#جراحة_تجميل
🔴 مقدمة في الجراحة التجميلية (الجروح)
❖ الجرح: تفرُّق اتصال في نسيج ما.
❖ جروح متصلة بالوسط الخارجي ⋗ مفتوحة، جروح معزولة عن الوسط الخارجي ⋗ جروح مغلقة.
❖ الجروح المغلقة:
❒ فقد اتصال النسيج تحت الجلد دون أذية الجلد.
❒ أعراضها التورم، الألم، تغير لون المنطقة، قد تترافق بأورام دموية.
❒ الرضوض هي المسبب الرئيسي.
❖ الجروح المفتوحة: (قاطعة، طلق ناري، طاعنة، رضية، عضات، واخزة)
◆ القاطعة:
⬩ مؤلمة، نازفة، حوافها منتظمة، أذية موضّعة.
⬩ تنتج عن الأدوات الحادة القاطعة كالسكين.
⬩ غالباً ما تكون هذه الجروح خطيّة ونظيفة.
⬩ يكون تخرُّب النسيج فيها أصغرياً.
⬩ تشفى بشكل جيد عادةً.
◆ جروح الطلق الناري:
⬩ فوهة الخروج أكبر من فوهة الدخول، تترافق بأذيات شديدة للجلد والأنسجة الرخوة.
⬩ غالباً ما تكون ملوثة.
◆ جروح طاعنة: تتميز بمدخل ضيق صغير وأذية عميقة.
◆ جروح رضية:
⬩ تنتج عن الحوادث كالسقوط.
⬩ حواف الجرح غير منتظمة، متنخرة.
⬩ قد يتشكل ورم دموي، قد تترافق بأذيات عميقة.
◆ جروح العضات:
⬩ ملوثة بشدة (عضّات الإنسان وهي الأخطر والأكثر تلوّثاً).
⬩ لا يجب خياطة هذا النوع من الجروح مطلقاً.
◆ جروح واخزة: تنتج عن أداة رفيعة حادة (كالإبر وقنيات شفط الدهون تحت الجلد)، لا تترك ندبات.
❒ قنيات شفط الدهون تحت الجلد: هي قنيات 25 - 25 سم تدخل تحت الجلد، كليلة الحواف، تخرب الدهون وتسحبها، قد تسبب رض في حال أخطأ الطبيب.
❖ الخطوات الأساسية في تدبير الجروح:
التنضير (الأهم): له نوعان ميكانيكي (باستخدام الشفرة والملقط) وكيميائي (أو مائي باستخدام سوائل ذات أساس مائي). ⬅️ الغسيل (باستعمال السيروم الملحي). ⬅️ إرقاء النزف. ⬅️ تضميد الجرح. ⬅️ إعطاء الصادات أو المسكنات ⬅️ لقاح الكزاز ⬅️ متابعة ⬅️ مراقبة الحيوان (تحري إصابته بداء الكلب.
❒ تنويه: من الضروري إخبار المريض أن التنضيد قد يكون متكرراً وليس لمرة واحدة.
❖ مراحل الشفاء: (تخثرية، التهابية، تنسج ليفي، إعادك قولبة)
◆ المرحلة التخثرية:
⬩ تبدأ من لحظة حدوث الجرح حتى تشكل الشبكة الفيبرينية، تستمر عدة دقائق وترتبط بزمن النزف وزمن التخثر.
⬩ العوامل الفعالة: الصفيحات.
◆ المرحلة الالتهابية:
⬩ تستمر حتى اليوم الرابع؛ أي ثلاثة أيام.
⬩ العوامل الفعالة: الخلايا البدينة (تفرز الهيستامين)، العدلات (تفرز المواد الالتهابية)، البالعات (تزيل حطام الخلايا)، التائيات (تفعل مولدات الليف).
◆ التنسج الليفي:
⬩ تبدأ من اليوم الرابع وتستمر لمدة ثلاثة أسابيع.
⬩ الخلايا الأساسية الفعالة: مصورات الليف.
⬩ تتشكل فيه أوعية جديدة، وأهم ما فيه تشكل النسيج الحبيبي.
◆ إعادة البناء (إعادة القولبة):
⬩ تبدأ من الأسبوع الثالث وتستمر لمدة سنة ونص لسنتين لكنها قد تستمر مدى الحياة.
