А вот вам еще загадка, коллеги

Ребенок пяти лет, ранее здоров. В августе переносит ОРВИ с приступами ночного кашля, которая длится 2 недели, выздоравливает, все симптомы полностью проходят, но появляется новый пугающий симптом (всего один, в остальном ребенок идеально здоров): 3-4 раза за ночь у ребенка начинается странный пароксизм.

Во время пароксизма ребенок крепко спит, садится на кровати, обычно не просыпаясь (с открытыми глазами, но не реагируя на окружающее). Делает 2-3 кашлевых толчка и перестает дышать на 2, а иногда и почти 3 (!) минуты. Рот открыт, на лице сперва непонимание, маму не узнает, потом страх, дергает руками-ногами, словно "психует". После первой минуты без дыхания начинает громко глотать воздух, обильно течет слюна, мечется по кровати, открывает рот, высовывает язык. Пароксизм заканчивается тем что ребенок делает громкий глубокий вдох, иногда пару кашлевых толчков, после чего ложится и спит дальше, утром произошедшего не помнит.

Все остальное ночное время между пароксизмами - дышит спокойно, как обычно, ни днем ни ночью никаких других жалоб нет. Аппетит, самочувствие, настроение, игра, анализы крови - все в норме. Мать обращается к врачам (педиатр, гастроэнтеролог, невролог и тд) - сперва ей не верят вовсе, а после предоставления многочисленных видео этих приступов - называют это ГЭРБ, госпитализируют, проводят гастроскопию под наркозом (без патологических изменений), наблюдают за приступами сами, измеряют сатурацию во время приступа (падает до 86), проводят рентгенограмму легких (норма), предлагают провести бронхоскопию (мать отказывается, боится второго наркоза) и выписывают через неделю без малейшей положительной динамики (все те же 4 приступа за ночь по 1-3 минуты без дыхания) с тем же диагнозом ГЭРБ, без лечения. Врач со стажем 40 лет говорит маме что впервые в жизни видит такие приступы.

Так длится 2 месяца подряд (КАЖДУЮ ночь до 4 пароксизмов, в остальном полностью здоров) и только в последние пару недель мать отмечает положительную динамику: пароксизмы легче, реже, короче, ребенок не просыпается вовсе и не садится - лежит, мать внимательно слушает его дыхание всю ночь и потому замечает что во сне перестал дышать на 60-100 секунд, громко сглатывает слюну с воздухом, пришлепывает губами, делает иногда жевательные движения, потом громкий вздох, перестает сглатывать и жевать - и спокойно спит дальше. Полисомнография ребенку не проводилась.

Сданы тонны анализов крови, кроме чуть повышенного холестерина и чуть сниженного ферритина- все в норме. Какой диагноз вы предполагаете здесь?

Ответ, как всегда, дам через сутки.

Ответ на вчерашнюю загадку

https://vk.com/wall-141911698_3912
https://t.me/DrButriy/6593 

В этот раз у меня не получилось создать интригу, верный ответ набрал большинство голосов, с большим отрывом. Да, это апноэ при коклюше. 

Ребенок получил три дозы АаКДС до года (они защищают на год), а через 12 месяцев, когда надо было вводить четвертую дозу (она защищает на 5 лет) в поликлинике не оказалось бесклеточной вакцины, от цельноклеточной мать отказалась, и в итоге курс вакцинации так и не закончили. 

В этом кейсе не было надежной верификации диагноза, так как время для золотого стандарта диагностики - посева на коклюш из носоглотки (первые две недели болезни) и серебряного стандарта диагностики - ПЦР на коклюш из носоглотки (первые 3 недели болезни) были упущены. Когда наконец одному из врачей пришло в голову проверить на коклюш - оставалось сдать только ИФА на антитела. Он информативен если прошел год после последней вакцинации (так как антитела и на вакцину вырабатываются, а не только на дикую бордетеллу), и лишь при четырехкратном нарастании титров в парных сыворотках (но здесь вторая сыворотка взята не была). И все же наличие косвенного контакта с коклюшем в эпиданамнезе, однократный положительный ИФА на коклюш, плохой прививочный анамнез, типичная клиническая картина на пике болезни, и положительная динамика в типичные сроки - надежно указывают на коклюшное апноэ. Будь ребенку менее 6 мес жизни, такие апноэ стали бы для него смертельными. Но в 5 лет уже достаточно сильный дыхательный центр, полностью его не остановить, поэтому все ограничилось вот такими пароксизмами (жаль, у меня нет возможности показать вам те видео, которые снимала мать - они весьма наглядны, и являются мощной иллюстрацией идеи о том, почему от коклюша все же стоит прививаться). 

…Вообще, по моему личному окружению и по моему приему, с коклюшем последние месяцы совсем беда. Его было мало до ковида пару лет, в ковид он совсем подзатих, а сейчас у меня случай за случаем в ближайшем окружении - кучно идут.

