Лего-эмбрион, или сказ о том, как происходит самокоррекция эмбриона

Намедни вышла интересная статья в Human Reproduction о том, как мозаичные эмбрионы переходят в эуплоидные, а затем успешно рождаются

Эмбрионы сохраняют поразительную волю к жизни и используют несколько путей для сохранения эуплоидного статуса:

- Апоптоз и остановка клеточного цикла. Апоптоз - клеточный суицид. Внутренняя клеточная масса - это сам будущий человечек, трофэктодерма это будущая плацента. Анеуплоидные клетки внутренней клеточной массы избирательно подвергаются p53-зависимому апоптозу. В клетках трофэктодермы анеуплоидия вызывает замедление клеточного цикла и снижение пролиферации, что со временем уменьшает долю аномальных клеток.

- Исключение и экструзия клеток. Во время компактизации аномальные бластомеры не интегрируются в морулу и выталкиваются в перивителлиновое пространство. Более 85% клеточного мусора, вытолкнутого из бластоцист человека, имеет анеуплоидный профиль, даже если сам эмбрион эуплоиден.
Грубо говоря - ты нам не нравишься, уходи.

- Перераспределение в трофэктодерму. При формировании бластоцисты анеуплоидные клетки преимущественно оттесняются во внезародышевые ткани, защищая внутреннюю клеточную массу. Клинически это проявляется как ограниченный плацентарный мозаицизм. Плацента с нюансами, а ребенок здоров.

- Выталкивание хромосомных фрагментов. Отстающие хромосомы изолируются в микроядра, которые затем активно выталкиваются в виде цитоплазматических фрагментов.

- Трисомное и моносомное спасение. Эмбрион может «сбросить» лишнюю хромосому (при трисомии) или дуплицировать единственную (при моносомии). Этот механизм восстанавливает диплоидный набор, но несет риск унипарентальной дисомии, когда обе копии хромосомы наследуются от одного родителя. А это - привет моногенка и прочие неприятности.

Анализ многоцентровых баз данных и клинических исследований показывает, что потенциал мозаичного эмбриона напрямую зависит от доли анеуплоидных клеток (уровня мозаицизма) и типа хромосомных нарушений.

- Низкоуровневый мозаицизм (<50% анеуплоидных клеток): Частота живорождения составляет 45–50%, что сопоставимо с показателями эуплоидных эмбрионов.

- Высокоуровневый мозаицизм (≥50%): Частота живорождения снижается до 25–30%, сопровождаясь более высокой частотой выкидышей.

- Тип анеуплоидии: Эмбрионы с сегментарным мозаицизмом демонстрируют исходы, близкие к эуплоидным (частота живорождения ~45%). Сложный мозаицизм (≥3 вовлеченных хромосом) снижает жизнеспособность эмбриона до ≈10%.

Риски и персистирующий мозаицизм плода

Несмотря на способность к самокоррекции, мозаицизм устраняется не всегда. Истинный мозаицизм плода (сохранение аномалии внутриутробно) фиксируется примерно в 1,2% беременностей после переноса мозаичных эмбрионов.

В практике задокументированы редкие, но тяжелые осложнения вследствие неполной коррекции:

1. Рождение ребенка с частичной трисомией 15 и нарушениями развития на фоне материнской урепарентальной дисомии 15 (результат трисомного спасения).

2. Развитие тяжелого мозаичного синдрома Дауна и синдрома делеции 1p36 (беременность прервана по медицинским показаниям).

3. Выявление постнатальной низкоуровневой моносомии 2 (около 2% клеток крови) у фенотипически здорового ребенка.

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Что НАДО сделать при криопереносе на ЗГТ?

Надо посмотреть уровень прогестерона. В день переноса, либо за день до него.

Не всем вагинальный прогестерон одинаково полезен и есть ряд женщин, примерно 20%, у кого уровень прогестерона даже при хорошей, плотной дозе остается низким.

Низкими мы считаем значения менее 10.4 нг/мл

При низких значениях прогестерона - достоверно реже наступают беременности, чаще происходят выкидыши и меньше количество родов.
Падение существенно - с 50% до 32% по ЧНБ (а может и больше).

