🫀 Фибринолитическая терапия при острых сосудистых окклюзиях

Фибринолиз остаётся жизнеспасающей стратегией в ряде ургентных ситуаций, особенно там, где эндоваскулярное вмешательство невозможно или задерживается. Ниже — систематизация по клиническим состояниям согласно последним рекомендациям ESC, AHA, ASH и ESVS.

🔸 STEMI (инфаркт миокарда с подъёмом ST)

🟢Показание: пациенты, которые не могут получить первичное ЧКВ в течение 120 минут с момента первого контакта с медиками.

Препараты и дозы:

🔝Альтеплаза (tPA): болюс 15 мг, далее 0,75 мг/кг (макс. 50 мг) за 30 мин, затем 0,5 мг/кг (макс. 35 мг) за 60 мин.

🔝Ретеплаза: 10 ЕД болюс, повтор через 30 мин.

🔝Тенектеплаза: 30–50 мг болюс (по весу) за 5 сек. Пациентам ≥75 лет — половинная доза.

🔝Стрептокиназа: 1,5 млн ЕД в/в за 30–60 мин.

📌 Источник: ESC 2023

🔸 ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии)

Высокий риск с остановкой сердца:

🔝Альтеплаза: 0,6 мг/кг за 15 мин (макс. 50 мг) или 50 мг болюс, возможно повторение.

Высокий риск без остановки сердца:

🔝Альтеплаза: 100 мг в/в за 2 ч.

🔝Урокиназа: 4400 ЕД/кг болюс, затем 4400 ЕД/кг/ч в течение 12–24 ч.

🔝Стрептокиназа: 250 000 ЕД болюс, затем 100 000 ЕД/ч 12–24 ч.

📌 Источник: ESC 2019, AHA 2015

🔸 ТГВ (тромбоз глубоких вен) — проксимальные и тяжёлые формы

Катетерная терапия предпочтительнее системной:

🔝Альтеплаза: 0,5–1,0 мг/ч в течение 12–24 ч.

🔝Урокиназа: 250 000 ЕД болюс, затем 500 ЕД/кг/ч 1–3 суток.

📌 Источник: ASH 2020

🔸 Острый ишемический инсульт

Показание: при инвалидизирующем инсульте в течение 4,5 ч от начала симптомов.

Препараты:

🔝Альтеплаза: 0,9 мг/кг (макс. 90 мг) за 60 мин, 10% дозы болюсом.

🔝Тенектеплаза: 0,25 мг/кг (15–25 мг) болюс за 5 сек.

📌 Источник: ESC 2021, EMA

🔸 Острая ишемия конечности

🔝Альтеплаза: 0,05–0,1 мг/кг/ч (макс. 40 мг).

🔝Урокиназа: 4000 ЕД/мин до реканализации, затем 1000–2000 ЕД/мин до лизиса.

📌 Источник: ESVS 2020

🔸 Тромбоз катетера (CVAD)

🔝Альтеплаза: 2 мг/2 мл, повтор через 2 ч при отсутствии эффекта.

🔸 Тромбоз механического клапана (PVT)

🔝Альтеплаза (slow regimen): 25 мг за 6 ч, повтор до 150 мг макс.

🔝Альтеплаза (bolus regimen): 10 мг болюс, затем 90 мг за 90 мин.

🔝Стрептокиназа: 1,5 млн ЕД в/в за 60 мин.

📌 Источник: ACC/AHA 2020, ESC/EACTS 2021

©https://t.me/cardiology_info
Kanalga ulanish uchun 👇
https://t.me/SimpleCardio

TAPSE: Пересмотр стандартов.

Новые рекомендации ASE 2025
Коллеги, важные новости из мира эхокардиографии!
В обновленных рекомендациях ASE 2025 года по оценке правых отделов сердца изменился подход к интерпретации TAPSE (систолической экскурсии плоскости кольца трикуспидального клапана).
Раньше мы использовали одну отсечку: < 1.7 см = патология.
Теперь фокус сместился с простой диагностики («норма/не норма») на прогностическую градацию тяжести.

Новая классификация систолической функции ПЖ по TAPSE:
✅ Норма: > 1.7 см
🟡 Легкое снижение (Mild): 1.3 – 1.7 см
🟠 Умеренное снижение (Moderate): 1.0 – 1.3 см*
🔴 Тяжелое снижение (Severe): ≤ 1.0 см
*Примечание: Значение 1.3 см является пограничным между легкой и умеренной степенью.

