🤴🏻«Маленький принц» как учебник по мы “не знаем” в медицине

В медицине есть слова, которые произносятся легко, например диагноз, лечение. Но сегодня, в воскресных посиделках, я хотел поговорить об одном слове, которое даётся труднее всего - «не знаем».

Это странно, потому что наука, исторически и по своей природе, именно про это. Про признание границ знания. Про вероятности, а не обещания. Про гипотезы, которые могут не подтвердиться. Но клиническая практика живёт в другом социальном контексте. И здесь на помощь приходит литература.

Например, Маленький принц Антуана де Сент-Экзюпери.

🐏«Нарисуй мне барашка». Пациент приходит за ответом

Когда Маленький принц просит «Нарисуй мне барашка», он просит не художественный шедевр. Он просит понятный, законченный образ. Один. Без вариантов. Пациент в кабинете врача часто делает то же самое. Он приходит не за лекцией о доверительных интервалах, а за ответом: что это? что со мной будет? что делать дальше?

Проблема в том, что большая часть медицинских решений, особенно при хронических, многофакторных состояниях - вероятностны. Даже лучшие данные редко дают однозначность. Они дают диапазоны эффектов, уровни уверенности, сценарии. И здесь возникает напряжение, потому-что человеческая психология требует простоты, а научное знание устроено сложнее.

🌴Баобабы. Маленькая неопределённость на пути к катастрофе

В книге баобабы опасны не потому, что они злые, а потому что их поздно замечают. В медицине аналог - риск, который “пока маленький”, но растёт, если игнорировать - суицидальные мысли, ухудшение комплаенса, семейное выгорание, побочные эффекты, которые пациент скрывает.

Есть даже клинический текст в жанре narrative medicine, где метафора баобабов используется напрямую - как модель профилактики и раннего вмешательства в суицидальном риске.

🦊Лис и терапевтический альянс

Один из интересных фрагментов книги - разговор с Лисом. Приручить - значит создать отношения, которые требуют времени, внимания и ответственности. Современная клиническая наука называет это терапевтическим альянсом. И данные об этом известны - доверие, совместное принятие решений и честный разговор о неопределённости повышают приверженность лечению и удовлетворённость помощью, даже когда исходы не идеальны. Хотя конечно многое зависит от социо-культурного контекста.

Не случайно именно это лежит в основе современных моделей shared decision-making и методологических рамок вроде GRADE Working Group, где ключевой вопрос - не «есть ли эффект», а насколько мы в нём уверены и насколько он значим для конкретного человека.

🌹Роза. Ценности как данные другого типа

Роза капризная, уязвимая, неидеальная, но неизменно важная. В медицине это “данные о ценностях”. Что для человека хуже, риск побочного эффекта или риск обострения? важнее продлить жизнь любой ценой или сохранить функцию?

В биоэтическом анализе “Маленького принца” это обсуждается - отношения врач–пациент, конец жизни, предосторожность, организационная этика, то есть те аспекты, которые не сводятся к биомаркерам.

🏝Пустыня и колодец. Смысл не всегда там, где его удобно измерять

Врачи (и пациенты) иногда вынуждены жить с тем, что не всё лечится и не всё объясняется. В госпитальной медицине эту книгу используют как повод говорить о одиночестве и смерти - о вещах, которые в протоколах часто “за кадром”, но в реальности составляют половину клинической работы.
А в общей практике «Маленький принц» нередко обсуждают как текст, который временно снижает профессиональную дистанцию врача и помогает снова сфокусироваться на человеческом опыте пациента - его уязвимости, страхах и ценностях, которые не всегда отражаются в диагнозах и клинических показателях.

Медицина боится “не знаем” не из-за слабости, а из-за культуры. Пациенту тревожно, системе нужен быстрый ответ, а врачу страшно потерять доверие.
Но медицина это не “всё знать”, а уметь находить слова для объяснения неопределённости.

💬 А как вы предпочитаете говорить или слышать “не знаю”, чтобы это не звучало как растерянность?

#УголокМедНауки #EBM #Маленький_принц #Сказка #воскресные_посиделки

Пост о врачебных ошибках и антагонизме амбулаторных vs стационарных врачей

Сегодня было интересное обсуждение в чате с коллегами. Педиатр вела амбулаторно ребенка со стандартными жалобами, вела грамотно, но развилось осложнение, потребовавшее госпитализации. Врачи стационара, традиционно, разразились при маме в адрес амбулаторного врача гневной тирадой “куда-она-смотрела-вон-как-запустила”. Мать ребенка теперь имеет претензии к педиатру поликлиники.

Доктор рефлексирует могла/немогла заметить раньше/предотвратить - этими мыслями всегда накрывает врача, когда после его приема пациент захужел. Суть этих мыслей на 80% в иррациональном чувстве вины, его надо вычитАть из этого уравнения сразу, оно неконструктивно. Не в смысле выключить это в себе (как его выключишь?) а в смысле осознать его давление и делать на это поправку, не верить его искажениям. Стараться выводы (как я буду действовать теперь, с другими похожими кейсами, учитывая этот опыт) делать не из чувства вины, а из честного анализа того что я не сделал(а) на этом осмотре, не спросил(а), не подумал(а), семье не проговорил(а).