Алгоритм действий в такой ситуации простой:
1. Обнаружить более низкий уровень
2. Перенести эмбрион
3. Дать дополнительно инъекционные формы прогестерона - подкожно, либо внутримышечно

При вовремя начатом "протоколе спасения" инъекционными формами - вероятность на роды и наступление беременности восстанавливается до исходных значений

Пруфы:
Раз
Два
Да сотни их, тема не сложная

Нерегулярная серия постов о том, как я стал репродуктологом 😎
Мне кажется, вам будет интересно 😉

Глава 1. "Как я решил стать репродуктологом"

На 6-м курсе нам, юным талантам с горящими сердцами, пришло время выбирать: куда податься дальше?
Кто-то с первых курсов грезил хирургией, кто-то видел себя в кожвене, кому-то нравилась генетика.

Меня привлекало всё.

Я великолепно справлялся с психиатрией. Экзамен я сдал за рекордные 7 минут: взял билет, прочел, встал и ответил. Она меня завораживала — поразительно, сколько моделей поведения можно выстроить из одних и тех же структур мозга. Но общение с пациентами — это ад. Истории их жизни ввергают в такой ужас и уныние. Как-нибудь соберусь с мыслями и напишу о практике в ПНД.

Терапия, ревматология и эндокринология прекрасно давались и меня даже приглашали в ординатуру по терапии. Это сейчас я не отличу фибриляцию предсердий от язвы, а в студенчестве щелкал задачки как орешки.

Если нравится всё - выбирай логически.

В психиатрии я бы выгорел в ноль.

Терапия и ревматология - Ты не видишь результатов своего труда. Не было финишной черты. А мне это важно.
Эндокринология - тогда мне казалось, что 90% работы это сахарный диабет и щитовидная железа. Это сейчас я понимаю, насколько специальность глубока, тогда мне так не казалось.

Я перебирал паспорта специальностей и думал.

И тогда я наткнулся на паспорт специальности по репродуктологии.

Бинго! — осенило меня. Это же идеальный синтез: глубокая управляемая эндокринология, сложная генетика и ювелирная хирургия. Здесь есть всё, что я искал: высокий порог входа, запредельный уровень ответственности и возможность видеть реальный и осязаемый итог своих усилий.
Для азартного человека вроде меня, а я 12 лет играю в покер, репродуктология - лучший драйвер и вызов.
Мат. ожидание, теория игр и вероятностей. Ставки высоки.

Что для этого нужно? Ординатура по АиГ? Поехали!

P.S по вашим реакция я пойму - стоит ли писать дальше)

Что же было в ПНД?

Диспансер меня впечатлил. Точнее впечатлили пациенты.
Столько хтонического ужаса и поломанных судеб

Расскажу одну из историй

К нам привели пациента: мужчина, возрастом чуть старше 50
У него была густая седая борода
Не было ушей, пальцев рук, носа и ног. Их ампутировали.

Мужчина родился умственно отсталым, интеллект на уровне 1-2 класса начальной школы
Удивительно, но он осознавал свою отсталость и извинялся, если не знал ответ на какой-то вопрос
И главное - у него был потрясающий, невероятный голос. Глубокий дикторский бас, как у Левитана или Жарова
Слушать - одно удовольствие

Он рос в обычной семье и поскольку мог выполнять простые задачи, то его активно привлекали к домашним делам: вынести мусор, сходить в магазин, прибрать дом.
На улице так же знали о его особенности, это и привело к трагедии.
Однажды его послали в магазин, выдали денег и дали список продуктов.
По пути он встретил местных гопников. Те его знали и убедили вместо белки белого купить пару бутылок ржаной.
Убедить человека с интеллектом ребенка не трудно.
Распив напитки они повздорили, избили парня и вышвырнули его на улицу.
Зимой.
В минус 50.

Там он и остался замерзать в пьяном бреду.
Обморозил уши, нос, пальцы и ноги. Родители ухаживали за ним и жил он дома.
Но однажды родители закончились и его поместили в диспансер по пожизненное проживание.

Сложись его генетический ландшафт чуточку иначе, с его харизмой и голосом он бы далеко пошел.
Но случилось как случилось.
И это лишь одна из историй, их тысячи.
Дебют шизофрении у 16-летнего перспективного школьника, бред ревности у 40-летнего алкоголика и прочие прочие прочие

И это одна из причин, почему я сейчас не психиатр.

