На днях общался с фондом помощи хосписам «Вера». Они уже в 12-й раз проводят акцию «Дети вместо цветов» — в День знаний родители и школьники дарят учителю не 20-30 букетов, а один большой и красивый от всего класса (разумеется, если учитель тоже согласен участвовать в акции). А сэкономленные средства участники переводят на помощь тяжелобольным детям по всей России.
Но силы и настроение на добрые дела у детей и родителей есть только, когда всё в порядке со здоровьем. Поэтому обсудили с фондом, о чём точно нужно помнить в начале учебного года, и поговорили про бытовой травматизм. Частота травм у детей в это время заметно выше, ведь появляется сразу столько локаций для игр — школьные кабинеты, коридоры, дворы, стадион на уроке физкультуры...
В итоге написали вот такие карточки-памятки. Надеюсь, они помогут снизить количество травм у детей.
Но силы и настроение на добрые дела у детей и родителей есть только, когда всё в порядке со здоровьем. Поэтому обсудили с фондом, о чём точно нужно помнить в начале учебного года, и поговорили про бытовой травматизм. Частота травм у детей в это время заметно выше, ведь появляется сразу столько локаций для игр — школьные кабинеты, коридоры, дворы, стадион на уроке физкультуры...
В итоге написали вот такие карточки-памятки. Надеюсь, они помогут снизить количество травм у детей.
❤198🔥59👍35👎3👏1
Пост о “белой лихорадке” у ребенка
Когда нынешние российские родители сами были детьми, они в пионерлагерях у костра рассказывали друг другу страшилку о Черной руке. Которая, дескать, вползает в дом, когда родители на работе, и душит детей. Интернета еще не было, но каким-то образом эта пугалка была известна почти каждому советскому ребенку.
Когда я стал врачом, я часто слышал от коллег и некоторых родителей “современную страшилку” о белой лихорадке. И как теперь часто бывает в таких случаях, соцсети с легкостью подхватывают, тиражируют и многократно усиливают подобные мифы. Русскоязычный интернет заполнен постами от врачей и родителей с алармистскими нотками “не пропустите белую лихорадку, она опасна!”
Есть, мол, правильная “розовая лихорадка” (когда малыш при повышенной температуре весь розовый и теплый), она безопасная и целебная; а есть “белая лихорадка”, при которой у малыша ледяные руки и ноги, мраморный рисунок на коже, и вот ее нужно СРОЧНО-ПРЕСРОЧНО убирать любой ценой, чтобы спасти ребенка. Для этого предлагают кто что: кто грелки прикладывать (это самое безобидное), кто шалью или водкой растирать кожу, “раскрыть поры”, так сказать. Кто но-шпу уколоть в попу, саму по себе, или в составе “тройчатки” (она же “литическая смесь”: анальгин + димедрол + дротаверин). А кто и срочные обтирания уксусом, спиртом, или даже ледяную клизму рекомендует о_0
Готовясь к вебинару о лихорадке, я перечитал много педиатрических гайдлайнов, посвященных этой теме. И российских и международных (UpToDate, NICE, AAP, HAS). И нигде никаких упоминаний о белой лихорадке, и какой-то особенной педиатрической тактике при ней - там не встречается.
Это сугубо отечественная классификация, причем очень старая. Упоминания о “бледной лихорадке” я нашел только в методичках “Общества скорой помощи” и старых учебниках.
В современных международных гайдах описывается нормальный патофизиологический этап подъема температуры. Когда гипоталамус перестраивает “установочную точку” на более высокую (например, до 39°C), мозг считает, что организм замерзает. Чтобы срочно поднять температуру внутренних органов, мозг отдает две команды:
1) Сокращать мышцы, чтобы выработать тепло (ребенок начинает сильно дрожать — развивается озноб).
2) Сузить периферические сосуды (спазм капилляров кожи), чтобы тепло не уходило в окружающую среду. Кровь отливает к сердцу, легким и мозгу. Именно из-за этого спазма руки и ноги ребенка становятся ледяными, а кожа — бледной или «мраморной».
С точки зрения современной медицинской науки это абсолютно нормальная, физиологическая реакция. Как только температура внутри тела достигнет новой отметки, заданной мозгом, спазм сосудов пройдет сам по себе, конечности потеплеют, кожа порозовеет, и ребенку станет жарко. То есть “бледная лихорадка” и “розовая лихорадка” - это разные стадии одного и того же процесса.
Несмотря на отсутствие “бледной лихорадки” в современных руководствах и учебниках, этот миф передается из уст в уста и приводит не только к лишней тревоге, но и необоснованным назначениям.
§ Неверное назначение 1: уколоть или дать дротаверин (Но-шпу) / папаверин, чтобы «снять спазм».
Реальность: международные рекомендации не советуют использование спазмолитиков для лечения лихорадки у детей.
Почему это вредно: Спазм сосудов кожи при лихорадке вызван сигналами центральной нервной системы (симпатической НС) через альфа-адренорецепторы. Дротаверин — это миотропный спазмолитик. Он расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчные пути), но практически не влияет на капилляры кожи при лихорадочном спазме. Кроме того, у детей спазмолитики могут вызвать резкое падение артериального давления (гипотонию) и усилить вялость, усложняя диагностику.
§ Неверное назначение 2: сильно растирать конечности шерстяной шалью, чтобы “раскрыть капилляры”.
Реальность: жесткое растирание кожи сухой жесткой тканью (шерстью) вызывает лишь локальное раздражение и микротравмы нежной кожи ребенка.
