❤️ #EMH_Травматология

🩸 Травма кисти при работе с бумагорезательной машиной

На фото — травма ладонной поверхности кисти, полученная при попадании руки под режущую кромку устройства.

🔎 Локальный статус

Кисть расположена ладонной поверхностью вверх.

Определяются множественные линейные резаные раны на ладонной поверхности II–IV пальцев, преимущественно в области дистальных и средних фаланг, с частичным распространением на ладонную поверхность кисти.

Повреждения имеют типичные признаки воздействия острого режущего инструмента:

✂️ раны линейные, множественные, параллельно ориентированные
✂️ края ровные, чётко очерченные
✂️ местами отмечается зияние раневых краёв
✂️ наблюдается капиллярно-венозное кровотечение

Глубина повреждений варьирует. Часть ран является поверхностными, ограниченными кожей и дермой, однако ряд разрезов имеет более значительную глубину, достигая подкожно-жировой клетчатки.

Раневая поверхность представлена:

— повреждённой дермой
— участками подкожно-жировой клетчатки
— волокнистыми соединительнотканными структурами

Вокруг ран определяются подкожные кровоизлияния, умеренный отёк мягких тканей и локальное кровянистое пропитывание кожи.

В области сгибательных складок пальцев отмечаются глубокие рассечения мягких тканей, что делает вероятным повреждение расположенных здесь сухожильных структур.

🦴 Анатомические структуры, находящиеся в зоне повреждения

Ладонная поверхность пальцев представляет собой анатомически плотную и функционально насыщенную область. Под кожей в непосредственной близости проходят:

🧬 сухожилия сгибателей пальцев
🧬 собственные пальцевые нервы
🧬 пальцевые артерии

Поэтому даже относительно небольшие по длине раны в этой зоне могут сопровождаться глубокими функциональными повреждениями.

🧠 Возможные повреждения сухожилий

В области пальцев проходят два ключевых сухожилия сгибательного аппарата кисти.

Flexor digitorum superficialis

(поверхностный сгибатель пальцев)

Сухожилие обеспечивает сгибание пальца в проксимальном межфаланговом суставе (PIP).

При его повреждении пациент теряет способность активно сгибать среднюю фалангу, в то время как движение в дистальном суставе может частично сохраняться.

Flexor digitorum profundus

(глубокий сгибатель пальцев)

Данное сухожилие отвечает за сгибание дистальной фаланги (DIP).

При его травме становится невозможным активное сгибание кончика пальца, дистальная фаланга остаётся в положении разгибания.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Офтальмология

⚙️ Сидероз глаза: когда металл убивает зрение

Сидероз — это патологическое состояние, развивающееся при длительном пребывании в глазу внутриглазного инородного тела, содержащего железо (сталь, чугун). Ионы железа постепенно проникают в ткани глаза, вызывая их необратимое повреждение.

Что происходит с глазом?

Железо, окисляясь, откладывается в различных структурах глаза, нарушая их функцию:

🔹 Радужка: приобретает характерный желтовато-коричневый (ржавый) оттенок
🔹 Хрусталик: под передней капсулой появляются мелкие буро-ржавые пятна — отложения железа
🔹 Сетчатка: развивается токсическая ретинопатия
🔹 Зрительный нерв: атрофия вследствие хронической интоксикации

Клинические проявления

▪️ Снижение остроты зрения (прогрессирующее)
▪️ Сужение полей зрения (концентрическое)
▪️ Гемералопия (ухудшение сумеречного зрения)
▪️ Металлопсия (искажение цветовосприятия)

Прогноз

⚠️ Без лечения прогноз неблагоприятный. Сидероз неуклонно прогрессирует, приводя к необратимой слепоте вследствие токсического повреждения сетчатки и зрительного нерва.

🤔 Вопрос: Почему осколок стали в глазу может годами не беспокоить пациента, но затем внезапно начинается потеря зрения?

