Нельзя просто так взять и совсем ничего не запостить о ВИЧ во Всемирный день борьбы со СПИДом. Короткое но очень ёмкое и честное интервью

https://www.facebook.com/spid.center/videos/273377793323868/

18го октября 2018 года в Москве состоялся небольшой, но очень интересный и насыщенный форум "Конкуренция в медицине". Меня пригласили принять в нем участие, и хотя обычно я даже не рассматриваю такие предложения - так совпали звезды, что это был выходной день в обеих клиниках, злободневная тема и очень крутые и уважаемые организаторы - короче я не смог отказаться.

Там было много всего интересного, внизу поста будет ссылка на полную видеозапись форума - но она глючная, и я не уверен что вы сможете ей воспользоваться. Зато сегодня мне прислали два самых интересных, на мой взгляд, отрывка с этого форума, я залил на ютуб и делюсь с вами.

1) Секция блогеров. Блогер и "врач интернет-звезда" - это угроза для медицинской клиники, или конкурентное преимущество? Можно ли создать этический кодекс блогера и зафиксировать его в юридическом документе? Нужно ли это? На эти и другие вопросы за круглым столом рассуждают врачи-блогеры Татьяна Румянцева, Илья Фоминцев, Альбина Комиссарова, Роксана Мухарямова и Сергей Бутрий
https://youtu.be/3ehvsm730Bc

2) Выступление медицинского журналиста Дарьи Саркисян.
Как врачам и журналистам общаться и не возненавидеть друг друга после этого общения? Какие базовые правила такого общения? Чем журналист интересен и полезен врачу? Чего точно не стоит делать ("подводные рифы", типовые ошибки и частые заблуждения)
https://youtu.be/WZGQadoGa6k

Полная версия форума тут: https://facecast.net/v/2pwoll?key=5sczg5wm (если по ссылке с вас запрашивают пароль - не пугайтесь, перезагрузите страницу позже, она заработает)

Пост об этических дилеммах, или Все события вымышлены 

Работая врачом невозможно не сталкиваться регулярно с этическими дилеммами. В первые годы работы они совсем уж примитивны и наивны, потому что молодой врач ещё слишком не уверен в себе, слишком хочет нравиться своему пациенту и угодить старшему коллеге, точнее ВСЕМ своим пациентам и коллегам.

Примером примитивной этической дилеммы может служить возможность скрыть свою ошибку: например в лотке было несколько набранных шприцев с лекарствами и одному пациенту введен шприц, предназначенный другому пациенту. Если не объявить это, то никто и не узнает, доверие пациента к врачу не будет подорвано - но что делать с отсутствием эффекта или побочными эффектами, врать дальше, накручивая ложь как снежный ком? Если объявить об ошибке, то почти наверняка подорвешь доверие напрочь, и будь ты потом хоть тысячу раз собран и внимателен - эффективность терапии, комплаенс и конечный результат будут заметно ниже ожидаемых, из-за подозрительности пациента и эффекта ноцебо. 

Примером наивной дилеммы - может служить просьба "хорошего" пациента и/или коллеги выписать фиктивный лист нетрудоспособности. Потому что "оченьнадо", бабушка умерла или горящие путевки в Турцию пропадают, ну что тебе, трудно что ли?  Если этот пост читают молодые начинающие врачи - умоляю, НЕ ВЕДИТЕСЬ на такое, никогда не скрывайте свои ошибки - объявляйте их сразу как заметили (дальше будет только хуже, чем позднее всплывет тем тяжелее последствия), и уж тем более не выписывайте липовые больничные. Отказывать "хорошим людям" неприятно, но это меньшее из зол. Согласитесь раз - дальше отказываться будет гораздо труднее; соврете раз - дальше придется врать чтобы прикрыть прежнее вранье, ложь начнет накручиваться и давить на вас, а за подделку финансового документа - проще всего попасть под прокурора, уголовное преследование и лишение права заниматься врачебной деятельностью. Вообще, умение категорично говорить "нет" - базовая опция для врача, без нее просто не выжить. 

...Но потому эти дилеммы и примитивны, что их легко распознать и нетрудно разрешить малой кровью. Чем дольше работаешь, чем за более сложные случаи берешься - тем сложнее и многоходовее становятся дилеммы, тем выше в них ставки. 

