История о боли, преодолении и повторных неудачах имплантации

История написана с согласия пациентов, имена изменены, события не случайны

Маргарите 25 лет, её мужу 32. Красивая пара: высокие, улыбчивые и очень приятные. Беременность не наступала 2 года, и ребята пошли на обследование.

Результат: в спермограмме — лишь единичные сперматозоиды. Андрологи развели руками, и решение было только одно — ИКСИ.

Сказано - сделано

Первый протокол - на атагонистах, у Маргариты шикарный резерв, доза 150 единичек, 10 зрелых ооцитов.
Эмбриологи сильно попотели отбирая сперматозоиды, но такова их ювелирная работа.
4 эмбриона - 4AB, 4AB, 4AA, 3AA. ПГТ-А не проводилось. В 25 лет - грешно.

Первый перенос - естественный цикл, 120 часов прогестерона, всё как положено. Беременность не наступила.
Ну, ничего страшного. Спокойно готовимся ко второму.

Второй перенос. Тоже ЕЦ, тоже 120 часов прогестерона. Тоже мимо.
Неприятно, но всё еще в рамках нормальной статистики.

Третий перенос. И снова ЕЦ. Я себе не изменяю. Снова мимо.
Уже начинаю напрягаться. Ситуация явно не характерная. Но еще не RIF.

Четвертый перенос. ЕЦ. Без имплантации.

Стоит сказать ,что всё это время - потрясающий эндометрий. По учебнику. Хорошей толщины и структуры.
После четвертого переноса пациентка попадает в группу повторных неудач имплантации.

Эмбрионы закончились, нужен повторный протокол.
Мы просто решаем повторить протокол на антагонистах. Получаем 12 ооцитов и 6 эмбрионов: 4AA, 4AA, 4AC, 4BC, 4BC, 4BC

Учитывая повторные неудачи имплантации решено провести гистероскопию. Всё идеально - эндометрий палаты мер и весов.
Выявили конечно лёгкий хронический эндометрит. Ну раз выявили - пролечили единократным курсом антибиотиков.

Пятый перенос - ЕЦ. И снова без эффекта.

С каждый провалом улыбчивая Маргарита приходила всё более и более понурая. В глазах всё меньше света и радости и всё больше печали и тревоги. Эта трансформация проходила на моих глазах. С каждым отрицательным ХГЧ свет её души всё больше угасал.
Я честно говоря, начал сомневаться в своих способностях. Хотел передать Маргариту другому доктору, пересматривал тайминги и детали переноса. Всё было чисто. Придраться было не к чему.

Мне вспомнилось, что однажды я читал статью, посвященную повторным неудачам имплантации с точки зрения клеточного иммунитета. В ней предлагалось взять анализ крови на определенные иммунные компоненты. Посмотреть соотношение между т-хэлперами, Th1/Th2.
Я снова полез в журналы. Статей стало больше и статьи нашлись.
Я выписал необходимые звенья и написал Маргарите. Разные интерлейкины, гамма-интерферон.
Это сложная проточка, делают буквально пара лабораторий в Москве, но она справилась и сдала.

Бинго! Соотношение было смещено (выше 10.3) , а одно из звеньев было повышено в 5 раз!
Теперь я знал, что надо делать.
Следующий перенос снова в ЕЦ. Однако за несколько дней до переноса добавлялся еще один препарат. Ингибитор кальциневрина.
Он используется при трансплантации органов, для профилактики отторжения органа.
По данным исследований на беременных после трансплантации - он безопасен для плода.
Несмотря на позитивный настрой - в палате перед переносом повисла тревога, воздух был тягучим.

Шестой перенос - естественный цикл, стандартные тайминги, дополнительная терапия.
ХГЧ спустя 10 дней 227 мМЕ/мл
УЗИ на 5-ю неделю - всё отлично.
Вчера зафиксировали сердцебиение, всё отменили, обнялись и отправились на учет.
В глазах Маргариты снова сияет свет и она снова широко улыбается.
Пожелаем им удачи ❤️

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

ПГТ-А не врёт: наука сильнее наших надежд

Периодически на приёмах я слышу вполне понятные сомнения: «Вдруг ПГТ ошибается? Вдруг для анализа взяли анеуплоидный участок, а остальные клетки в норме? Или клетки трофэктодермы сломаны, а внутренние — окей?».

