Hi
This is a case of of 56 yr old age male with hx of HTN, large liver hydatid cyst presented to ER with  sudden onset severe colicky abdominal since 1 hr associated with FBM (UP to 4 times) and Nausea.

Conciosous
Confused
Ronchi +basal criptation
Distended but Soft abdomen
With diffuse tenderness
Weak periphral pulses
Spo2 78% RA
PR 120 bpm regular
Bp 100/60 supine
RR 33 breath /min
Temp 36c

What is your opnion about ddx?

Most appropriate next step?

Well Done guys as you suspect.
I start with 2 large bore cannula, O2, adrenaline IM 0.5 mg of 1:1000 every 5_10 minute up to 3 doses,
R/L 2000ml over 1hr, HC vial 300mg iv, famotidine tab 40 mg and Loratidine tab 10 mg
And the patient connected to Cardiac monitor.
We also insert Foly cath to monitor UOP.

Shortly after admission the patient also developed Diffuse skin rash (look like salmon colored rash)

There is was intial good response to first 3 doses of adrenaline(colick resoved, saturation impoved and BP, rash also disappear ) but after about 1/2 hr the patient collapse again and despite of ongonging fluid replacement he develops severe hypotension and more typical urticarial rash so I prepare adrenaline infusion starting with 1ug/min and I escalte the dose accordingly, but Unfortunately this patient develops arrythmias in form of alternative svt and atrial bigemeni so I stop the infusion.

Insteatd noradrenaline infusion was started and escalted according to the response with final slow taper.

We draw basic investigation.

His s.k also was low (probablay due to diarrhea) and k replacement was started.

After stablization the patient was  transferred  for CT scan.
After that seen by the surgeon and transferred urgently to theature.

Investigations in comments.

Press Anaphylaxis for more detail.

فهرس علمود توصلون المواضيع بسرعه بس اضغظ على اسم الموضوع حت لو كنت offline بالطوارئ مثلا.

1.Morning and night tour

2.death note example

3.التقرير الطبي

4. المخمورين

5. Postoperative notes

6. Referring a patient

7. Dog bite

8. Handover

9. Acute heart failure

10. Hypertension

11. Peadiatic emergency in voice

12. Peadiatic doses

13. Acute coronary Syndrome

14. Poisoning in general

15. Upper GIT bleed

16. DKA

17. Switching between dexrose fluid in ER

18. HHS

19. Interesting cases in medicine

20. Emergency card filling out

21. 16 important emergency case

22. Status epilepticus

23. CPR important notes

24. Death

25. Anaphylaxis

26. Hypoglycemia

27. Interesting case

28. Loin pain

29. Needle stick injury

#Loin pain(calculi): part 1

1.Introduction

من المواضيع الشائعه جدا في الطوارئ واللي لازم تعرفون تتعاملون وياها بصوره صحيحيه.
بالبدايه خل نحجي مقدمه بسيطه وسطحيه عنها.

معرفه ال chemical composition كلش مهم بالعلاج مال stone ولكن مو بالطوارئ.

1. Ca oxalate and Ca phosphate(80٪)

هي ال Most common
وطبعا تصير عند الناس اللي تصير عندهم
Hypercalciurea
Hyperoxaluria
ولمختلف الأسباب
2. Megnsium ammonium phosphate (MAP)(10٪)
اللي تسمئ Struvite او infection stone
وغالبا تصير عند المرضئ اللي عندهم UTI وهم عاده عندهم anatomic Abnormalities في ال renal tract

البكتيريا اللي تسويها نسميها
Urea splitting organism:
*Proteus
*Providentia
*Klebsiella
*Pseudomonas
*Staph.

تزود ال ammonia production وتسويلي alkaline Urine وتجمع ال phosphate salts.

ذني الاثنين radiopaque تبين بالأشعة لان بيها Ca و phosphate.

3. Uric acid stone(10٪)
تصير عند الناس اللي عندهم hyperuricsurea، جماعه ال gout مثلا والناس اللي تاخذ uricosuric agents
وتصير بال acidic Urine
وهي تتميز بكونها radioleucent..