Почему это вредно: Это не снимает центральный спазм, зато причиняет ребенку боль, усиливает его стресс, плач и заставляет мышцы сжиматься еще сильнее, что приводит к дополнительному росту температуры.
§ Тогда как выявление холодных конечностей и мраморной кожи меняет тактику педиатра?
Для грамотного педиатра ледяные руки и ноги — это не повод менять протокол лечения лихорадки, а маркер текущего состояния ребенка, который вносит два важных изменения в тактику:
1) Изменение методов физического охлаждения
Если у ребенка ледяные конечности и озноб, категорически запрещено использовать физическое охлаждение (обтирание теплой водой, раскрывание, прикладывание прохладных салфеток). Если вы начнете охлаждать бледную кожу, мозг воспримет это как сигнал критического холода. Спазм сосудов усилится, озноб станет сильнее, а температура внутренних органов подскочит еще выше, создавая дополнительную нагрузку на сердце.
Что делать: На этом этапе ребенка нужно, наоборот, согреть снаружи, чтобы облегчить озноб. Наденьте на него теплые носочки, укройте легким, но теплым одеялом, дайте теплое питье. Как только озноб прекратится, руки потеплеют — одеяло можно (нужно!) будет снять, раздеть малыша и дать возможность отдавать лишнее тепло.
2. Повышенная настороженность к «красным флагам» (скрининг на сепсис)
Хотя холодные конечности чаще всего - безобидный симптом, в редких случаях они могут быть признаком централизации кровообращения при инфекционно-токсическом шоке или сепсисе (когда кровь уходит от конечностей из-за падения давления).
Педиатр оценивает не сам факт холодных рук/ног, а общее состояние:
Норма: Температура 39°C, руки ледяные, но ребенок при этом плачет, когда недоволен, реагирует на маму, у него розовые губы и слизистые, а после приема парацетамола/ибупрофена руки теплеют. Это обычная фаза подъема.
Опасность: Температура может быть даже не очень высокой (38.0°C), но ребенок вялый, «тряпочка», не реагирует на родителей, стонет, у него бледное или синюшное лицо, сухие губы, а на коже появляется сыпь, которая не исчезает при нажатии стаканом. Это повод для немедленной госпитализации.
§ Почитать подробнее:
https://www.vinmec.com/eng/blog/children-with-high-fever-cold-hands-and-feet-are-dangerous-en
https://www.apollopharmacy.in/blogs/article/baby-fever-cold-hands-feet
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154436/
https://raisingchildren.net.au/babies/health-daily-care/health-concerns/serious-child-illnesses
https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/caring-for-a-child-with-fever-at-home/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7173579/
PS Если в предшкольной суете кто-то пропустил, напоминаю: 9го сентября в 19-00 по Москве я проведу вебинар о лихорадке у детей. Зарегистрироваться на него можно тут: https://sergeibutrii.ru/
Когда нынешние российские родители сами были детьми, они в пионерлагерях у костра рассказывали друг другу страшилку о Черной руке. Которая, дескать, вползает в дом, когда родители на работе, и душит детей. Интернета еще не было, но каким-то образом эта пугалка была известна почти каждому советскому ребенку.
Когда я стал врачом, я часто слышал от коллег и некоторых родителей “современную страшилку” о белой лихорадке. И как теперь часто бывает в таких случаях, соцсети с легкостью подхватывают, тиражируют и многократно усиливают подобные мифы. Русскоязычный интернет заполнен постами от врачей и родителей с алармистскими нотками “не пропустите белую лихорадку, она опасна!”
Есть, мол, правильная “розовая лихорадка” (когда малыш при повышенной температуре весь розовый и теплый), она безопасная и целебная; а есть “белая лихорадка”, при которой у малыша ледяные руки и ноги, мраморный рисунок на коже, и вот ее нужно СРОЧНО-ПРЕСРОЧНО убирать любой ценой, чтобы спасти ребенка. Для этого предлагают кто что: кто грелки прикладывать (это самое безобидное), кто шалью или водкой растирать кожу, “раскрыть поры”, так сказать. Кто но-шпу уколоть в попу, саму по себе, или в составе “тройчатки” (она же “литическая смесь”: анальгин + димедрол + дротаверин). А кто и срочные обтирания уксусом, спиртом, или даже ледяную клизму рекомендует о_0
Готовясь к вебинару о лихорадке, я перечитал много педиатрических гайдлайнов, посвященных этой теме. И российских и международных (UpToDate, NICE, AAP, HAS). И нигде никаких упоминаний о белой лихорадке, и какой-то особенной педиатрической тактике при ней - там не встречается.
Это сугубо отечественная классификация, причем очень старая. Упоминания о “бледной лихорадке” я нашел только в методичках “Общества скорой помощи” и старых учебниках.
В современных международных гайдах описывается нормальный патофизиологический этап подъема температуры. Когда гипоталамус перестраивает “установочную точку” на более высокую (например, до 39°C), мозг считает, что организм замерзает. Чтобы срочно поднять температуру внутренних органов, мозг отдает две команды:
1) Сокращать мышцы, чтобы выработать тепло (ребенок начинает сильно дрожать — развивается озноб).
2) Сузить периферические сосуды (спазм капилляров кожи), чтобы тепло не уходило в окружающую среду. Кровь отливает к сердцу, легким и мозгу. Именно из-за этого спазма руки и ноги ребенка становятся ледяными, а кожа — бледной или «мраморной».
С точки зрения современной медицинской науки это абсолютно нормальная, физиологическая реакция. Как только температура внутри тела достигнет новой отметки, заданной мозгом, спазм сосудов пройдет сам по себе, конечности потеплеют, кожа порозовеет, и ребенку станет жарко. То есть “бледная лихорадка” и “розовая лихорадка” - это разные стадии одного и того же процесса.