На днях вышла ещё одна прекрасная работа по эффективности ПГТ-А

Что сделали исследователи?

Они провели довольно смелый эксперимент: биопсировали эмбрионы и направляли их на ПГТ методом NGS. Однако эмбрионы переносили, не дожидаясь результатов, и только после завершения программы смотрели, кто же в итоге имплантировался и родился.

Цифры говорят сами за себя:

Анеуплоидные эмбрионы (с хромосомными поломками): Среди 70 переносов — 0 случаев живорождения. Имплантация произошла в 20% случаев, но все они завершились либо выкидышами на ранних сроках, либо биохимическими беременностями.

Мозаицизм: В случаях, когда часть клеток была в норме, а часть — нет, вероятность родов составила 25% (3 успешных случая на 12 переносов).

Лего-эмбрион, или сказ о том, как происходит самокоррекция эмбриона

Намедни вышла интересная статья в Human Reproduction о том, как мозаичные эмбрионы переходят в эуплоидные, а затем успешно рождаются

Эмбрионы сохраняют поразительную волю к жизни и используют несколько путей для сохранения эуплоидного статуса:

- Апоптоз и остановка клеточного цикла. Апоптоз - клеточный суицид. Внутренняя клеточная масса - это сам будущий человечек, трофэктодерма это будущая плацента. Анеуплоидные клетки внутренней клеточной массы избирательно подвергаются p53-зависимому апоптозу. В клетках трофэктодермы анеуплоидия вызывает замедление клеточного цикла и снижение пролиферации, что со временем уменьшает долю аномальных клеток.

- Исключение и экструзия клеток. Во время компактизации аномальные бластомеры не интегрируются в морулу и выталкиваются в перивителлиновое пространство. Более 85% клеточного мусора, вытолкнутого из бластоцист человека, имеет анеуплоидный профиль, даже если сам эмбрион эуплоиден.
Грубо говоря - ты нам не нравишься, уходи.

- Перераспределение в трофэктодерму. При формировании бластоцисты анеуплоидные клетки преимущественно оттесняются во внезародышевые ткани, защищая внутреннюю клеточную массу. Клинически это проявляется как ограниченный плацентарный мозаицизм. Плацента с нюансами, а ребенок здоров.

- Выталкивание хромосомных фрагментов. Отстающие хромосомы изолируются в микроядра, которые затем активно выталкиваются в виде цитоплазматических фрагментов.

- Трисомное и моносомное спасение. Эмбрион может «сбросить» лишнюю хромосому (при трисомии) или дуплицировать единственную (при моносомии). Этот механизм восстанавливает диплоидный набор, но несет риск унипарентальной дисомии, когда обе копии хромосомы наследуются от одного родителя. А это - привет моногенка и прочие неприятности.

Анализ многоцентровых баз данных и клинических исследований показывает, что потенциал мозаичного эмбриона напрямую зависит от доли анеуплоидных клеток (уровня мозаицизма) и типа хромосомных нарушений.

- Низкоуровневый мозаицизм (<50% анеуплоидных клеток): Частота живорождения составляет 45–50%, что сопоставимо с показателями эуплоидных эмбрионов.

- Высокоуровневый мозаицизм (≥50%): Частота живорождения снижается до 25–30%, сопровождаясь более высокой частотой выкидышей.

- Тип анеуплоидии: Эмбрионы с сегментарным мозаицизмом демонстрируют исходы, близкие к эуплоидным (частота живорождения ~45%). Сложный мозаицизм (≥3 вовлеченных хромосом) снижает жизнеспособность эмбриона до ≈10%.

