Пост про ночные апноэ у детей

§ О чем речь?

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это состояние, проявляющееся повторными кратковременными эпизодами частичной или полной обструкции (непроходимости) верхних дыхательных путей во время сна.

СОАС — остановка дыхания на 3–20 секунд и более — сопровождается частыми ночными пробуждениями, падением уровня кислорода в крови, увеличением уровня углекислого газа, приводит к нарушению качества сна и связанным с этим дневным симптомам: проблемам с обучением, поведением и развитием ребенка, а также к сердечно-сосудистым, метаболическим и нейрокогнитивны сопутствующим заболеваниям при отсутствии лечения. СОАС могут возникать как у детей, так и у взрослых.

Частота СОАС у детей варьируется от 1% до 5% и максимальна в возрастной группе от 2 до 8 лет.

§ Причины

Во время сна наши мышцы расслабляются, в том числе мышцы задней стенки глотки, помогающие держать дыхательные пути открытыми. При СОАС эти мышцы могут расслабиться настолько сильно, что блокируют дыхательные пути, делая вдох невозможным. Ребенок делает 1–3 неудачных попытки вдоха, после чего вынужден изменить положение головы, напрячь мышцы, частично или полностью проснуться и с громким храпом наконец сделать вдох через громкий храп. Это приводит к заметному снижению качества сна. Аналогичная ситуация у детей с гипертрофированными (увеличенными) миндалинами или аденоидами, которые могут блокировать дыхательные пути во время сна.

Основная причина СОАС — увеличение миндалин и аденоидов.
Менее значимыми причинами являются:
- аллергический ринит, образования в полости носа, стеноз носоглотки, искривление перегородки носа, гипертрофия носовых миндалин и др.;
- ожирение;
- синдром Дауна;
- мукополисахаридоз;
- ахондроплазия;
- макроглоссия (большой язык);
- неврологические нарушения (церебральный паралич, миопатии);
- аномалии челюстно-лицевой области (синдромы Тричера Коллинза, Пьера Робена, Рубенштейна Тейби).

§ Симптомы

1. Храп
Эпизоды храпа возможны при ОРВИ или обострении аллергического ринита у детей с увеличенными миндалинами или аденоидами, но после выздоровления или перехода в ремиссию эти симптомы должны прекратиться. Наличие хронического храпа у ребенка (более 3-4 недель подряд) — повод для обращения к врачу: педиатру или оториноларингологу.

2. Частый длительный скрежет зубов (бруксизм)
Повреждение моляров и гипертонус жевательных мыщц — два малоизвестных признака, встречаемых у детей и взрослых с апноэ во сне.

3. Хроническое ротовое дыхание у детей
Носовое дыхание является физиологическим процессом. Нос с его реснитчатым эпителием выполняет барьерную функцию организма, так как при носовом дыхании воздух согревается, увлажняется, частично очищается от пыли и микроорганизмов.

4. Дневная сонливость
Днем дети старше 2 лет редко спят больше одного раза, школьники вовсе не нуждаются в дневном сне при полноценном ночном.

5. Сомнамбулизм (хождение во сне)
По статистике, по ночам «лунатят» от 20% до 30% детей — не менее 1 раза в возрасте от трех до 10 лет. Пик лунатизма приходится на возраст 5 лет и становится менее частым в подростковом возрасте. Эти эпизоды чаще всего возникают в первой трети ночи. Точная причина лунатизма неизвестна, но дети с ночным апноэ чаще других детей бродят во сне.

6. Беспокойный сон
Затруднение дыхания при СОАС может проявляться чрезмерными движениями во время сна. Часто это первый признак апноэ во сне у детей младшего возраста, у которых еще не полностью сформировались зубы. Дети с апноэ во сне часто спят в необычных позах. Их можно найти в кровати «вверх ногами», параллельно изголовью или в другой необычной позе, облегчающей дыхание.