И вот уже к тебе на платный прием приходит семья с новорожденным, которые явно еле сводят концы с концами, и с большим трудом копят на Пентаксим - говорить ли им про РотаТек? Что лучше для родителей - сидеть полгода впроголодь но ввести младенцу три дорогостоящих РотаТека, или страдать от синдрома плохого родителя, потому что не можешь дать своему ребенку все самое лучшее? Как правильнее для врача, информировать всех одинаково с покерфейсом и "пустьсамикакхотят" или подстраиваться под изначальные предпочтения семьи, не пытаясь их изменить (а потом в случае осложнений, возникших из-за отсутствия прививки, получать от них упрёки "что ж вы нас не убедили"?). А если добавить сюда еще и конфликт интересов (финансовую выгоду клиники и врача от введения РотаТека, Пентаксима и др) - неслабый такой клубок получается.  

Или мое любимое: приходит семья, у ребенка скарлатина, Стрептатест положительный. Что делать вроде понятно: я должен поставить диагноз, назначить антибиотик на 10 дней, карантин на группу детсада на 7 дней, и далее все по санпину. А помимо прочего, в этом санпине сказано 
https://vk.com/wall-141911698_709
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1626662407391591 
что заболевшего надо на 21 день выводить из организованного детского коллектива - и вот в этом то и кроется подвох, потому что по всем международным нормам, ребенок со скарлатиной считается абсолютно незаразным спустя полтора дня от начала антибиотикотерапии, и запирать его в доме на 21 день - это явный архаизм и перестраховка. Но нарушение санпина - это смертный грех для врача, за такое проверки кожу живьем сдерут. И когда вы осчастливите маму трехнедельным запретом на посещение сада/школы, она непременно задаст резонный вопрос: "А вы дадите мне больничный на эти три недели?" Технически по карантину вы можете дать ЛН по уходу только до 7 лет и только ДОшкольни

ку, но на практике это трудно осуществить даже при подходящем возрасте и условиях (через 15 дней на ВК ведь надо обосновать продление ЛН) поэтому есть негласное правило отказывать таким семьям. Но даже если вы сдюжите и сможете выдать больничный на весь этот срок - больничный тоже не панацея, родителям могут угрожать увольнением с работы за "слишком частые больничные". 

И вот тут закрадывается идея (неважно, вам или родителям) - а что если поставить в диагнозе не "Скарлатина", а "ОРВИ, аллергическая сыпь"? И тогда и волки сыты и овцы целы, всем хорошо. Родители адекватные, важность правильного лечения скарлатины понимают, нелепость санпиновского запрета тоже - они прилежно выполнят рекомендацию не прекращать амоксициллин до 10го дня включительно. Ребенок сможет вернуться в сад уже через 3-5 дней, и продолжать принимать антибиотик до и после посещения сада, прям как в странах с развитой медициной - здорово же? "В чем тут вообще дилемма?", - спросите вы. В том что карантин в группе/классе не будет объявлен и другие дети (со стертыми формами, например) рискуют заболев не получить правильный диагноз, не получить 10дневный курс антибиотика и пострадать от последствий БГСА инфекции (а это ревматическая лихорадка и/или приобретенный порок сердца, на минуточку). В том что вы намеренно портите и без того отвратительного качества российскую инфекционную медстатистику. В том что родители часто не умеют удержать язык за зубами - проболтаются, обман вскроется; или вскроется в результате эпидрасследования - и вы пострадаете за подделку медицинских документов. В том что вы идете против своей совести, наконец - ставя неправильный диагноз, хотя уверены в правильном.  

И таких "средней степени сложности" дилемм я навскидку накидаю с десяток: отправить семью за превенаром (а возможно и за пентаксимом, если повезет) из частного центра в поликлинику (чтобы родители смогли сэкономить) зная что с большой вероятностью там найдут повод отказать/разделить/затянуть вакцинацию, например из-за "слишкоммногопрививокводиндень",  или ввести все нужные вакцины самому (чтобы ребенок был привит правильно, своевременно, и в полном объеме) но это будет выглядеть как желание продать побольше вакцин? Подать служебную записку в службу опеки на семью, которая уже второй (или пятый?) раз допускает в отношении ребенка бытовой травматизм (сперва упал с пеленальника, потом кипятком ошпарили, а вот теперь отравился папиным Ксиленом) или ограничиться строгой беседой? А может и вовсе рукой махнуть (добавьте к этому примеру агрессивного неадеквата-отца, который уже угрожал вам расправой пару приемов ранее, и выбор тактики заиграет новыми красками)? Можно ли использовать запугивание, и рассказывать что бывает с непривитыми в случае заражения - чтобы переубедить антипрививочников, или нужно лишь терпеливо сеять разумное-доброе-вечное, надеясь что со временем они откажутся от своих нелепых убеждений, а до тех пор коклюш, корь и столбняк ребенка не коснутся? 