Риски и персистирующий мозаицизм плода

Несмотря на способность к самокоррекции, мозаицизм устраняется не всегда. Истинный мозаицизм плода (сохранение аномалии внутриутробно) фиксируется примерно в 1,2% беременностей после переноса мозаичных эмбрионов.

В практике задокументированы редкие, но тяжелые осложнения вследствие неполной коррекции:

1. Рождение ребенка с частичной трисомией 15 и нарушениями развития на фоне материнской урепарентальной дисомии 15 (результат трисомного спасения).

2. Развитие тяжелого мозаичного синдрома Дауна и синдрома делеции 1p36 (беременность прервана по медицинским показаниям).

3. Выявление постнатальной низкоуровневой моносомии 2 (около 2% клеток крови) у фенотипически здорового ребенка.

----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf

Что НАДО сделать при криопереносе на ЗГТ?

Надо посмотреть уровень прогестерона. В день переноса, либо за день до него.

Не всем вагинальный прогестерон одинаково полезен и есть ряд женщин, примерно 20%, у кого уровень прогестерона даже при хорошей, плотной дозе остается низким.

Низкими мы считаем значения менее 10.4 нг/мл

При низких значениях прогестерона - достоверно реже наступают беременности, чаще происходят выкидыши и меньше количество родов.
Падение существенно - с 50% до 32% по ЧНБ (а может и больше).

Алгоритм действий в такой ситуации простой:
1. Обнаружить более низкий уровень
2. Перенести эмбрион
3. Дать дополнительно инъекционные формы прогестерона - подкожно, либо внутримышечно

При вовремя начатом "протоколе спасения" инъекционными формами - вероятность на роды и наступление беременности восстанавливается до исходных значений

Пруфы:
Раз
Два
Да сотни их, тема не сложная

Нерегулярная серия постов о том, как я стал репродуктологом 😎
Мне кажется, вам будет интересно 😉

Глава 1. "Как я решил стать репродуктологом"

На 6-м курсе нам, юным талантам с горящими сердцами, пришло время выбирать: куда податься дальше?
Кто-то с первых курсов грезил хирургией, кто-то видел себя в кожвене, кому-то нравилась генетика.

Меня привлекало всё.

Я великолепно справлялся с психиатрией. Экзамен я сдал за рекордные 7 минут: взял билет, прочел, встал и ответил. Она меня завораживала — поразительно, сколько моделей поведения можно выстроить из одних и тех же структур мозга. Но общение с пациентами — это ад. Истории их жизни ввергают в такой ужас и уныние. Как-нибудь соберусь с мыслями и напишу о практике в ПНД.

Терапия, ревматология и эндокринология прекрасно давались и меня даже приглашали в ординатуру по терапии. Это сейчас я не отличу фибриляцию предсердий от язвы, а в студенчестве щелкал задачки как орешки.

Если нравится всё - выбирай логически.

В психиатрии я бы выгорел в ноль.

Терапия и ревматология - Ты не видишь результатов своего труда. Не было финишной черты. А мне это важно.
Эндокринология - тогда мне казалось, что 90% работы это сахарный диабет и щитовидная железа. Это сейчас я понимаю, насколько специальность глубока, тогда мне так не казалось.

Я перебирал паспорта специальностей и думал.

И тогда я наткнулся на паспорт специальности по репродуктологии.

Бинго! — осенило меня. Это же идеальный синтез: глубокая управляемая эндокринология, сложная генетика и ювелирная хирургия. Здесь есть всё, что я искал: высокий порог входа, запредельный уровень ответственности и возможность видеть реальный и осязаемый итог своих усилий.
Для азартного человека вроде меня, а я 12 лет играю в покер, репродуктология - лучший драйвер и вызов.
Мат. ожидание, теория игр и вероятностей. Ставки высоки.

Что для этого нужно? Ординатура по АиГ? Поехали!

P.S по вашим реакция я пойму - стоит ли писать дальше)

Что же было в ПНД?

Диспансер меня впечатлил. Точнее впечатлили пациенты.
Столько хтонического ужаса и поломанных судеб

Расскажу одну из историй

К нам привели пациента: мужчина, возрастом чуть старше 50
У него была густая седая борода
Не было ушей, пальцев рук, носа и ног. Их ампутировали.