Такой разбор имеет шанс привести к профессиональному росту. Такой разбор не даст сбыться поговорке про “иногда опыт - лишь череда стереотипно повторяемых ошибок”. Виноват в этой ситуации вирус/бактерия/травма и тд, виновата комбинация факторов а не доктор (кроме случаев грубых и недвусмысленных врачебных ошибок). Если же не делать поправку на чувство вины и самоедство, то такой разбор часто приводит к категоричным, нелогичным и неполезным выводам про "я ни на что не гожусь" или "меня нельзя больше подпускать к детям". Это скользкая дорожка быстро ведет к выгоранию и депрессии, густо приправленным соусом "я это заслужил(а)". Поэтому проводить разбор ошибок и анализ таких кейсов нужно очень бережно к себе и коллегам - если ваша цель помочь и предотвратить повтор, разумеется.

Но точно не бережность и не этика движет коллегами, работающими в стационаре, когда они так запросто и впроброс обесценивают и поливают грязью нашу работу, рушат доверие семьи к нам, и поднимают себе самооценку за счет унижения других.

Ими движет, прежде всего, убогая и инфантильная логика, согласно которой если все делать правильно, то плохое не случится, оно ведь НИКОГДА не случается само по себе! Так простительно мыслить только в юности. Если соблюдать правила дорожного движения, то НИКОГДА не попадешь в ДТП, если правильно питаться и заниматься спортом то ТОЧНО проживешь 90 лет, если правильно воспитывать детей то они НЕПРЕМЕННО будут счастливыми и успешными и тд. Но нет, жизнь намного сложнее. И если врач будет правильно вести кейс - он может захужеть и осложниться, се ля ви.

Важно не поддаваться этой логике не только потому что она неверная, а еще и потому что у нее очень вредные последствия. Тот кто в нее поверит, в следующий раз будет при таких же вводных, таких же стартовых симптомах бросаться в необоснованную гипердиагностику и чрезмерно агрессивное лечение. И те же самые наши самоназванные судьи, если к ним попадет этот пациент, скажут: “Зачем так агрессивно лечить такую мелочь, что за бездарь ваш врач?!”

Я поступил в институт уже с дипломом фельдшера, и работал почти все студенчество и ординатуру медбратом. 9 месяцев в детской хирургии, около 4 лет суммарно в детской инфекции. Я насмотрелся как врачи стационара относятся к амбулаторным врачам, и что они говорят о них родителям. Более того, к своему стыду, я сам поддерживал эти разговоры. Для многих из них врачи амбулаторного звена виноваты всегда и во всем.

Знаете, есть такие беспроигрышные темы для разговоров в каждой профессии. С любым таксистом можно заговорить о том, как плохо водят другие водители - и сразу ему понравиться и тепло разговориться. А уж пешеходы какие м*даки! А уж ВЕЛОСИПЕДИСТЫ И САМОКАТЧИКИ1111!!!! Беспроигрышная тема. Вот такой же беспроигрышной темой для врачей стационара является то, какие тупые амбулаторные врачи, мол, им досталась такая простая работа (что там лечить-то вообще, в этой их поликлинике, все тяжелое же к нам попадает - это нам сложно), а они все равно умудряются тупить и вредить пациентам, нам после них расхлебывать. Повторюсь, к своему стыду я тоже так считал, пока был в той среде. Пока не начал сам работать в поликлинике.

Справедливости ради, амбулаторные врачи тоже часто о стационарных гадости и глупости говорят. И друг о друге тоже. Это дешевый и слишком заманчивый метод быстро самоутвердиться перед пациентом и его семьей. Все ругают всех подряд, повод нужен только слабакам)))

Как сказал классик (с сарказмом):
"Дай в табло непохожему, похожему тоже.
Не дай внешнему виду тебя облапошить."

Морали не будет. Sapienti sat.

PS Я как-то вел в Рассвете весь год здорового новорожденного: осмотры, прививки, все дела. Ребенок был из крикунов, живот пальпировать не давал, даже со стетоскопом не подпускал почти - орал и выворачивался. В год родители спросили меня: “Надо ли сделать ребенку УЗИ всех органов, на всякий случай?” Я ответил что не надо, нет показаний, что такой скрининг не считается оправданным, и что здоровый минимализм - наш метод. Но они не послушались и все равно сделали. И нашли нейробластому в брюшной полости. Катамнез не знаю, больше они ко мне не приходили (к разговору о доверии).

Допустил ли я ошибку? Как посмотреть. Если ошибка это то, что ты сделаешь иначе в следующий раз при тех же вводных - то нет, я анализировал тот кейс, сильно переживал, но продолжаю говорить пациентам что рутинное (без жалоб и показаний) УЗИ всех органов в год - не требуется детям, не имеет доказательств, и несет больше минусов (затрат, стресса, случайных находок, пугалок, лишних обследований и лишних консультаций) чем пользы. Но и незаряженное ружье раз в год стреляет, увы.

PPS А вот если вам удастся стать известным в своем городе врачом, приготовьтесь к тому что хейт от коллег умножится на 100 и станет адресным, персонально на вас обращенным, а ваша фамилия станет нарицательной. Это уже будет не условный неизвестный абстрактный амбулаторный педиатр, “которыевсетупыеявсегдаговорила” (с), а конкретная личность, о которой "я уже столько наслышана, сколько детских жизней он(а) загубил(а)". Я не был готов к этому побочному эффекту личной известности, и сильно об него ранился первое время.

PPPS Немного фото зимнего Тбилиси вам, для настроения.