⬩ يتم بهذه المرحلة تحوُّل الخلايا الليفية إلى الخلايا الليفية العضلية.
⬩ يتحول في هذه المرحلة الكولاجين 3 المتشكل في المرحلة السابقة إلى الكولاجين 1.
⬩ يصل جلد الندبة إلى قوُّته العظمى (80 - 85% من قوته الطبيعية) خلال شهرين إلى 3 أشهر.
❒ ملاحظة: الجرح = ندبة، والندبة تتحسن في 99% من الحالات لكنها قد تبقى مدى الحياة.
❖ العوامل المؤثرة في شفاء الجروح:
◆ عوامل تسرع الشفاء: توسع الجلد، الحرارة المرتفعة.
◆ عوامل تبطئ الشفاء: كبر العمر، العوز الغذائي، الإنتان، عوز الأكسجين (العامل الأساسي)، العلاج الشعاعي والداء السكري.
❖ سلم الترميم:
المقصد الثاني ⋗ الإغلاق المباشر ⋗ طعوم جلدية ⋗ شرائح ⋗ شرائح حرة.
◆ الشفاء بالمقصد الأول: الخياطة المباشرة.
◆ الشفاء بالمقصد الثاني:
⬩ انتظار شفاء الجروح عفوياً دون أي تداخل.
⬩ تستخدم عند عدم وجود جلد كافٍ للشد وفي الجروح الملوثة.
⬩ الشفاء يكون أطول، والندبة أسوء.
❖ أنواع الخياطة:
◆ خياطة أولية: بعد حدوث الجرح مباشرة وتقسم لباكرة قبل 6 ساعات ومتأخرة بعدها (بحسب الدكتور)
◆ خياطة ثانوية: بعد حدوث الجرح بأيام أو بعد أسبوع من الإصابة، مع تنضير حواف الجرح قبل الخياطة.
❖ النقاط الأساسية في الخياطة:
عزل الجرح بشكل تام، تقريب حواف الجرح مع عدم الشد بشكل شديد، خياطة جميع طبقات الجرح وكل طبقة بطبقتها (وهو ما يميز جراح التجميل)، الإرقاء الجيد.
❖ أنواع الخيوط:
◆ حسب الجديلة: وحيد الجديلة أو غير المجدول (دخوله أسهل)، عديد الجدائل أو المجدول (أمتن، الارتكاس الالتهابي ضده أشد، لا يستخدم في خياطة الجلد)
🔴 مقدمة في الجراحة التجميلية (الجروح)
❖ الجرح: تفرُّق اتصال في نسيج ما.
❖ جروح متصلة بالوسط الخارجي ⋗ مفتوحة، جروح معزولة عن الوسط الخارجي ⋗ جروح مغلقة.
❖ الجروح المغلقة:
❒ فقد اتصال النسيج تحت الجلد دون أذية الجلد.
❒ أعراضها التورم، الألم، تغير لون المنطقة، قد تترافق بأورام دموية.
❒ الرضوض هي المسبب الرئيسي.
❖ الجروح المفتوحة: (قاطعة، طلق ناري، طاعنة، رضية، عضات، واخزة)
◆ القاطعة:
⬩ مؤلمة، نازفة، حوافها منتظمة، أذية موضّعة.
⬩ تنتج عن الأدوات الحادة القاطعة كالسكين.
⬩ غالباً ما تكون هذه الجروح خطيّة ونظيفة.
⬩ يكون تخرُّب النسيج فيها أصغرياً.
⬩ تشفى بشكل جيد عادةً.
◆ جروح الطلق الناري:
⬩ فوهة الخروج أكبر من فوهة الدخول، تترافق بأذيات شديدة للجلد والأنسجة الرخوة.
⬩ غالباً ما تكون ملوثة.
◆ جروح طاعنة: تتميز بمدخل ضيق صغير وأذية عميقة.
◆ جروح رضية:
⬩ تنتج عن الحوادث كالسقوط.
⬩ حواف الجرح غير منتظمة، متنخرة.
⬩ قد يتشكل ورم دموي، قد تترافق بأذيات عميقة.
◆ جروح العضات:
⬩ ملوثة بشدة (عضّات الإنسان وهي الأخطر والأكثر تلوّثاً).