А есть и крайне сложные дилеммы, которые способны поставить в тупик самых опытных профессионалов, типа: 
- давать ли ложную надежду при крайне плохом прогнозе болезни? 
- сообщать ли об экспериментальном но крайне дорогостоящем зарубежном методе лечения?
- как поступить при подозрении (без четких доказательств) на sexual abuse или синдром Мюнхаузена в условиях, как бы это помягче сформулировать, несовершенного российского законодательства в сфере ювенальной юстиции, и слабой юридической защиты врача от пациента?
- как поступить если при обследовании (или даже сборе анамнеза) женщины, врачу становится очевиден факт измены ее мужа и риске заражения женщины ИППП? 
- как быть если родители в ссоре, один родитель случайно навредил ребенку, лечит ребенка у вас, и хочет скрыть факт бытовой травмы от второго родителя (у них ведь равные права на информацию о его здоровье, но совсем не равное участие в жизни ребенка)?
- что делать если твой близкий друг и коллега - грубо ошибся с пациентом, ты это заметил, ему это сообщил а он не хочет этого признавать и продолжает вредить пациенту, настаивая на выбранной тактике? 
- что дел

ать если у женщины регулярные следы побоев (синяки на лице под челкой, следы от грубых мужских рук на ее запястьях, привычка "шарахаться" когда кто-то рядом просто поднял руку), все указывает на мужа, но она отказывается признавать проблему, заявлять в полицию и что-либо предпринимать (ребенка ведь он пока не трогает, да и финансово от него зависят они оба)? 
...И это все случаи у амбулаторного педиатра, с какими дилеммами сталкиваются врачи ОРИТ и хосписов - мне даже думать страшно!

Если вы читаете это и у вас есть быстрые и категоричные ответы на все эти проблемы - вы явно пересмотрели медицинских сериалов, и не знаете какие последствия для семьи, врача и окружающих могут принести неверные решения, и какие последствия принесут решения верные. Чем больше работаешь, больше вникаешь во все это - тем больше факторов принимаешь во внимание, тем менее категорично рассуждаешь. 

Раньше я очень любил поговорку "не знаешь как поступить - поступай по инструкции", но что делать когда инструкция кардинально противоречит современному научному знанию и здравому смыслу (как санпин при скарлатине)? Что делать когда совесть велит поступить иначе чем разум? 

Старшие коллеги, читая это, могут справедливо заметить, что я еще сопляк рассуждать о высоких материях. Возможно. Но я отвечу цитатой "Как на тропу войны — так не мал! А как на фильму..." (х/ф человек с бульвара Капуцинов), может я и сопляк рассуждать, но принимать решения то от меня требуется уже сейчас. 

Вы, кем бы вы ни работали, если вам не приходится каждый день принимать сложные решения, дилеммы, одинаково неудобные для всех компромиссы, держать удар и всегда быть готовым дать ответ за сделанный ранее выбор - не смейте судить врача! Еще раз напомню мой любимый текст о сложных врачебных решениях: https://ru.tsn.ua/blogi/themes/health_sport/zakony-bolezni-o-vrachebnyh-oshibkah-572107.html 

PS Разумеется, все события вымышлены, и все совпадения случайны. В суде буду все отрицать и настаивать что пост был написан под пытками ;-)

Вопросы про антистрептолизин-о (АСЛ-О) на приеме бывают очень часто. Особенно глупо, когда сдают без повода, а потом не знают что делать с повышенным результатом.

Вот неплохая чавошка на эту тему для пациентов, да и для коллег тоже (особенно тех, кто любит пичкать антибиотиками и удалять миндалины при любом повышении АСЛ-О)

https://www.sitemedical.ru/content/aslo

Ну, и раз пошла тема, скопирую сюда также свой старый пост с РМС
https://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=868

О бессимптомном БГСА-носительстве и высоком АСЛО, или Анализы не лечат
Запись от SergDoc размещена 27.08.2014 в 22:48
В настоящий момент отвоевываю право бессимптомного ребенка иметь в зеве БГСА и повышенный уровень АСЛО в крови, не получая за это антибиотиков.
Ревматологи со мной не соглашаются.
Высылал родителям цитаты, подтверждающие мою позицию, сохраню их здесь на будущее, для самого себя.