То коллега заболела, ребро кашлем сломала, обошла все официальные каналы, не добилась помощи и неофициально обратилась ко мне за рецептом на декстраметорфан (почти единственное, что способно облегчать коклюшный кашель). Эта же коллега заразила коклюшем своих детей (но они привиты и переносят совсем легко) и соседского непривитого ребенка.

То на приеме несколько семей с коклюшем, в возрасте от 15 лет до 2 мес. То на приеме контактные по коклюшу, с просьбой назначить антибиотикопрофилактику. То на емейл или мессенджеры пишут пациенты и присылают видео типичного спазматического ночного кашля. 

Коклюш трудно верифицировать, легко скрывать списывая на бронхит или ковид, но даже при таких вводных официальная статистика по заболеваемости коклюшем в России резко ухудшается

https://ngs.ru/text/health/2023/02/07/72037457/

https://iz.ru/1606645/2023-11-17/podem-zabolevaemosti-kokliushem-zafiksirovan-v-tomskoi-oblasti 

https://rg.ru/2023/02/09/maskiruetsia-pod-obychnyj-kashel-infekcionist-pozdniakov-obiasnil-pochemu-rezko-vyrosla-zabolevaemost-kokliushem.html 

Если кто забыл как выглядит коклюш, эти видео вам в помощь
https://t.me/DrButriy/1188
https://vk.com/wall-141911698_1077 

…Еще хуже дела обстоят с корью. Заболеваемость резко подскочила https://t.me/truestorymedia/11532 , дефицит вакцин против кори только нарастает https://vk.com/wall-159128861_13873 , Несколько крупных московских больниц на карантине по кори, не принимают непривитых даже по экстренной помощи - перенаправляют в другие стационары. Врачам выставлять диагноз “корь” - себе дороже, смело можно предполагать что статистика занижается в разы, но даже то что официально подтверждается и фиксируется - пугает своими масштабами  https://www.kommersant.ru/doc/6337594  

Мораль: эпидобстановка по управляемым инфекциям у детей неуклонно ухудшается. Происходящее ожидаемо: социальные кризисы, перебои с поставками вакцин, рикошет после снятия ковидных ограничений, сокращение расходов государства на здравоохранение в угоду другим расходам, и тд.

Но есть и хорошие новости: в ближайшие годы те, кто не прививал своих детей, и не видел в этом больших рисков - получат возможность эти риски рассмотреть детально и в упор; и сильный импульс пересмотреть свои взгляды на вакцинацию тоже получат, жаль только что такой высокой ценой. 

Если ребенок долго кашляет - у него надо искать глистов?

Вопрос ребром, маски сорваны, карты на стол! Смотри в глаза доктор, не жмурься от света настольной лампы в упор, отвечай без запинок! Надо же, ну ведь надо?

…Не понимаю как, но мнение что почти любой долгий кашель у ребенка наверняка вызван миграцией личинок аскарид через легкие - стала в последние годы настолько популярной среди российских педиатров, что они начали назначать препараты от глистов вслепую, даже без анализов (даже эффектные пошаговые схемы из трех последовательно назначаемых препаратов выписывают).

Давайте сперва разберемся, не миф ли само утверждение того, что аскаридоз вызывает кашель? Открываем статью про аскаридоз, читаем
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430796/
If symptoms are present, abdominal pain, bloating, nausea, vomiting, anorexia, intermittent diarrhea are the most common manifestations. If the number of larvae passing through the lung is significant, pneumonitis and eosinophilia can be seen (also known as Loeffler syndrome). Symptoms include wheezing, dyspnea, cough, hemoptysis, and fever. In superinfection, adult worms can migrate to tubular structures like the biliary and pancreatic system causing cholecystitis, cholangitis, pancreatitis, small bowel obstruction, volvulus, appendicitis, and intussusception. Children are more susceptible to complications than adults.

Не миф, ок (попался, доктор?! заёрзал?)

Так может не зря педиатры начали каждый второй случай затяжного кашля с глистами связывать? Может, этот вопрос (у нас кашель не проходит - может это глисты?) родители задают мне с такой частотой не напрасно? Сегодня сел за ноутбук и решил прицельно разобраться.

По запросу в PubMed “ascariasis as a cause of chronic cough in children” нашел только единичные казуистические случаи, всерьез рассматривать их как частую причину не приходится.

Тогда начал просто искать обзоры и гайды по причинам хронического кашля у детей, и через Ctrl+F искать в них слово ascariasis. Вот самые свежие из них, которые смог найти в фуллтекстах:

1) Differential diagnosis of chronic cough in children
Allergy Asthma Proc
. 2014 Mar-Apr;35(2):95-103. doi: 10.2500/aap.2014.35.3711.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24717785/
слово ascariasis не встречается ни разу

2) Chronic cough in children
Paediatr Respir Rev
. 2013 Jun;14(2):100-5; quiz 106, 137-8. doi: 10.1016/j.prrv.2012.05.002. Epub 2012 Jun 12.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23718990/
слово ascariasis не встречается ни разу

3) Аптудейт Approach to chronic cough in children
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-chronic-cough-in-children#H1562359855
слово ascariasis не встречается ни разу

4) Громадный обзор Managing Chronic Cough as a Symptom in Children and Management Algorithms
CHEST Guideline and Expert Panel Report 2020
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(20)30325-1/fulltext
как и в предыдущих, слово ascariasis не встречается ни разу.