⬩ لا يجب خياطة هذا النوع من الجروح مطلقاً.
◆ جروح واخزة: تنتج عن أداة رفيعة حادة (كالإبر وقنيات شفط الدهون تحت الجلد)، لا تترك ندبات.
❒ قنيات شفط الدهون تحت الجلد: هي قنيات 25 - 25 سم تدخل تحت الجلد، كليلة الحواف، تخرب الدهون وتسحبها، قد تسبب رض في حال أخطأ الطبيب.
❖ الخطوات الأساسية في تدبير الجروح:
التنضير (الأهم): له نوعان ميكانيكي (باستخدام الشفرة والملقط) وكيميائي (أو مائي باستخدام سوائل ذات أساس مائي). ⬅️ الغسيل (باستعمال السيروم الملحي). ⬅️ إرقاء النزف. ⬅️ تضميد الجرح. ⬅️ إعطاء الصادات أو المسكنات ⬅️ لقاح الكزاز ⬅️ متابعة ⬅️ مراقبة الحيوان (تحري إصابته بداء الكلب.
❒ تنويه: من الضروري إخبار المريض أن التنضيد قد يكون متكرراً وليس لمرة واحدة.
❖ مراحل الشفاء: (تخثرية، التهابية، تنسج ليفي، إعادك قولبة)
◆ المرحلة التخثرية:
⬩ تبدأ من لحظة حدوث الجرح حتى تشكل الشبكة الفيبرينية، تستمر عدة دقائق وترتبط بزمن النزف وزمن التخثر.
⬩ العوامل الفعالة: الصفيحات.
◆ المرحلة الالتهابية:
⬩ تستمر حتى اليوم الرابع؛ أي ثلاثة أيام.
⬩ العوامل الفعالة: الخلايا البدينة (تفرز الهيستامين)، العدلات (تفرز المواد الالتهابية)، البالعات (تزيل حطام الخلايا)، التائيات (تفعل مولدات الليف).
◆ التنسج الليفي:
⬩ تبدأ من اليوم الرابع وتستمر لمدة ثلاثة أسابيع.
⬩ الخلايا الأساسية الفعالة: مصورات الليف.
⬩ تتشكل فيه أوعية جديدة، وأهم ما فيه تشكل النسيج الحبيبي.
◆ إعادة البناء (إعادة القولبة):
⬩ تبدأ من الأسبوع الثالث وتستمر لمدة سنة ونص لسنتين لكنها قد تستمر مدى الحياة.
⬩ يتم بهذه المرحلة تحوُّل الخلايا الليفية إلى الخلايا الليفية العضلية.
⬩ يتحول في هذه المرحلة الكولاجين 3 المتشكل في المرحلة السابقة إلى الكولاجين 1.
⬩ يصل جلد الندبة إلى قوُّته العظمى (80 - 85% من قوته الطبيعية) خلال شهرين إلى 3 أشهر.
❒ ملاحظة: الجرح = ندبة، والندبة تتحسن في 99% من الحالات لكنها قد تبقى مدى الحياة.
❖ العوامل المؤثرة في شفاء الجروح:
◆ عوامل تسرع الشفاء: توسع الجلد، الحرارة المرتفعة.
◆ عوامل تبطئ الشفاء: كبر العمر، العوز الغذائي، الإنتان، عوز الأكسجين (العامل الأساسي)، العلاج الشعاعي والداء السكري.
❖ سلم الترميم:
المقصد الثاني ⋗ الإغلاق المباشر ⋗ طعوم جلدية ⋗ شرائح ⋗ شرائح حرة.
◆ الشفاء بالمقصد الأول: الخياطة المباشرة.
◆ الشفاء بالمقصد الثاني:
⬩ انتظار شفاء الجروح عفوياً دون أي تداخل.
⬩ تستخدم عند عدم وجود جلد كافٍ للشد وفي الجروح الملوثة.
⬩ الشفاء يكون أطول، والندبة أسوء.
❖ أنواع الخياطة:
◆ خياطة أولية: بعد حدوث الجرح مباشرة وتقسم لباكرة قبل 6 ساعات ومتأخرة بعدها (بحسب الدكتور)
◆ خياطة ثانوية: بعد حدوث الجرح بأيام أو بعد أسبوع من الإصابة، مع تنضير حواف الجرح قبل الخياطة.