с русских источников:
авторитетный в медицинской среде сайт антибиотик точка ру говорит: http://www.antibiotic.ru/rus/all/articles/tonz.shtml

Цитата:
Антибиотики, рекомендуемые для применения при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите, приведены в таблице 2. Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.
Англоязычные источники:
http://www.aafp.org/afp/2001/0415/p1557.html

Цитата:
Follow-up and Carriers

Routine post-treatment throat cultures are not necessary. About 5 to 12 percent of treated patients have a positive post-treatment culture, regardless of the therapy given.27 A positive post-treatment culture represents the asymptomatic chronic carrier state, and carriers are not a significant source for the spread of group A beta-hemolytic streptococci. Furthermore, they are not at risk of developing rheumatic fever.14 In general, asymptomatic carriers are not treated unless they are associated with treatment failure in a close-contact index patient.
перевод

Цитата:
Дальнейшее наблюдение и носительство
Рутинный контроль мазков из зева - не является необходимым. От 5 до 12 процентов пациентов имеют положительные результаты мазка из зева на БГСА (бета-гемолитический стрептококк группы А), независимо от проводимой терапии. Положительный посев после проведенного лечения следует рассматривать как бессимптомное носительство. Хронические носители БГСА - не являются значимым источником распространения БГСА. Кроме того, сами носители не подвержены риску развития ревматической лихорадки. поэтому обычно бессимптомное носительство не требует лечения антибиотиками, кроме случаев когда они однозначно являются источниками БГСА-инфекций у других членов семьи или коллектива.
еще один англоязычный источник:
https://emedicine.medscape.com/article/228936-treatment#showall

Цитата:
An asymptomatic carrier state, as evidenced by positive throat culture results obtained on a weekly basis, is not treated with antibiotics.
перевод

Цитата:
Бессимптомные носители, даже если носительство подтверждено двумя посевами мазка из зева с интервалом в одну неделю, не нуждаются в терапии антибиотиками.
Но есть ситуации, когда носительство небессимптомно. Схватили ОРВИ, даже тонзиллит с налетами - нужно лечить или нет? На этот вопрос ответить так же просто и однозначно не получится. Например, см. здесь: https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?p=1834250#post1834250

Здесь должен решать очный врач. Единственная просьба - пусть это решает не тот врач, который и бессимптомное носительство БГСА антибиотиками лечить собирался , иначе результат известен заранее

Теперь про повышенное АСЛО при носительстве БГСА

Цитата:
Since these antibodies are produced as a delayed antibody reaction to the above mentioned bacteria, there is no normal value. The presence of these antibodies indicates an exposure to these bacteria. However, as many people are exposed to these bacteria and remain asymptomatic, the mere presence of ASO does not indicate disease.
отсюда
http://en.wikipedia.org/wiki/Anti-streptolysin_O

перевод
Цитата:
Поскольку титр этих антител увеличивается с запозданием (не сразу после начала инфекционного процесса с БГСА - прим перев), ьл для них не существует четких значений нормы. Присутствие этих антител указывает на контакт с БГСА (бета-гемолитическим стрептококком группы А). Однако нередко встречается и бессимптомное носительство этих бактерий, а значит само по себе увеличение АСЛО - не свидетельствует о заболевании.

PS интересна также эта статья:
http://health-ua.com/article/16598-prakticheskie-rekomendatcii-po-primeneniyu-antibiotikov-u-detej-v-ambulator

PPS Ну и, разумеется, подробнее читайте в медскейпе
Antistreptolysin O Titer
https://emedicine.medscape.com/article/2113540-overview#showall

Сегодня международный день мракобеса что ли?