Несмотря на отсутствие “бледной лихорадки” в современных руководствах и учебниках, этот миф передается из уст в уста и приводит не только к лишней тревоге, но и необоснованным назначениям.
§ Неверное назначение 1: уколоть или дать дротаверин (Но-шпу) / папаверин, чтобы «снять спазм».
Реальность: международные рекомендации не советуют использование спазмолитиков для лечения лихорадки у детей.
Почему это вредно: Спазм сосудов кожи при лихорадке вызван сигналами центральной нервной системы (симпатической НС) через альфа-адренорецепторы. Дротаверин — это миотропный спазмолитик. Он расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчные пути), но практически не влияет на капилляры кожи при лихорадочном спазме. Кроме того, у детей спазмолитики могут вызвать резкое падение артериального давления (гипотонию) и усилить вялость, усложняя диагностику.
§ Неверное назначение 2: сильно растирать конечности шерстяной шалью, чтобы “раскрыть капилляры”.
Реальность: жесткое растирание кожи сухой жесткой тканью (шерстью) вызывает лишь локальное раздражение и микротравмы нежной кожи ребенка.
Почему это вредно: Это не снимает центральный спазм, зато причиняет ребенку боль, усиливает его стресс, плач и заставляет мышцы сжиматься еще сильнее, что приводит к дополнительному росту температуры.
§ Тогда как выявление холодных конечностей и мраморной кожи меняет тактику педиатра?
Для грамотного педиатра ледяные руки и ноги — это не повод менять протокол лечения лихорадки, а маркер текущего состояния ребенка, который вносит два важных изменения в тактику:
1) Изменение методов физического охлаждения
Если у ребенка ледяные конечности и озноб, категорически запрещено использовать физическое охлаждение (обтирание теплой водой, раскрывание, прикладывание прохладных салфеток). Если вы начнете охлаждать бледную кожу, мозг воспримет это как сигнал критического холода. Спазм сосудов усилится, озноб станет сильнее, а температура внутренних органов подскочит еще выше, создавая дополнительную нагрузку на сердце.
Что делать: На этом этапе ребенка нужно, наоборот, согреть снаружи, чтобы облегчить озноб. Наденьте на него теплые носочки, укройте легким, но теплым одеялом, дайте теплое питье. Как только озноб прекратится, руки потеплеют — одеяло можно (нужно!) будет снять, раздеть малыша и дать возможность отдавать лишнее тепло.
2. Повышенная настороженность к «красным флагам» (скрининг на сепсис)
Хотя холодные конечности чаще всего - безобидный симптом, в редких случаях они могут быть признаком централизации кровообращения при инфекционно-токсическом шоке или сепсисе (когда кровь уходит от конечностей из-за падения давления).
Педиатр оценивает не сам факт холодных рук/ног, а общее состояние:
Норма: Температура 39°C, руки ледяные, но ребенок при этом плачет, когда недоволен, реагирует на маму, у него розовые губы и слизистые, а после приема парацетамола/ибупрофена руки теплеют. Это обычная фаза подъема.
Опасность: Температура может быть даже не очень высокой (38.0°C), но ребенок вялый, «тряпочка», не реагирует на родителей, стонет, у него бледное или синюшное лицо, сухие губы, а на коже появляется сыпь, которая не исчезает при нажатии стаканом. Это повод для немедленной госпитализации.
§ Почитать подробнее:
https://www.vinmec.com/eng/blog/children-with-high-fever-cold-hands-and-feet-are-dangerous-en
https://www.apollopharmacy.in/blogs/article/baby-fever-cold-hands-feet
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154436/
https://raisingchildren.net.au/babies/health-daily-care/health-concerns/serious-child-illnesses
https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/caring-for-a-child-with-fever-at-home/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7173579/
PS Если в предшкольной суете кто-то пропустил, напоминаю: 9го сентября в 19-00 по Москве я проведу вебинар о лихорадке у детей. Зарегистрироваться на него можно тут: https://sergeibutrii.ru/
Vinmec International Hospital
Is a high fever with cold hands and feet dangerous in children?
Fever is a very common symptom in infants and young children, but instead of the child being hot all over, their hands and feet are cold. So, is a high fever with cold hands and feet dangerous?
❤254🔥63👍43❤🔥6👏4👎2🙈1
О взаимозаменяемости вакцин от ротавируса, и важности перепроверять себя
Когда долго работаешь педиатром, возникает соблазн додумать ответы на некоторые вопросы родителей, не проверяя себя по гайдам и обзорам от экспертов. Типа чего тут проверять - итак все ясно же, чисто по логике вещей! И вот ты уже даешь советы “из головы”, но потом решаешь все же себя проверить, а точно ли так? И внезапно оказывается что вовсе нет. Недавно я узнал, что именно так я попался на советах с ротавирусной вакциной (((
Сабж:
на прием нередко приходят семьи, начавшие прививку от ротавирусной инфекции младенцу в России, а затем приехавшие в отпуск или на постоянное жительство в Грузию. В России вакцина от ротавируса пятивалентная (RV5) Рота-V-Эйд (индийский дженерик РотаТека), а в Грузии одновалетная Ротарикс (RV1). RV5 вводится трехкратно, а RV1 двукратно. Когда семья уже ввела малышу две дозы RV5 в голову приходит “очевидное решение” на этом остановиться, потому что три дозы, наверное, ради иммуногенности остальных штаммов нужны, а первый штамм одинаковый и там и там, и его мы уже ввели (такая логика работает с Превенар 13, когда его вводишь по схеме 2+1, то защита от всех 13ти штаммов наступает только после ревакцинации, а когда по схеме 3+1 то уже после третьей дозы).
