“Доктор, у моего ребенка рефрактерный (устойчивый к лечению) запор! Какие обследования провести, чтобы узнать его причину? Как его тогда лечить?!” Такие вопросы постоянно возникают на моих онлайн-консультациях. Но когда начинаешь собирать анамнез, уточнять, а как, собственно, лечили раньше - почти всегда оказывается что “рефрактерный” этот запор только потому что его никто качественно не лечил еще (как ковбой Неуловимый Джо - которого никто не ловит).

Правильное лечение запора для педиатров подробно расписано в гайдлайне NASPGHAN/ESPGHAN от 2014 года https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000000266

Для родителей и начинающих врачей я очень подробно расписывал все в своих постах:

1) основной пост про детский запор
https://vk.com/wall-141911698_4185
https://t.me/DrButriy/7347

2) дополнительный пост о запорах
https://vk.com/wall-141911698_4349
https://t.me/DrButriy/8062

3) пост про клизмы детям
https://vk.com/wall-141911698_3028
https://t.me/DrButriy/4264

4) моя лекция о недержании кала у детей (осложнение запора)
https://vk.com/wall-141911698_3800
https://t.me/DrButriy/6313

5) таблица основных слабительных, применяемых в педиатрии
https://vk.com/wall-141911698_4073
https://t.me/DrButriy/6894

6) нередко запоры коморбидны (сочетаются) с избирательностью питания, как в одну сторону так и в другую; и лечение требуется одновременно с расширением рациона
https://vk.com/wall-141911698_4052
https://t.me/DrButriy/6834

7) а также запоры часто бывают причиной дневного недержания мочи у детей
https://vk.com/wall-141911698_4051
https://t.me/DrButriy/6827

Вот когда вышеперечисленное проведено и учтено, адекватные дозы слабительного давались 3-6 мес подряд (с контролем по дневнику дефекаций), а ситуация только ухудшается - тогда только можно называть запор рефрактерным, и думать о целесообразности углубленного обследования. Какого именно - в новом посте доктора Олега:

Упорные запоры у детей: обследование по гайдлайну.
Запоры лечить легко.
😳Это парадоксально звучит относительно заглавной темы, но так и есть.
➡️В подавляющем большинстве случаев надо просто придерживаться довольно простых и понятных подходов.
➡️А также запастись терпением (особенно в случае лечения длительно существующих запоров) и достичь комплаенса с родителями.
➡️Необходимо всего-то один  (редко два) препарата в адекватной дозе и немного объяснений по коррекции поведения.
Но, как всегда, есть исключения из общего правила.
В небольшом проценте случаев нет ответа на лечение и вот тогда начинаются метания.
Частично эта проблема уже обсуждалась здесь.
Я рассказывал о запорах на фоне целиакии, на фоне гипотиреоза и даже пищевую аллергию затронул.
Стойкие к лечению запоры — проблема редкая, но важная для детской гастроэнтерологии.
🥸Хорошо, что эксперты комитета по нейрогастроэнтерологии и нарушениям моторики NASPGHAN уже озадачились этой темой и выпустили свои рекомендации.
В этой статье обсудим мнение экспертов о том, как обследовать таких детей.
✅Что такое упорные (устойчивые к лечению) запоры?
Логика подсказывает, что детей с такими запорами уже полечили правильным образом достаточное время, но эффекта нет.
А как, к примеру, считают  коллеги из других специальностей?
Врачи-ревматологи предлагают называть устойчивыми такие варианты болезни, когда высокоактивные жалобы сохраняются, несмотря на применение нескольких препаратов с разными механизмами действия.
К сожалению, часто запоры объявляются устойчивыми, когда врачи даже не попробовали все стандартные варианты.
Например, в одном из исследований около трети детей, которых направляли в специализированный центр, даже не получали слабительные на постоянной основе!
Не говоря уже о сочетании нескольких слабительных с разным механизмом действия.
❗️Получается, что нет смысла обсуждать тонкости обследования и лечения детей с упорными запорами, пока не налажено использование уже имеющихся и отлично себя показавших гайдлайнов (типа того, что выпущен NASPGHAN/ESPGHAN в 2014 году).
Итак, эксперты решили следующее.
♨️Упорные запоры должны отвечать римским критериям функционального запора.
♨️Ребенок должен получить лечение, соответствующее его возрасту и развитию хотя бы три месяца.
♨️Это лечение должно включать в себя:
▶️осмотические слабительные типа макроголя 
▶️стимулирующие слабительные в правильных дозах, независимо от уже используемых осмотических слабительных
▶️коррекцию поведения (высаживания после приема пищи на горшок/унитаз)
▶️биомеханические вмешательства (правильное положение при дефекации)
У ребенка, несмотря на лечение, сохраняется нарушенное качество жизни, стул два раза в неделю и реже и/или хотя бы один случай каломазания в неделю.
✅Первоначальное обследование при упорных запорах.
История болезни с выявлением красных флагов типа задержки отхождения мекония.
Осмотр, причем с акцентом на области ануса и крестца. 
Обязательно пальцевое исследование прямой кишки.
✅Лабораторные исследования.
Статистики на этот счет недостаточно.
Но эксперты сошлись в том, что:
🔆серологический скрининг на целиакию показан до перехода к инвазивным исследованиям или хирургическому лечению 
🔆скрининг на болезни щитовидной железы показан детям, если есть красные флаги в пользу этого
✅Обзорная рентгенография.
Ценность обзорной рентгенографии брюшной полости при упорных запорах не до конца ясна.
Но это исследование имеет смысл в определенных ситуациях:
нельзя адекватно собрать анамнез
нельзя адекватно провести осмотр
хирургу надо исключить механическую непроходимость или перерастяжение кишечника
✅Исследования транзита по кишечнику.
Для изучения транзита используется два метода.
✅Использования рентгеноконтрастных маркеров.
Эти маркеры через рот (внутри капсулы или просто вперемешку с пищей) дают ребенку одномоментно или несколько раз по схеме и далее оценивают их распределение по кишечнику через определенные промежутки времени.
Это удобный способ выявления замедленного кишечного транзита.

