Паника! SOS! Кровотечение!

Представим ситуацию: беременность далась тяжёлым трудом и наконец наступила. Всё протекает гладко и пора бы усмирить внутренний мандраж. Однако внезапно — кровотечение или мажущие выделения из половых путей.
Первобытный ужас охватывает сердце и начинается ряд мероприятий, не очень эффективных и не всегда полезных.

Насколько же опасно кровотечение в первом триместре беременности?

Исследование на 5425 женщинах показало следующее:
Кровотечение случается в среднем при каждой четвёртой беременности.
В 12% случаев беременность теряется.
При кровотечении 29% женщин описывали его как болезненное, а 6,3% — как обильное.
Пик срока — 6–8 недель беременности.
Само по себе кровотечение не повышало риск потери беременности. Вообще. Никак.

Ситуация меняется, если по данным УЗИ обнаружено отставание роста плода на 5 дней и более: тогда риск возрастает в 2,7 раза.

А почему вообще начинается кровотечение?
Всё просто. При имплантации и развитии беременности образуется и прорастает огромное количество сосудов. Они хрупкие и тонкие, иногда лопаются.
При нормальном УЗИ нет повода для паники.

Пруфы: ссылочка

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Повторные неудачи имплантации: а может, виноваты микробы?

В журнале Human Reproduction вышла совершенно чудесная работа, которая проливает свет

Микробиологический ландшафт полости матки довольно часто всплывает в новых статьях.

Что же интересного?

В серии экспериментов проанализировано влияние микробиома эндометрия на исходы ВРТ у пациенток с необъяснимым бесплодием.
Всем предстоял перенос одной бластоцисты отличного качества. Перед этим, в окно имплантации, у них взяли биопсию эндометрия, чтобы изучить микробный пейзаж

У пациенток с неудачным исходом ВРТ микробиом отличался высоким видовым разнообразием.

У женщин, у которых наступила беременность, наблюдалось существенное доминирование лактобактерий

Бактерии, ассоциированные с дисбиозом, продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты, среди которых особую роль играет бутират (Нет, не тот).

Эксперименты на первичных культурах клеток и клеточных линиях эндометрия показали воздействие бутирата:

Нарушение барьерной функции. Бутират значительно снижает трансэпителиальное электрическое сопротивление и ослабляет плотные клеточные контакты.
Барьерная функция ослабевает.

Индукция воспаления. Воздействие метаболита активирует защитные механизмы, вызывая дозозависимый выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов (TNFα, IL-1β, CXCL8), а также антимикробных пептидов

Аберрантная децидуализация. Бутират искусственно стимулирует гиперэкспрессию маркеров рецептивности эпителия (ITGAV, SPP1) и децидуализации стромы (PRL, IGFBP1), одновременно снижая выработку иммуномодулирующих факторов (LIF, IL-15).
Контринтуитивно, но эндометрий буквально кричит о готовности к имплантации, но без должных факторов имплантации не происходит.

Как поправить положение?
Решительно непонятно.
Во влагалище прекрасно работают свечи, в матку свечу не засунуть. Системные антибиотики давать не хочется и не ясно - кому нужно.
Да и вычислить таких пациенток довольно проблематично.
Все таки секвенирование микробиома на каждом углу не проведешь и оно дорогое.
И стоит ли поправлять?
Выборка в 29 человек не то чтобы убедительна.
В любом случае работа перспективная, но вопросов больше, чем ответов

Пруфы: ссылочка на работу

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Нерегулярная серия постов о том, как я стал репродуктологом 😎

Дисклеймер: в тексте шок-контент. Беременным и впечатлительным лучше не читать.

Глава 2. "Роддом или рассказ о том, как я чуть не стал суеверным"

Первый год ординатуры в Якутии был под знаменем родильного отделения. В Якутске два роддома — Перинатальный центр и Республиканский. По полгода в каждом.