💬 Ответ: Чистое железо в осколке начинает постепенно окисляться под действием внутриглазной жидкости. Ионы Fe²⁺ и Fe³⁺ диффундируют в окружающие ткани, но скорость этого процесса зависит от состава сплава и индивидуальных особенностей. Пока концентрация ионов не достигнет пороговой, клиника может отсутствовать. Как только железо накапливается в критических количествах, запускается перекисное окисление липидов мембран фоторецепторов и клеток пигментного эпителия сетчатки — процесс становится необратимым. Именно поэтому даже «спокойный» металлический осколок подлежит удалению.

📜 Исторический факт

В 1889 году немецкий офтальмолог Отто Беккер впервые описал клиническую картину сидероза глаза у рабочего-металлиста, получившего травму за 12 лет до появления симптомов. Он заметил характерное ржавое окрашивание радужки и предположил химическую природу процесса. В 1894 году Ганс Гольдман подтвердил, что причиной является именно окисление железа, и предложил термин «сидероз бульби». Первую успешную попытку удаления металлического осколка магнитом предпринял в 1892 году Генрих Гиршберг — это стало революцией в офтальмотравматологии. До этого пациенты с сидерозом были обречены на слепоту.

Важно помнить:

▪️ Сидероз может развиться даже через годы после травмы
▪️ Рентгенонегативные осколки не исключают наличия железа
▪️ Магнитное удаление показано и при уже развившемся сидерозе (остановка прогрессирования)
▪️ Халькоз (отложение солей меди) имеет сходную клинику, но с зеленовато-голубым оттенком тканей

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

Слова, которые Вы не были бы рады услышать, находясь на операционном столе

😱 ...это нужно сохранить для патологоанатомического исследования...

😈 ...прими эту жертву, о, Повелитель Тьмы...

🐕 ...Бобик, Бобик, отдай это мне, вот противная собака!..

🤔 ...погоди, погоди, если это селезенка, то что тогда вот это?..

⌚️ ...о, черт, мой "Ролекс" туда упал... - ...ой!!!

💉 ...хмм- Вы не припомните случая, чтобы кто-нибудь выжил после вливания 500 мл раствора хлористого калия?..

🕯 ...блин, опять пробки перегорели, я ни хрена не вижу...

💰 ...знаешь, сколько сейчас стоит почка на черном рынке? А у него их две...

👓 ...все стойте на месте и не шевелитесь — я потерял контактные линзы...

📣 ...кто-нибудь может сделать так, чтобы эта хреновина не билась? Она мешает мне сосредоточиться...

❓ ...а эта штука что здесь делает?..

😬 ...не надо драматизировать — ведь если глубоко вдуматься, то не такая уж это и большая потеря для человечества...

📸 ...ух ты, ни хрена себе! Ни у кого случайно нет с собой фотоаппарата?..

👩‍⚕️ ...что, грохнулась в обморок? М-да, медсестры — они и есть медсестры...

💔 ...так это же любовник моей жены! Какая приятная встреча...

🧩 ...меня раздражает, когда не хватает деталей!..

😅 ...все, готово. Надеюсь, я ничего не забыл внутри, как в прошлый раз...

🆕 ...как, и у тебя это тоже первая операция?..

🧹 ...здесь стерильно? Уборщица мыла пол или нет?..

🙏 ...да осторожно ты, он же сюда не пол менять пришел...

⚖️ ...да, крови здесь хватит только на одного, кого из них будем спасать?..

🔪 ...никто не видел, куда делся скальпель?..

👶 ...он хоть успел обзавестись детьми?..

📝 ...сестра, этот пациент никому не завещал свои органы?..

💦 ...осторожно, сейчас кровь брызнет, прикройтесь чем-нибудь...

🔥 ...ПОЖАР!!! Всем покинуть помещение!..

📖 ...черт, из учебника вырвана 47-я страница...

🧽 ...Фу! Здесь нужна тряпка, позовите кто-нибудь уборщицу...

🦵 ...смотрите: когда тянешь за эту фиговину, сгибается нога. А этот нерв для чего?..

🦶 ...это не та нога...

🫀 ...кто-нибудь умеет делать массаж сердца?..

✈️ ...давайте побыстрее закончим, а то у меня самолет через два часа...

🔌 ...что там, провода не хватает?..