Что это значит? Это значит, что аскаридоз все же может вызывать кашель, но это настолько редкая причина, что ее вовсе не рассматривают всерьез современные руководства по лечению детей. Даже когда у ребенка с кашлем действительно подтвержден аскаридоз - скорее всего кашель с аскаридами не связан (а связан с параллельной вирусной инфекцией), и лечение аскаридоза кашель не уберет.

А почему тогда некоторые дети выздоравливают после курса “глистогонных”? Потому что большинство причин затяжного и хронического кашля у детей - самопроходящие, и они пройдут, что бы вы ни делали.

Полезный обучающий курс для семей, воспитывающих детей с ARFID и другими расстройствами питания

Тема ARFID (ИОРПП, Избегающее/Ограничивающее Расстройство Потребления Пищи) и других детских расстройств питания (РП, PFD, Pediatric Feeding Disorder) постепенно становится известна все большему числу врачей в России. Последние пару лет я очень ей интересуюсь, нередко пишу о ней в блоге, и горжусь своим вкладом в распространение адекватной информации по этой сложной проблеме, истощающей силы многих семей. По запросу “ARFID” и “PFD” в моем блоге можно найти с десяток постов и лекций, нередко на очный прием и на дистанционные консультации обращаются такие семьи, и у меня набрался определенный опыт и алгоритм ведения таких семей. Планирую в обозримой перспективе сделать небольшую лекцию, типа “Пациенты с PFD/ARFID в практике педиатра” и поделиться своими наработками (вряд ли они будут исчерпывающими/универсальными/единственно_верными, но точно будут небесполезными коллегам).

И все же для помощи детям с этими расстройствами одних педиатров (или даже многопрофильной команды врачей) мало - очень нужны психологи, обученные грамотно работать с этой группой проблем; а психологи, в свою очередь, опираются на обучение/помощь родителям таких детей. Именно психологи проводят большую часть времени и огромную поддерживающую, обучающую и направляющую работу с такими семьями, именно они решают львиную часть проблем. И вот их (психологов, feeding-терапистов) ужасно не хватает. И уж совсем полная дыра в русскоязычном интернете с информацией, адаптированной для родителей. В условиях информационного вакуума, такие семьи готовы слушать лекции, предназначенные для врачей, или читать книги, предназначенные для психологов (на безрыбье и рак рыба) - хотя и то и другое совсем неоптимально, в идеале им нужны материалы, адаптированные для человека, не имеющего предварительного базисного образования в медицине/психологии/педагогике.

Психолог и специалист по детям с расстройствами питания, Александра Слаутина, этим летом проделала огромную работу по систематизации имеющихся современных знаний по ARFID/PFD и адаптации их для родителей, дополнила их собственным опытом и наработками, оформила это в большую пятинедельную обучающую программу, и провела обучение первого потока семей. После чего учла недостатки первого потока, доработала курс, начала набор второго потока, и показала мне то что получилось. Мне очень нравится этот курс, пока это самая крутая подборка обучающих материалов для родителей из тех, что я видел.

Подробно рассказывать о своем курсе Александра будет на бесплатном вебинаре в этот вторник, 21 ноября в 11.00 https://rebenokdoma.com/webinar21_11_23 Посмотрите этот вебинар онлайн, или в записи - уже из него много полезного можно почерпнуть. На самом вебинаре можно будет купить курс дешевле, чем обычно.

Через несколько дней запись вебинара будет доступна в боте: https://rebenokdoma.com/slautina_bot В него можно добавиться уже сейчас, там доступен хороший тест на определение степени сложностей с питанием ребенка, а позже будут добавляться разные полезности: гайд для родителей по здоровью малоежек, и проч.

Ссылка на лендинг этого курса https://rebenokdoma.com/kids_broccoli

Презентации на уроках курса насыщены полезными картинками, схемами и pdf-ками, все русифицировано; часть из них Александра прислала мне для размещения под этим постом. Мне очень нравится мягкий, поддерживающий, необвиняющий стиль общения Александры с родителями, правильно расставленные акценты, здоровый азарт профессионала.

PS Хочу подчеркнуть, что у меня нет здесь конфликта интересов, я не получаю никаких денег от продажи этого курса. Мой интерес только в том, чтобы хорошие материалы становились более доступны семьям, воспитывающим детей с PFD/ARFID, чтобы детей реже насиловали едой, а родителей - чувством вины.