❖ النقاط الأساسية في الخياطة:
عزل الجرح بشكل تام، تقريب حواف الجرح مع عدم الشد بشكل شديد، خياطة جميع طبقات الجرح وكل طبقة بطبقتها (وهو ما يميز جراح التجميل)، الإرقاء الجيد.
❖ أنواع الخيوط:
◆ حسب الجديلة: وحيد الجديلة أو غير المجدول (دخوله أسهل)، عديد الجدائل أو المجدول (أمتن، الارتكاس الالتهابي ضده أشد، لا يستخدم في خياطة الجلد)
#جراحة_تجميل
🔴 تتمة الجروح
◆ حسب قابليتها للامتصاص:
⬩ ممتصة: طبيعية (خيوط الكروميك أو الكتكوت)، صنعية (الفيكريل، والديكسون).
⬩ غير ممتصة: يجب إزالتها بعد مدة، تستخدم في خياطة الجلد، وهي أيضاً طبيعية (الحرير)، الصنعية (النايلون).
❖ الإبر الجراحية:
◆ تصنَّف إلى إبرة قاطعة (شكلها مثلث، نستخدمها مع الأنسجة القاسية كالجلد والصفاق والأوتار) وإبرة مدورة (شكلها مدور، نستخدمها مع النسج العميقة (الأحشاء كالأمعاء والأوعية) )
◆ حالات خاصة: خيط بلا إبرة، خيط بإبرتين، خيط بإبرة مستقيمة.
❒ ملاحظة: الخيط بإبرة مستقيمة يستخدم في عمليات شد البطن.
❖ أنواع الخياطة: بسيطة، ماتريس (أفقية، وعامودية)، تجميلية، نصف دائري، خرزات أو شرائط.
❒ تستخدم الخياطة نصف الدائرية عند خياطة الحلمة.
❒ تستخدم الخياطة الشلالية في الإرقاء.
❒ تستخدم الشرائط في عمليات شد الأجفان.
❒ في الخياطة التجميلية نستخدم خيوط غير ممتصة لأن الممتصة تحرض استجابة التهابية مما يعني ندبة أسوأ.
❖ أنواع الضمادات:
◆ مضادة للالتهاب: كورتيزون مع أو بدون صادات، لإنقاص فرط النسيج الحبيبي.
◆ محفزة لشفاء الجروح: ركز الدكتور على الرطبة منها
◆ مطهرة: حاوية على الكحول، السافلون، أو البوفيدون.
◆ حاوية على الأوزون (للترميم).
❖ لقاح الكزاز: بحال كان الجرح ملوث والمصاب:
◆ ملقح منذ أكثر من 10 سنوات أو غير ملقح ⬅️ نعطيه.
◆ ملقح منذ أقل من 5 سنوات ⬅️ لا نعطيه.
❖ إزالة القطب: بشكل عام اليوم السابع لكن تختلف بحسب المنطقة:
◆ الوجه: 3 - 5 أيام
◆ الفروة والجسم: من 5 لـ 7 أيام.
◆ الجذع والعجان: من 7 لـ 10 أيام.
◆ الأطراف: من 12 لـ 14 يوم.
❖ الطعوم الجلدية:
◆ سطح الفخذ المكان الأشيع لأخذ الطعوم.
◆ تصنيفها:
⬩ بحسب المصدر: Autograft (ذاتي)، Allograft (من إنسان لإنسان)، Xenograft (من حيوان لإنسان).
⬩ بحسب السماكة:
⋗ جزئي السماكة: يشمل البشرة + جزء من الأدمة، يؤخذ بالديرماتوم، يلتئم بالمقصد الثاني، عيوشيته أفضل.
⋗ كامل السماكة: يشمل البشرة + كامل الأدمة (بحسب الدكتور)، يؤخذ بالمشرط الجراحي، غالباً من خلف الأذن وفوق الترقوة والساعد والمغبن، قابلية الأخذ أقل.
⋗ مركب: يحتوي نسيج جلدي مع أي نسيج آخر (عضلي، عظمي، غضروفي..).
❖ مراحل أخذ الطعوم:
◆ الالتصاق: التغذية تتم بالتشرب.