⏳ ...говоришь, он прожил 20 лет с этой хреновиной внутри?..

⏰ ...надо поторопиться — анестезии хватит еще максимум на 5 минут...

💓 ...250 ударов — это, пожалуй, немного учащенный пульс...

😂 ...ну вот, пожалуйста! Я же тебя просил не смешить меня!..

🧮 ..."Сколько зажимов в лотке?" — "Шесть". — "Пересчитайте". — "Шесть". — "А на полу?" — "Ни одного". — "Странно, одного не хватает"...

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

Ничего не понятно, но очень интересно!
Доброго утра, коллеги!
Всем скучных смен!

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Офтальмология

👁️ Офтальмоплегия: когда глаз перестает двигаться

Офтальмоплегия — паралич одной или нескольких глазодвигательных мышц, иннервируемых III, IV и VI парами ЧМН. Может быть частичной или полной, одно- или двусторонней.

Классификация и клиника

▪️ Наружная — поражение наружных мышц:
• Диплопия (двоение)
• Птоз (опущение века)
• Невозможность содружественных движений глаз
• Ограничение подвижности глаза

▪️ Внутренняя — поражение внутренних мышц:
• Мидриаз (расширение зрачка)
• Нарушение аккомодации
• Отсутствие реакции зрачка на свет

▪️ Тотальная — сочетание обеих форм

Основные причины

🔸 Новообразования:
• Опухоли пещеристого синуса
• Новообразования верхней глазничной щели

🔸 Инфекции:
• Ботулизм, столбняк, дифтерия
• Нейросифилис, туберкулез ЦНС
• Энцефалиты

🔸 Интоксикации:
• Отравление свинцом (чаще внутренняя форма)
• Барбитураты, алкоголь

🔸 Поражения головного мозга:
• Черепно-мозговая травма
• Инсульт
• Рассеянный склероз, болезнь Девика
• Аневризмы сосудов

🔸 Эндокринные нарушения:
• Эндокринная офтальмопатия (патология щитовидной железы)
• Сахарный диабет

🔸 Митохондриальные болезни:
• Прогрессирующая наружная офтальмоплегия
• Синдром Кирнса-Сейра

🔸 Аутоиммунные процессы:
• Миастения (частая причина)
• Орбитальный миозит

🤔 Вопрос: Почему при ботулизме офтальмоплегия всегда двусторонняя и часто возникает первой?

💬 Ответ: Ботулотоксин блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. Глазодвигательные нервы имеют высочайшую метаболическую активность и максимально чувствительны к нарушению холинергической передачи. Токсин циркулирует в крови и поражает синапсы симметрично. Именно поэтому офтальмоплегия с диплопией нередко становится первым симптомом ботулизма — еще до бульбарных и дыхательных расстройств.

📜 Исторический факт

В 1879 году немецкий невролог Вильгельм Эрб впервые описал прогрессирующую наружную офтальмоплегию. В 1951 году Уайлдер Пенфилд связал синдром с аневризмами сосудов виллизиева круга. Прорыв в диагностике произошел в 1970-х с внедрением КТ. А в 1988 году открыли митохондриальную природу некоторых форм — мутации в митохондриальной ДНК, объяснившие семейные случаи.

⚠️ Важно: Офтальмоплегия — всегда симптом, а не диагноз. Поиск причины — ключ к правильному лечению и сохранению не только зрения, но и жизни пациента.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Травматология

🦶 Перелом лодыжки: самая частая травма нижних конечностей

До 60% всех переломов нижних конечностей приходится на лодыжки. Пик — зима (гололед) и пожилой возраст с остеопорозом.

Анатомия

Голеностоп образуют:
▪️ Большеберцовая кость (медиальная лодыжка)
▪️ Малоберцовая кость (латеральная лодыжка)
▪️ Таранная кость

Стабильность обеспечивают связки, особенно малоберцово-таранная.