4. Cystine sone(1%)...rare Hereditary... COLA defect.. Semiopaque...

احفظهوها c=s نفس النطق

5. Xanthine stone...also rare and herediary... Radioleucent.

Radioleucent =not seen by xray(KUB) and seen in CT scan.

ال stone ممكن يصير بيها  impaction
وتسوي obstruction اللي  هو اما complete او partial

واذا صار راح يصير عدنا 👇

Back Flow ➡️Decrease GFR
وراح تتحمل المسؤليه الكليه الثانيه.

Note:
Irreversible damage can occur 1_2 wk after complete obstruction

خمس مناطق بال ureter ممكن يصير بيها ال impaction موضحه بالصوره وأكثر وحده الاخيره
Note:
Size is the Most important predictor of stone passage
90% of stone < 5 mm pass spontonous in 4 wk
وكل مايزداد الحجم كل ماتقل فرصه نزولها
15% of 5_8 mm
5% of 8_10 mm

Loin pain (calculi): part 2

2.Clinical feature

1.Flank pain(abrupt in onset ) that radiated to groin.

The pain may extends to the testicles in mens and labia majora in womens
وطبعا الألم يكون colicky بسب ال hyperperistalsis of ureter
وبين ال episodes راح يبقه الألم ثابت بال Flank بسبب ال distension of renal capsule

2. Nausea or vomiting are common

3. Gross hematuria ± clot(1/3 of Pt)

4. Urgency and frequecy (when the stone near the bladder)

5. Fever and chills , suggest superimposed infection (it is consider true urologic emergency)

بصوره عامه المريض يجيك يتلوئ ولازم كلاته ومايعرف مكان يستقر بيه على عكس ابو ال peritonitis اللي يجي هادئ
Imp. Note:
لازم تحاول تفرقه عن بقيه اسباب ال abdominal pain مثل :
Appendicitis
Incancerated inguinal hernia
Cholecystitis
Ectopic Pregnancy
Ovaria torsion or cyst
AAA
Renal mass
الئ آخره من الأسباب الاخرئ.
بالنسبه لل examination
لازم  تمد ايدك ع الأبدومين هواي راح تفرقلك وعلميا المفروض تدور briut او thril علمود AAA

3.Investigation

1. Urinalysis(GUE)

راح نشوف RBCs في أغلب الحالات وطبعا مو شرط ممكن مايطلع RBCs.

وعدد ال RBCs لايعتمد لا علئ حجم ال stone ولا ع ال dgree مال ال obstruction

20% of Pt have no RBCs in GUE

Note : in young age  female ask about hx of menses before GUE
لانه بكل الاحوال راح يجيك full fields.

بعد ممكن نشوف pus cells وهاي ممكن تكون sterile بسبب ال inflammation او قد تكون بسبب concommitant UTI خاصه اذا عندي fever او chills لذلك لازم ندز Urine culture ونشوف ال nitrate وال leukocyte esterase وال ph

فإذا تأكدت انه عندي UTI نفكر بال MAP stone.

2. Urea and creatinine
مو شي روتيني بس لازم ندزه  بالناس اللي عدهم :
Solirary kidney
Transplanted kidney
CKD
Anuria(suspicion of Bilateral obstruction)

 
3. CBC
علمود نشوف اذا اكو leukocyosis
وهذا يدل علئ عده نقاط:

Another DDX(like appendicitis)
Superimposed infections or pylonephritis.
خاصه اذا صاعد صعده قويه او left shift واكيد عدنا بقيه علامات ال infection.

ملاحظه
ممكن يصير ارتفاع بسيط بال WBC مع ال loin pain بسبب ال
Neutrophlic demargination from acute pain(strees)

4.imaging
بالطوارئ طبعا مو كلش ضروريه وغالبا مانحتاجها الا في بعض الحالات اللي تكون Atypical او شكينا بال Another dxx او اذا المريض عنده Solitary kidney او transplanted او toxic looking او شاكين ب Bilateral.

هواي تغيرات صارت وقبل جانو يدزون KUB وحت IVU بس هسه محد يدزهن.
قبل جانو يفضلون ال CT اول شي بس بالجديد كالو ال US ندزه اول شي وهو راح يوجهنا ونشوف نحتاج CT او نكتفي بيه.

