О современной профилактике РСВ-инфекции у новорожденных, или Синагис отменили, представляете!
За полтора года, прошедших с моего прошлого вебинара «Вакцинация детей: стандартные схемы и нетипичные кейсы», в этой области медицины случилось много нового, в том числе об этом я расскажу на вебинаре по иммунопрофилактике 17го июня. Например, есть большой прогресс в области профилактики тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у младенцев.
§ Что за инфекция такая?
РСВ - это один из множества вирусов, которые вызывают у нас кашель, насморк и боль в горле, и проходят за неделю-две на симптоматическом лечении. Но то у нас, взрослых. А вот у детей первого года жизни РСВ вызывает не просто ОРВИ, а бронхиолит, это такой бронхит на максималках, с тяжелой одышкой, сильным затруднением сосания и сна, не реагирующий на стандартные ингаляции. А если не повезет (обычно не везет детям из групп риска: недоношенным, с уже имеющимися заболеваниями легких, сердца и/или с иммунодефицитом - но бывают осложнения и у младенцев с идеальным здоровьем), то бронхиолит может перейти в жизнеугрожающую пневмонию, или сам по себе привести к угрожающим жизни нарушениям дыхания. Смертность от бронхиолита у недоношенных детей достигает 1-8% (а среди тех, кому потребовалось отделение реанимации, до 10%), поэтому ставки весьма высоки.
Ранее писал о бронхиолите для пациентов тут:
https://t.me/DrButriy/2050
https://vk.com/wall-141911698_1676
для коллег тут
https://t.me/DrButriy/8097
https://vk.com/wall-141911698_4354
§ Как было раньше?
Каждый педиатр знает препарат Синагис (паливизумаб), причем всегда в жесткой ассоциации типа “видишь ребенка на Синагисе - сгруппируйся, жди проблем”, потому что кому попало его не назначали.
Это дорогой препарат для пассивной иммунизации, моноклональное антитело (не вакцина, а готовые антитела, полученные с помощью генной инженерии), который вводился в неудобной схеме (раз в месяц в течение первого полугодия жизни, внутримышечно) только самым высокорисковым новорожденным: глубоко недоношенным, с выявленной опасной патологией легких и тд.
Назначают Синагис еще неонатологи, продолжают пульмонологи (нередко вместе с базисной терапией Пульмикортом и прочими мерами лечения бронхолегочной дисплазии), а задача педиатра была в том чтобы ОЧЕНЬ внимательно лечить любые респираторные инфекции, быть готовым к легочным осложнениям, ну и вакцинацию как-то втискивать между серией уколов Синагиса, успокаивая тревожных родителей шутками про “не бойтесь, они там не подерутся”, потому что всем хотелось отложить прививки на после курса Синагиса.
Недостатком Синагиса были 1) высокая стоимость (поэтому его экономили на самых тяжелых детей) и 2) быстрое разрушение антител (поэтому приходилось часто колоть). Чтобы было дешево, для всех и с длительной защитой - нужно было разработать вакцину, но это больная тема в истории мировой педиатрии.
§ Что в ней болезненного?
В 60х годах ученые попытались разработать РСВ-вакцину для младенцев на основе имевшихся тогда технологий (цельновирусная формалин-инактивированная вакцина), начали тестировать и столкнулись с трагическим феноменом: аномальное иммунное усиление болезни, то есть привитые от РСВ болели тяжелее и умирали чаще чем непривитые, поэтому проект тут же свернули.
В XXI веке компания Moderna попыталась снова, с помощью более безопасной технологии мРНК-вакцины, но и эти исследования были экстренно остановлены в связи с тем, что в группе вакцинированных детей процент тяжелого течения РСВ оказался выше, чем в группе плацебо. В данный момент новых исследований по созданию РСВ-вакцины для младенцев не ведется.
§ Понятно. Тогда что нового произошло?
За полтора года, прошедших с моего прошлого вебинара «Вакцинация детей: стандартные схемы и нетипичные кейсы», в этой области медицины случилось много нового, в том числе об этом я расскажу на вебинаре по иммунопрофилактике 17го июня. Например, есть большой прогресс в области профилактики тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у младенцев.
§ Что за инфекция такая?
РСВ - это один из множества вирусов, которые вызывают у нас кашель, насморк и боль в горле, и проходят за неделю-две на симптоматическом лечении. Но то у нас, взрослых. А вот у детей первого года жизни РСВ вызывает не просто ОРВИ, а бронхиолит, это такой бронхит на максималках, с тяжелой одышкой, сильным затруднением сосания и сна, не реагирующий на стандартные ингаляции. А если не повезет (обычно не везет детям из групп риска: недоношенным, с уже имеющимися заболеваниями легких, сердца и/или с иммунодефицитом - но бывают осложнения и у младенцев с идеальным здоровьем), то бронхиолит может перейти в жизнеугрожающую пневмонию, или сам по себе привести к угрожающим жизни нарушениям дыхания. Смертность от бронхиолита у недоношенных детей достигает 1-8% (а среди тех, кому потребовалось отделение реанимации, до 10%), поэтому ставки весьма высоки.