Механизм травмы

🔸 Подворачивание стопы кнутри/кнаружи
🔸 Ротация стопы при фиксированной голени
🔸 Прямой удар

Классификация Вебера (уровень перелома)

▪️ Тип А — ниже синдесмоза: стабильный, часто без смещения
▪️ Тип В — на уровне синдесмоза: умеренная нестабильность
▪️ Тип С — выше синдесмоза: нестабильный, разрыв синдесмоза

🤔 Вопрос: Почему при переломе без смещения пациент иногда может идти, а при разрыве связок — нет?

💬 Ответ: При переломе без смещения кости стабильны, боль от надкостницы терпима. При разрыве связок таранная кость получает патологическую подвижность — сустав "разболтан", опора невозможна, хотя кости целы.

📜 Исторический факт

В 1966 году Бернхард Вебер создал классификацию (АВС) по уровню перелома малоберцовой кости, которая до сих пор определяет тактику лечения во всем мире. До него переломы лодыжек часто лечили консервативно, что давало высокий процент посттравматического артроза.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

Всем добра!

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Они управляют нашей жизнью.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

😴 Почему мы вздрагиваем во сне?

Знакомо каждому: вы уже проваливаетесь в сон, тело расслаблено, как вдруг — резкая судорога, вздрагивание, и вы просыпаетесь.

Научное название этого феномена — гипнагогический миоклонус или сонная миоклония.

Что происходит в организме?

Когда мы засыпаем, происходит смена физиологических процессов:

▪️ Дыхание замедляется
▪️ Температура тела снижается
▪️ Артериальное давление падает
▪️ Мышцы последовательно расслабляются

Мозг в этот момент еще не полностью отключился и продолжает контролировать ситуацию.

Теория "эволюционной ошибки"

Наиболее распространенное объяснение: мозг воспринимает физиологическое расслабление как... угрозу жизни!

Почему? Потому что состояние сна внешне напоминает некоторые критические состояния:

🔹 Остановку дыхания
🔹 Потерю сознания
🔹 Глубокую гипотермию

Для древнего человека резкое расслабление мышц могло означать падение (с дерева или скалы). Эволюционно закрепленный механизм "проверки": жив ли ты?

Как это работает:

1️⃣ Мышцы расслабляются (нормальный процесс засыпания)
2️⃣ Мозг фиксирует: "потеря мышечного тонуса"
3️⃣ Подкорковые структуры интерпретируют это как падение
4️⃣ Мозг посылает экстренный сигнал мышцам на сокращение
5️⃣ Тело вздрагивает, человек просыпается

Кто чаще вздрагивает?

▪️ Люди с высоким уровнем тревожности
▪️ При сильном переутомлении
▪️ После интенсивных физических нагрузок
▪️ При недосыпании
▪️ После употребления кофеина перед сном

🤔 Вопрос: Это опасно? Когда миоклония становится патологией?

💬 Ответ: Эпизодические вздрагивания при засыпании — абсолютная норма (испытывают до 70% людей). Тревожный сигнал — если судороги возникают во время глубокого сна, повторяются циклически всю ночь, сопровождаются пробуждением с чувством страха или нарушают дыхание. В таких случаях требуется консультация невролога и полисомнография для исключения эпилептической активности или синдрома беспокойных ног.

📜 Исторический факт

В 1890 году русский физиолог Иван Сеченов впервые описал "мышечные подергивания при засыпании", предположив их связь с переходными состояниями мозга. В 1950-х годах, с развитием электроэнцефалографии, французский исследователь Мишель Жуве подтвердил, что гипнагогический миоклонус возникает на границе бодрствования и медленноволнового сна. Интересно, что похожие феномены наблюдаются у млекопитающих — собаки и кошки тоже часто вздрагивают при засыпании, что подтверждает эволюционную древность этого механизма.

Интересные факты:

🔸 Вздрагивание чаще возникает, если засыпать в необычной позе
🔸 Алкоголь перед сном усиливает миоклонию
🔸 У детей миоклония встречается чаще из-за незрелости нервной системы
🔸 Некоторые люди описывают ощущение "падения в бездну" перед вздрагиванием

Когда это НЕ норма:

⚠️ Судороги во сне, от которых человек просыпается с криком
⚠️ Ночные приступы с прикусыванием языка
⚠️ Недержание мочи во время эпизодов
⚠️ Регулярные вздрагивания, нарушающие сон и вызывающие дневную сонливость

Вывод:

Гипнагогический миоклонус — безобидный эволюционный "баг" нашей нервной системы.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_ЭтоИнтересно

Работу в ночную смену связали с последующим повреждением ДНК.