В обследовании по нашему любимому 803н приказу указан анализ, который выбивается из общей ленты.
Речь идет об антителах к краснухе

Казалось бы, зачем доктору знать иммунный статус женщины?
Краснуха у взрослых протекает тяжело, но не смертельно: лихорадка, сыпь, боли в суставах. Тяжко, но не фатально.

Проблемы начинаются, если краснухой заболевает беременная женщина.
Это 100% потеря беременности - либо самопроизвольно, либо по медицинским показаниям. Без шансов.

Синдром врожденной краснухи ужасающ.
Симптомы включают:
- Триаду Грегга: комбо из катаракты, пороков сердца и глухоты
- Поражение нервной системы: микроцефалия (уменьшение размеров мозга), менингоэнцефалит
- Отставание в физическом и умственном развитии.

Единственный способ защиты - вакцинация до беременности. После вакцинации планировать можно уже через месяц.

Если вы еще не знаете свой иммунный статус (титр IgG) - бегом смотреть и по необходимости вакцинироваться.

Друзья! Нас всё больше и больше, поэтому хочу напомнить вам о базе знаний, где собраны ключевые статьи по ЭКО и бесплодию. Эти материалы помогут вам лучше разобраться в теме и получить необходимые знания! 🔍
С репродуктивной медициной станет значительно проще и понятнее 🔥

Ключевые статьи:

- Основные причины бесплодия
- Что такое ЭКО и как оно работает?
- Про отложенное материнство, заморозку яйцеклеток, онкофертильность и о том, сколько это стоит
- Бесплодие неясного генеза
- Почему случается бедный ответ
- Как стареют яичники (часть 1 и часть 2)
- Психологическое бесплодие
- Почему эмбрионы останавливаются
- Как проходит ПГТ-А на самом деле?
- Стимуляция яичников при низком резерве
- ДНК фрагментация спермы
- Сперма - героическая жидкость
- Мужской фактор, насколько он важен?
- Синехии полости матки
----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Маточные трубы: жечь, резать или оставить?

Поговорим о трубах.
Стандартная тактика при гидросальпинксе — удалить, нельзя оставить
Сегодня я прочел удивительную работу, предлагающую нестандартный компромисс

Вместо удаления маточных труб исследователи использовали электрокоагуляцию (прижигание током) их устьев. Проще говоря, вход в трубу просто запаяли
Логика проста: сделать так, чтобы агрессивная жидкость из гидросальпинкса физически не могла попасть в полость матки и оказать свое токсичное влияние на эмбрион

Цифры из исследования (249 женщин): Сравнили результаты группы окклюзии электрическим током (ГС) и группы стандартной лапароскопии с удалением труб (ЛС).
Частота наступления беременности: ГС — 77% vs ЛС — 71% 📍 Роды: ГС — 63,6% vs ЛС — 63% 📍 Выкидыши: ГС — 16% vs ЛС — 9,9%

Что мне нравится - нет пересечения ветвей яичниковой артерии, а значит нет снижения резерва. Для пациенток со сниженным резервом - находка!

Что мне не нравится - жить с осознанием, что в тебе 2 воспаленные, наполненные экссудатом маточные трубы, ну такое себе

Пруфы: ссылка на работу

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Коллеги, какую же годноту опубликовали!
Обновленный консенсус IOTA по образованиям яичника
Написано красиво, понятно и с картинками
Всё как я люблю

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.70191

Паника! SOS! Кровотечение!

Представим ситуацию: беременность далась тяжёлым трудом и наконец наступила. Всё протекает гладко и пора бы усмирить внутренний мандраж. Однако внезапно — кровотечение или мажущие выделения из половых путей.
Первобытный ужас охватывает сердце и начинается ряд мероприятий, не очень эффективных и не всегда полезных.

Насколько же опасно кровотечение в первом триместре беременности?

Исследование на 5425 женщинах показало следующее:
Кровотечение случается в среднем при каждой четвёртой беременности.
В 12% случаев беременность теряется.
При кровотечении 29% женщин описывали его как болезненное, а 6,3% — как обильное.
Пик срока — 6–8 недель беременности.
Само по себе кровотечение не повышало риск потери беременности. Вообще. Никак.

Ситуация меняется, если по данным УЗИ обнаружено отставание роста плода на 5 дней и более: тогда риск возрастает в 2,7 раза.

