ровно противоположный эффект.

Таковы, в общих чертах, механизмы нарушения засыпания при бессоннице. Это лишь общая схема, и я не углубляюсь в многочисленные детали и индивидуальные особенности этих механизмов. Важно, что, когда мы занимаемся лечением хронической инсомнии с помощью когнитивно-поведенческой терапии, мы изучаем все эти факторы и вместе с пациентом/кой ищем способы их скорректировать в максимальной степени. Задавайте вопросы: в обсуждении рождается истина и понимание того, где мы с вами находимся.

Итак, что же такое КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ (или когнитивно-бихевиоральная) ТЕРАПИЯ ИНСОМНИИ (бессонницы) – КПТ-И или КБТ-И (по-английски CBT-I)? Попробую ответить на этот важный вопрос достаточно сжато и при этом понятно. Дело в том, что люди с хронической, длительной бессонницей не всегда понимают, почему грамотные врачи не рекомендуют им принимать снотворные (которые таки усыпляют – хотя и не всегда) и гонят (если есть к кому) на эту самую КПТ (за которую, о ужас, ещё и деньги надо платить, причём больше, чем за снотворный препарат в аптеке).

Лет 10 назад в России, откуда многие их нас родом, никто про КПТ инсомнии и слыхом не слыхивал, ведущие врачи-сомнологи (единичные в поле зрения) охотно сыпали пациентам снотворные (за которые иногда какие-то фирмы даже приплачивали) – что уж говорить про рядовых терапевтов и неврологов, к которым люди с бессонницей чаще всего обращались. Правда, элементы КПТ-И и тогда существовали, но лишь фрагментарно (например, в виде методов ограничения сна или контроля стимула). Но практика показывает, что фрагментарный подход без целостного понимания всей системы – путь тупиковый. Поэтому фраза в европейском гайдлайне по бессоннице о том, что КПТ-И является ТЕРАПИЕЙ ПЕРВОЙ ЛИНИИ при хронической инсомнии, для многих прозвучала как гром среди ясного неба, по которому беспрепятственно летали всякие зопиклоны, золпидемы и триттико. За последние годы факт, что КПТ-И – основной метод лечения хронической инсомнии, стал уже общим местом, причём и среди многих пациентов. Но мало кто из них точно представляет, что это за зверь и с чем его едят.

Важно понять, что это направление терапии (точнее, психотерапии) возникло не на пустом месте, а на основании теорий патологического процесса (патогенеза) хронической инсомнии. И эти теории (3P-модель Шпильмана и теория AIT (attention-intention-effort) по сути когнитивные, т.е. основаны на психологических факторах и прежде всего на ОТНОШЕНИИ к нарушениям сна. Это прежде всего психическое расстройство – хотя и биологические факторы, например, генетические, никто не отрицает. Некоторые люди могут быть значительно больше предрасположены к нарушению сна, чем другие – но на генетические факторы медицина повлиять, как правило, не может, а вот на когнитивные – легко. И КПТ в целом – это общеизвестный и общепризнанный метод (с доказанной эффективностью) при множестве психических расстройств, таких как депрессии, тревожные расстройства, ПТСР, ОКР и др. – и в том числе при инсомниях.

Вначале очень важно с человеком, страдающим от бессонницы, разобраться, откуда что берётся, что инсомния – это не божья кара, не болезнь внутренних органов и не симптом других психических расстройств. То есть сочетание с тревожными и депрессивными расстройствами бывает очень часто, а при остром психозе или ПТСР сон будет нарушен по определению – но постепенно хроническая инсомния включает свои собственные механизмы, поддерживающие нарушения сна – и с ними мы работаем во время КПТ-И.

Всё достаточно понятно: основные причины нарушений засыпания универсальны, и они подробно описаны в моём предыдущем посте. Почему именно нарушения засыпания, а не скажем, частота пробуждений? Дело в том, что природа предусмотрела возможность частых пробуждений в течение ночи в норме, после чего человек быстро засыпает. И нашим пациентам бывает очень важна НОРМАЛИЗАЦИЯ их сна – то есть устранение беспокойства по поводу того, что нарушением не является.