طبعا ال US غالبا مراح يشوف ال stone بس راح يشوف تأثيرها وال sensivity مالته %100ولكن لاننسنا انه operator dependant وال specifity 90%.

طبعا ممكن يشوف ال stone ولكن ال sensitivity كلش قليله تقريبا %54.
ايضا بالحوامل والأطفال هو المفضل.

ال CT هو ال standard modality وال sensivity مالته %95 وال specifity مالته %98 ويشوف ال stone حت لو حجمها 1mm وايضا ينطينا صوره أوضح لل ddx

Loin pain (calculi):part 3

4. treatment

1. IV line
2. Pain killers

*1st line :NSAIDs
وهاي راح تقلل ال pain وكذلك ال inflammation حول ال stone
وكذلك راح تقلل ال GFR وبالتالي تقلل من capsular distension

Diclofenac amp 75 عضلي
Or
Ketorolac amp 10 _30 mg IV

ونسأل عن ال contraindication اللي هي:
Peptic ulcer
Asthma
Renal insufficiency
CVD

*2nd line :Opiod حسب اللي عدنا

*Pethidine amp 100 mg Slow IV or IM.

*Morphine sulphate 5_10 mg slow IV or Subcut.

*hydromorphine amp 0.5_2 mg slow IV

*fentanyl amp 1_2 ug /kg

وأخير ال tramadol amp اللي متوفر عدنا بكثره وهذا ناس تعتبره من ال opoid وناس يكولون opoid like

من ننطي opoid لازم ننطي قبلها
Antiemetic like plasil amp

وممكن نضيف ال Paracetamol اذا ماكو response.

*Note:the combinations of NSAID and opiate may reduce length of stay in ER.

3. Antiemetic: if there is nausea or vomiting
*metoclorpromide (plasil) amp
*ondansetron amp (zofran)

4. Fluid : NS 500 CC
هذا عليه Contraversy
ويفضل عدم اعطاءه الا إذ كان المريض عنده loss بسبب ال vomiting مثلا
لان يكولون يزود ال pressure ويزود الألم.
5. Antibiotic
اذا كان المريض عنده sign of infections
او اذا عدنا pus cell بال GUE.

وره مايروح الألم اهنا  نقسمهم قسمين قسم يحتاجله admission
والقسم الاخر بكل بساطه نطلعه ونكتبله pain killers tabs ونوصيه يراجع الاستشاريه.

Indications of admission :
هاي الكيسات اللي لازم تخابر عليها مقيم اقدم:
1. High grade fever
2. Solitary or transplanted kidney
3. Bilateral obstruction(Bilateral loin pain, anuria, increase urea and creatinine)
4.loin pain with gross hematuria
5. Loin pain in Pregnant woman not responding to Parcetamol
6. Loin pain in Pt with congenital anomaly in urinary tract
7. Intractible vomiting, dehydration, unreleting pain.

* Note :
ال Buscopan هو smooth muscle relaxant صح يقلل الألم بس يسوي impaction بال stone لذلك ابتعدو عنه
ملاحظه :
المريض من يطلع  توصونه من تنزل ال stone يجيبها وياه للاستشاريه for analysis علمود يعرفون نوعها وتفيد بال Subsequent Mx.

For more subjects press table of conents.

#Needle stick injury: part 1

*وانت جاي تسحب دم لمريض، او جاي تسوي paracentsis او جاي تخيط مريض او بالعمليات مرات يصير مثل المشامر بالادوات واذا المساعد مطفي ممكن يطخك ويجرحك إلى آخره فخلي نتعلم شلون نحمي أنفسنا اولا وكذلك نحمي زملائنا والمرضى.

*ماكو عامل بالسلك الصحي مراح يتعرض لهذا الموقف الحزين مهما كان حذر لابد تجي لحظه غفله، وهواي ناس راح يجون يسألونكم عن الإجراء الصحيح بهيج حالات فلازم عندكم اطلاع.