Ошибка:
нескольким семьям после двух доз Ротавэйда я, не имея возможности ввести в Грузии третий Ротавэйд или Ротатек, говорил что двух доз достаточно, закончили ротавирусную схему.
А как надо?
оказывается, в мире эта проблема (плохой взаимозаменяемости RV1 и RV5) уже изучена и выработан консенсус: при невозможности выполнить всю схему RV5, если хотя бы одна доза введена RV5, или нет возможности понять чем (то ли RV1 то ли RV5) - в такой ситуации доз против ротавируса должно быть суммарно три, а не две.
Подробнее - в скриншотах под постом, и по этим ссылкам:
https://www.msdmanuals.com/ru/professional/инфекционные-болезни/вакцинация/ротавирусная-вакцина
https://www.medpagetoday.com/spotlight/rotavirus/115224
https://www.immunize.org/ask-experts/topic/rotavirus/
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/by-disease/rotavirus.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5444377/
https://iris.paho.org/server/api/core/bitstreams/041d2287-9c7e-4cf4-b6fb-88b11a3c8c20/content
Вывод простой: нужно больше читать, и чаще перепроверять себя.
Когда долго работаешь педиатром, возникает соблазн додумать ответы на некоторые вопросы родителей, не проверяя себя по гайдам и обзорам от экспертов. Типа чего тут проверять - итак все ясно же, чисто по логике вещей! И вот ты уже даешь советы “из головы”, но потом решаешь все же себя проверить, а точно ли так? И внезапно оказывается что вовсе нет. Недавно я узнал, что именно так я попался на советах с ротавирусной вакциной (((
Сабж:
на прием нередко приходят семьи, начавшие прививку от ротавирусной инфекции младенцу в России, а затем приехавшие в отпуск или на постоянное жительство в Грузию. В России вакцина от ротавируса пятивалентная (RV5) Рота-V-Эйд (индийский дженерик РотаТека), а в Грузии одновалетная Ротарикс (RV1). RV5 вводится трехкратно, а RV1 двукратно. Когда семья уже ввела малышу две дозы RV5 в голову приходит “очевидное решение” на этом остановиться, потому что три дозы, наверное, ради иммуногенности остальных штаммов нужны, а первый штамм одинаковый и там и там, и его мы уже ввели (такая логика работает с Превенар 13, когда его вводишь по схеме 2+1, то защита от всех 13ти штаммов наступает только после ревакцинации, а когда по схеме 3+1 то уже после третьей дозы).
Ошибка:
нескольким семьям после двух доз Ротавэйда я, не имея возможности ввести в Грузии третий Ротавэйд или Ротатек, говорил что двух доз достаточно, закончили ротавирусную схему.
А как надо?
оказывается, в мире эта проблема (плохой взаимозаменяемости RV1 и RV5) уже изучена и выработан консенсус: при невозможности выполнить всю схему RV5, если хотя бы одна доза введена RV5, или нет возможности понять чем (то ли RV1 то ли RV5) - в такой ситуации доз против ротавируса должно быть суммарно три, а не две.
Подробнее - в скриншотах под постом, и по этим ссылкам:
https://www.msdmanuals.com/ru/professional/инфекционные-болезни/вакцинация/ротавирусная-вакцина
https://www.medpagetoday.com/spotlight/rotavirus/115224
https://www.immunize.org/ask-experts/topic/rotavirus/
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/by-disease/rotavirus.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5444377/
https://iris.paho.org/server/api/core/bitstreams/041d2287-9c7e-4cf4-b6fb-88b11a3c8c20/content
Вывод простой: нужно больше читать, и чаще перепроверять себя.
🔥102👍69❤61👏18
Как лечить каловый завал у ребенка?
Терпеть не могу ставить клизмы детям с запорами. Несмотря на то, что клизма - очень эффективный метод в короткой перспективе (очищает кишку СЕЙЧАС), она причиняет очень большой стресс ребенку, и в долгосрочной перспективе вредит (закрепляет сдерживающее поведение, и усугубляет запоры ПОТОМ). Однако за последние пару недель мне пришлось назначать и даже вводить самому клизмы сразу нескольким дошкольникам, потому что стула не было 7-9 дней подряд вовсе. И я понял, что нормального поста о fecal impaction (каловом завале) у меня в блоге еще не было. Исправляюсь.
§ О чем речь?
Каловый завал — это клиническое состояние, при котором в прямой кишке (реже — в нисходящей ободочной кишке) скапливается большая, плотная, твердая масса кала, которую ребенок не способен эвакуировать самостоятельно обычным усилием воли. При этом накопленная масса кала может прощупываться через переднюю брюшную стенку при осмотре живота или обнаруживаться врачом при ректальном пальцевом исследовании (которое, без крайней необходимости, я тоже очень не люблю).
§ Как понять что у ребенка каловый завал?
Есть два главных критерия:
1) Энкопрез (каломазание). Очень часто жидкий кал из верхних отделов кишечника обтекает этот твердый завал и непроизвольно выделяется наружу. Это называется диарея переполнения (overflow diarrhea или paradoxical diarrhea). Родители часто путают это с обычной диареей, хотя на самом деле это главный признак запущенного калового завала.
2) Перерастяжение кишки. Завал приводит к хроническому перерастяжению стенок прямой кишки (мегаректум), из-за чего рецепторы теряют чувствительность, и ребенок перестает чувствовать позыв к дефекации.