◆ الاستطالات البلاسمية: التغذية تتم عبر الاستطالات.
◆ إعادة التوعية: التغذية تتم عبر الأوعية المتشكلة.
◆ إعادة القولبة.
❖ فشل أخذ الطعم: (مهم)
1. تحرك الطعم أو تمزقه (تحريك ميكانيكي)
2. الورم الدموي.
3. الخمج أو الإنتان.
4. السرير غير المناسب.
❖ الشرائح: قطعة من النسيج ننقلها مع الاحتفاظ بترويتها.
❖ استطبابات استخدام الشرائح: (مهم)
◆ تغطية عنصر متحرك أو انكشاف عنصر نبيل.
◆ عدم توافر سرير مناسب للطعوم.
◆ ترميم ضياعات مادية عضلية أو متعددة الأجزاء.
◆ الحاجة لترميم خاص كالثدي.
❖ أنواع الشرائح:
◆ بحسب المكان: موضعية (من الجوار)، ناحية أو جزيرية (من نفس الناحية التشريحية)، بعيدة.
◆ بحسب التروية: عشوائية، محورية (من شريان محدد)، ذات السويقة، شريحة حرة (الجلد أو العضلات مع الشريان المغذي لها).
❒ الموسعات النسيجية: أكثر ما تستخدم في الفروة، هي بالون يوضع تحت الجلد ينفخ ويترك لمدة زمنية ويؤخذ الجلد الزائد الناتج ليستخدم في الضياعات.
❖ العوامل المؤثرة في الندبات:
◆ العوامل الجراحية:
⬩ التقنية الجيدة وغير الراضة.
⬩ مكان الندبة.
⬩ الخياطة تحت الجلد.
⬩ نزع الغرز: كلما كان باكراً كانت الندبة أفضل.
⬩ الندبة أفضل ما يمكن عندما تكون موازية لخطوط الجلد والثنيات (خطوط لانغر) أمّا عندما تكون عامودية عليها تكون أسوأ.
◆ العوامل المتعلقة بالمريض:
⬩ مكان الجرح. (جرح الجفن لا يظهر لأن ترويته غزيرة على عكس جرح شد الفخذين مثلاً)
⬩ نوع الجلد ولونه. (الجلد الأبيض شفاؤه أفضل)
⬩ العمر: كلما تقدم المريض بالسن تكون الندبة أسوء.
⬩ العوامل الوراثية.
❖ الندبات المعيبة: الندبات الضخامية، الجدرات، الفزر الحملية.
🔴 تتمة الجروح
◆ حسب قابليتها للامتصاص:
⬩ ممتصة: طبيعية (خيوط الكروميك أو الكتكوت)، صنعية (الفيكريل، والديكسون).
⬩ غير ممتصة: يجب إزالتها بعد مدة، تستخدم في خياطة الجلد، وهي أيضاً طبيعية (الحرير)، الصنعية (النايلون).
❖ الإبر الجراحية:
◆ تصنَّف إلى إبرة قاطعة (شكلها مثلث، نستخدمها مع الأنسجة القاسية كالجلد والصفاق والأوتار) وإبرة مدورة (شكلها مدور، نستخدمها مع النسج العميقة (الأحشاء كالأمعاء والأوعية) )
◆ حالات خاصة: خيط بلا إبرة، خيط بإبرتين، خيط بإبرة مستقيمة.
❒ ملاحظة: الخيط بإبرة مستقيمة يستخدم في عمليات شد البطن.
❖ أنواع الخياطة: بسيطة، ماتريس (أفقية، وعامودية)، تجميلية، نصف دائري، خرزات أو شرائط.
❒ تستخدم الخياطة نصف الدائرية عند خياطة الحلمة.
❒ تستخدم الخياطة الشلالية في الإرقاء.
❒ تستخدم الشرائط في عمليات شد الأجفان.
❒ في الخياطة التجميلية نستخدم خيوط غير ممتصة لأن الممتصة تحرض استجابة التهابية مما يعني ندبة أسوأ.
❖ أنواع الضمادات:
◆ مضادة للالتهاب: كورتيزون مع أو بدون صادات، لإنقاص فرط النسيج الحبيبي.
◆ محفزة لشفاء الجروح: ركز الدكتور على الرطبة منها
◆ مطهرة: حاوية على الكحول، السافلون، أو البوفيدون.
