رادیولوژیinfo

309 views19:20

👩‍💻 یک همکار جراح عضو تعریف می کرد:

یک بیمار جوان در بیمارستان با علائم واضح و مشخص آپاندیسیت (PTI):

درد شدید در ربع تحتانی راست شکم (Right Iliac Fossa)، تب و استفراغ.

نتایج سونوگرافی (TV/Ultrasound):
تشخیص وجود یک زائده التهابی با قطر حدود ۹ سانتی‌متر به‌همراه مایع و تجمع اسیدی در ناحیه آپاندیس و لگن را تأیید کرد.

بنابراین ما با یک کیس التهابی روبه‌رو بودیم که در ناحیه آپاندیس آبسه دارد و احتمال پارگی آن وجود دارد.

اما با وجود واضح بودن کیس، من یک رادیوگرافی ساده شکم در حالت ایستاده (Erect Abdominal X-ray) هم درخواست کردم، با وجود اعتراض همکارانم که این درخواست را غیرضروری می‌دانستند و فکر می‌کردند تشخیص واضح است.

اما شوک اصلی زمانی بود که وجود هوای آزاد زیر دیافراگم در هر دو طرف دیده شد؛ یعنی موضوع دیگر آپاندیسیت ساده یا پرفوره آپاندیس نبود، بلکه سوراخ شدن بخش اول دوازدهه (duodenum perforation) بود؛ چیزی که به آن سندرم والنتینو (Valentino syndrome) گفته می‌شود.

❓سندرم والنتینو چیست؟

این سندرم به نام بازیگر مشهور رودولف والنتینو نام‌گذاری شده که در سال ۱۹۲۶ با تشخیص اشتباه “آپاندیسیت شدید” فوت کرد، اما در کالبدشکافی مشخص شد علت واقعی، زخم پرفوره دوازدهه بوده است.

توضیح پاتوفیزیولوژی:

وقتی در دوازدهه سوراخ ایجاد می‌شود، مایعات اسیدی و گوارشی از یک مسیر آناتومیک به نام Right Paracolic Gutter حرکت کرده و در ناحیه آپاندیس جمع می‌شوند.
این موضوع باعث تحریک شدید صفاق در آن ناحیه شده و در نتیجه علائمی شبیه آپاندیسیت ایجاد می‌کند.

به همین دلیل در سونوگرافی ممکن است آپاندیس “ملتهب” دیده شود در حالی که مشکل اصلی در جای دیگری است.

نکات مبتنی بر شواهد:

حدود ۵ تا ۱۰٪ موارد سوراخ شدن دوازدهه ممکن است در ابتدا به اشتباه آپاندیسیت حاد تشخیص داده شوند (Valentino syndrome).

مطالعه‌ای در Journal of Surgical Case Reports تأیید کرده رادیوگرافی ایستاده شکم/قفسه سینه در ۷۵ تا ۸۵٪ موارد می‌تواند وجود هوای آزاد (pneumoperitoneum) را نشان دهد.

تأخیر در تشخیص سوراخ دوازدهه بیش از ۲۴ ساعت می‌تواند مرگ‌ومیر را به‌طور قابل توجهی افزایش دهد.

❓شاید بپرسید که در این کیس چرا CT اسکن انجام نشد؟

یک قاعده طلایی جراحی وجود دارد که می‌گوید:

«The most dangerous place for a shocked patient is the Radiology Department»
خطرناک‌ترین مکان برای بیمار شوک‌شده، بخش رادیولوژی است.

من بیمار شوک‌شده و ناپایداری داشتم که علائم حیاتی‌اش بی‌ثبات است و همچنین عملکرد کلیه‌اش بالا رفته (نارسایی کلیوی). اگر او را برای سی‌تی اسکن با تزریق ماده کنتراست بفرستم، عملاً دارم او را به سمت چوبه دار می‌برم، و دلایلش دو چیز است:

عامل زمان:
بیمار شوک‌شده جایش اتاق عمل است، نه صف رادیولوژی و آماده‌سازی. اینجا ثانیه‌ها تعیین‌کننده هستند. سی‌تی اسکن زمان زیادی برای آماده‌سازی، انتقال و انجام نیاز دارد و بیمار ممکن است وسط دستگاه رادیولوژی دچار arrest شود.

نارسایی کلیوی:
چطور می‌توانم به بیماري که کلیه‌اش از قبل آسیب دیده، dehydrated است و در حال شوک است، ماده کنتراست تزریق کنم؟ این کار کلیه را کاملاً نابود می‌کند و او را وارد مرحله Acute Tubular Necrosis ( necrosis حاد لوله‌ای کلیه) می‌کند.

اصل کفایت (Sufficiency):

من فقط یک رادیوگرافی ساده در عرض دو دقیقه و با هزینه خیلی کم درخواست کردم و وجود هوا زیر دیافراگم را به من نشان داد. تمام! «پرونده بسته شد».

وجود هوای آزاد یعنی سوراخ در ارگان وجود دارد، یعنی این بیمار باید فوری باز شود.

سی‌تی اسکن در این شرایط چه اطلاعات اضافی‌ای می‌توانست به من بدهد که تصمیم جراحی‌ام را تغییر دهد؟ هیچی!

👩‍💻 درس‌ بگیریم:

به سونوگرافی به‌تنهایی اعتماد کامل نکنید؛ وابسته به اپراتور است و می‌تواند گمراه‌کننده باشد.

روتین‌های نجات‌بخش: درخواست رادیوگرافی ایستاده شکم برای هر مورد درد حاد شکم، هم برای تو و هم برای بیمار ایمن‌تر است، حتی اگر از نظر بالینی مطمئن باشی.

در اتاق عمل: اگر آپاندیس را باز کردی و سالم بود و مایعات زرد یا چرکی دیدی، فوراً برش را بزرگ کن ، چون علت اغلب «بالا» است نه «پایین».

✍️ @RadioGraphicc

❤9

365 viewsedited 19:20