§ Отсутствие стула у ребенка 3-7 дней подряд - это точно каловый завал?
Не совсем так. У ребенка старше года может не быть стула 5–7 дней, но при этом в прямой кишке не сформируется завал (каловые массы могут быть объемными, но мягкими, и ребенок в итоге эвакуирует их сам, без боли и страха). И наоборот: ребенок может ежедневно какать “орехами” или пачкать белье калом, но при этом внутри у него уже сформирован огромный каловый камень, который и является завалом.
Однако если у ребенка уже была склонность к запорам, или он уже на макроголе, а стул пропал на 3 дня и больше - с огромной вероятностью, это и есть завал, пора реагировать. Если вы лечите ребенку запоры курсом слабительных, то ваш доктор наверняка посоветовал вам еще и вести дневник дефекации. По нему тоже можно заподозрить каловый завал - для этого мы смотрим не только на консистенцию кала, но и на выделяемый в последние дни объем; если несколько дней подряд объем дефекаций меньше размера одного сжатого кулачка ребенка - это подозрительно на завал.
А если у ребенка не было стула несколько дней, и вдруг развилась острая тяжелая боль в животе, резкое недомогание и многократная рвота - это уже полноценная механическая кишечная непроходимость (из-за калового завала), и реагировать нужно СРОЧНО!
§ Каловый завал это первое проявление запора, или осложнение недостаточного лечения давно существовавшего запора?
Бывает и так и так. Но поскольку запор иногда подкрадывается понемногу (ребенок все тверже и все реже какает, но большого дискомфорта ему это вроде не доставляет), то я склонен считать, что большинство завалов - это осложнение уже существующего какое-то время запора.
§ Я подозреваю каловый завал, но острой боли в животе у ребенка нет, и рвоты тоже нет. Что делать?
Вне зависимости от того, как именно вы заподозрили завал (давали долго макрогол, вели дневник - и заметили критическое падение объемов дефекации и нарастающий энкопрез; либо просто ребенок не какал с прошлой недели), пока нет болей и рвоты - у вас есть два варианта лечения.
ПЛАН А (“копаем тоннель” сверху)
Высокие дозы макрогола (золотой стандарт ESPGHAN). Этот метод на западе называют “оральным клизмированием”. Мы не лезем в прямую кишку снизу (не делаем клизмы, микроклизмы, свечи с глицерином и тд), а заставляем жидкость прийти сверху и мягко размыть завал.
Макрогол (полиэтиленгликоль) не всасывается в кровь. Он работает как губка: удерживает воду в просвете кишечника, размягчает плотные каловые массы и мягко выталкивает их наружу.
Очищающая дозировка: 1.5 г/кг массы тела в сутки (иногда даже больше). Например, если ребенок весит 15 кг, его суточная доза на этапе очищения — 22.5 г макрогола. Длительность очищающего курса от 3 до 7 дней подряд (до полного очищения). Критерий успеха — ребенок начинает какать “водичкой с кусочками”, или “орехами в сметане”, и из него ежедневно выходит не менее 5-7 кулачков, три дня подряд.
Когда этот критерий достигнут - завал ликвидирован, но помните, что нельзя бросать прием препарата! Кишка теперь растянута завалом и ленива. Поэтому мы сразу переходим на поддерживающую дозу — около 0,4–1,0 г/кг в сутки (для нашего примера в 15 кг — это ~7.5 г макрогола в сутки) на срок от 3 до 6 месяцев. Это безопасно и не вызывает привыкания.
При неэффективности монотерапии макрогола - можем перейти на комбинированную терапию макрогол (Форлакс) + пикосульфат натрия (Гутталакс), рассказывал об этом тут:
https://t.me/DrButriy/8062
https://vk.ru/wall-141911698_4349
Но добавление пикосульфата резко усиливает перистальтику кишечника, и повышает риск появления симптомов кишечной непроходимости (острых болей в животе и рвоты), и тогда вам будет доступен только план Б, причем срочно.
ПЛАН Б (копаем “тоннель” с двух сторон)
“Оральное клизмирование” (план А) - более эффективно, и менее стрессово, а потому предпочтительно. Но иногда без клизм не обойтись. Например, ребенок наотрез (до рвот) отказался принимать высокие дозы макрогола. Или у нас нет в запасе семи дней, во время которых нельзя далеко отходить от унитаза - ребенок завтра выходит в школу, или семья сейчас в поездке, и часть дня проводит в транспорте, с доступом к горшку/унитазу напряженка. Или план А не сработал. Ну, или уже началась рвота и боль в животе.
Тогда приступаем к плану Б. Классическое ректальное очищение (клизмы)
Шаг 1: масляная клизма. Вводим в прямую кишку 50 мл теплого вазелинового или оливкового масла, спринцовкой малого объема (которая помещается в ладони взрослого). Задача — размягчить и смазать края «калового камня», чтобы его выход не травмировал анус и не вызывал жуткую боль. Ждем 20–30 минут, вдруг этого хватит чтобы раскакаться. Если не получилось, то
Шаг 2: очищение физраствором. Делаем 1–3 клизмы обычным физраствором, резиновой грушей большого объема (размером больше крупного апельсина), по одной клизме в час. Залили физраствор в кишку, полежали на левом боку 15-20 минут (сжимайте ягодицы рукой, чтобы из лежащего ребенка не сочилась грязная водичка), садимся на горшок/унитаз и 20 минут “писаем попой”, выливаем растворенные каловые массы. Объем клизмы рассчитывается по возрасту ребенка (от 100 до 500 мл).