◆ حاوية على الأوزون (للترميم).
❖ لقاح الكزاز: بحال كان الجرح ملوث والمصاب:
◆ ملقح منذ أكثر من 10 سنوات أو غير ملقح ⬅️ نعطيه.
◆ ملقح منذ أقل من 5 سنوات ⬅️ لا نعطيه.
❖ إزالة القطب: بشكل عام اليوم السابع لكن تختلف بحسب المنطقة:
◆ الوجه: 3 - 5 أيام
◆ الفروة والجسم: من 5 لـ 7 أيام.
◆ الجذع والعجان: من 7 لـ 10 أيام.
◆ الأطراف: من 12 لـ 14 يوم.
❖ الطعوم الجلدية:
◆ سطح الفخذ المكان الأشيع لأخذ الطعوم.
◆ تصنيفها:
⬩ بحسب المصدر: Autograft (ذاتي)، Allograft (من إنسان لإنسان)، Xenograft (من حيوان لإنسان).
⬩ بحسب السماكة:
⋗ جزئي السماكة: يشمل البشرة + جزء من الأدمة، يؤخذ بالديرماتوم، يلتئم بالمقصد الثاني، عيوشيته أفضل.
⋗ كامل السماكة: يشمل البشرة + كامل الأدمة (بحسب الدكتور)، يؤخذ بالمشرط الجراحي، غالباً من خلف الأذن وفوق الترقوة والساعد والمغبن، قابلية الأخذ أقل.
⋗ مركب: يحتوي نسيج جلدي مع أي نسيج آخر (عضلي، عظمي، غضروفي..).
❖ مراحل أخذ الطعوم:
◆ الالتصاق: التغذية تتم بالتشرب.
◆ الاستطالات البلاسمية: التغذية تتم عبر الاستطالات.
◆ إعادة التوعية: التغذية تتم عبر الأوعية المتشكلة.
◆ إعادة القولبة.
❖ فشل أخذ الطعم: (مهم)
1. تحرك الطعم أو تمزقه (تحريك ميكانيكي)
2. الورم الدموي.
3. الخمج أو الإنتان.
4. السرير غير المناسب.
❖ الشرائح: قطعة من النسيج ننقلها مع الاحتفاظ بترويتها.
❖ استطبابات استخدام الشرائح: (مهم)
◆ تغطية عنصر متحرك أو انكشاف عنصر نبيل.
◆ عدم توافر سرير مناسب للطعوم.
◆ ترميم ضياعات مادية عضلية أو متعددة الأجزاء.
◆ الحاجة لترميم خاص كالثدي.
❖ أنواع الشرائح:
◆ بحسب المكان: موضعية (من الجوار)، ناحية أو جزيرية (من نفس الناحية التشريحية)، بعيدة.
◆ بحسب التروية: عشوائية، محورية (من شريان محدد)، ذات السويقة، شريحة حرة (الجلد أو العضلات مع الشريان المغذي لها).
❒ الموسعات النسيجية: أكثر ما تستخدم في الفروة، هي بالون يوضع تحت الجلد ينفخ ويترك لمدة زمنية ويؤخذ الجلد الزائد الناتج ليستخدم في الضياعات.
❖ العوامل المؤثرة في الندبات:
◆ العوامل الجراحية:
⬩ التقنية الجيدة وغير الراضة.
⬩ مكان الندبة.
⬩ الخياطة تحت الجلد.
⬩ نزع الغرز: كلما كان باكراً كانت الندبة أفضل.
⬩ الندبة أفضل ما يمكن عندما تكون موازية لخطوط الجلد والثنيات (خطوط لانغر) أمّا عندما تكون عامودية عليها تكون أسوأ.
◆ العوامل المتعلقة بالمريض:
⬩ مكان الجرح. (جرح الجفن لا يظهر لأن ترويته غزيرة على عكس جرح شد الفخذين مثلاً)
⬩ نوع الجلد ولونه. (الجلد الأبيض شفاؤه أفضل)
⬩ العمر: كلما تقدم المريض بالسن تكون الندبة أسوء.
⬩ العوامل الوراثية.
❖ الندبات المعيبة: الندبات الضخامية، الجدرات، الفزر الحملية.