А почему вообще начинается кровотечение?
Всё просто. При имплантации и развитии беременности образуется и прорастает огромное количество сосудов. Они хрупкие и тонкие, иногда лопаются.
При нормальном УЗИ нет повода для паники.

Пруфы: ссылочка

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Повторные неудачи имплантации: а может, виноваты микробы?

В журнале Human Reproduction вышла совершенно чудесная работа, которая проливает свет

Микробиологический ландшафт полости матки довольно часто всплывает в новых статьях.

Что же интересного?

В серии экспериментов проанализировано влияние микробиома эндометрия на исходы ВРТ у пациенток с необъяснимым бесплодием.
Всем предстоял перенос одной бластоцисты отличного качества. Перед этим, в окно имплантации, у них взяли биопсию эндометрия, чтобы изучить микробный пейзаж

У пациенток с неудачным исходом ВРТ микробиом отличался высоким видовым разнообразием.

У женщин, у которых наступила беременность, наблюдалось существенное доминирование лактобактерий

Бактерии, ассоциированные с дисбиозом, продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты, среди которых особую роль играет бутират (Нет, не тот).

Эксперименты на первичных культурах клеток и клеточных линиях эндометрия показали воздействие бутирата:

Нарушение барьерной функции. Бутират значительно снижает трансэпителиальное электрическое сопротивление и ослабляет плотные клеточные контакты.
Барьерная функция ослабевает.

Индукция воспаления. Воздействие метаболита активирует защитные механизмы, вызывая дозозависимый выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов (TNFα, IL-1β, CXCL8), а также антимикробных пептидов

Аберрантная децидуализация. Бутират искусственно стимулирует гиперэкспрессию маркеров рецептивности эпителия (ITGAV, SPP1) и децидуализации стромы (PRL, IGFBP1), одновременно снижая выработку иммуномодулирующих факторов (LIF, IL-15).
Контринтуитивно, но эндометрий буквально кричит о готовности к имплантации, но без должных факторов имплантации не происходит.

Как поправить положение?
Решительно непонятно.
Во влагалище прекрасно работают свечи, в матку свечу не засунуть. Системные антибиотики давать не хочется и не ясно - кому нужно.
Да и вычислить таких пациенток довольно проблематично.
Все таки секвенирование микробиома на каждом углу не проведешь и оно дорогое.
И стоит ли поправлять?
Выборка в 29 человек не то чтобы убедительна.
В любом случае работа перспективная, но вопросов больше, чем ответов

Пруфы: ссылочка на работу

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Нерегулярная серия постов о том, как я стал репродуктологом 😎

Дисклеймер: в тексте шок-контент. Беременным и впечатлительным лучше не читать.

Глава 2. "Роддом или рассказ о том, как я чуть не стал суеверным"

Первый год ординатуры в Якутии был под знаменем родильного отделения. В Якутске два роддома — Перинатальный центр и Республиканский. По полгода в каждом.

К слову, во время обучения в медицинском я проходил практику в послеродовом отделении и роды видел только в учебниках

Перинатальный встретил меня дружелюбно и с теплотой.
В 15:00 я переступил порог на своё первое дежурство, а в 15:15 ассистировал на первом в своей жизни кесаревом сечении.

Акушерская школа Якутска - очень сильная. Здесь не дают стоять в сторонке: всё, что можно потрогать и сделать самому, тебе доверяют практически сразу. Мой вход в профессию был молниеносным.

Акушеры - люди с быстрым дофаминовым мозгом. Критическая ситуация может наступить в любой момент. Принимать решение и думать нужно быстро.

Роды и операции протекали хорошо. Я, как котенок, смотрел из-за плеча и вникал в происходящее

Первые сутки шли довольно гладко, к 4-м утра операции и роженицы дали нам передохнуть, документация была заполнена и мы уселись пить кофе

Я со всей силой своего любопытства расспрашивал врачей о том, как ориентироваться в разных ситуациях, что и как происходит, на что обращаться внимание и о самых жестких ситуациях на работе.
Как-то незаметно речь вывела меня на матку Кювелера

Справка - матка Кювелера (маточно-плацентарная апоплексия) — опасное осложнение беременности, возникающее из-за преждевременной отслойки плаценты, при котором кровь пропитывает стенки матки и проникает в брюшную полость.
В связи с риском массивного кровотечения и нефункционирующей маткой, стандартом лечения является экстирпация (удаление) матки для спасения жизни матери. Органосохраняющие операции возможны редко, при своевременной диагностике и отсутствии тотального пропитывания кровью.