Ранее писал о бронхиолите для пациентов тут:
https://t.me/DrButriy/2050
https://vk.com/wall-141911698_1676
для коллег тут
https://t.me/DrButriy/8097
https://vk.com/wall-141911698_4354
§ Как было раньше?
Каждый педиатр знает препарат Синагис (паливизумаб), причем всегда в жесткой ассоциации типа “видишь ребенка на Синагисе - сгруппируйся, жди проблем”, потому что кому попало его не назначали.
Это дорогой препарат для пассивной иммунизации, моноклональное антитело (не вакцина, а готовые антитела, полученные с помощью генной инженерии), который вводился в неудобной схеме (раз в месяц в течение первого полугодия жизни, внутримышечно) только самым высокорисковым новорожденным: глубоко недоношенным, с выявленной опасной патологией легких и тд.
Назначают Синагис еще неонатологи, продолжают пульмонологи (нередко вместе с базисной терапией Пульмикортом и прочими мерами лечения бронхолегочной дисплазии), а задача педиатра была в том чтобы ОЧЕНЬ внимательно лечить любые респираторные инфекции, быть готовым к легочным осложнениям, ну и вакцинацию как-то втискивать между серией уколов Синагиса, успокаивая тревожных родителей шутками про “не бойтесь, они там не подерутся”, потому что всем хотелось отложить прививки на после курса Синагиса.
Недостатком Синагиса были 1) высокая стоимость (поэтому его экономили на самых тяжелых детей) и 2) быстрое разрушение антител (поэтому приходилось часто колоть). Чтобы было дешево, для всех и с длительной защитой - нужно было разработать вакцину, но это больная тема в истории мировой педиатрии.
§ Что в ней болезненного?
В 60х годах ученые попытались разработать РСВ-вакцину для младенцев на основе имевшихся тогда технологий (цельновирусная формалин-инактивированная вакцина), начали тестировать и столкнулись с трагическим феноменом: аномальное иммунное усиление болезни, то есть привитые от РСВ болели тяжелее и умирали чаще чем непривитые, поэтому проект тут же свернули.
В XXI веке компания Moderna попыталась снова, с помощью более безопасной технологии мРНК-вакцины, но и эти исследования были экстренно остановлены в связи с тем, что в группе вакцинированных детей процент тяжелого течения РСВ оказался выше, чем в группе плацебо. В данный момент новых исследований по созданию РСВ-вакцины для младенцев не ведется.
§ Понятно. Тогда что нового произошло?
❤77👍27❤🔥10🙈1
РСВ является проблемой не только для младенцев, но и для пожилых людей. И вот для пожилых удалось создать работающую и безопасную вакцину Abrysvo, одобренную с возраста 60 лет. Эту вакцину попробовали вводить беременным женщинам, по аналогии с Адаселем (Адасель это бустер против коклюша, вводится на сроке от 27 до 36 недель беременности, мама через плаценту передает свои антитела новорожденному и он получает защиту на первые месяцы жизни, а потом уже прививается от коклюша сам) и исследования показали очень неплохой уровень защиты новорожденных после такой вакцинации матерей.
Итак, ПЕРВОЕ что произошло - это одобрение практики вакцинации беременных от РСВ с целью защиты новорожденных детей (то есть вакцинация, но не напрямую ребенка а через маму). Причем всех подряд беременных, а не только групп риска.
А ВТОРОЕ что произошло - ученым удалось разработать более совершенную форму моноклональных антител от РСВ, которые разрушаются гораздо медленнее, а значит требуется только ОДНОКРАТНОЕ введение препарата. Новый препарат называется Нирсевимаб (Nirsevimab, торговое наименование Beyfortus). Также скоро на рынок обещают выйти другие длительно действующие аналоги Синагиса, например препарат Clesrovimab. Ну и вишенкой на торте: Нирсевимаб оказался в 10-12 раз дешевле Синагиса, поэтому у последнего просто не осталось шансов, он уходит с рынка, его производство постепенно сворачивают, во многих странах его больше не вводят в принципе.
§ Как стало теперь?
Оба этих метода (вакцинация матери от РСВ или введение Нирсевимаба) являются одинаково эффективными в защите здоровых новорожденных от РСВ; а значит если ребенок не из группы риска по тяжелому течению РСВ-инфекции, то действует правило “или-или”: или маму прививаем в беременность, или младенцу вводим антитела.
Но если ребенок попал в группу риска (недоношенность, пороки сердца, иммунодефицит или легочные заболевания), то действует правило “и-и”, то есть и вакцинация беременной, и препарат малышу, причем и в первый РСВ-сезон один укол, и во второй РСВ-сезон еще один укол Нирсевимаба.
1) Вакцина Abrysvo теперь рекомендована ВСЕМ беременным женщинам, однократно, внутримышечно, строго в диапазоне от 32 недель 0 дней до 36 недель 6 дней гестации. Введение привязано к сезонности (в странах с умеренным климатом обычно вводится с сентября по январь, чтобы ребенок родился защищенным к пику заболеваемости).
Если беременной вводилась Abrysvo, и прошло более 14 суток перед родами, и младенец не попал в группу риска - младенец считается защищенным, и введение моноклональных антител ему не потребуется (обратите внимание, это круче чем Адасель - после него ребенка все равно прививают самого; это потому что РСВ угрожает здоровым только в первый год жизни, а коклюш гораздо дольше).