7. Избыточная потливость (гипергидроз)
Если ребенок не болеет ОРВИ, в квартире поддерживается оптимальный микроклимат (температура воздуха 18–22 ˚C, влажность 40–60%), скорее всего нужно искать причину на уровне верхних дыхательных путей.

8. Непроизвольное мочеиспускание ночью (энурез)
Энурез наблюдается у 3–30% детей в возрасте от 4 до 12 лет. Непроизвольное мочеиспускание часто происходит в фазе медленного сна, когда ребенок крепко спит, и его мочевой пузырь наполнен, и также может косвенно указывать на СОАС.

9. Отставание в физическом развитии
Одной из причин физического развития ребенка ниже среднего уровня может быть нарушенный ночной сон, особенно его медленные фазы. Оценку физического развития ребенка педиатр проводит на приеме с помощью центильных таблиц.

10. СДВГ
Синдром дефицита внимания и гиперактивности — поведенческое расстройство, начинающееся в детском возрасте. Проявляется такими симптомами, как трудности концентрации внимания, гиперактивность и плохо управляемая импульсивность.

СДВГ является довольно распространенным диагнозом у детей и часто ассоциирован с нарушениями сна. Апноэ во сне часто упускают из виду у детей с СДВГ, что приводит к неправильной диагностике и неадекватному лечению.

§ Диагностика

Диагноз в первую очередь ставится клинически и подтверждается полисомнографическими данными.

Золотой стандарт диагностики СОАС — полисомнография.
Альтернативные методы обследования, которые не заменяют полисомнографию, но могут применяться:

- анкетирование;
- ночная пульсоксиметрия;
- мониторирование сна;
- видеоанализ сна;
- периферическая артериальная тонометрия (одобрена FDA c 12 лет, не подходит детям младше 6 лет). Из недостатков: неспособность аппарата различать типы респираторных эпизодов (обструктивное/смешанное/центральное апноэ/гипопноэ);
- слип-эндоскопия;
- биомаркеры (калликреин, уромодулин, урокортин, орозомукоид).

§ Лечение СОАС у детей

Лечение зависит от возраста ребенка, клинических и анамнестических данных, результатов полисомнографии, а также наличия или отсутствия обструкции верхних дыхательных путей, обычно вторичной по отношению к увеличенным аденоидам и/или миндалинам, аллергическому и неаллергическому риниту, острому и хроническому синуситу и другой патологии верхних дыхательных путей. При наличии увеличенных аденоидов или миндалин (или обоих состояний) ребенок нуждается в хирургическом лечении: частичном или полном удалении миндалин и аденоидов. В 20–40% случаев СОАС после удаления миндалин и аденоидов сохраняется; чаще это происходит в возрасте старше 7 лет, при тяжелой степени апноэ, у пациентов с бронхиальной астмой и темнокожих пациентов.

При неудаче хирургического лечения (или отказе от него) также может быть применена симптоматическая лекарственная терапия (например, назальные стероиды при аллергическом рините) или терапия «сипап» (СРАР).

СРАР (Continuous Positive Airway Pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях — метод лечения СОАС с помощью специального аппарата, всасывающего очищенный, нагретый, увлажненный при помощи фильтра комнатный воздух, подающего этот воздух под специальным давлением через назальную маску. То есть человек надевает герметично прилегающую маску на лицо и ложится с ней спать.

Недостатки СРАР-терапии:

- раздражение кожи, слизистой оболочки полости носа, конъюнктивы;
- плохая переносимость;
- деформация челюстно-лицевой области.

Также при СОАС заметное облегчение может принести изменение образа жизни (снижение веса, отказ от вредных привычек, налаживание режима сна) — особенно людям с избыточным весом или ожирением, чтобы терапевтический эффект СРАР был максимальным.

§ Где почитать подробнее?