Я буквально услышал, как в голове дежурного врача пронеслась мысль "Ну и зачем ты это сказал?"
Матом пронеслась, естественно

Спустя 10 минут мы мчались в операционную. Скорая привезла тотальную отслойку плаценты. Кровь хлестала так, что стекала с пяток роженицы.

За пару минут с приемника её привезли в оперблок, еще пара минут на спиналку и сразу же первый разрез, ПЖК, апоневроз, разведение мышц, разрез на матке и извлечение ребенка. На всё про все - несколько минут.
Ребенок к сожалению не выжил.

На моих глазах матка начала наполняться кровью и синеть.
"Вот тебе и матка Кювелера, смотри"
Меня пробило током. Пока мы летели в оперблок женщина успела рассказать, что кровотечение началось в 4 утра. Когда я и задал вопрос.

Хирург-оператор, к счастью, был очень опытен. Он обшил матку со всех сторон нитью и одним мощным движением выжал её, как губку.
Излилась кровь и мы затаили дыхание.
Матка начала розоветь.

Я вышел из операционной на ватных ногах. Пошёл курить. В голове крутилась одна мысль: «Куда я вообще попал? Мне это надо?»

Впоследствии я долго думал о том, стоит ли вообще оставаться
Спойлер - остался

Первое дежурство я запомнил на всю жизнь.

Матом не описать, какие эмоции я испытал после звонка эмбриолога

Расскажу историю Татьяны и Евгения

История рассказана с согласия пациентки

Медицина — это наука неопределенности и искусство вероятности.

Татьяна и Евгений - молодая красивая пара.
Планировали беременность, но она всё не наступала. Исследованы вдоль и поперек.
Выявлена небольшая эндометриома слева.
Коварство эндометриоза в том, что он вызывает каскад иммунных реакций, который приводит к местному воспалительному процессу в малом тазу через специальные цитокины, запаивает трубы фибрином, мешает оплодотворению и развитию эмбриона по пути в полость матки.

В анамнезе замершая беременность с выскабливаем и неудачный протокол в сторонней клинике.
С виду - молодая пара, АМГ великолепен, сложностей быть не должно

Обследовались и поехали в протокол
Стимуляция и пункция прошли без особенностей. А вот эмбриоэтап заставил напрячься - получена лишь 1 бластоциста 3ВВ.
Становится неожиданно ясно - не только в эндометриозе дело

Татьяна, как и все мы, человек тревожный и мы решили сделать ПГТ.
Сказано - сделано. Нормальный эуплоидный эмбрион.
Стандартный перенос в естественном цикле - без эффекта. Неприятно, но бывает. Монетка упала не с той стороны.
Нужно проводить следующий протокол.

Немного поменяв схему стимуляции начали работать.
Стимуляция, пункция, всё как обычно. 16 оплодотворенных клеток
Молимся и ждем окончания эмбриоэтапа
2 эмбриона, пятисуточный 4ВА и семисуточный 4ВВ.
В этот раз обошлись без ПГТ и начали готовиться к переносу.
Стандартный естественный цикл, 120 часов прогестерона, как всегда.

Утро, прекрасное настроение, плотный завтрак и как гром среди ясного неба - звонок.
Матом не описать, какие эмоции я испытал после звонка эмбриолога
Пятисуточный 4ВА не разморозился.
Вероятность этого события - пара процентов.

Сообщать плохие новости - самая неприятная часть работы. Созвонились с Татьяной, решили разморозить эмбрион 4ВВ, вариантов больше не оставалось.

С видом побитой сутулой собаки и таким же состоянием пришел на перенос. Перенесли без особенностей.
После поговорили, погрустили и разошлись ждать.

Спустя 2 недели ХГЧ 733 мМЕ/мл, такой прыти от семисуточного эмбриона не ожидал даже я
Сейчас всё прекрасно. Беременность развивается, скрининги пройдены и всё у Татьяны хорошо.

Пожелаем же ей удачи ❤️

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf