Investigation

Patient's history will contain clues for the diagnosis of PUD; chronic use of NSAIDs, smoking (which decreases gastric emptying), stress, alcohol use, excessive spices in food, and H. Pylori infection.

Nevertheless, patient history and clinical exam alone are not conclusive enough to diagnose a patient with PUD. Endoscopy remains the test of choice to exclude malignancy as well, alongside radiography (Barium swallow and CT).
Any patient suspected to have PUD must also be checked for H. Pylori infection, because it causes recurrence even after the complete treatment and healing of the ulcer. A urease test is widely used to detect the bacteria. Fecal antigen (which is more sensitive that the antibody test) & urea-breath test are good alternatives.

Treatment
It aims at relieving the pain, curing the ulcer, and eradicating the infection, via:-

- A change in lifestyle and habits

- Decreasing gastric acid production

- Buffering the acidity of the stomach

- Increasing mucus secretion

- Antibiotics to get rid of the bacteria to prevent recurrence and complications like malignancy.

Decreasing gastric acid production:-

• Anti-muscarinics, like pirenzepine (they target M1 receptors in the stomach). nobody really uses them because of their low efficacy and atropine-like effects at higher doses.

• anti-histamines, like cimetidine (they target H2 receptors). They do a great job. Cimetidine, being the prototype, has more side effects than the newer drugs like famotidine; it has anti-androgenic effects (like gynecomastia), causes some CNS problems especially in the elderly, and is a potent inhibitor of CYP450. It also has weaker effect on acid secretion than famotidine.
Some guidelines suggest using them for 6 weeks as initial treatment, and then lowering the dose by half for 6 months (in addition to antibiotics, obviously).

• Protein-Pump Inhibitors (PPIs), like Omeprazole and pentoprazole. They are great, we love them, and they work fine.
Their side effects are usually diarrhea (due to decreased HCl level), deficiency in intrinsic factor (and therefore B12 deficiency), and osteoporosis (because osteoclasts also use K/H ATPase pump, which the PPIs inhibit). Also, omeprazole, but not the others, is an inhibitor of CYP450. Anyway, all PPIs change the bioavailability of drugs because the alter the acidity of the stomach.
The guideline is to take them initially for 4 weeks, then lower the dose by half for 4 months because they are more effective than cimetidine and his cousins.

It should be noted that all the drugs that decrease gastric acid secretion must not be discontinued suddenly, because this may increase HCl levels to terrible levels and causes a rebound ulcer.

الاكتئاب دائمًا يوصَف على أنّه نقص بالسيروتونين...

لكن شنو اللي رح يصير إذا زادت كمية السيروتونين فوك الحد الطبيعي؟

السيروتونين يعتبر واحد من أهم الهرمونات بالجسم لأنه يؤدي الكثير من الوظائف. على الرغم من شهرته بوصفه هرمون السعادة، إلا أنّ ما يقارب 90% من السيروتونين بالجسم موجود بالجهاز الهضمي وتنتجه خلايا تسمّى (enterochromaffin cells) وينظم وظائف مالها علاقة بالمزاج والمشاعر؛ مثل حركة الأمعاء والإفراز وتقلص الأوعية الدموية والألم والغثيان والتقيؤ.

لهذا الجواب رح يكون على جزئين:
أولًا، إذا زادت كمية السيروتونين بالجسم (بس مو بالدماغ)، رح يُصاب المريض بشي إسمه carcinoid syndrome.
ثانيًا، إذا زادت كميته بالدماغ (بس مو بالجسم)، رح يُصاب بـ serotonin syndrome.

Carcinoid tumor

أحيانًا الخلايا المنتجة للسيروتونين بالجهاز الهضمي تتكاثر بشكل خارج عن السيطرة وتتحول لورم يسمى carcinoid tumor. غالبًا هاي الأورام ما تسبب أي أعراض لأن كمية السيروتونين الكبيرة اللي تنتجها يتم معالجتها بالكبد وبالتالي ما تؤثر على الجسم وما يتم إكتشاف الورم إلا بشكل عَرَضي أثناء العمليات الجراحية. لكن لمّا الورم ينتشر للكبد ويؤثر على وظيفته، السيروتونين الفائض رح يوصل للدم وبوقتها رح يعاني المريض من شيء إسمه Carcinoid syndrome:
المريض رح يعاني من الإسهال diarrhea والألم بالأمعاء abdominal cramps بسبب أنّ السيروتونين يحفز الجهاز العصبي بالامعاء حتى تزيد حركة العضلات الملساء بالأمعاء. بالإضافة لهذا، المريض رح يعاني من إحمرار الوجه بشكل متقطع. الإحمرار سببه ليس السيروتونين، بل الهرمونات الأُخرى اللي يفرزها الورم مثل الهستامين والـ bradykinin والـ prostaglandins وغيرها.
أيضًا، السيروتونين رح يحفز منطقة بجذع الدماغ هي Area postrema (من المناطق القليلة بالدماغ اللي ما بيها حاجز الدم-الدماغ) اللي رح تحفز مراكز التقيؤ والغثيان وبالنتيجة فالتقيؤ والغثيان هي من بين أعراض المتلازمة.

حوالي 50% من مرضى المتلازمة يصابون بمرض بصمامات القلب اليمنى (tricuspid & pulmonary valves) لأن السيروتونين بعدما يصل للدم، رح يوصل لجانب القلب الأيمن (اللي يجمع الدم من الجسم وينقله للرئة) ويحفز عملية الـ fibrosis. ولما يوصل للرئة من الممكن أن يسبب ضيق بالتنفس وصوت صفير أثناء التنفس wheezing وكل هذا بسبب تأثيرات السيروتونين الزائد على أنسجة الجسم المختلفة.

المفارقة هي أنّ الجهاز العصبي ما رح يتأثر بفيضان السيروتونين هذا ببساطة لأن حاجز الدم-الدماغ (blood-brain barrier) يمنع مرور السيروتونين من الدم للدماغ.
ملاحظة مهمة: الدماغ يصنع السيروتونين مالته بنفسه، والجهاز الهضمي وباقي أعضاء الجسم تصنع الهرمون بنفسها، بالنتيجة فالسيروتونين بالدم ما رح يأثر على الدماغ (على الأقل مو مباشرةً) والعكس صحيح كذلك.

Serotonin syndrome

الـ 10% إلى الـ %5 المتبقية من السيروتونين موجودة بالجهاز العصبي وتؤدي وظائف كثيرة ومهمة، أشهرها تنظيم المزاج والشعور بالسعادة والرضا ولهذا الأدوية المضادة للاكتئاب أغلبها تعالج الاكتئاب عبر زيادة نسبة السيروتونين (بالإضافة للنورأدرينالين وغيره) بالوصلات العصبية.

لكن عند أخذ هاي الأدوية بتراكيز أعلى بهواي من التراكيز العلاجية، رح تزيد تأثيرات السيروتونين بالجهاز العصبي ويصاب الشخص بنوع من التسمم الدوائي إسمه متلازمة أو عاصفة السيروتونين Serotonin syndrome.

متلازمة السيروتونين تتميز بـ 3 أعراض أساسية:
• تغيّر بالحالة العقلية altered mental status: المريض يكون متوتّر ومنفعل ويشعر بالارتباك وعنده مشاكل بالنوم والتركيز. هالشي يعتمد على شدّة الحالة؛ الحالات الشديدة ممكن توصل للغيبوبة.

• مشاكل بالحركة neuromuscular excitability: مثل الرعاش clonus, hyperreflexia, tremor وغيرها.

• فرط نشاط الجهاز العصبي الذاتي Autonomous NS hyperactivity: مثل زيادة درجة الحرارة hyperthermia, tachycardia, diaphoresis, and mydriasis.

ممكن يعاني المريض من أعراض غير عصبية مثل الإسهال وارتفاع ضغط الدم وموت العضلات الهيكلية rhabdomyolysis اللي يصيب 25% تقريبًا من الحالات بسبب ال continuous muscle rigidity اللي تتسبب بموت العضلة.

بالمناسبة هو حتى الإكتئاب أعقد بهواي من مجرد نقص سيروتونين... بس حاولت أبسّط هواي حتى الموضوع يكفي ببوست تلي

Hyperreflexia (really strong reflexes) and myoclonus in a patient with serotonin storm

Chronic pain in the thoracic vertebrae should raise the possibility of bony metastases in patients over the age of 40 years, because these vertebrae are not very mobile and therefore are not usually affected by exertion and movement as much as the cervicals or the thoracic-lumbar junction

NAFLD* is the most common liver disorder worldwide and is present in approximately 25% of the world's population. It is highly associated with DM-II & severe obesity.

*Non-Alcoholic Fatty Liver Disease