К слову, во время обучения в медицинском я проходил практику в послеродовом отделении и роды видел только в учебниках

Перинатальный встретил меня дружелюбно и с теплотой.
В 15:00 я переступил порог на своё первое дежурство, а в 15:15 ассистировал на первом в своей жизни кесаревом сечении.

Акушерская школа Якутска - очень сильная. Здесь не дают стоять в сторонке: всё, что можно потрогать и сделать самому, тебе доверяют практически сразу. Мой вход в профессию был молниеносным.

Акушеры - люди с быстрым дофаминовым мозгом. Критическая ситуация может наступить в любой момент. Принимать решение и думать нужно быстро.

Роды и операции протекали хорошо. Я, как котенок, смотрел из-за плеча и вникал в происходящее

Первые сутки шли довольно гладко, к 4-м утра операции и роженицы дали нам передохнуть, документация была заполнена и мы уселись пить кофе

Я со всей силой своего любопытства расспрашивал врачей о том, как ориентироваться в разных ситуациях, что и как происходит, на что обращаться внимание и о самых жестких ситуациях на работе.
Как-то незаметно речь вывела меня на матку Кювелера

Справка - матка Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия) — опасное осложнение беременности, возникающее из-за преждевременной отслойки плаценты, при котором кровь пропитывает стенки матки и проникает в брюшную полость.
В связи с риском массивного кровотечения и нефункционирующей маткой, стандартом лечения является экстирпация (удаление) матки для спасения жизни матери. Органосохраняющие операции возможны редко, при своевременной диагностике и отсутствии тотального пропитывания кровью.

Я буквально услышал, как в голове дежурного врача пронеслась мысль "Ну и зачем ты это сказал?"
Матом пронеслась, естественно

Спустя 10 минут мы мчались в операционную. Скорая привезла тотальную отслойку плаценты. Кровь хлестала так, что стекала с пяток роженицы.

За пару минут с приемника её привезли в оперблок, еще пара минут на спиналку и сразу же первый разрез, ПЖК, апоневроз, разведение мышц, разрез на матке и извлечение ребенка. На всё про все - несколько минут.
Ребенок к сожалению не выжил.

На моих глазах матка начала наполняться кровью и синеть.
"Вот тебе и матка Кювелера, смотри"
Меня пробило током. Пока мы летели в оперблок женщина успела рассказать, что кровотечение началось в 4 утра. Когда я и задал вопрос.

Хирург-оператор, к счастью, был очень опытен. Он обшил матку со всех сторон нитью и одним мощным движением выжал её, как губку.
Излилась кровь и мы затаили дыхание.
Матка начала розоветь.

Я вышел из операционной на ватных ногах. Пошёл курить. В голове крутилась одна мысль: «Куда я вообще попал? Мне это надо?»

Впоследствии я долго думал о том, стоит ли вообще оставаться
Спойлер - остался

Первое дежурство я запомнил на всю жизнь.

Матом не описать, какие эмоции я испытал после звонка эмбриолога

Расскажу историю Татьяны и Евгения

История рассказана с согласия пациентки

Медицина — это наука неопределенности и искусство вероятности.

Татьяна и Евгений - молодая красивая пара.
Планировали беременность, но она всё не наступала. Исследованы вдоль и поперек.
Выявлена небольшая эндометриома слева.
Коварство эндометриоза в том, что он вызывает каскад иммунных реакций, который приводит к местному воспалительному процессу в малом тазу через специальные цитокины, запаивает трубы фибрином, мешает оплодотворению и развитию эмбриона по пути в полость матки.

В анамнезе замершая беременность с выскабливаем и неудачный протокол в сторонней клинике.
С виду - молодая пара, АМГ великолепен, сложностей быть не должно

Обследовались и поехали в протокол
Стимуляция и пункция прошли без особенностей. А вот эмбриоэтап заставил напрячься - получена лишь 1 бластоциста 3ВВ.
Становится неожиданно ясно - не только в эндометриозе дело

Татьяна, как и все мы, человек тревожный и мы решили сделать ПГТ.
Сказано - сделано. Нормальный эуплоидный эмбрион.
Стандартный перенос в естественном цикле - без эффекта. Неприятно, но бывает. Монетка упала не с той стороны.
Нужно проводить следующий протокол.