ВАЖНО: клизма не всегда бывает эффективной, многие дети не какают даже после 2-3 правильно проведенных клизм. Такие клизмы все равно небесполезны, часть введённой жидкости подрастворит каловые камни, а остальная просто всосется кишкой. Добиваться непременного выхода кала прямо сейчас - нужно только при тяжелых болях в животе и рвоте; в этой ситуации лучше сразу обращаться в приемный покой детской хирургии.
Шаг 3: план Б точно так же НЕ отменяет необходимость длительного размягчения стула слабительными! После клизм мы точно так же переводим ребенка на поддерживающую дозу макрогола (0.5 г/кг/сут) на 3–6 месяцев, чтобы дать перерастянутой кишке прийти в тонус, а ребенку забыть что какать бывает больно и отвыкнуть от привычки перетерпливать позывы на дефекацию.
§ Не опасно давать такие большие дозы макрогола ребенку?
Макрогол безопасен в любых дозах. Он вообще не всасывается из просвета кишки, действует как губка - чем больше его проглотили, чем больше воды в кишке он удержит, тем мягче будет кал. Токсичной дозы макрогола не существует, вред тут может быть только от чрезмерно долгого поноса (обезвоживание и опрелости), поэтому очищающая доза дается всего несколько дней.
§ Как дать такой большой объем макрогола ребенку?
Терпеть не могу ставить клизмы детям с запорами. Несмотря на то, что клизма - очень эффективный метод в короткой перспективе (очищает кишку СЕЙЧАС), она причиняет очень большой стресс ребенку, и в долгосрочной перспективе вредит (закрепляет сдерживающее поведение, и усугубляет запоры ПОТОМ). Однако за последние пару недель мне пришлось назначать и даже вводить самому клизмы сразу нескольким дошкольникам, потому что стула не было 7-9 дней подряд вовсе. И я понял, что нормального поста о fecal impaction (каловом завале) у меня в блоге еще не было. Исправляюсь.
§ О чем речь?
Каловый завал — это клиническое состояние, при котором в прямой кишке (реже — в нисходящей ободочной кишке) скапливается большая, плотная, твердая масса кала, которую ребенок не способен эвакуировать самостоятельно обычным усилием воли. При этом накопленная масса кала может прощупываться через переднюю брюшную стенку при осмотре живота или обнаруживаться врачом при ректальном пальцевом исследовании (которое, без крайней необходимости, я тоже очень не люблю).
§ Как понять что у ребенка каловый завал?
Есть два главных критерия:
1) Энкопрез (каломазание). Очень часто жидкий кал из верхних отделов кишечника обтекает этот твердый завал и непроизвольно выделяется наружу. Это называется диарея переполнения (overflow diarrhea или paradoxical diarrhea). Родители часто путают это с обычной диареей, хотя на самом деле это главный признак запущенного калового завала.
2) Перерастяжение кишки. Завал приводит к хроническому перерастяжению стенок прямой кишки (мегаректум), из-за чего рецепторы теряют чувствительность, и ребенок перестает чувствовать позыв к дефекации.
§ Отсутствие стула у ребенка 3-7 дней подряд - это точно каловый завал?
Не совсем так. У ребенка старше года может не быть стула 5–7 дней, но при этом в прямой кишке не сформируется завал (каловые массы могут быть объемными, но мягкими, и ребенок в итоге эвакуирует их сам, без боли и страха). И наоборот: ребенок может ежедневно какать “орехами” или пачкать белье калом, но при этом внутри у него уже сформирован огромный каловый камень, который и является завалом.
Однако если у ребенка уже была склонность к запорам, или он уже на макроголе, а стул пропал на 3 дня и больше - с огромной вероятностью, это и есть завал, пора реагировать. Если вы лечите ребенку запоры курсом слабительных, то ваш доктор наверняка посоветовал вам еще и вести дневник дефекации. По нему тоже можно заподозрить каловый завал - для этого мы смотрим не только на консистенцию кала, но и на выделяемый в последние дни объем; если несколько дней подряд объем дефекаций меньше размера одного сжатого кулачка ребенка - это подозрительно на завал.
А если у ребенка не было стула несколько дней, и вдруг развилась острая тяжелая боль в животе, резкое недомогание и многократная рвота - это уже полноценная механическая кишечная непроходимость (из-за калового завала), и реагировать нужно СРОЧНО!
§ Каловый завал это первое проявление запора, или осложнение недостаточного лечения давно существовавшего запора?
Бывает и так и так. Но поскольку запор иногда подкрадывается понемногу (ребенок все тверже и все реже какает, но большого дискомфорта ему это вроде не доставляет), то я склонен считать, что большинство завалов - это осложнение уже существующего какое-то время запора.
§ Я подозреваю каловый завал, но острой боли в животе у ребенка нет, и рвоты тоже нет. Что делать?
Вне зависимости от того, как именно вы заподозрили завал (давали долго макрогол, вели дневник - и заметили критическое падение объемов дефекации и нарастающий энкопрез; либо просто ребенок не какал с прошлой недели), пока нет болей и рвоты - у вас есть два варианта лечения.
ПЛАН А (“копаем тоннель” сверху)
Высокие дозы макрогола (золотой стандарт ESPGHAN). Этот метод на западе называют “оральным клизмированием”. Мы не лезем в прямую кишку снизу (не делаем клизмы, микроклизмы, свечи с глицерином и тд), а заставляем жидкость прийти сверху и мягко размыть завал.
Макрогол (полиэтиленгликоль) не всасывается в кровь. Он работает как губка: удерживает воду в просвете кишечника, размягчает плотные каловые массы и мягко выталкивает их наружу.