1. С утра подписчики прислали эти скрины (см картинки №2 и №3 под постом), отсюда:
https://www.instagram.com/doctor.rina/?utm_source=ig_profile_share&igshid=1t6zvvgoe29m8

2. На приеме двое разных родителей спросили про мое отношение к "кандидату химических наук из Великобритании" (за что купил - за то продаю) КатеТхи (где тут блюющий смайлик), "ведь хоть она и против прививок, она иногда пишет толковые вещи" (где тут смайлик с фейспалмом?)
https://vk.com/wall-141911698_1199
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1873046902753139&id=100001435419817

3. Прислали также душераздирающую историю про отказ родителей от лечения ребенка, приведший к его смерти (подозреваю что там был адреногенитальный синдром, но возможны варианты)

https://varlamov.ru/3211496.html

4. В ленте сегодня полно историй про дураков (зачеркнуто) иррациональных людей, типа
https://www.facebook.com/photo.php?fbid=1868597829855768&set=a.294391863943047&type=3

...Вообще, мне кажется, наши потомки однажды будут детальнейшим образом изучать этот феномен начала XXI века: как так вышло, что изобретение глобальной сети Интернет, вопреки всем ожиданиям, не смогло привести к тотальному искоренению хотя бы базового невежества у большинства людей на планете, более того - дало мракобесам и невеждам невиданные доселе возможности объединяться в сообщества, укрепляться в своем мракобесо-невежестве, и строить дополнительные препятствия науке и прогрессу.

Очень прошу всех, выбирайте что вы читаете и кого вы слушаете/смотрите в интернете! Не подписывайтесь на воинствующих идиотов дорвавшихся до трибуны, даже ради смеха - потому что глупость заразна. Как вы выбираете качественную еду и выбрасываете протухшую - также поступайте и с информацией в сети. И уж точно не стоит лечить детей по советам всех этих натуро-, гомео-, остео-, и всех прочих -патов, всезнающих гуру, которые твердят "я-верю-глазам-своим-и-опыту". Иначе рискуете закончить вот так: https://lady.mail.ru/forum/topic/mat_umirajushhej_3_mesjachnoj_dochki_translirovala_smert_rebenka_online/

И напоследок притча. Автор мне неизвестен, но он гений :-)

Как пацан сгинул. Быль.

Вот уже года как два слежу я случайно за одним дальним знакомым. Одним из тех, с кем как-то выпил на каком-то залетном кутеже, а он не будь дураком, взял - да добавил тебя в друзья. И больше не виделись.

И волей неволей начинаешь следить за судьбой случайного вроде бы человека в своей френд-ленте. Вот он женился, вот дочь. Вот хочет выиграть роллов. Всегда любопытно поглядеть, как живет человек.

Как-то раз один такой дальний знакомый, обычный районный пацан, опубликовал пост "отчего ж не стоит злоупотреблять красным мясом".
Через две недели вышел второй пост: "Как мясо нас убивает"
Через пару месяцев начались публикации о веганстве.
Через полгода - о праноедстве, энергии ци и цикле перерождений. Все это еще можно было бы зажить, но 18 ноября 2017 года на стене его появилась следущая заметка: "Почему мировое правительство заставляет людей есть мясо?"

А дальше словно на салазках с ледяной горки:
1. Кто контролирует мировые скотобойни?
2. Бильдельбергский клуб - кто они?
3. Масоны владеют планетой с 3 века.
4. Пирамиды построены не землянами
5. Через прививки в наших детей закачивают вирус гомосексуализма. Кому это выгодно?
6. Чудовищная нищета в Швеции и Дании: что от нас скрывают?
7. Почему через краны в наши квартиры течет мертвая вода и причем тут клан Ротшильдов?
8. Грядет массовая чипизация. Наши мысли будут перехватываться спецслужбами мирового сионистского центра.
9. Зачем в Макдоналдсе подмешивают в еду ЛСД?

Потом уже пошли материалы Пякина.
Постояльцем прописалось на стене масонское око.
Запестрела страница видеозаписями, в которых пожилые мужчины рисуют на флип-чарте красным маркером мудреные схемы движения мирового капитала.

И больше не постил пацан смешных картинок из паблика "четкие приколы". И не выкладывал фотокарточки с шашлыков. Куда-то пропала его женщина и автомобиль.
Жизнь пошла под информационный откос.

Так и сгинул пацан.

PS И чтобы два раза не вставать. Сейчас читаю книгу "Ни кошелька, ни жизни. Нетрадиционная медицина под следствием". https://www.corpus.ru/products/ni-koshelka-ni-zhizni.htm

Слушайте, это чистый кайф. Мало того, что книга на все 100% соответствует своему названию и моим ожиданиям от нее (детально и аргументированно развенчивает все основные "альтернативные направления медицины"), так она, заодно, является еще и самой лучшей одой современной науке, и букварем доказательной медицины. И читается очень легко и захватывающе - что редкость даже для научпопа. Очень рекомендую к прочтению всем, особенно коллегам.