Почему это важно?
🟢Прогноз: Градация позволяет точнее определять риски и тактику ведения пациента (аналогично тому, как мы оцениваем ФВ ЛЖ или стенозы).
🟢Единообразие: TAPSE теперь оценивается в той же логике, что и другие параметры функции ПЖ (S', FAC, стрейны).
⚠️ Важные нюансы («Подводные камни»):
TAPSE — это простой и воспроизводимый метод, но он измеряет только продольное движение и зависит от угла сканирования.

➖Ложно низкий TAPSE: плохая визуализация, неправильный угол курсора M-режима, состояние после кардиохирургии.

➖Ложно высокий TAPSE: тяжелая трикуспидальная регургитация (гиперкинез кольца), объемная перегрузка.

📂 Сохраняйте таблицу с новыми нормами в «Избранное», чтобы не потерять!

©https://t.me/cardiology_info

Kanalga ulanish uchun 👇
https://t.me/SimpleCardio

Фибрилляция предсердий + Стабильная ИБС: Нужен ли антиагрегант к антикоагулянту?

Один из частых клинических вопросов: как вести пациента с фибрилляцией предсердий (ФП), у которого также имеется стабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС)?

Нужно ли добавлять аспирин/клопидогрел к антикоагулянту "для защиты коронаров", или достаточно монотерапии антикоагулянтом?

🔝В свежем номере NEJM опубликованы результаты исследования EPIC-CAD и редакционная статья д-ра Грегори Липа. Разбираем ключевые моменты.

📉 Проблема

🟢ФП требует приема оральных антикоагулянтов (ОАК).

🟢Стабильная ИБС требует антиагрегантов.

✅Комбинация (ОАК + антиагрегант) значительно повышает риск кровотечений.

✅Если при ОКС или недавнем стентировании комбинированная терапия оправдана, то для стабильной фазы данные были противоречивы.

💊 Исследование EPIC-CAD Сравнивали монотерапию эдоксабаном против комбинированной терапии (эдоксабан + антиагрегант) у пациентов с ФП и стабильной ИБС.

Результаты (через 12 месяцев):

🔝Первичная конечная точка (смерть, инфаркт, инсульт, эмболия, кровотечения): Риск ниже в группе монотерапии (ОР 0.44; P<0.001).

🔝Безопасность: Различие обусловлено резким снижением риска кровотечений на монотерапии (ОР 0.34).

🔝Эффективность: Частота ишемических событий (инфаркт, инсульт) была одинаковой в обеих группах. Добавление антиагреганта не дало дополнительной защиты.

🔙 Контекст: Исследование AFIRE Ранее исследование AFIRE показало аналогичные результаты с ривароксабаном: монотерапия была не хуже по эффективности, но безопаснее по кровотечениям. Исследование было остановлено досрочно из-за высокой смертности в группе комбинированной терапии.

⚠️ Нюансы и ограничения

✅Оба исследования (EPIC-CAD и AFIRE) проводились на азиатской популяции.

✅Исследования включали только пациентов с ИБС (данные по периферическому атеросклерозу менее четкие, но экстраполяция вероятна).

✅Кровотечение у пациента с ФП — это всегда маркер плохого прогноза, так как часто ведет к отмене ОАК.

Практические выводы

🟢У пациентов с ФП и стабильным течением ИБС (обычно >1 года после события/вмешательства) монотерапия ОАК является предпочтительной стратегией.

🟢Добавление антиагреганта в стабильной фазе увеличивает риск кровотечений без снижения риска ишемических событий.

🟢Всегда используйте шкалу HAS-BLED для коррекции модифицируемых факторов риска кровотечений.

Вывод: В стабильной фазе — убираем лишнее. ОАК (в правильной дозе) достаточно для защиты и от инсульта, и от коронарных событий.

🔗 Источник: Lip GYH. Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med. (Editorial based on EPIC-CAD trial).

©https://t.me/cardiology_info

Kanalga ulanish uchun 👇
https://t.me/SimpleCardio

Весь спектр ИБС: От субклиники до терминальной стадии
Ишемическая болезнь сердца — это не просто "стенокардия" или "инфаркт". Это континуум из 9 стадий. Разбираем шпаргалку по диагностике и лечению каждого этапа (см. таблицу 👆).


1️⃣ Субклиническая (скрытая) ИБС
Пациент асимптомный, но процесс уже идет.
Маркер риска: Кальциевый индекс (CAC).
Тактика: Если CAC \ge 100 или риск ASCVD \ge 7.5\% — начинаем статины (умеренная/высокая интенсивность) + контроль АД и HbA1c.