Очищающая дозировка: 1.5 г/кг массы тела в сутки (иногда даже больше). Например, если ребенок весит 15 кг, его суточная доза на этапе очищения — 22.5 г макрогола. Длительность очищающего курса от 3 до 7 дней подряд (до полного очищения). Критерий успеха — ребенок начинает какать “водичкой с кусочками”, или “орехами в сметане”, и из него ежедневно выходит не менее 5-7 кулачков, три дня подряд.
Когда этот критерий достигнут - завал ликвидирован, но помните, что нельзя бросать прием препарата! Кишка теперь растянута завалом и ленива. Поэтому мы сразу переходим на поддерживающую дозу — около 0,4–1,0 г/кг в сутки (для нашего примера в 15 кг — это ~7.5 г макрогола в сутки) на срок от 3 до 6 месяцев. Это безопасно и не вызывает привыкания.
При неэффективности монотерапии макрогола - можем перейти на комбинированную терапию макрогол (Форлакс) + пикосульфат натрия (Гутталакс), рассказывал об этом тут:
https://t.me/DrButriy/8062
https://vk.ru/wall-141911698_4349
Но добавление пикосульфата резко усиливает перистальтику кишечника, и повышает риск появления симптомов кишечной непроходимости (острых болей в животе и рвоты), и тогда вам будет доступен только план Б, причем срочно.
ПЛАН Б (копаем “тоннель” с двух сторон)
“Оральное клизмирование” (план А) - более эффективно, и менее стрессово, а потому предпочтительно. Но иногда без клизм не обойтись. Например, ребенок наотрез (до рвот) отказался принимать высокие дозы макрогола. Или у нас нет в запасе семи дней, во время которых нельзя далеко отходить от унитаза - ребенок завтра выходит в школу, или семья сейчас в поездке, и часть дня проводит в транспорте, с доступом к горшку/унитазу напряженка. Или план А не сработал. Ну, или уже началась рвота и боль в животе.
Тогда приступаем к плану Б. Классическое ректальное очищение (клизмы)
Шаг 1: масляная клизма. Вводим в прямую кишку 50 мл теплого вазелинового или оливкового масла, спринцовкой малого объема (которая помещается в ладони взрослого). Задача — размягчить и смазать края «калового камня», чтобы его выход не травмировал анус и не вызывал жуткую боль. Ждем 20–30 минут, вдруг этого хватит чтобы раскакаться. Если не получилось, то
Шаг 2: очищение физраствором. Делаем 1–3 клизмы обычным физраствором, резиновой грушей большого объема (размером больше крупного апельсина), по одной клизме в час. Залили физраствор в кишку, полежали на левом боку 15-20 минут (сжимайте ягодицы рукой, чтобы из лежащего ребенка не сочилась грязная водичка), садимся на горшок/унитаз и 20 минут “писаем попой”, выливаем растворенные каловые массы. Объем клизмы рассчитывается по возрасту ребенка (от 100 до 500 мл).
ВАЖНО: клизма не всегда бывает эффективной, многие дети не какают даже после 2-3 правильно проведенных клизм. Такие клизмы все равно небесполезны, часть введённой жидкости подрастворит каловые камни, а остальная просто всосется кишкой. Добиваться непременного выхода кала прямо сейчас - нужно только при тяжелых болях в животе и рвоте; в этой ситуации лучше сразу обращаться в приемный покой детской хирургии.
Шаг 3: план Б точно так же НЕ отменяет необходимость длительного размягчения стула слабительными! После клизм мы точно так же переводим ребенка на поддерживающую дозу макрогола (0.5 г/кг/сут) на 3–6 месяцев, чтобы дать перерастянутой кишке прийти в тонус, а ребенку забыть что какать бывает больно и отвыкнуть от привычки перетерпливать позывы на дефекацию.
§ Не опасно давать такие большие дозы макрогола ребенку?
Макрогол безопасен в любых дозах. Он вообще не всасывается из просвета кишки, действует как губка - чем больше его проглотили, чем больше воды в кишке он удержит, тем мягче будет кал. Токсичной дозы макрогола не существует, вред тут может быть только от чрезмерно долгого поноса (обезвоживание и опрелости), поэтому очищающая доза дается всего несколько дней.
§ Как дать такой большой объем макрогола ребенку?
❤178👍30🔥21
По инструкции каждый пакетик следует разводить в стакане воды, получается иногда 4-7 стаканов жидкости - но в реальности почти никто из детей не согласится выпить такой объем, а многим не нравится сам вкус. Поэтому можно размешивать порошок в минимальном количестве воды (50-100 мл), или брать сироп макрогола, а затем смешивать его с фруктовыми пюре, или готовить с ним (домашнее мороженое с фиксированным объемом макрогола в порции), или добавлять в негорячую еду, или вводить любым другим способом. Так мы снижаем объем и маскируем вкус, так ребенку легче будет это съесть.
§ Как правильно делать клизму ребенку?
Положите ребенка на левый бок, согните его ноги в коленях и подтяните их к животу. Обильно смажьте наконечник спринцовки вазелином или детским кремом. Вводите наконечник в анус аккуратно, по направлению к пупку, без резких движений, на глубину 2-7 см. Затем сжимайте спринцовку и водите жидкость, медленно, 1-3 минуты. После извлечения наконечника сожмите ягодицы ребенка на 5–15 минут и оставьте полежать, чтобы раствор успел подействовать. После этого высаживайте какать.