Немного поменяв схему стимуляции начали работать.
Стимуляция, пункция, всё как обычно. 16 оплодотворенных клеток
Молимся и ждем окончания эмбриоэтапа
2 эмбриона, пятисуточный 4ВА и семисуточный 4ВВ.
В этот раз обошлись без ПГТ и начали готовиться к переносу.
Стандартный естественный цикл, 120 часов прогестерона, как всегда.

Утро, прекрасное настроение, плотный завтрак и как гром среди ясного неба - звонок.
Матом не описать, какие эмоции я испытал после звонка эмбриолога
Пятисуточный 4ВА не разморозился.
Вероятность этого события - пара процентов.

Сообщать плохие новости - самая неприятная часть работы. Созвонились с Татьяной, решили разморозить эмбрион 4ВВ, вариантов больше не оставалось.

С видом побитой сутулой собаки и таким же состоянием пришел на перенос. Перенесли без особенностей.
После поговорили, погрустили и разошлись ждать.

Спустя 2 недели ХГЧ 733 мМЕ/мл, такой прыти от семисуточного эмбриона не ожидал даже я
Сейчас всё прекрасно. Беременность развивается, скрининги пройдены и всё у Татьяны хорошо.

Пожелаем же ей удачи ❤️

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Такая вот напоминалка приходит ко мне каждую неделю
Неплохо мотивируется ускоряться в своих планах и целях, нажимая на болезненную ранку скоротечности времени
Кто так же хочет присоединиться к интеллектуальному мазохизму - @MondayWins_bot

Ах ты, гадкий, ах ты грязный, Неумытый поросёнок!
(с) "Мойдодыр". Корней Чуковский"

Чудесная работа об одном из нюансов "руки мастера" при переносе эмбрионов.

Оценивали частоту загрязнения катетера при переносе эмбрионов и влияние этого загрязнения на исходы.

210 женщин - брали вагинальные и цервикальные ПЦР, а затем ПЦР с катетера.

Культуральный анализ показал, что 33,8% катетеров были контаминированы цервиковагинальными микроорганизмами, отличными от лактобацилл;

Этот показатель контаминации был в 3 раза выше при переносе свежих эмбрионов.

Положительные результаты посева катетеров были связаны со значительно более низкими показателями беременности и рождения живых детей (8,5% против 39,6% и 4,2% против 24,4% соответственно).

Основными выделенными бактериальными видами были Streptococcus agalactiae, Actinomyces spp. и Gardenerella vaginalis

Наличие и обилие видов Lactobacillus на кончике катетера были связаны с улучшением результатов экстракорпорального оплодотворения.

Полимеразная цепная реакция выявила Gardenerella vaginalis и урогенитальные микоплазмы у 31,9% и 13,8% пациенток соответственно.

В целом, при комбинировании всех методов, контаминация катетера наблюдалась в 58,1% случаев, этот показатель был в 6 раз выше у женщин с бактериальным вагинозом.

В многофакторном анализе положительный результат посева с катетера был единственным независимым фактором, связанным с неудачей в достижении беременности и рождении живого ребенка.

Путей решения 3:
1. При смещении pH влагалища и жалобах излечивать вагинозы/вагиниты
2. Адекватно убирать выделения и цервикальную слизь перед переносом.
3. Если руки трясутся как у алкаша после запоя и катетер задевает стенки влагалища - к неврологу сходить, мышцы качать, моторику развивать

Пруфы: https://www.fertstertreports.org/article/S2666-3341(26)00050-4/fulltext

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Замечательное видео от F&S про трансабдоминальную пункцию яичников.
Пункция через живот, если по простому 😉

Я думал, что меня удивить уже невозможно.
Зря
Пациентка с седловидной маткой/небольшой неполной перегородкой делилась опытом кровотечения в малые сроки беременности.
Ей предложили версию, что с одной стороны у неё беременность, а с другой - идет менструация 🥶

Друзья, по датам отпуска
С 16 июля по 13 августа буду отдыхать
Кто хотел прийти пораньше - успевайте 😉
----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Сначала клетки, затем скальпель

Уже несколько лет в своей практике я придерживаюсь четкой тактики: если у пациентки диагностирован гидросальпинкс на фоне сниженного овариального резерва, мы сначала идем в овариальную стимуляцию и только потом — оперативное удаление трубы.