родителям
https://www.cincinnatichildrens.org/health/o/obstructive-sleep-apnea
https://site.thoracic.org/advocacy-patients/patient-resources/obstructive-sleep-apnea-in-children
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pediatric-sleep-apnea/diagnosis-treatment/drc-20376199
https://www.gosh.nhs.uk/conditions-and-treatments/conditions-we-treat/obstructive-sleep-apnoea/

коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7141493/
https://www.kosinmedj.org/journal/view.php?number=1284
https://emedicine.medscape.com/article/1004104-treatment
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929693X2300115X
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2843575/

О современной профилактике РСВ-инфекции у новорожденных, или Синагис отменили, представляете!

За полтора года, прошедших с моего прошлого вебинара «Вакцинация детей: стандартные схемы и нетипичные кейсы», в этой области медицины случилось много нового, в том числе об этом я расскажу на вебинаре по иммунопрофилактике 17го июня. Например, есть большой прогресс в области профилактики тяжелого течения респираторно-синцитиальной вирусной инфекции у младенцев.

§ Что за инфекция такая?

РСВ - это один из множества вирусов, которые вызывают у нас кашель, насморк и боль в горле, и проходят за неделю-две на симптоматическом лечении. Но то у нас, взрослых. А вот у детей первого года жизни РСВ вызывает не просто ОРВИ, а бронхиолит, это такой бронхит на максималках, с тяжелой одышкой, сильным затруднением сосания и сна, не реагирующий на стандартные ингаляции. А если не повезет (обычно не везет детям из групп риска: недоношенным, с уже имеющимися заболеваниями легких, сердца и/или с иммунодефицитом - но бывают осложнения и у младенцев с идеальным здоровьем), то бронхиолит может перейти в жизнеугрожающую пневмонию, или сам по себе привести к угрожающим жизни нарушениям дыхания. Смертность от бронхиолита у недоношенных детей достигает 1-8% (а среди тех, кому потребовалось отделение реанимации, до 10%), поэтому ставки весьма высоки.

Ранее писал о бронхиолите для пациентов тут:
https://t.me/DrButriy/2050
https://vk.com/wall-141911698_1676
для коллег тут
https://t.me/DrButriy/8097
https://vk.com/wall-141911698_4354

§ Как было раньше?

Каждый педиатр знает препарат Синагис (паливизумаб), причем всегда в жесткой ассоциации типа “видишь ребенка на Синагисе - сгруппируйся, жди проблем”, потому что кому попало его не назначали.

Это дорогой препарат для пассивной иммунизации, моноклональное антитело (не вакцина, а готовые антитела, полученные с помощью генной инженерии), который вводился в неудобной схеме (раз в месяц в течение первого полугодия жизни, внутримышечно) только самым высокорисковым новорожденным: глубоко недоношенным, с выявленной опасной патологией легких и тд.

Назначают Синагис еще неонатологи, продолжают пульмонологи (нередко вместе с базисной терапией Пульмикортом и прочими мерами лечения бронхолегочной дисплазии), а задача педиатра была в том чтобы ОЧЕНЬ внимательно лечить любые респираторные инфекции, быть готовым к легочным осложнениям, ну и вакцинацию как-то втискивать между серией уколов Синагиса, успокаивая тревожных родителей шутками про “не бойтесь, они там не подерутся”, потому что всем хотелось отложить прививки на после курса Синагиса.

Недостатком Синагиса были 1) высокая стоимость (поэтому его экономили на самых тяжелых детей) и 2) быстрое разрушение антител (поэтому приходилось часто колоть). Чтобы было дешево, для всех и с длительной защитой - нужно было разработать вакцину, но это больная тема в истории мировой педиатрии.

§ Что в ней болезненного?

В 60х годах ученые попытались разработать РСВ-вакцину для младенцев на основе имевшихся тогда технологий (цельновирусная формалин-инактивированная вакцина), начали тестировать и столкнулись с трагическим феноменом: аномальное иммунное усиление болезни, то есть привитые от РСВ болели тяжелее и умирали чаще чем непривитые, поэтому проект тут же свернули.