*هاي الكيسات نسبتها كلش هواي بالعراق غير اللي مامشخصين وماتعرفهم وحت اللي مشخص يحاول يخفي مرضه، واللي يداوم مراكز تخصصيه راح يتفاجئ بالاعداد.

#نصائح عامه

اول خطوه هو انت قبل كل شي لازم تكون حذر تلبس double gloves خاصه اذا المريض هو معروف عنده أصابه ممكن تنتقل عن طريق الدم او ال body fluids ومن تشتغل قدر الإمكان حاول يكون ال comunication بينك وبين اللي يشتغل وياك زين (يعني متفاهمين) ودائما حذره من هذا الشي.

أيضا تلبس mask علمود تحمي ال mucous membraneو goggles علمود تحمي عيونك و gown.

أيضا تاخذ اللقاح مال HBV لانه متوفر وراح يحميك بنسبه كبيره بعد التعرض واللي بعده مماخذه من باجر يروح ياخذ.

غسل اليدين كلش مهم بصوره عامه بعد وقبل ملامسه اي مريض.

هواي فايروسات وحت بكتريا ممكن تنتقل عن طريق الدم بس راح نركز شلون نتعامل ويه ثلاثه مهمات:

1.HBV
أكثر فايروس ممكن ينتقل عن طريق الدم وطبعا نسبه الانتقال تعتمد على هواي عوامل من ضمنها ال viral load وهل المريض:
HBVsAg positive?
HBVeAg postive?
طبعا اذا ثنينهم عاليه واذا بس S تكون أقل وكذلك على عمق الجرح وشكد دخلت ال needle وهل اكو دم بيها ظاهر من نجكيت؟
وايضا هل انت ملقح او لا؟
واذا انت ملقح فهل انت responder or not؟

بصوره عامه نسبه انتقاله بال needle stick عاليه تقريبا بمعدل عام %30 للناس الماملقحين وكذلك اللي مامستجيبين للقاح.

2.HCV
الدم هو الطريق الأكثر شيوعا لانتقال هذا الفايروس ولكن بالمقارنه مع ال HBV تكون النسبه قليله.
وايضا يعتمد على عده عوامل من ضمنها ال viral load...
ونسبه انتقاله بال needle stick كمعدل عام تقريبا %1.8.

3.HIV
طبعا نسبته قليله انه ينتقل بال needle stick تقريبا %0.3 يعني 3 لكل 1000 شخص بس تبقه مخيفة وايضا تعتمد ع ال viral load وال depth...

Needle stick injury:part 2

هسه فرضا تعرضت ل needle stick شنو تسوي؟!.

اول شي لاتخاف الموضوع مو مخيف كلش ويمكن السيطره عليه غالبا...

مباشره تغسل المنطقه بالماء والصابون خاصه اذا جرح جبير.

بالنسبه لهاي مال تعصر اصبعك وتطلع الدم وتخليه جوه الماي ماكو evidence انه تفيد بس ماكو مشكله اذا الواحد يسويها.

Alcohol is virocidal for HIV, HBV And HCV.

لذلك اذا اكو جرح جبير كلش يفيد تعقمه بالكحول بس مو تخلون على عيونكم في حالات ال splash مثلا.

تاخذ history من المريض هل هو known case او لا؟

عنده virology secreen خاصه اذا حديث او لا؟


اذا Unknown status هل هو high risk or not؟

تشوف التعرض هل هو deep وهل ال needle كان بيها visible blood؟

انت ملقح HBV او لا؟

اذا انت ملقح هل انت reponder or not؟

تسحب للمريض virology واذا هو known تسحبله ال viral load؟

اذا هو known هل هو جاي ياخذ علاج ومستمر عليه أو لا؟

أيضا تسحب لنفسك virology secreen ك base line.

ملاحظه : التوصيات القادمه أيضا تنطبق على بقيه انواع التعرض اللي ممكن ينتقل بيها الفايروس مثلا ال body fluid او ال sexual او ال vertical مع بعض التفاوت بالنسب والاختلافات البسيطه.
👇👇👇

Needle stick injury: part 3

1.HBV

شويه لازم تركزون هنا نطرح بعض الاسأله :
The patient known case or not?
If known we need to known the HBVsAg status of the patient(positive or negative)

For you... you also need HBV Status (HBVsAg, anti HBs,Anti HBc)

يعني ممكن انت مصاب سابقا وماتدري ويمكن مصاب وصايره عندك مناعه طبيعيه.