​​Эксперты считают: метод надо проводить детям с противоречивыми данными анамнеза и для отбора на последующую манометрию кишечника. 
Нормальные результаты исследования транзита делаю ненужным проведение манометрии.
✅Сцинтиграфия кишечника.
Смысл метода  — введение нерастворимого изотопа через рот и оценка его распределения по кишечнику в течение трех суток.
Детских нормативов для метода нет, приходится пользоваться протоколами взрослых.
Хорошая корреляция с данными манометрии.
Методика полезна для разделения двух основных механизмов запора — замедленного транзита и задержки в прямой кишке.
Минусы — дорого и не везде доступно.
Эксперты считают: рутинно сцинтиграфия не нужна, но может быть альтернативой радиомаркерам.
✅МРТ поясничного отдела.
Тоже не рутинное исследование.
Эксперты считают, что МРТ поясничного отдела надо проводить, когда:
✔️есть признаки аномалии спинного мозга при обычном или неврологическом осмотре
✔️есть нарушения уродинамики или нейрогенный мочевой пузырь
✔️есть особенности в данных аноректальной манометрии (спазмы ануса и продленная релаксация ануса на небольшое раздувание баллона)
✅Контрастная (обычно бариевая) клизма.
Может использоваться  для скрининга болезни Гиршпрунга, хотя ее положительная предсказательная ценность всего 65,1%.
Что видно при функциональном запоре благодаря контрастной клизме —  расширение ректосигмоидного отдела с увеличением ректосигмоидного соотношения (норма 1:1) и удерживание контраста после дефекации. 
Эксперты считают: 
Контрастная клизма может быть использована для скрининга на болезнь Гиршпрунга или для оценки анатомии толстой кишки. 
У детей со значительным растяжением брюшной полости может использоваться хирургами для оценки калибра толстой кишки перед операцией.
✅Дефекография.
Довольно популярная во взрослой практике методика для оценки процесса дефекации в динамике и для выявления диссинергия тазового дна.
По детям данных очень мало, поэтому в рутинной практике не используется.
Эксперты считают: Дефекографию допустимо использовать у детей с некоторыми изменениями на аноректальной манометрии и/или для оценки анатомических отклонений тазового дна.
✅Трансабдоминальное УЗИ.
Наконец, дошли и до любимого всеми УЗИ.
Доступно, недорого… и почти всегда бесполезно в случае хронического запора.
Единственная разумная причина делать УЗИ — оценить диаметр прямой кишки из-за переполнения каловыми массами. Но надо понимать, что это будет именно сиюминутная оценка. Если сделать УЗИ вскоре после того, как ребенок сходит в туалет или ему сделали клизму — диаметр будет в норме.
В итоге точность для диагностики хронического запора слишком мала. 
Но иногда УЗИ может быть какой-то неравноценной, но полезной заменой пальцевого исследования.
✅Аноректальная манометрия.
Это самый лучший способ исследования моторики толстой кишкиу детей 
Используется для оценки длины, давления покоя и сдавливания анального канала, ректальной чувствительности, наличия и качества ректо-анального ингибиторного рефлекса и ректо-анальной координации во время симуляции дефекации. 
Показания: 
✔️скрининг на болезнь Гиршпрунга 
✔️оценка диссинергии тазового дна
✔️оценка послеоперационных нарушений дефекации у детей с аноректальными пороками развития
Тонкости проведения и оценки этого метода я пропущу — шанса столкнуться обычному детскому гастроэнтерологу с манометрией кишечника невелики.
Напоминаю, что есть выпущенный в 2016 году подробный педиатрический  гайдлайн на эту тему.
✅Биопсия прямой кишки.
Нужна только детям с подозрением на болезнь Гиршпрунга после находки соответствующих изменений при манометрии. 
Следующая статья будет уже о лечении упорных запоров у детей.