🌙 Известно, что недостаток и плохая гигиена сна негативно влияют на здоровье: так, всего одна бессонная ночь приводит к увеличению концентрации бета-амилоидов в головном мозге, а поздний отход ко сну связывают с появлением психических расстройств.

🔬 Дизайн исследования:
В исследовании приняли участие 49 врачей, которые предоставили образец своей крови после трех ночей нормального сна. Из всех участников 24 врача выходили на работу в ночную смену несколько раз в месяц: их попросили сдать дополнительный анализ крови после одной из таких ночей.

🧪 Методы:
Для анализа окислительных повреждений и репарации ДНК ученые использовали метод ДНК-комет, а также проследили за экспрессией генов, участвующих в процессе репарации (среди них — **OGG1 и ERCC1**).

📊 Результаты:
Ученые выяснили, что среди врачей, работающих в ночную смену, в начале исследования (то есть еще до экспериментальной ночи, проведенной за работой) уровень повреждений ДНК был выше, а репарации — ниже (p = 0,0001).

После экспериментальной ночи у врачей, работающих в ночную смену, также:
- увеличилось количество повреждений ДНК (p = 0,0001)
- сократилась репарация (p = 0,0018)

⚠️ Выводы:
Авторы работы показали, что нарушения сна вследствие работы в ночную смену могут приводить к повышению повреждений ДНК и сокращению последующих репараций, что, в свою очередь, другие исследователи часто связывают с возникновением хронических заболеваний, включая сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания.

😴 Результаты последних исследований показывают, что самое благоприятное для здоровья человека количество сна — от шести до восьми часов.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

А доезд всё равно должен быть за 10 минут 🚑🤷

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Реанимация

Так выглядит смерть, которая застряла в бронхах.

🫁 На фото — не просто «сгусток». Это массивный трахеобронхиальный слепок, удалённый в момент экстубации. Фактически — отливка дыхательных путей кровью, повторяющая просвет трахеи и бронхов вплоть до дистальных ветвей.

⚠️ Пока такая масса находится внутри, пациент буквально вентилируется через катастрофу. Сначала растёт сопротивление на вдохе, потом падает вентиляция, ухудшается оксигенация, появляются плохо объяснимые проблемы при отлучении от ИВЛ. А затем всё может закончиться полной обтурацией дыхательных путей и стремительным коллапсом.

🕳️ Самое опасное в таких ситуациях — их коварная «немота». Аппарат ещё дышит. Контур работает. Трубка стоит. Но часть бронхиального дерева уже выключена из газообмена, а иногда и целое лёгкое.
И если в этот момент думать только про «бронхоспазм», «отёк» или «тяжёлые лёгкие», можно пропустить настоящую причину — кровь, свернувшуюся прямо внутри трахеобронхиального дерева.

🔬 Перед вами практически анатомический слепок того, что несколько минут назад мешало воздуху доходить до альвеол. Тёмные дистальные участки выглядят особенно зловеще: плотные, организованные, с выраженным геморрагическим компонентом.

🩸 Причины у таких находок обычно тяжёлые:
массивное эндобронхиальное кровотечение, травма слизистой, коагулопатия, антикоагулянтная терапия, длительная ИВЛ, тяжёлое воспаление с геморрагическим компонентом.

🔄 Экстубация в таких случаях — момент истины.
Либо этот слепок выходит наружу, либо он может сместиться и окончательно перекрыть просвет.

📌 Это фото — хорошее напоминание для всех, кто работает с критическими пациентами:
необъяснимый рост давления в дыхательных путях, гипоксемия, асимметрия вентиляции, проблемы при экстубации после эпизодов кровотечения — всегда повод думать не только о лёгких, но и о том, что именно находится внутри бронхов.