Естественно, мы не вещаем абсолютную истину, и бывают ситуации, когда слишком частые пробуждения приводят к бессоннице. Здесь действует диалектический принцип перехода количества в качество – и очень важен индивидуальный подход к каждому пациенту/клиенту. Несмотря на общие патогенетические механизмы, каждый человек неповторим, и неповторимы его психологические и биологические механизмы и совокупность влияющих на него факторов.

Общая современная схема (или протокол) когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (из европейского гайдлайна по КПТ-И 2022 года) представлена на скриншоте. Важно, что это многокомпонентная схема, и специалист использует –

одновременно или последовательно – несколько её компонентов, и среди них есть основные и дополнительные. Второй очень важный момент – то, что это гибкая схема, и, опять же, используется она с учётом индивидуальных особенностей, причём не только пациента/клиента, но и терапевта.

Один из важнейших компонентов протокола КПТ-И, о котором многие слышали и которого многие боятся –это т.н. «терапия ограничением сна» (правильнее называть его методом ограничения времени в постели). Суть его в увеличении давления сна – как я иногда говорю, повышение выработки «внутреннего снотворного», альтернативы фармакопрепаратам. Это, действительно, очень эффективный метод – но в то же время и наиболее дискомфортный и самый труднопереносимый в КПТ-И. При применении этого метода важно «не пережать», использовать его мягко и аккуратно. Естественно, я не буду здесь излагать всю последовательность шагов КПТ-И (как иногда меня просят): для этого существуют учебники, гайдлайны и курсы для обучения специалистов. И важен индивидуальный подход, как уже было сказано. По результатам исследований, эффективность КПТ-И при хронической инсомнии достигает 75% (это доля позитивных результатов), а в хороших руках и при хорошем терапевтическом альянсе (взаимодействии терапевта и клиента) – значительно выше. Причём это относительно короткий курс, если сравнивать с большинством психотерапевтических методов, в том числе КПТ других расстройств: он, как правило, укладывается в1,5-2 месяца при еженедельных сессиях.

Что осложняет терапию? Прежде всего, наличие резко выраженных других психических расстройств, таких как депрессия, БАР, генерализованное тревожное расстройство и др. Хотя ни одно из них не является противопоказанием для КПТ-И, нередко приходится параллельно заниматься компенсацией этих расстройств, причём иногда медикаментозно. Второй «негативный» фактор – приём пациентами, особенно с течение длительного времени, различных снотворных средств (гипнотиков, бензодиазепинов, нейролептиков,антидепрессантов со снотворным эффектом и др.). На отмену этих препаратов иногда уходит значительное время – а без полной отмены снотворных, как я ранее писал, полноценная КПТ-И невозможна.

Что помогает? Интеграция в терапию таких методов «третьей волны» КПТ, как Mindfulness (методы осознанности или медитации) и ACT (Accentance & Commitment Therapy, терапия принятия и приверженности). Эти методы можно использовать и изолированно, самостоятельно, но в этом случае их эффективность не слишком высока. В сочетании же с базовым протоколом КПТ-И они нередко способствую достижению практически идеального результата. А таким идеальным результатом является полное устранение патологического паттерна бессонницы и хороший, стабильный сон. И в этом плане хроническая бессонница отличается от большинства хронических заболеваний: её можно вылечить.

Хочу представить вашему вниманию новую модель регуляции засыпания и поддержания сна, которую я назову МОДЕЛЬ ВЕСОВ. Вообще придумывать разные модели физиологических и психологических процессов – любимое развлечение специалистов по этим самым процессам. Непосредственным стимулом для меня в создании МОДЕЛИ ВЕСОВ при засыпании стало… изучение сексологии. Да, я сейчас (следуя принципу «век живи – век учись») изучаю доказательную психиатрию на курсах, которые организовал Mental Health Center для врачей и психологов, и на лекции, посвящённой сексологии, прекрасная Амина Назаралиева познакомила нас с разными моделями сексуального возбуждения и торможения. Среди них «теория двойного контроля» Майкла Перельмана (2009), суть которой в том, что системы сексуального возбуждения и сексуального торможения работают в качестве противовесов, и от того, какая из двух систем в данный момент перевешивает, зависит сексуальный ответ. И это очень напоминает баланс процессов, происходящих в голове засыпающего (или не засыпающего) человека – аналогия напрашивается. Отсюда и вытекает МОДЕЛЬ ВЕСОВ в сомнологии. Мне очень понравилась такая модель, но я отношусь к ней не слишком серьёзно, поэтому излагаю здесь – в "телеге", а не в научном журнале.