В маточной трубе, а точнее её брыжейке - мезосальпинксе, проходит одна из ветвей маточных артерий
Удаление трубы приводит к снижению ответа яичника за счет ухудшения кровотока

Недавно вышла любопытная статья по теме.

Дизайн работы — «случай-контроль», где оценивали 114 пациенток, которым удаляли трубы (при внематочной или гидросальпинксе).

Простой метод сравнения: сопоставили ответ яичников у одной и той же женщины — со стороны, где труба осталась, и со стороны, где она была удалена.

Яичник на стороне удаленной трубы демонстрировал значительно более слабый ответ на стимуляцию.

Риск неудачи: Частота отмены цикла ЭКО из-за «бедного ответа» в группе после удаления трубы была в 4 раза выше (13,2% против 3,1% в контроле).

Пруфы: https://link.springer.com/article/10.1186/s13048-026-02114-w

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Когда "не повезло" превращается в "у нас проблема"?

Когда первый перенос не сработал — начинается паника.
Все вопросы обрушиваются одновременно: что дообследовать? Как перестраховаться? Что пошло не так?

Но у нас есть математика. И она строже эмоций.

Где проходит граница между «нам не повезло» и «у нас проблема, копаем глубже»?

Эта граница — 60%.

Если суммарная ожидаемая вероятность беременности по всем перенесённым эмбрионам превысила 60%, а беременности нет — это RIF (recurrent implantation failure). Пора дообследоваться.

Как понять, что вы в этой группе:
- 2 эуплоидных эмбриона без имплантации — это уже RIF (Повторные неудачи имплантации)
- Если статус эмбрионов неизвестен — считайте по картинке выше

Дальше — два сценария. Либо вам действительно не повезло (бывает, монетка), либо есть что искать. И да, распространенность RIF по данным литературы - 2-5% среди пар, проходящих ЭКО.

О том, какие обследования реально нужны, а какие — бесполезны, расскажу в следующих постах.

А мем к посту я не придумал 😅

Поделюсь с вами одним лайфхаком, как я стараюсь минимизировать количество ошибок

Репродуктология — это марафон решений. За один приём ты принимаешь десятки микро-решений: какой протокол, какие дозы, когда триггер, что добавить, что убрать, что сказать, что промолчать. Голова работает как конвейер.

А конвейер ошибается. Не потому, что врач плохой. Потому что врач — человек.

Поэтому у меня есть личный приём. Я называю довольно лаконично:

«А не дебил ли я часом?»

Метод примитивный до неприличия и чудовищно эффективный.

Когда все назначения сделаны, рекомендации даны, протокол расписан — я останавливаюсь. На пару минут. И заново перечитываю анамнез и клинические данные

Хирурги называют это time-out — пауза перед разрезом, обязательная по протоколам ВОЗ. У нас, репродуктологов, формального time-out нет. Но проблема та же: цена ошибки высока.

Поэтому каждый врач рано или поздно изобретает свой костыль. Мой костыль — этот грубый, но понятный вопрос.

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Нерегулярная серия постов о том, как я стал репродуктологом 😎
История о том, как я научился не лезть в чужие дела

Это было теплой весной при моей практике в ЖК.
Первый год ковида. Врачей не хватает катастрофически — меня, юного и горящего, ставят в женскую консультацию на полставки. Я веду беременных и лечу пациентов с подсказками старших товарищей

Приходит на учет женщина 38 лет, лицо землянистого цвета, срок беременности - около 12 недель
Женщина любит активно прибухнуть, имеет двоих детей с инвалидностью и тяжелое почечное наследственное заболевание - амилоидоз.