ВАЖНО: спринцовку никогда не получается выдавить до конца, примерно пятая часть раствора останется в ней. Так что брать надо спринцовку заведомо большего размера. Боли в животе при введении быть не должно. Если после половины введения ребенку вдруг стало больно - не вводите остальной раствор, введенного пока достаточно. Кружку Эсмарха вместо спринцовки - тоже можно использовать, но в ней сложнее контролировать объем, и наконечник жесткий травмоопаснее, выше риск что-то сделать не так; я бы Эсмарха оставил для опытного медработника все же.
§ А можно вместо клизмы сделать микроклизмочку с глицерином?
Нет! Этого точно будет недостаточно при каловом завале.
https://t.me/DrButriy/4264
https://vk.ru/wall-141911698_3028
§ Я боюсь делать клизму сам(а), это может сделать медик?
В целом да, но для этого в (поли)клинике должна быть клизменная комната (с унитазом, чтобы не пришлось бежать до туалета через коридор, теряя по пути часть грязной воды в трусы). Такие кабинеты мало где есть. Поэтому вам, скорее всего, откажут в плановой клизме. Почти единственный вариант, когда вам не откажут - это острая клиника кишечной непроходимости (стула нет, есть боль в животе и рвота) - тогда езжайте в приемный покой детской хирургии или в emergency, там клизму точно проведут, и все для этого есть. То есть в экстренных медицинских отделениях вам, скорее всего, не откажут в клизме - но для этого нужны экстренные показания. Если же у ребенка ничего не болит, но завал есть - в плановых медицинских отделениях вам, скорее всего, откажут везде. Это еще один повод полюбить план А и не злоупотреблять клизмами без крайней необходимости.
§ Где я могу почитать подробнее, и убедиться что все вышесказанное - это не ваша “авторская методика”, а реальная общепринятая тактика?
Тут:
https://www1.racgp.org.au/ajgp/2018/may/paediatric-constipation
https://eric.org.uk/childrens-bowels/parents-guide-to-disimpaction/
https://www.england.nhs.uk/long-read/national-clinical-constipation-pathway-for-primary-care-for-children/
https://naspghan.org/files/documents/pdfs/position-papers/Constipation_Feb_2014.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/928185-treatment
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6207039/
https://www.jpedhc.org/article/S0891-5245(10)00263-4/fulltext
https://europepmc.org/article/med/33812657
https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/enema
§ Как правильно делать клизму ребенку?
Положите ребенка на левый бок, согните его ноги в коленях и подтяните их к животу. Обильно смажьте наконечник спринцовки вазелином или детским кремом. Вводите наконечник в анус аккуратно, по направлению к пупку, без резких движений, на глубину 2-7 см. Затем сжимайте спринцовку и водите жидкость, медленно, 1-3 минуты. После извлечения наконечника сожмите ягодицы ребенка на 5–15 минут и оставьте полежать, чтобы раствор успел подействовать. После этого высаживайте какать.
ВАЖНО: спринцовку никогда не получается выдавить до конца, примерно пятая часть раствора останется в ней. Так что брать надо спринцовку заведомо большего размера. Боли в животе при введении быть не должно. Если после половины введения ребенку вдруг стало больно - не вводите остальной раствор, введенного пока достаточно. Кружку Эсмарха вместо спринцовки - тоже можно использовать, но в ней сложнее контролировать объем, и наконечник жесткий травмоопаснее, выше риск что-то сделать не так; я бы Эсмарха оставил для опытного медработника все же.
§ А можно вместо клизмы сделать микроклизмочку с глицерином?
Нет! Этого точно будет недостаточно при каловом завале.
https://t.me/DrButriy/4264
https://vk.ru/wall-141911698_3028
§ Я боюсь делать клизму сам(а), это может сделать медик?
В целом да, но для этого в (поли)клинике должна быть клизменная комната (с унитазом, чтобы не пришлось бежать до туалета через коридор, теряя по пути часть грязной воды в трусы). Такие кабинеты мало где есть. Поэтому вам, скорее всего, откажут в плановой клизме. Почти единственный вариант, когда вам не откажут - это острая клиника кишечной непроходимости (стула нет, есть боль в животе и рвота) - тогда езжайте в приемный покой детской хирургии или в emergency, там клизму точно проведут, и все для этого есть. То есть в экстренных медицинских отделениях вам, скорее всего, не откажут в клизме - но для этого нужны экстренные показания. Если же у ребенка ничего не болит, но завал есть - в плановых медицинских отделениях вам, скорее всего, откажут везде. Это еще один повод полюбить план А и не злоупотреблять клизмами без крайней необходимости.
§ Где я могу почитать подробнее, и убедиться что все вышесказанное - это не ваша “авторская методика”, а реальная общепринятая тактика?
Тут:
https://www1.racgp.org.au/ajgp/2018/may/paediatric-constipation
https://eric.org.uk/childrens-bowels/parents-guide-to-disimpaction/
https://www.england.nhs.uk/long-read/national-clinical-constipation-pathway-for-primary-care-for-children/
https://naspghan.org/files/documents/pdfs/position-papers/Constipation_Feb_2014.pdf
https://emedicine.medscape.com/article/928185-treatment
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6207039/
https://www.jpedhc.org/article/S0891-5245(10)00263-4/fulltext
https://europepmc.org/article/med/33812657
https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/enema
Telegram
Заметки детского врача
Уважаемые родители детей с запорами, пожалуйста запомните: Микролакс и очистительная клизма это НЕ ОДНО И ТО ЖЕ. Форлакс и Гутталакс - тоже разные вещи.
Микролакс это местное слабительное, которое вводится ректально. Он бывает полезен при некоторых ситуациях…
Микролакс это местное слабительное, которое вводится ректально. Он бывает полезен при некоторых ситуациях…
❤241👍21🔥17👏8