2) Нирсевимаб (Beyfortus) теперь рекомендован ВСЕМ младенцам, если их матери во время беременности не была введена вакцина Abrysvo. А младенцам из группы риска - даже если мама получила прививку от РСВ.
Показания:
а) Все младенцы младше 8 месяцев, рожденные во время или входящие в свой первый сезон циркуляции РСВ.
б) Дети в возрасте от 8 до 19 месяцев из групп высокого риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, тяжелые врожденные пороки сердца, иммунодефициты), вступающие во второй сезон РСВ.
Курс и дозы: Препарат вводится однократно, внутримышечно. Доза зависит исключительно от веса ребенка на момент инъекции:
- Дети < 5 кг: доза 50 мг.
- Дети ≥ 5 кг: доза 100 мг.
- Дети группы риска на 2-й сезон (8–19 месяцев): доза 200 мг (две инъекции по 100 мг в разные участки).
Переносимость и безопасность: Профиль безопасности очень высокий. Наиболее частые побочные эффекты — локальная реакция (покраснение, уплотнение в месте инъекции) примерно у 1% пациентов и легкая сыпь. Системные реакции (лихорадка) встречаются редко.
Сочетание с вакцинами: Можно вводить в один день с любыми плановыми детскими вакцинами.
Итак, ПЕРВОЕ что произошло - это одобрение практики вакцинации беременных от РСВ с целью защиты новорожденных детей (то есть вакцинация, но не напрямую ребенка а через маму). Причем всех подряд беременных, а не только групп риска.
А ВТОРОЕ что произошло - ученым удалось разработать более совершенную форму моноклональных антител от РСВ, которые разрушаются гораздо медленнее, а значит требуется только ОДНОКРАТНОЕ введение препарата. Новый препарат называется Нирсевимаб (Nirsevimab, торговое наименование Beyfortus). Также скоро на рынок обещают выйти другие длительно действующие аналоги Синагиса, например препарат Clesrovimab. Ну и вишенкой на торте: Нирсевимаб оказался в 10-12 раз дешевле Синагиса, поэтому у последнего просто не осталось шансов, он уходит с рынка, его производство постепенно сворачивают, во многих странах его больше не вводят в принципе.
§ Как стало теперь?
Оба этих метода (вакцинация матери от РСВ или введение Нирсевимаба) являются одинаково эффективными в защите здоровых новорожденных от РСВ; а значит если ребенок не из группы риска по тяжелому течению РСВ-инфекции, то действует правило “или-или”: или маму прививаем в беременность, или младенцу вводим антитела.
Но если ребенок попал в группу риска (недоношенность, пороки сердца, иммунодефицит или легочные заболевания), то действует правило “и-и”, то есть и вакцинация беременной, и препарат малышу, причем и в первый РСВ-сезон один укол, и во второй РСВ-сезон еще один укол Нирсевимаба.
1) Вакцина Abrysvo теперь рекомендована ВСЕМ беременным женщинам, однократно, внутримышечно, строго в диапазоне от 32 недель 0 дней до 36 недель 6 дней гестации. Введение привязано к сезонности (в странах с умеренным климатом обычно вводится с сентября по январь, чтобы ребенок родился защищенным к пику заболеваемости).
Если беременной вводилась Abrysvo, и прошло более 14 суток перед родами, и младенец не попал в группу риска - младенец считается защищенным, и введение моноклональных антител ему не потребуется (обратите внимание, это круче чем Адасель - после него ребенка все равно прививают самого; это потому что РСВ угрожает здоровым только в первый год жизни, а коклюш гораздо дольше).
2) Нирсевимаб (Beyfortus) теперь рекомендован ВСЕМ младенцам, если их матери во время беременности не была введена вакцина Abrysvo. А младенцам из группы риска - даже если мама получила прививку от РСВ.
Показания:
а) Все младенцы младше 8 месяцев, рожденные во время или входящие в свой первый сезон циркуляции РСВ.
б) Дети в возрасте от 8 до 19 месяцев из групп высокого риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, тяжелые врожденные пороки сердца, иммунодефициты), вступающие во второй сезон РСВ.
Курс и дозы: Препарат вводится однократно, внутримышечно. Доза зависит исключительно от веса ребенка на момент инъекции:
- Дети < 5 кг: доза 50 мг.
- Дети ≥ 5 кг: доза 100 мг.
- Дети группы риска на 2-й сезон (8–19 месяцев): доза 200 мг (две инъекции по 100 мг в разные участки).
Переносимость и безопасность: Профиль безопасности очень высокий. Наиболее частые побочные эффекты — локальная реакция (покраснение, уплотнение в месте инъекции) примерно у 1% пациентов и легкая сыпь. Системные реакции (лихорадка) встречаются редко.
Сочетание с вакцинами: Можно вводить в один день с любыми плановыми детскими вакцинами.
❤104🔥60❤🔥23👍11👏8
Важное клиническое правило (еще раз, чтобы запомнилось): Если мать ребенка получила РСВ-вакцину во время беременности (более чем за 14 дней до родов), и младенец не относится к группам риска - введение Бейфортуса младенцу не требуется, так как он уже защищен материнскими антителами.
§ Звучит отлично. Есть ли какая-нибудь ложка дегтя?
К сожалению, да. Ни вакцина Abrysvo, ни “долгоиграющий Синагис” Beyfortus - не доступны пока ни в России ни в Грузии, ни в других странах бывшего СНГ. Чтобы их получить - потребуется старый-добрый вакцинный туризм в страны Европейского союза, Великобританию, ОАЭ, Израиль или США.
Но во-первых, некоторые смогут себе это позволить уже сейчас, а во-вторых, распространение знаний об этих новых методах защиты - ускорит поступление новых препаратов в наши широты.
§ То есть в России продолжат вводить только Синагис и только группам риска?
Да, пока так. В случае “стыковых ситуаций” поступаем так:
а) Прямая замена. Те группы детей, которые раньше строго шли на Синагис (тяжелая бронхолегочная дисплазия, пороки сердца, недоношенные), теперь получают Нирсевимаб (Бейфортус).
б) Переходный протокол: Если ребенок из группы риска начал получать Синагис, но в клинике появился Бейфортус, международные руководства рекомендуют прервать курс Синагиса и ввести одну дозу Бейфортуса (она заменит все оставшиеся ежемесячные инъекции Синагиса).
в) Локальный дефицит: Синагис может временно применяться исключительно в тех странах или регионах, куда новые препараты (Бейфортус, Абрисво) еще физически не дошли по логистическим или экономическим причинам.
§ Где почитать подробнее?
Клиническое руководство CDC по иммунизации младенцев и детей против РСВ https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/infants-young-children.html
Руководство CDC по РСВ-вакцинации для беременных https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/pregnant-people.html
Заявление Американской академии педиатрии об обновлениях в профилактической стратегии РСВ-инфекций у маленьких детей https://publications.aap.org/aapnews/news/32837/AAP-updates-RSV-immunization-guidance
Инструкция к Nirsevimab https://www.drugs.com/dosage/nirsevimab.html
Инструкция к Abrysvo https://www.drugs.com/dosage/abrysvo.html
§ А когда там, говорите, ваш новый вебинар по иммунопрофилактике?
17 июня в 19-00 по Москве. Приходите, там будет еще много интересного.
Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/
§ Звучит отлично. Есть ли какая-нибудь ложка дегтя?
К сожалению, да. Ни вакцина Abrysvo, ни “долгоиграющий Синагис” Beyfortus - не доступны пока ни в России ни в Грузии, ни в других странах бывшего СНГ. Чтобы их получить - потребуется старый-добрый вакцинный туризм в страны Европейского союза, Великобританию, ОАЭ, Израиль или США.
Но во-первых, некоторые смогут себе это позволить уже сейчас, а во-вторых, распространение знаний об этих новых методах защиты - ускорит поступление новых препаратов в наши широты.
§ То есть в России продолжат вводить только Синагис и только группам риска?
Да, пока так. В случае “стыковых ситуаций” поступаем так:
а) Прямая замена. Те группы детей, которые раньше строго шли на Синагис (тяжелая бронхолегочная дисплазия, пороки сердца, недоношенные), теперь получают Нирсевимаб (Бейфортус).
б) Переходный протокол: Если ребенок из группы риска начал получать Синагис, но в клинике появился Бейфортус, международные руководства рекомендуют прервать курс Синагиса и ввести одну дозу Бейфортуса (она заменит все оставшиеся ежемесячные инъекции Синагиса).
в) Локальный дефицит: Синагис может временно применяться исключительно в тех странах или регионах, куда новые препараты (Бейфортус, Абрисво) еще физически не дошли по логистическим или экономическим причинам.
§ Где почитать подробнее?
Клиническое руководство CDC по иммунизации младенцев и детей против РСВ https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/infants-young-children.html
Руководство CDC по РСВ-вакцинации для беременных https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/pregnant-people.html
Заявление Американской академии педиатрии об обновлениях в профилактической стратегии РСВ-инфекций у маленьких детей https://publications.aap.org/aapnews/news/32837/AAP-updates-RSV-immunization-guidance
Инструкция к Nirsevimab https://www.drugs.com/dosage/nirsevimab.html
Инструкция к Abrysvo https://www.drugs.com/dosage/abrysvo.html
§ А когда там, говорите, ваш новый вебинар по иммунопрофилактике?
17 июня в 19-00 по Москве. Приходите, там будет еще много интересного.
Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/
Telegram
Заметки детского врача
Пост о бронхиолитах
Если бы меня попросили составить топ-10 заблуждений российских педиатров, то в этот перечень точно бы вошёл миф "хрипы в легких = обязательно антибиотик".
Удивительно живучий миф. Даже когда речь о локальных хрипах - пневмонию и необходимость…
Если бы меня попросили составить топ-10 заблуждений российских педиатров, то в этот перечень точно бы вошёл миф "хрипы в легких = обязательно антибиотик".
Удивительно живучий миф. Даже когда речь о локальных хрипах - пневмонию и необходимость…
❤117🔥56👍26❤🔥11👏10
Клиническая загадка, коллегам
На онлайн-консультацию обратилась мама ребенка 5 лет, семья проживает в Сибири. Ранее здоровый и активный мальчик 2 февраля 2026 года впервые начал жаловаться на небольшую боль в ногах и чуть щадить их при ходьбе, но за пару дней прошло. 15 февраля было падение на льду, после которого родители заметили хромоту на правую ногу, а с 17 февраля ходьбу на цыпочках на обеих ногах, с большой осторожностью и медлительностью. Через несколько дней ребенок смог ходить только опираясь на легкий детский стульчик (переставляя его перед собой), или на руку матери (см видео под постом). Еще через несколько дней ребенок полностью отказался ходить (ползал, ездил осторожно сидя на большой игрушечной машинке, или просил взрослых носить его).
В анамнезе ARFID с полутора лет, который особенно обострился в последние полгода, когда рацион стал состоять почти исключительно из каши, творога и яичницы-скрембла, от остального яростно отказывался. Других заболеваний или особенностей нет, развитие нейротипичное.
Педиатр назначил анализы, УЗИ и РГ, сперва заподозрили перелом копчика, но позже травматолог его исключил. На УЗИ придрались только к “признакам синовита ТБС”. В ОАК от 25 февраля СОЭ 12 мм/ч, Hb 89 г/л, Лейкоциты 7,0, тромбоциты в норме. В это время начали появляться множественные крупные синяки на голенях, и голени стали (со слов мамы) плотными на ощупь. Ситуация была без положительной динамики две недели, амбулаторные обследования не помогли поставить диагноз, явных отеков и болей в суставах не было - и педиатр принял решение о госпитализации.
Госпитализирован в ревматологическое отделение, с 5 по 31 марта ребенок провел в стационаре. В стационаре проведено несколько раз ОАК (нормоцитарная анемия средней тяжести, гемоглобин падал до 66 г/л, тромбоциты в норме, белая кровь без очевидных признаков воспаления), биохимия крови - норма (железо 6,9 мкмоль/л, с-реактивный белок 5,2 мг/л, МНО 1,1, ферритин не смотрели), инфекции вызывающие реактивные артриты (норма), КТ коленных суставов (норма, минимальный синовит), УЗИ живота норма, ЭХО КГ норма, колоноскопия (очаговый катаральный проктит), кальпротектин (412), ЭГДС (очаговая эритематозная гастропатия), электронейромиография нижних конечностей (норма), УЗИ ТБС норма, маркеры ювенильного идиопатического артрита - отрицательно.
Выписан с диагнозами:
Основное заболевание: M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит. Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, подострое течение, серонегативный, активность 3 степени, R стадия 0. ФНС 2 степени. В динамике исключать болезнь Крона
Сопутствующие заболевания: D50.8 Другие железодефицитные анемии Анемия дефицитная средней степени тяжести
J31.0 Хронический ринит Сухой передний ринит
K04.5 Хронический апикальный периодонтит Хронический апикальный периодонтит
K62.8 Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки. Катаральный проктит. Исключить болезнь Крона.
Из лечения:
- Переливание эритроцитарной массы однократно
- Мальтофер 30 капель в день 3 мес
- Метотрексат 10 мг в/м в раз в неделю (два укола введено в стационаре, остальные дома).
- лечебная физкультура
- фолиевая кислота по 0,0005 г в день 3 мес
- нурофен при болях.
Всю госпитализацию ребенок от стресса отказывался даже пробовать ходить. После выписки начал осторожно расхаживаться за руку мамы (см последнее видео). Через 2 недели от выписки походка вернулась в норму, сейчас жалоб нет.
Никакой сустав явно не имел признаков воспаления ни до, ни во время госпитализации, ни после выписки. Но положительная динамика на метотрексате вроде бы подтверждала диагноз ЮИА, неясно было отменять ли метотрексат, и если отменять, то когда. Это заставило врачей и семью получить консилиум по телемосту с врачами московского федерального центра. Консилиум пришел к выводу что ни ЮИА ни болезнь Крона не являются обоснованными диагнозами у данного пациента, но конкретный диагноз им на замену не предложили, и однозначной рекомендации отменять метотрексат не дали.
На онлайн-консультацию обратилась мама ребенка 5 лет, семья проживает в Сибири. Ранее здоровый и активный мальчик 2 февраля 2026 года впервые начал жаловаться на небольшую боль в ногах и чуть щадить их при ходьбе, но за пару дней прошло. 15 февраля было падение на льду, после которого родители заметили хромоту на правую ногу, а с 17 февраля ходьбу на цыпочках на обеих ногах, с большой осторожностью и медлительностью. Через несколько дней ребенок смог ходить только опираясь на легкий детский стульчик (переставляя его перед собой), или на руку матери (см видео под постом). Еще через несколько дней ребенок полностью отказался ходить (ползал, ездил осторожно сидя на большой игрушечной машинке, или просил взрослых носить его).
В анамнезе ARFID с полутора лет, который особенно обострился в последние полгода, когда рацион стал состоять почти исключительно из каши, творога и яичницы-скрембла, от остального яростно отказывался. Других заболеваний или особенностей нет, развитие нейротипичное.
Педиатр назначил анализы, УЗИ и РГ, сперва заподозрили перелом копчика, но позже травматолог его исключил. На УЗИ придрались только к “признакам синовита ТБС”. В ОАК от 25 февраля СОЭ 12 мм/ч, Hb 89 г/л, Лейкоциты 7,0, тромбоциты в норме. В это время начали появляться множественные крупные синяки на голенях, и голени стали (со слов мамы) плотными на ощупь. Ситуация была без положительной динамики две недели, амбулаторные обследования не помогли поставить диагноз, явных отеков и болей в суставах не было - и педиатр принял решение о госпитализации.
Госпитализирован в ревматологическое отделение, с 5 по 31 марта ребенок провел в стационаре. В стационаре проведено несколько раз ОАК (нормоцитарная анемия средней тяжести, гемоглобин падал до 66 г/л, тромбоциты в норме, белая кровь без очевидных признаков воспаления), биохимия крови - норма (железо 6,9 мкмоль/л, с-реактивный белок 5,2 мг/л, МНО 1,1, ферритин не смотрели), инфекции вызывающие реактивные артриты (норма), КТ коленных суставов (норма, минимальный синовит), УЗИ живота норма, ЭХО КГ норма, колоноскопия (очаговый катаральный проктит), кальпротектин (412), ЭГДС (очаговая эритематозная гастропатия), электронейромиография нижних конечностей (норма), УЗИ ТБС норма, маркеры ювенильного идиопатического артрита - отрицательно.
Выписан с диагнозами:
Основное заболевание: M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит. Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, подострое течение, серонегативный, активность 3 степени, R стадия 0. ФНС 2 степени. В динамике исключать болезнь Крона
Сопутствующие заболевания: D50.8 Другие железодефицитные анемии Анемия дефицитная средней степени тяжести
J31.0 Хронический ринит Сухой передний ринит
K04.5 Хронический апикальный периодонтит Хронический апикальный периодонтит
K62.8 Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки. Катаральный проктит. Исключить болезнь Крона.
Из лечения:
- Переливание эритроцитарной массы однократно
- Мальтофер 30 капель в день 3 мес
- Метотрексат 10 мг в/м в раз в неделю (два укола введено в стационаре, остальные дома).
- лечебная физкультура
- фолиевая кислота по 0,0005 г в день 3 мес
- нурофен при болях.
Всю госпитализацию ребенок от стресса отказывался даже пробовать ходить. После выписки начал осторожно расхаживаться за руку мамы (см последнее видео). Через 2 недели от выписки походка вернулась в норму, сейчас жалоб нет.
Никакой сустав явно не имел признаков воспаления ни до, ни во время госпитализации, ни после выписки. Но положительная динамика на метотрексате вроде бы подтверждала диагноз ЮИА, неясно было отменять ли метотрексат, и если отменять, то когда. Это заставило врачей и семью получить консилиум по телемосту с врачами московского федерального центра. Консилиум пришел к выводу что ни ЮИА ни болезнь Крона не являются обоснованными диагнозами у данного пациента, но конкретный диагноз им на замену не предложили, и однозначной рекомендации отменять метотрексат не дали.
❤159🤔27👍9
Участковый педиатр этой семьи состоит в чате слушателей моих вебинаров, обратилась ко мне с этим запутанным кейсом, и семья пришла на онлайн консультацию.
После выписки из стационара мама давала все что прописано врачами, плюс сама решила давать поливитамины, плюс стала насильно заставлять есть хоть немного пюрированных супов. Гемоглобин в последнем ОАК поднялся до 114.
Внимание, вопросы:
1) какой диагноз?
2) когда пробовать отменять метотрексат?
3) когда отменять мальтофер?
Вариантов ответа в этом кейсе дать не могу, нужно просто ответить самому себе, можно записать на бумажке. Завтра опубликую разгадку и ответы.
Разрешение мамы на публикацию кейса и видео получено.
После выписки из стационара мама давала все что прописано врачами, плюс сама решила давать поливитамины, плюс стала насильно заставлять есть хоть немного пюрированных супов. Гемоглобин в последнем ОАК поднялся до 114.
Внимание, вопросы:
1) какой диагноз?
2) когда пробовать отменять метотрексат?
3) когда отменять мальтофер?
Вариантов ответа в этом кейсе дать не могу, нужно просто ответить самому себе, можно записать на бумажке. Завтра опубликую разгадку и ответы.
Разрешение мамы на публикацию кейса и видео получено.
❤125🤔56👍18💯4
UPD, забыл указать КФК - тоже в норме. Это не дебют мышечной дистрофии, и не IgA васкулит
👍48❤39🤔20🐳4
UPD2 (дополнение от мамы)
Только телемост был из-за того, что хотели вообще изначально отправить на госпитализацию в московский центр (по мнению ревматолога, нам нужна была генно-инженерная терапия в нашем случае. А не метотрексат).
❤71🤔22👍6🔥4👎2
Итак, ответ на вчерашнюю загадку о мальчике с избирательностью питания, который перестал ходить из-за болей в ногах и синяков на голенях.
https://t.me/DrButriy/8491
https://vk.com/wall-141911698_4439
1) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга
2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему
3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию.
Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия.
§ Как верифицирован диагноз?
В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено.
Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез.
§ Как вы пришли к диагнозу?
1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое коллеги исключили до меня проведенными обследованиями, многое можно было отбросить по катамнезу и динамике симптомов. Например, васкулит Шенлейн-Геноха бывает стартует с изолированного суставного синдрома, и первые 2 недели сыпи нет, но потом пальпируемая пурпура все же обязана догнать. Или синдром Гийена-Барре может так начинаться, но потом должно добавиться остальное, да и ЭНМГ на пике симптомов не могла уже быть нормальной.
При этом все же ЮИА был совершенно не обоснован, а ARFID и вовсе не описан в выписке (о нем я узнал из разговора с мамой, а не из меддокументов) - значит пищевые дефициты остались у коллег в слепой зоне.
2) Я много работаю с детьми с ARFID и всегда предупреждаю семьи, что вред от настолько сильной пищевой избирательности почти всегда исключительно психологический (лет до 5-8 больше стрессует мама, а позже начинается социализация бурными темпами, и больше стрессует сам ребенок), но иногда ARFID все же приводит к серьезным дефицитам микроэлементов: например, железа или витамина С. И для профилактики назначаю поливитамины курсами.
3) Я читал несколько лет назад в медицинском журнале отчет об одном кейсе цинги у ARFID, удивился тогда (бывает же!) и даже написал об этом блог, в памяти осталось
https://t.me/DrButriy/4640
https://vk.com/wall-141911698_3185
§ А как же находки на КТ, УЗИ и эндоскопиях?
Это известный феномен: нельзя провести пару десятков обследований и получить везде сплошную норму, чисто статистически такое невозможно даже с объективными обследованиями. А уж при оператор-зависимом обследовании у врача (к которому отправили ребенка с неясным диагнозом) всегда возникает соблазн описать минимальную патологию даже при картине полной нормы.
Ни одна из этих находок не является самодостаточной для какого-либо диагноза, и не бьется с остальными находками. А значит, скорее всего, это информационный шум (зачеркнуто) находки, не имеющие клинического значения.
https://t.me/DrButriy/8491
https://vk.com/wall-141911698_4439
1) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга
2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему
3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию.
Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия.
§ Как верифицирован диагноз?
В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено.
Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез.
§ Как вы пришли к диагнозу?
1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое коллеги исключили до меня проведенными обследованиями, многое можно было отбросить по катамнезу и динамике симптомов. Например, васкулит Шенлейн-Геноха бывает стартует с изолированного суставного синдрома, и первые 2 недели сыпи нет, но потом пальпируемая пурпура все же обязана догнать. Или синдром Гийена-Барре может так начинаться, но потом должно добавиться остальное, да и ЭНМГ на пике симптомов не могла уже быть нормальной.
При этом все же ЮИА был совершенно не обоснован, а ARFID и вовсе не описан в выписке (о нем я узнал из разговора с мамой, а не из меддокументов) - значит пищевые дефициты остались у коллег в слепой зоне.
2) Я много работаю с детьми с ARFID и всегда предупреждаю семьи, что вред от настолько сильной пищевой избирательности почти всегда исключительно психологический (лет до 5-8 больше стрессует мама, а позже начинается социализация бурными темпами, и больше стрессует сам ребенок), но иногда ARFID все же приводит к серьезным дефицитам микроэлементов: например, железа или витамина С. И для профилактики назначаю поливитамины курсами.
3) Я читал несколько лет назад в медицинском журнале отчет об одном кейсе цинги у ARFID, удивился тогда (бывает же!) и даже написал об этом блог, в памяти осталось
https://t.me/DrButriy/4640
https://vk.com/wall-141911698_3185
§ А как же находки на КТ, УЗИ и эндоскопиях?
Это известный феномен: нельзя провести пару десятков обследований и получить везде сплошную норму, чисто статистически такое невозможно даже с объективными обследованиями. А уж при оператор-зависимом обследовании у врача (к которому отправили ребенка с неясным диагнозом) всегда возникает соблазн описать минимальную патологию даже при картине полной нормы.
Ни одна из этих находок не является самодостаточной для какого-либо диагноза, и не бьется с остальными находками. А значит, скорее всего, это информационный шум (зачеркнуто) находки, не имеющие клинического значения.
❤226🔥93👏62😱38👍22😁1🤔1😢1
§ Вы противоречите сильным очным врачам, и московскому консилиуму, отменяете их лечение. Не слишком ли смело для онлайн-консультанта? Не боитесь навредить ребенку?
Тут нет хорошего выхода, и нет исчерпывающего/верифицирующего обследования. Если мы продолжаем метотрексат без оснований - мы вредим ребенку (нарушаем принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”), если отменяем и получаем обострение ЮИА - тоже вредим. Но во втором случае мы хотя бы убедимся что метотрексат реально необходим, и вернемся к нему. Тогда как если это цинга - отмена метотрексата не вызовет второй волны симптомов (на это мой расчет и есть).
Многие диагнозы в педиатрии ставятся чисто клинически, без железобетонной верификации анализами - тот же ARFID. Нет, я не боюсь тут навредить ребенку. Если суставной синдром вернется, или новые симптомы (того же Крона) обострятся - мама сможет мне написать, и если обострение не будет “биться” с актуальным питанием ребенка, то, разумеется, мы вернемся к диагностическому поиску. Но пока эта птица выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - следует предполагать что это и есть утка.
§ Где почитать подробнее про цингу вообще, и про цингу при ARFID в частности?
Тут:
родителям
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/scurvy
https://uteka.ru/articles/bolezni/tsinga/
https://polyclinika.ru/tech/tsinga-simptomy-i-lechenie/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24318-scurvy
https://dontforgetthebubbles.com/scurvy/
коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10296835/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4411344/
https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2022.981908/full
https://journalmsr.com/scurvy-in-pediatrics-revisiting-a-historical-disease-a-report-of-two-children/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285571/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12096419/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002962925017288
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10501761/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12487768/
https://www.medscape.com/viewarticle/missed-nutritional-deficiencies-can-mimic-rheumatologic-2026a10008w8
Скриншоты под постом взяты из этих ссылок. Как видите, не такая уж и редкость, публикаций немало.
§ Если ARFID ведет к авитаминозу, да еще ТАКОГО масштаба, наверное, следует давать таким детям поливитамины по умолчанию? Может, стоит вообще всем детям давать их по умолчанию?
Отвечал на этот вопрос в этом посте:
https://t.me/DrButriy/2958
https://vk.com/wall-141911698_2260
При ARFID - скорее да, остальным - скорее нет. Не забывайте о риске передозировки витаминами, особенно опасны гипердозы жирорастворимых витаминов (KEDA). Поэтому без фанатизма, все в меру.
§ Где больше узнать об ARFID?
К счастью, информации об этом сложном расстройстве на русском все больше. Можно посмотреть посты поиском по моему блогу, например эту лекцию
https://t.me/DrButriy/6834
https://vk.com/wall-141911698_4052
Можно читать педиатров, психиатров и feeding-терапистов. Многие из них, кстати, соберутся скоро вот на этой конференции, рекомендую ее коллегам, интересующимся темой ARFID и PFD
https://t.me/childpsychiatrist/160
https://takhappens.zenclass.ru/public/product/d3b3542f-3aa3-4f52-b354-eed601cc8267/tariffs
Тут нет хорошего выхода, и нет исчерпывающего/верифицирующего обследования. Если мы продолжаем метотрексат без оснований - мы вредим ребенку (нарушаем принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”), если отменяем и получаем обострение ЮИА - тоже вредим. Но во втором случае мы хотя бы убедимся что метотрексат реально необходим, и вернемся к нему. Тогда как если это цинга - отмена метотрексата не вызовет второй волны симптомов (на это мой расчет и есть).
Многие диагнозы в педиатрии ставятся чисто клинически, без железобетонной верификации анализами - тот же ARFID. Нет, я не боюсь тут навредить ребенку. Если суставной синдром вернется, или новые симптомы (того же Крона) обострятся - мама сможет мне написать, и если обострение не будет “биться” с актуальным питанием ребенка, то, разумеется, мы вернемся к диагностическому поиску. Но пока эта птица выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - следует предполагать что это и есть утка.
§ Где почитать подробнее про цингу вообще, и про цингу при ARFID в частности?
Тут:
родителям
https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/scurvy
https://uteka.ru/articles/bolezni/tsinga/
https://polyclinika.ru/tech/tsinga-simptomy-i-lechenie/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24318-scurvy
https://dontforgetthebubbles.com/scurvy/
коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10296835/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4411344/
https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2022.981908/full
https://journalmsr.com/scurvy-in-pediatrics-revisiting-a-historical-disease-a-report-of-two-children/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285571/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12096419/
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002962925017288
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10501761/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12487768/
https://www.medscape.com/viewarticle/missed-nutritional-deficiencies-can-mimic-rheumatologic-2026a10008w8
Скриншоты под постом взяты из этих ссылок. Как видите, не такая уж и редкость, публикаций немало.
§ Если ARFID ведет к авитаминозу, да еще ТАКОГО масштаба, наверное, следует давать таким детям поливитамины по умолчанию? Может, стоит вообще всем детям давать их по умолчанию?
Отвечал на этот вопрос в этом посте:
https://t.me/DrButriy/2958
https://vk.com/wall-141911698_2260
При ARFID - скорее да, остальным - скорее нет. Не забывайте о риске передозировки витаминами, особенно опасны гипердозы жирорастворимых витаминов (KEDA). Поэтому без фанатизма, все в меру.
§ Где больше узнать об ARFID?
К счастью, информации об этом сложном расстройстве на русском все больше. Можно посмотреть посты поиском по моему блогу, например эту лекцию
https://t.me/DrButriy/6834
https://vk.com/wall-141911698_4052
Можно читать педиатров, психиатров и feeding-терапистов. Многие из них, кстати, соберутся скоро вот на этой конференции, рекомендую ее коллегам, интересующимся темой ARFID и PFD
https://t.me/childpsychiatrist/160
https://takhappens.zenclass.ru/public/product/d3b3542f-3aa3-4f52-b354-eed601cc8267/tariffs
🔥154👍83❤71👏19😱8