2️⃣ Стабильная ИБС (ХКС)
Классическая стенокардия напряжения.
Диагностика: Стеноз \ge 50-70\% или стресс-тест (+).
База терапии: Аспирин + Статин + Антиангинальные (Бета-блокаторы — 1-я линия).
Реваскуляризация: Если симптомы сохраняются на фоне терапии.

3️⃣ INOCA (Ишемия без обструкции)
Пациент жалуется, а на ангиографии «чисто» (стеноз <50%). Не пропускайте это!
Микроваскулярная дисфункция: Препарат выбора — Бета-блокаторы.
Вазоспазм: Препарат выбора — Блокаторы кальциевых каналов (Дилтиазем/Амлодипин). Нитраты — по потребности.

4️⃣ Острый коронарный синдром (ОКС)
Здесь время = миокард.
🟢Нестабильная стенокардия (НС): Тропонин отрицательный. Боли в покое.
🟢NSTEMI (Инфаркт без подъема ST): Тропонин положительный. Частичная окклюзия. Ранняя инвазивная стратегия.
🟢STEMI (Инфаркт с подъемом ST): Полная окклюзия. ЧКВ < 90 мин (или тромболизис < 30 мин).

5️⃣ Хроническая сердечная недостаточность (Ишемическая кардиомиопатия)
Диффузное поражение коронаров, ФВ ЛЖ < 40%.
Квадротерапия ХСН: иАПФ/АРНИ + Бета-блокатор + АМКР (при ФВ \le 35\%) + SGLT2i (глифлозины).
Важно: Реваскуляризация показана, если миокард жизнеспособен (viable myocardium).

6️⃣ Профилактика Внезапной Сердечной Смерти (ВСС)
Если ФВ ЛЖ остается \le 35\% несмотря на оптимальную терапию → Имплантация ИКД (ICD) для первичной профилактики

https://t.me/cardiology_info

Kanalga ulanish uchun 👇
https://t.me/SimpleCardio

Аневризмы и дилатация аорты: когда отправлять к хирургу?

В новых рекомендациях акцент смещен с термина «аневризма» на значимую дилатацию. Это позволяет точнее определять показания к операции до того, как диаметр станет критическим.

Разбираем ключевые цифры и пороговые значения для восходящей аорты (при трехстворчатом клапане).

1. Кого считаем пациентом с патологией? Подозрение на дилатацию корня аорты:
▪️ Мужчины: > 40 мм
▪️ Женщины: > 36 мм

⚠️ Важно: У пациентов с низким или очень высоким ростом/весом ориентируемся на индексы (ASI или AHI), а не абсолютные цифры.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИИ (Восходящая аорта)

Решение зависит от диаметра и сопутствующих условий.

🟢 Абсолютное показание (Класс I): Диаметр ≥ 55 мм. Это стандартный порог для изолированной дилатации при низком операционном риске.

🟡 «Продвинутый» подход (Класс IIa): Диаметр > 52 мм. Операция рекомендована, ЕСЛИ она проводится в экспертном центре с прогнозируемой летальностью <3% (низкий риск).

При сочетанных операциях (Класс IIa): Если пациенту УЖЕ показана кардиохирургия по другому поводу, аорту протезируют при меньших диаметрах:

🟢≥ 45 мм — если идет операция на аортальном клапане.

🟢≥ 50 мм — если идет другая кардиохирургия (например, АКШ или митральный клапан).

Когда оперируем от 50 мм?

🟢Даже если диаметр еще не достиг 55 мм (находится в «серой зоне» ≥ 50 мм), операцию следует рассмотреть при наличии факторов риска (Класс IIb):
🟢Быстрый рост аорты (≥ 3 мм/год).
🟢Резистентная артериальная гипертензия.
🟢Низкий рост пациента (< 1.69 м).
🟢Желание беременности.
🟢Коарктация аорты или специфический фенотип корня.

Женский пол — особый фактор риска Хотя мужчины страдают ТАА чаще (4:1), у женщин аневризмы растут в 2 раза быстрее (0.96 мм/год против 0.45 мм/год). Риск разрыва и расслоения у женщин наступает при меньших диаметрах, поэтому их нужно мониторить особенно тщательно

©https://t.me/cardiology_info

Kanalga ulanish uchun 👇
https://t.me/SimpleCardio