В XXI веке компания Moderna попыталась снова, с помощью более безопасной технологии мРНК-вакцины, но и эти исследования были экстренно остановлены в связи с тем, что в группе вакцинированных детей процент тяжелого течения РСВ оказался выше, чем в группе плацебо. В данный момент новых исследований по созданию РСВ-вакцины для младенцев не ведется.

§ Понятно. Тогда что нового произошло?

РСВ является проблемой не только для младенцев, но и для пожилых людей. И вот для пожилых удалось создать работающую и безопасную вакцину Abrysvo, одобренную с возраста 60 лет. Эту вакцину попробовали вводить беременным женщинам, по аналогии с Адаселем (Адасель это бустер против коклюша, вводится на сроке от 27 до 36 недель беременности, мама через плаценту передает свои антитела новорожденному и он получает защиту на первые месяцы жизни, а потом уже прививается от коклюша сам) и исследования показали очень неплохой уровень защиты новорожденных после такой вакцинации матерей.

Итак, ПЕРВОЕ что произошло - это одобрение практики вакцинации беременных от РСВ с целью защиты новорожденных детей (то есть вакцинация, но не напрямую ребенка а через маму). Причем всех подряд беременных, а не только групп риска.

А ВТОРОЕ что произошло - ученым удалось разработать более совершенную форму моноклональных антител от РСВ, которые разрушаются гораздо медленнее, а значит требуется только ОДНОКРАТНОЕ введение препарата. Новый препарат называется Нирсевимаб (Nirsevimab, торговое наименование Beyfortus). Также скоро на рынок обещают выйти другие длительно действующие аналоги Синагиса, например препарат Clesrovimab. Ну и вишенкой на торте: Нирсевимаб оказался в 10-12 раз дешевле Синагиса, поэтому у последнего просто не осталось шансов, он уходит с рынка, его производство постепенно сворачивают, во многих странах его больше не вводят в принципе.

§ Как стало теперь?

Оба этих метода (вакцинация матери от РСВ или введение Нирсевимаба) являются одинаково эффективными в защите здоровых новорожденных от РСВ; а значит если ребенок не из группы риска по тяжелому течению РСВ-инфекции, то действует правило “или-или”: или маму прививаем в беременность, или младенцу вводим антитела.

Но если ребенок попал в группу риска (недоношенность, пороки сердца, иммунодефицит или легочные заболевания), то действует правило “и-и”, то есть и вакцинация беременной, и препарат малышу, причем и в первый РСВ-сезон один укол, и во второй РСВ-сезон еще один укол Нирсевимаба.

1) Вакцина Abrysvo теперь рекомендована ВСЕМ беременным женщинам, однократно, внутримышечно, строго в диапазоне от 32 недель 0 дней до 36 недель 6 дней гестации. Введение привязано к сезонности (в странах с умеренным климатом обычно вводится с сентября по январь, чтобы ребенок родился защищенным к пику заболеваемости).

Если беременной вводилась Abrysvo, и прошло более 14 суток перед родами, и младенец не попал в группу риска - младенец считается защищенным, и введение моноклональных антител ему не потребуется (обратите внимание, это круче чем Адасель - после него ребенка все равно прививают самого; это потому что РСВ угрожает здоровым только в первый год жизни, а коклюш гораздо дольше).

2) Нирсевимаб (Beyfortus) теперь рекомендован ВСЕМ младенцам, если их матери во время беременности не была введена вакцина Abrysvo. А младенцам из группы риска - даже если мама получила прививку от РСВ.

Показания:
а) Все младенцы младше 8 месяцев, рожденные во время или входящие в свой первый сезон циркуляции РСВ.
б) Дети в возрасте от 8 до 19 месяцев из групп высокого риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия, тяжелые врожденные пороки сердца, иммунодефициты), вступающие во второй сезон РСВ.

Курс и дозы: Препарат вводится однократно, внутримышечно. Доза зависит исключительно от веса ребенка на момент инъекции:
- Дети < 5 кг: доза 50 мг.
- Дети ≥ 5 кг: доза 100 мг.
- Дети группы риска на 2-й сезон (8–19 месяцев): доза 200 мг (две инъекции по 100 мг в разные участки).