او اذا انت ملقح شكد مستوى  Anti HBs
If > 10 mlU/ml responder
If <10 mlU/ml non responder.

اذا ماتعرف ال level أيضا مو مشكله

واذا ماملقح هم اكو حل...

ولاتخاف عندك مجال تقريبا اسبوع علمود تجاوب هاي الأسأله.

1. If you have previous infection.
يعني مصاب سابقا ومتشافي وهنا راح تلكي Anti HBc Postive وال HBVsAg negative فهنا ماتحتاج اي شي.

2.responder(Anti HBs >10)
يعني ماخذ لقاح وقايس الاستجابه للقاح ولاكيها زينه، هناايضا ماتحتاج اي شي.

ملاحظه : بما انه  أنت عامل بالصحه فمن تاخذ HBV vaccine لازم تقيس الاستجابة عن طريق قياس مستوى Anti HBs وره ما تكمل الكورس واذا طلع جوه ال 10 لازم تاخذ كورس ثاني وهم تقيس فإذا بقه جوه ال 10 تعتبر non_responder.

للأسف هذا التحليل حسب ماسمعت ماموجود بس بمختبر واحد ببغداد وايضا حسب ماسمعت ماكو في الفتره الحاليه ع العموم ان شاء الله يتوفر في القادم.

3. Non responder ( Anti HBs <10)

طبعا هنا معنى ال non responder ماخذ كورسين كاملات يعني 6 جرع ومامستجيب.

فهنا لازم تاخذ جرعتين HBIG الثانيه وره شهر من الأولى وماكو داعي ياخذ vaccine لان غالبا مراح يستجيب بعد.

4. Unknown vaccine response

يعني انت ماخذ لقاح كورس واحد بس مامسوي مستوى ال Anti HBs وماتعرف روحك responder or not فهنا تلحك  تسوي التحليل وحسب المستوى :
Anti HBs >10
ماتحتاج شي
Anti HBs <10
تشوف المريض اذا HBVsAg Postive او ماتعرف شنو وضعه تاخذ HBIG جرعه وكذلك Vaccine بنفس الوقت وباماكن مختلفه وتكمل اللقاح لحد كورس كامل ومن تكمل تقيس مستوى ال Anti HBs.

اهنا انطينا لقاح لان اكيد انت اذا ماقايس ال response معناها ماخذ بس كورس واحد فهنا ممكن بإعادة الكورس تستجيب.

##ملاحظه مهمه جدا## : هنا اغلبنا هيج فالمفروض من نتعرض ل needle stick من مريض عنده HBV ناخذ HBIG مع vaccine.

اذا المريض negative فتاخذ جرعه وحدة من اللقاح ووتعيد ال Anti HBs وره شهرين اذا بعده جوه ال 10 تكمل كورس كامل وهم تعيد المستوى وراها.

5.not vaccinted or not completed vaccine series.

يعني هنا انت ماملقح او مامكمل اللقاح وهو هذا أيضا شائع عدنا!

اول شي تشوف ال HBVsAg مال المريض
*If Postive or Unknown

تاخذ HBIG جرعه وبنفس الوقت اول  جرعه Vaccine وتكمل كورس كامل من اللقاح.

ملاحظه :في هذه الحاله بعض المصادر تنصح باخذ كورس سريع جرعه بأول يوم والثانيه وره اسبوع والثالثه وره 3 اسابيع مو نفس الكورس الأصلي اللي هو بأول يوم ووره شهر ووره 6 أشهر.

*If negative
هنا اما تاخذ اللقاح اذا ماماخذ او تكمل اذا بعدك جاي تاخذ.

ال HBIG اذا نريد ننطيه افضل شي خلال 24 ساعه بس فعال حت لمده اسبوع.