Модель очень простая: есть два противовеса, два «груза»: один, содействующий сну – это давление сна, и другой, противодействующий сну – когнитивное (мыслительное) возбуждение. От их баланса зависит, наступает сон или нет. Давление сна – это основной компонент т.н. гомеостатической системы регуляции сна. Суть её тоже простая: «чем дольше не спишь, тем больше хочется спать» (причина – в мозгу накапливаются нейромедиаторы и биологически активные вещества, способствующие сну, «внутреннее снотворное»). Если человек очень долго не спит, то он заснёт, несмотря на любые внешние помехи.

Но почему же нередко наши пациенты жалуются на невозможность заснуть даже при длительном бодрствовании? Дело в том, что активно работает противодействующая система – система когнитивного возбуждения. Это могут быть мысли различного характера, не обязательно негативного, различные образы, просто внутреннее напряжение, в том числе мышечное. Включаются другие нейромедиаторные и гормональные комплексы, характерные для бодрствования. Нередко мыслительный процесс направлен на сам факт бессонницы и невозможности заснуть – это т.н. «метакогниции», а напряжение связано с усилиями по засыпанию. Эта система работает даже тогда, когда сам человек никакого возбуждения не испытывает, а просто лежит в постели без сна.

Днём давления сна нет или оно минимально, поэтому можно находиться в состоянии расслабленного бодрствования и не засыпать. К вечеру давление сна нарастает, но мы «гасим» его за счёт различных активностей и когнитивного возбуждения. В начале ночи давление сна максимальное, и – всё зависит от выраженности когнитивного возбуждения. Либо мы засыпаем, либо испытываем бессонницу засыпания. Ночью, во время сна, исчезает сознание, но мыслительный процесс не прекращается полностью, сохраняется психическая активность, и когнитивное возбуждение может включаться практически сразу после пробуждений, подавляя инерцию сна (то же остаточное давление сна) – это бессонница пробуждений.

Собственно, когнитивно-поведенческая терапия инсомнии и направлена на регуляцию двух этих противовесов – давления сна и когнитивного возбуждения. Для увеличения давления сна используется т.н. метод ограничения сна (многие считают его ключевым компонентом КПТ-И). Но это лишь одна сторона медали. Второй важнейший компонент – снижение когнитивного возбуждения во время засыпания и в течение ночи. Найти баланс возбуждения и торможения – это важнейшая проблема, и не только в регуляции сна.

Мне часто задают вопрос: в чём же причина бессонницы (бессонницы вообще или «моей бессонницы», отравляющей человеку жизнь), и ответа на этот, казалось бы. простой вопрос, как правило, не существует. Хроническая бессонница (правильнее её называть хронической инсомнией) – это не инфекционная болезнь, где можно выявить возбудитель, бактерию или вирус, и не кирпич, упавший на голову и повредивший головной мозг. И даже не повреждение центра сна в центральной нервной системе в результате нарушения обмена (такого практически не бывает). Это достаточно сложный процесс, захватывающий психику человека – не удивительно, что, по современным классификациям, инсомния относится к психическим болезням. И основной моделью хронической инсомнии на сегодняшний день остаётся т.н. 3P )по-русски 3П)-модель Шпильмана, впервые опубликованная ещё в 1987 году, т.е. почти 40 лет назад. В ней же – ключ к когнитивно-поведенческим подходам к лечению инсомнии.

Для наглядности я использую схему, где символически отображены эти «три пэ»-факторы, формирующие инсомнию: predisposing (предрасполагающие), precipitating (провоцирующие) и perpetuating (поддерживающие). Как видите, они все начинаются на «пэ» - и по-английски, и даже по-русски. Отсюда название теории.
В середине диаграммы – горизонтальная линия. Это «порог бессонницы»: при превышении суммы всех факторов, которые могут накладываться друг на друга, наступает бессонница. Нижняя горизонтальная ось (ось абсцисс) – это время, то есть со временем выраженность бессонницы, естественно, может меняться.

Нижняя часть, фундамент всей фигуры – это предрасполагающие факторы. Сами по себе они практически никогда не вызывают бессонницы, но приближают человека к порогу – чем они выраженнее, тем легче возникнет бессонница при добавлении других факторов. Главные из предрасполагающих к бессоннице факторов: т.н. «невротичность» (совокупность тревожности, депрессивности, импульсивности, эмоциональной неустойчивости – согласитесь, у людей с такими чертами легче возникают нарушения сна), низкий порог активаций (т.е. большая чувствительность к внешним раздражителям – скажем, у людей, реагирующих на каждый шорох), а также перфекционизм (когда всё должно быть идеальным – в том числе сон). Гормональные сдвиги, которые наблюдаются во время беременности или в перименопаузе, также можно отнести к таким предрасполагающим факторам. Если подобных факторов у человека много – порог бессонницы приближается, но в спокойных, благоприятных условиях она может не возникнуть. А может возникнуть у тех, у кого таких черт нет или почти нет – но при сильном влиянии других факторов.

А дальше вы видите пик, выходящий за границу порога инсомнии – это значит. что подействовали провоцирующие факторы, триггеры. Чаще всего такими триггерами, непосредственно приводящими к бессоннице, являются различные стрессы. Уволили с работы, поссорился/лась с партнёром/кой  сон нарушился, возникла острая бессонница. Или – тяжёлая болезнь (особенно актуален в последние годы был ковид), выраженные боли в любой части тела и т.д. и т.п. Вариантов очень много. Бессонницу нередко провоцируют депрессивные эпизоды, любые психические травмы, переутомление (физическое или психическое), войны, релокации – в общем, все негативные факторы, которые влияют на психику, а иногда и позитивные. В жизни подавляющее большинство людей проходит через периоды острой бессонницы. Но эти провоцирующие факторы уходят, или мы к ним адаптируемся – и с ними уходит бессонница. В норме. Или нет, и переходит в хроническую инсомнию. Это значит, что включились поддерживающие факторы, и совокупность всех факторов превышает порог инсомнии в течение длительного времени. А про триггеры многие с течением времени забывают и вспоминают иногда в процессе психотерапии.

Поддерживающие факторы – это именно то, что формирует хроническую инсомнию на протяжении месяцев и лет, иногда на всю оставшуюся жизнь. То есть человек делает то (или думает о том), что бессонницу поддерживает – естественно, не желая этого, но попадая в ловушку т.н. дисфункционального поведения и/или мыслей/убеждений. Например,

проводит в постели значительно больше времени, чем реально спит, пытаясь «добрать сон», а на деле закрепляя ассоциативную связь постели с безуспешными попытками заснуть. Собственно, сами попытки заснуть – самое яркое проявление дисфункционального поведения. Усилия по засыпанию по праву считаются основой поддержания хронической инсомнии. Как и, как это ни парадоксально, попытки не думать о засыпании (как тут не вспомнить метафору «не думай о белой обезьяне»…). Страх не заснуть, беспокойство о завтрашнем дне, когда вы, не выспавшись, не сможете нормально функционировать на работе… Всё это – типичные поддерживающие факторы бессонницы. И не единственные, их много. В результате возникает когнитивное (мыслительное) возбуждение – состояние, при котором заснуть почти невозможно, пока бессонница тебя в буквальном смысле не свалит. Некоторые пациенты утверждают, что иногда по несколько суток не могут заснуть – как правило, это иллюзия, и через какое-то время мозг на время отключается– но человек этого просто не запоминает.

Что же делать – накачивать себя снотворными таблетками? Это плохое решение по множеству причин, о которых вы можете прочитать в других постах. Есть намного более эффективное решение, которое называется «когнитивно-поведенческая терапия инсомнии» (КПТ-И). КПТ-И разбивает те порочные круги, которые формируются поддерживающими факторами и не дают человеку нормально спать. Но в завершение я вынужден немного разочаровать тех, кто надеется на совсем лёгкие решения, не требующие усилий. КПТ – это работа, обычно вместе с психотерапевтом, в терапевтическом тандеме, иногда трудная (особенно если вы уже «сели на снотворные»). Но многообещающая, даже если вы страдаете от инсомнии очень много лет.