Мужчина родился умственно отсталым, интеллект на уровне 1-2 класса начальной школы
Удивительно, но он осознавал свою отсталость и извинялся, если не знал ответ на какой-то вопрос
И главное - у него был потрясающий, невероятный голос. Глубокий дикторский бас, как у Левитана или Жарова
Слушать - одно удовольствие

Он рос в обычной семье и поскольку мог выполнять простые задачи, то его активно привлекали к домашним делам: вынести мусор, сходить в магазин, прибрать дом.
На улице так же знали о его особенности, это и привело к трагедии.
Однажды его послали в магазин, выдали денег и дали список продуктов.
По пути он встретил местных гопников. Те его знали и убедили вместо белки белого купить пару бутылок ржаной.
Убедить человека с интеллектом ребенка не трудно.
Распив напитки они повздорили, избили парня и вышвырнули его на улицу.
Зимой.
В минус 50.

Там он и остался замерзать в пьяном бреду.
Обморозил уши, нос, пальцы и ноги. Родители ухаживали за ним и жил он дома.
Но однажды родители закончились и его поместили в диспансер по пожизненное проживание.

Сложись его генетический ландшафт чуточку иначе, с его харизмой и голосом он бы далеко пошел.
Но случилось как случилось.
И это лишь одна из историй, их тысячи.
Дебют шизофрении у 16-летнего перспективного школьника, бред ревности у 40-летнего алкоголика и прочие прочие прочие

И это одна из причин, почему я сейчас не психиатр.

В обследовании по нашему любимому 803н приказу указан анализ, который выбивается из общей ленты.
Речь идет об антителах к краснухе

Казалось бы, зачем доктору знать иммунный статус женщины?
Краснуха у взрослых протекает тяжело, но не смертельно: лихорадка, сыпь, боли в суставах. Тяжко, но не фатально.

Проблемы начинаются, если краснухой заболевает беременная женщина.
Это 100% потеря беременности - либо самопроизвольно, либо по медицинским показаниям. Без шансов.

Синдром врожденной краснухи ужасающ.
Симптомы включают:
- Триаду Грегга: комбо из катаракты, пороков сердца и глухоты
- Поражение нервной системы: микроцефалия (уменьшение размеров мозга), менингоэнцефалит
- Отставание в физическом и умственном развитии.

Единственный способ защиты - вакцинация до беременности. После вакцинации планировать можно уже через месяц.

Если вы еще не знаете свой иммунный статус (титр IgG) - бегом смотреть и по необходимости вакцинироваться.

Друзья! Нас всё больше и больше, поэтому хочу напомнить вам о базе знаний, где собраны ключевые статьи по ЭКО и бесплодию. Эти материалы помогут вам лучше разобраться в теме и получить необходимые знания! 🔍
С репродуктивной медициной станет значительно проще и понятнее 🔥

Ключевые статьи:

- Основные причины бесплодия
- Что такое ЭКО и как оно работает?
- Про отложенное материнство, заморозку яйцеклеток, онкофертильность и о том, сколько это стоит
- Бесплодие неясного генеза
- Почему случается бедный ответ
- Как стареют яичники (часть 1 и часть 2)
- Психологическое бесплодие
- Почему эмбрионы останавливаются
- Как проходит ПГТ-А на самом деле?
- Стимуляция яичников при низком резерве
- ДНК фрагментация спермы
- Сперма - героическая жидкость
- Мужской фактор, насколько он важен?
- Синехии полости матки
----------------------------
База знаний: Ссылка

Для связи: @dvortsov_ivf

Если хотите попасть на прием: Ссылка

Отзывы: Продокторов

Донаты на рекламу и развитие канала: https://pay.cloudtips.ru/p/7c0e8da1

ОСТЕРЕГАЙТЕСЬ МОШЕННИКОВ, ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОФИЛЬ @dvortsov_ivf