Переносимость и безопасность: Профиль безопасности очень высокий. Наиболее частые побочные эффекты — локальная реакция (покраснение, уплотнение в месте инъекции) примерно у 1% пациентов и легкая сыпь. Системные реакции (лихорадка) встречаются редко.

Сочетание с вакцинами: Можно вводить в один день с любыми плановыми детскими вакцинами.

Важное клиническое правило (еще раз, чтобы запомнилось): Если мать ребенка получила РСВ-вакцину во время беременности (более чем за 14 дней до родов), и младенец не относится к группам риска - введение Бейфортуса младенцу не требуется, так как он уже защищен материнскими антителами.

§ Звучит отлично. Есть ли какая-нибудь ложка дегтя?

К сожалению, да. Ни вакцина Abrysvo, ни “долгоиграющий Синагис” Beyfortus - не доступны пока ни в России ни в Грузии, ни в других странах бывшего СНГ. Чтобы их получить - потребуется старый-добрый вакцинный туризм в страны Европейского союза, Великобританию, ОАЭ, Израиль или США.

Но во-первых, некоторые смогут себе это позволить уже сейчас, а во-вторых, распространение знаний об этих новых методах защиты - ускорит поступление новых препаратов в наши широты.

§ То есть в России продолжат вводить только Синагис и только группам риска?

Да, пока так. В случае “стыковых ситуаций” поступаем так:

а) Прямая замена. Те группы детей, которые раньше строго шли на Синагис (тяжелая бронхолегочная дисплазия, пороки сердца, недоношенные), теперь получают Нирсевимаб (Бейфортус).

б) Переходный протокол: Если ребенок из группы риска начал получать Синагис, но в клинике появился Бейфортус, международные руководства рекомендуют прервать курс Синагиса и ввести одну дозу Бейфортуса (она заменит все оставшиеся ежемесячные инъекции Синагиса).

в) Локальный дефицит: Синагис может временно применяться исключительно в тех странах или регионах, куда новые препараты (Бейфортус, Абрисво) еще физически не дошли по логистическим или экономическим причинам.

§ Где почитать подробнее?

Клиническое руководство CDC по иммунизации младенцев и детей против РСВ https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/infants-young-children.html

Руководство CDC по РСВ-вакцинации для беременных https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/pregnant-people.html

Заявление Американской академии педиатрии об обновлениях в профилактической стратегии РСВ-инфекций у маленьких детей https://publications.aap.org/aapnews/news/32837/AAP-updates-RSV-immunization-guidance

Инструкция к Nirsevimab https://www.drugs.com/dosage/nirsevimab.html

Инструкция к Abrysvo https://www.drugs.com/dosage/abrysvo.html

§ А когда там, говорите, ваш новый вебинар по иммунопрофилактике?

17 июня в 19-00 по Москве. Приходите, там будет еще много интересного.
Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/

Клиническая загадка, коллегам 

На онлайн-консультацию обратилась мама ребенка 5 лет, семья проживает в Сибири. Ранее здоровый и активный мальчик 2 февраля 2026 года впервые начал жаловаться на небольшую боль в ногах и чуть щадить их при ходьбе, но за пару дней прошло. 15 февраля было падение на льду, после которого родители заметили хромоту на правую ногу, а с 17 февраля ходьбу на цыпочках на обеих ногах, с большой осторожностью и медлительностью. Через несколько дней ребенок смог ходить только опираясь на легкий детский стульчик (переставляя его перед собой), или на руку матери (см видео под постом). Еще через несколько дней ребенок полностью отказался ходить (ползал, ездил осторожно сидя на большой игрушечной машинке, или просил взрослых носить его). 

В анамнезе ARFID с полутора лет, который особенно обострился в последние полгода, когда рацион стал состоять почти исключительно из каши, творога и яичницы-скрембла, от остального яростно отказывался. Других заболеваний или особенностей нет, развитие нейротипичное. 

Педиатр назначил анализы, УЗИ и РГ, сперва заподозрили перелом копчика, но позже травматолог его исключил. На УЗИ придрались только к “признакам синовита ТБС”. В ОАК от 25 февраля СОЭ 12 мм/ч, Hb 89 г/л, Лейкоциты 7,0, тромбоциты в норме. В это время начали появляться множественные крупные синяки на голенях, и голени стали (со слов мамы) плотными на ощупь. Ситуация была без положительной динамики две недели, амбулаторные обследования не помогли поставить диагноз, явных отеков и болей в суставах не было - и педиатр принял решение о госпитализации. 

Госпитализирован в ревматологическое отделение, с 5 по 31 марта ребенок провел в стационаре. В стационаре проведено несколько раз ОАК (нормоцитарная анемия средней тяжести, гемоглобин падал до 66 г/л, тромбоциты в норме, белая кровь без очевидных признаков воспаления), биохимия крови - норма (железо 6,9 мкмоль/л, с-реактивный белок 5,2 мг/л, МНО 1,1, ферритин не смотрели), инфекции вызывающие реактивные артриты (норма), КТ коленных суставов (норма, минимальный синовит), УЗИ живота норма, ЭХО КГ норма, колоноскопия (очаговый катаральный проктит), кальпротектин (412), ЭГДС (очаговая эритематозная гастропатия), электронейромиография нижних конечностей (норма), УЗИ ТБС норма, маркеры ювенильного идиопатического артрита - отрицательно. 

Выписан с диагнозами:
Основное заболевание: M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит. Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, подострое течение, серонегативный, активность 3 степени, R стадия 0. ФНС 2 степени. В динамике исключать болезнь Крона
Сопутствующие заболевания: D50.8 Другие железодефицитные анемии Анемия дефицитная средней степени тяжести 
J31.0 Хронический ринит Сухой передний ринит
K04.5 Хронический апикальный периодонтит Хронический апикальный периодонтит
K62.8 Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки. Катаральный проктит. Исключить болезнь Крона.

Из лечения:
- Переливание эритроцитарной массы однократно
- Мальтофер 30 капель в день 3 мес
- Метотрексат 10 мг в/м в раз в неделю (два укола введено в стационаре, остальные дома).
- лечебная физкультура
- фолиевая кислота по 0,0005 г в день 3 мес
- нурофен при болях. 

Всю госпитализацию ребенок от стресса отказывался даже пробовать ходить. После выписки начал осторожно расхаживаться за руку мамы (см последнее видео). Через 2 недели от выписки походка вернулась в норму, сейчас жалоб нет.

Никакой сустав явно не имел признаков воспаления ни до, ни во время госпитализации, ни после выписки. Но положительная динамика на метотрексате вроде бы подтверждала диагноз ЮИА, неясно было отменять ли метотрексат, и если отменять, то когда. Это заставило врачей и семью получить консилиум по телемосту с врачами московского федерального центра. Консилиум пришел к выводу что ни ЮИА ни болезнь Крона не являются обоснованными диагнозами у данного пациента, но конкретный диагноз им на замену не предложили, и однозначной рекомендации отменять метотрексат не дали.

Участковый педиатр этой семьи состоит в чате слушателей моих вебинаров, обратилась ко мне с этим запутанным кейсом, и семья пришла на онлайн консультацию. 

После выписки из стационара мама давала все что прописано врачами, плюс сама решила давать поливитамины, плюс стала насильно заставлять есть хоть немного пюрированных супов. Гемоглобин в последнем ОАК поднялся до 114. 

Внимание, вопросы:
1) какой диагноз?
2) когда пробовать отменять метотрексат?
3) когда отменять мальтофер? 

Вариантов ответа в этом кейсе дать не могу, нужно просто ответить самому себе, можно записать на бумажке. Завтра опубликую разгадку и ответы. 

Разрешение мамы на публикацию кейса и видео получено.