💭 Иногда причиной дыхательной недостаточности становится не отёк, не пневмония и не бронхоспазм.
Иногда это просто кровь, которая приняла форму бронхиального дерева.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Психиатрия

🧠 Абулия: когда исчезает воля

В переводе с греческого абулия — «безволие». Это патологическое отсутствие волевых побуждений и инициативы при сохранении сознания и базовых движений.

Важно! Ленивый человек хочет, но не делает. Пациент с абулией не хочет настолько, что это разрушает жизнь.

Клиническая картина

▪️ Прекращает ухаживать за собой
▪️ Часами сидит в одной позе
▪️ Не испытывает желаний
▪️ Не начинает разговор (но отвечает)
▪️ Критика к состоянию отсутствует

Причины абулии

Поражение лобных долей и подкорковых структур:

🔸 Неврологические: травмы, опухоли, инсульты, болезнь Гентингтона, Пика, Паркинсона, нейроинфекции
🔸 Психические: шизофрения (апато-абулический синдром), глубокая умственная отсталость, депрессия, деменция, БАР
🔸 Наследственные: дети с предрасположенностью к шизофрении
🔸 Психогенные: неврозы, соматоформные расстройства, чрезмерная опека в детстве

🤔 Вопрос: Чем отличается абулия при шизофрении от абулии после инсульта?

💬 Ответ: При шизофрении абулия развивается постепенно, сочетается с эмоциональным уплощением — пациент *не хочет*. При инсульте возникает остро, на фоне двигательных нарушений — пациент *не может начать* действие из-за повреждения лобно-подкорковых связей.

📜 Исторический факт

В 1838 году немецкий психиатр Вильгельм Гризингер ввел термин «абулия». В 1912 году Карл Ясперс разделил расстройства воли и эмоций. В 1940–1950-х лоботомия часто вызывала абулию как осложнение — пациенты навсегда теряли инициативу, что стало аргументом против этого метода.

Прогноз

▪️ Инсульты/травмы — возможно восстановление
▪️ Шизофрения — стойкое снижение, корригируется терапией
▪️ Деменции — прогрессирование

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

Первые секунды жизни малышей.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

Обратная сторона вызовов: размышления фельдшера

💔 В мире нет ничего страшнее безразличия. Безразличия, которое обесценивает важность каждой человеческой жизни. Страшно, что каждый из нас сталкивается с этим регулярно. Но ещё страшнее, когда мы сами позволяем ему пустить в себя корни.

🚑 Ввиду профессии, я сталкиваюсь с ним каждую смену. Я вижу людей, абсолютно наплевавших на себя, на родных и близких. Они готовы повторно колоться использованными шприцами, вести беспорядочные половые связи, беспробудно пить и многое другое, чего в сцене после титров вы точно не увидите. Всё это они делают исключительно для того, чтобы им самим было хорошо. Но лучше не становится. Ни им, ни родным.

❤️ Несмотря на всё это, я еду на каждый вызов с открытым сердцем, желанием помочь и осознанием, что в моих руках может оказаться чужая жизнь. И я сделаю всё, чтобы её спасти. По сути, мне не важно, кто вы и чем вы занимались до нашей встречи. Но я всегда рада, если новый вызов — это не очередное последствие вашего саморазрушения.

💊 Каждую смену я еду к вам, чтобы помочь вам чувствовать себя лучше. Но день ото дня я регулярно слышу и вижу мнения множества рядовых людей о том, что бригада скорой помощи однажды не помогла или пришла слишком поздно. Мы можем бесконечно обвинять друг друга. Но давайте вместе поймём несколько важных вещей.

🤝 Мы едем, чтобы вас спасать. Вы доверяете нам здоровье и жизни. Мы ответственно относимся к нашей работе и вашему доверию. Вы ответственно относитесь к себе и к тому, что вы делаете с собой. Здесь во всём этом не должно быть никакого безразличия. Ни в нашей работе. Ни в вашем отношении к себе.

💰 Ведь ни мы, ни вы никогда не сможем дать взятку собственному здоровью, совести или смерти.

Шпаргалки и карты ТУТ

❤️ #EMH_Лайф

Первые, кто рядом!

Шпаргалки и карты ТУТ