Направил на УЗИ почек - нашли некое образование, дифференциальный диагноз между раком и сложной кистой.
Было рекомендовано МРТ.
Беременная на раннем сроке с раком - тот еще подарок. Надо действовать быстро.
Отпускаю пациентку, даю рекомендации, записываю на скрининг и бегом к заведующей.

Совместными усилиями, мольбами и угрозами родственникам удалось записать женщину на МРТ на следующий же день
Сообщаю ей локацию и время записи и спокойно ложусь спать

На следующее утро её нет - она просто не пришла
Трубки не берет и не подает признаков активности в мессенджерах
Проходит пару дней, новостей от неё так и не было.

В очередной раз набрав номер я наконец услышал её голос и она поведала удивительную историю
Историю о том, как её муж напился, избил её, выгнал её из дому, она бедняжка ночевала в подъезде и не смогла приехать, потому что у неё не было денег даже на автобус.
Рассказывала она в красках и очень эмоционально

В гневе я начал вызванивать её мужа
Дозвонился к удивлению довольно быстро
Отчитал его за жестокость к беременной и вообще, бить женщин не хорошо
"Как интересно - ответил мне её муж, - Но я уже 2 месяца на вахте"
Возникла тяжелая пауза.
Кажется даже птицы за окном остановились посмотреть
Пу-пу-пуу, неловко вышло

С тех пор в чужие дела я не лезу

А с женщиной все нормально, это была сложная киста

Кажется все попадали в похожие истории, делитесь своими 😉

Елизавете 38 лет, из них 16 она планирует беременность

Все истории опубликованы с согласия пациентов

Рутинное обследование и походы по врачам ни к чему не привели

В 2022 году Лиза пришла к репродуктологам. Её направили на гистероскопию и удалению полипа.
Мне показалось странным, что при первой же гистероскопии ей убирали синехии. Откуда бы им взяться?
Ну да ладно, бумага всё стерпит.

Проведен первый протокол ВРТ ЭКО
Примапур, 175 МЕ №9
Оргалутран 0.25 - №4
Декапептил 0,2 мг
11 ооцитов, 8 М2, 2 эмбриона 5ВВ и 3ВС

Криоперенос на ЗГТ эмбриона 5ВВ, беременность не наступила

Криоперенос в ЕЦ эмбриона 3ВС, беременность не наступила.

В 2023 выскабливание, чтобы иссечь синехии
Тот же 2023 год - снова выскабливание, снова иссечь синехии
Поразительное упорство лечить то, что сам же и вызываешь.

Повторный протокол ВРТ ЭКО
Примапур 200МЕ №10
Оргалутран 0.25 мг №6
7 ооцитов, 5М2, 3ВВ, 3ВС, 4ВВ, 4АВ.
3 эуплоидных.

В 2024 году - снова выскабливание. В этот раз с лапароскопией, дабы убрать миому.
Далее 2 Курса физиотерапии, гирудотерапия и прочие танцы с бубном.

2024 год - крио на ЗГТ, перенос эмбриона 4ВВ.

С таким насыщенным анамнезом Лиза приходит на прием

Есть 2 эуплоидных эмбриона (3ВВ и 3ВС) и неудачные переносы в анамнезе

Внимательный читатель заметит: в естественном цикле ей переносили эмбрион лишь однажды и был он не лучшего качества

Решено - никакого ЗГТ, спокойный перенос в естественном цикле.
В целом ЗГТ следует использовать когда других вариантов вообще не осталось.

Удивительно, но эндометрий после трёх выскабливаний рос, к моменту введения прогестерона толщина - 7.5 мм. Более чем достаточно.

Прогестерон. 120 часов. Перенос.

Вчера зафиксировали сердцебиение ❤️

Мораль сей басни такова - нужно просто делать свою работу и не трогать лишнее.

Пожелаем же Елизавете удачи 😉

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Для записи на прием: Ссылка

18.07 - создана новая ячейка общества 😉