اذا المريض اللي نجكيت منه HBVsAg Postive ومشيت ع الاجرائات الفوك تسوي HBsAg وكذلك Anti HBc وره 6 أشهر من التعرض علمود تعرف شنو وضعك.

Needle stick injury: part 4

2.HCV

اولا ماكو prophylaxis مثبت لهذا الفايروس يعني من تنجك انت وحظك بعد🙃.

اذا مريض known تسحبله دم وتدزه علمود HCV RNA level.

واذا Unknown ممكن تسحب virology واذا طلع ال Abs Postive تدز وراها RNA level.

لاتنسه انه ممكن Abs تطلع fasle negative فإذا مريض عندك شك قوي انه احتمال مصاب بال HCV مثلا CKD on dialysis او injection Drug user تدزه RNA افضل علمود تأمن.

أيضا لاتنسه تسحب لنفسك base line virology

مثل مانوهنا ماكو prophylaxis بس اذا طلع المريض Postive او ماكدرت تعرف حالته لازم تسوي لروحك HCV RNA level وره 3 الى 6 اسابيع من التعرض
واذا ماكو RNA level تكدر تسوي Abs وره 4 إلى 6 أشهر من التعرض.

الفكره بهذا الفايروس انه لازم تشخصه بسرعه ووبدايته قبل لاتصير complications لأن اله علاج شافي والحمدلله.

Needle stick injury: part 5

3.HIV
أيضا يعتمد ع المريض هل هو:
1.Known case
2.Unknown status
3.Unknown with high risk:👇

*MSM
*injection Drug user
*multiple sexual partner

اذا هو known case فهنا بعد لازم تبدي ART مباشره ويفضل خلال ساعه إلى ساعتين وره التعرض وومكن نبدي بيه لحد 72 ساعه كحد أقصى وراها بعد مايفيد، لكن بعض المصادر تكول حت خلال أسبوع نكدر نبدي خاصه اذا كان التعرض خطر (deep needle, visible blood)

بالنسبه لل Unknown status مباشره نسحبله دم وتدزه virology وبالعاده التحليل اللي عدنا يقيس Abs اللي هي تحتاج تقريبا 3 أشهر وره الاصابه يله تظهر فراح تبقه عدنا نسبه ولو هي كلش قليله من الناس اللي هم acute infection او early infection فإذا عدنا شك قوي جدا ممكن نسوي للمريض RNA level وعلميا لازم نبدي علاج لحد ماتطلع نتائج التحاليل خاصه اذا تتأخر.

إختيار العلاج يعتمد على هواي عوامل من ضمنها الامراض المزمنه او الحوامل بس بصوره عامه يتم اختيار ال triple regimen اللي ماداعي اخوض تفاصيله وطبعا ممكن يحمينا بنسبه %99.5.

وره ما تبدي ال prophylaxis لازم تراقب الأعراض وعاده اعراض الاصابه بال acute HIV اللي ممكن تظهر وره 2 اسبوع إلى 4 اسابيع واعراضه تشبه ال infectious mononucleosis اللي هي :

Sore throat
Fever
Lymphoadenopathy
Maylagia/arthralgia
Diarrhea
Headache
Nausea /vomiting
Oral and genital ulcer

اكيد لازم تسحب لنفسك virology ك base line من البدايه.

فتره ال prophylaxis لمده 4 اسابيع بمعدل حبه باليوم واكيد خلال هاي الفتره تحتاج تراقب ال RFT مع LFT مع مراقبه اي اعراض جديده.

وره 3 أشهر تسوي virology من جديد واذا طلع negative يعني الأمور طيبه.

في بعض الحالات اذا الشخص اخذ عدوى ب HCV بنفس الوقت او هو اصلا مصاب ب HCV يفضل يعاد مره آخره بعد 12 شهر لان شافو هذوله ممكن يتأخر عندهم ال Seroconversion.

Thanks for reading.
You can ask questions in comments.

For more subjects press table of conents.

11 yr old girl presented to ER with SOB since 1 day and decrease food intake.
Her mother reports that her condition started after psycholgical upset. (family issues).

Supposse that her chest examination is normal and she is Vitally stable.

Any Abnormal findings in her CXR?