§ ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ДЕТЕЙ (справочник UpToDate)

● Общие меры – Неприятные ощущения, связанные с гриппом, такие как лихорадку, головную боль, фарингит и/или миалгию, можно лечить парацетамолом или нестероидными противовоспалительными препаратами (например, ибупрофеном). Следует избегать салицилатов. Симптоматическое лечение кашля и ринита такое же, как и при ОРВИ.
Показаниями к госпитализации являются затрудненное дыхание и тахипноэ, изменение психического состояния, прогрессирующее заболевание, клиническое ухудшение, обезвоживание или неспособность поддерживать водный баланс пероральным путем, ухудшение хронических заболеваний или развитие серьезных осложнений (например, миокардит, энцефалит, осложнения со стороны нижних дыхательных путей).

● Потенциальные преимущества противовирусной терапии: она сокращает продолжительность симптомов гриппа примерно на один день, если начать прием препарата в течение 48 часов после начала заболевания. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что она также может снизить количество осложнений со стороны нижних дыхательных путей, госпитализацию, тяжёлое течение заболевания и смертность.

● Показания к противовирусной терапии и предпочтительные схемы лечения – показания должны определяться независимо от статуса вакцинации против сезонного гриппа и без ожидания результатов вирусологического исследования:

• Тяжелое заболевание – Детям с подтвержденным или предполагаемым гриппом и тяжелым течением заболевания (например, госпитализированным, имеющим серьезные осложнения [миокардит, энцефалит или др] или прогрессирующее клиническое ухудшение) мы рекомендуем противовирусную терапию. Мы предлагаем осельтамивир вместо других противовирусных препаратов. Внутривенное введение перамивира является альтернативой для пациентов, которые не переносят пероральную терапию.

• Нетяжелое заболевание – Для детей, находящихся на амбулаторном лечении с подтвержденным или предполагаемым гриппом и нетяжелым заболеванием, мы рекомендуем:

- При высоком риске развития тяжелого или осложненного заболевания мы рекомендуем противовирусную терапию.

- Если в семье есть человек младше 6 месяцев или человек, подверженный высокому риску тяжелого или осложненного течения гриппа, мы рекомендуем противовирусную терапию.

- Если ребенок не относится ни к одной из перечисленных выше групп и симптомы наблюдаются менее 48 часов, мы предлагаем противовирусную терапию в каждом конкретном случае на основе совместного принятия решений с родителями, с учетом потенциальных преимуществ и рисков противовирусного лечения.

Для детей с нетяжелым гриппом в качестве противовирусной терапии предлагаются осельтамивир (для детей в возрасте ≥2 недель), занамивир (для детей в возрасте ≥7 лет), балоксавир (для детей в возрасте ≥5 лет) или перамивир (для детей в возрасте ≥6 месяцев). Выбор препарата определяется возрастом, клиническими особенностями и предпочтениями родителя/ребенка.

● Сроки начала противовирусной терапии – Противовирусную терапию следует начинать как можно раньше, в идеале – менее чем через 48 часов после появления симптомов. Хотя более раннее лечение связано с улучшением результатов, терапию ингибиторами нейраминидазы можно начинать через 48 часов и более, после появления симптомов, особенно у детей с тяжелым течением заболевания, прогрессированием болезни или высоким риском осложнений.

● Неэффективность лечения – Оценка состояния пациентов, у которых ухудшается течение заболевания или которые не реагируют на противовирусную терапию, должна быть индивидуальной. Потенциальные причины неэффективности лечения включают заражение вирусом, устойчивым к противовирусным препаратам, и развитие осложнений (например, миокардит, энцефалит, коинфекция).

§ ЛЕЧЕНИЕ COVID-19 У ДЕТЕЙ (справочник UpToDate)

Для классификации уровней тяжести заболевания COVID-19 мы используем следующие рекомендации:

• Уровень 1: Легкое заболевание – Отсутствие повышения потребности в дополнительном кислороде.

• Уровень 2: Заболевание средней тяжести – появление или возрастание потребности в дополнительном кислороде через носовую канюлю.

• Уровень 3: Тяжелое заболевание – Новая или возросшая потребность в дополнительном кислороде через высокопоточную назальную канюлю (HFNC) или неинвазивную вентиляцию легких (NIV).

• Уровень 4: Критическое состояние – необходимость в дополнительной подаче кислорода посредством искусственной вентиляции легких или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

● Определение параметров терапии

• Большинство детей с подтвержденным или предполагаемым диагнозом COVID-19 и легкими симптомами (например, лихорадка, кашель, фарингит, другие респираторные симптомы) могут получать лечение на дому с помощью симптоматической и поддерживающей терапии.

• Показаниями для госпитализации детей с COVID-19 являются новая или возросшая потребность в дополнительном кислороде, или лихорадка у младенца младше 30 дней.

● Амбулаторное лечение

• Основным методом лечения COVID-19 является симптоматическая и поддерживающая терапия в амбулаторных условиях, аналогичная той, что применяется при других клинических синдромах верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.

• У детей с легкой и средней формой COVID-19, подверженных высокому риску развития тяжелой формы заболевания, мы рекомендуем нирматрелвир-ритонавир вместо ремдесивира или отсутствия противовирусной терапии. Это относится к детям, которые соответствуют критериям для применения нирматрелвир-ритонавира, могут глотать таблетки и не принимают лекарства с потенциальными лекарственными взаимодействиями, которые невозможно предотвратить (т.е. прием лекарств нельзя прекратить). Ремдесивир является разумной альтернативой, если лечение нирматрелвир-ритонавиром невозможно.

• Дополнительные меры лечения направлены на мониторинг клинического ухудшения (например, затрудненное дыхание, цианоз, симптомы шока) и предотвращение передачи инфекции другим людям (т.е. изоляция).

● Стационарное лечение

• Поддерживающая терапия (например, респираторная поддержка, восполнение жидкости и электролитов, мониторинг синдрома высвобождения цитокинов) является важным аспектом лечения детей с COVID-19 средней, тяжелой или критической степени тяжести.

• Фармакотерапия назначается пациентам с новой или возросшей потребностью в кислородной поддержке в следующих случаях:

- Новая или возросшая потребность в дополнительном кислороде через носовую канюлю - мы рекомендуем лечение ремдесивиром, а не другими препаратами и не только поддерживающей терапией

- Новая или возросшая потребность в дополнительном кислороде через высокопоточную назальную канюлю (ВПНК) или неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) – мы рекомендуем комбинированную терапию ремдесивиром и дексаметазоном, а не каждым препаратом по отдельности. Если ребенку противопоказана противовирусная терапия, дексаметазон можно применять в качестве монотерапии.

- Необходимость дополнительной оксигенации посредством искусственной вентиляции легких или ЭКМО – мы рекомендуем лечение глюкокортикоидом в сочетании с тоцилизумабом, а не отказ от дополнительной фармакотерапии.

● Последующее наблюдение – На повторном визите следует обсудить сохраняющиеся и вновь появившиеся симптомы, вакцинацию от COVID-19, закрепить стратегии профилактики инфекции и рассказать о симптомах, которые требуют повторного обследования.

Подробнее все это (и многое другое) будем обсуждать завтра на вебинаре "Проблемы органов дыхания у детей разного возраста" в 19-00 по Москве, регистрация тут: https://sergeibutrii.ru/

Вопрос на засыпку:

Вы решили сделать ребенку тест из набора на этой картинке. Если загорится полосочка напротив "С" что это будет означать?

Отгадку дам завтра

С - это control, эта полоска есть на всех экспресс-тестах (даже на тестах на беременность), и должна загораться всегда. Если она не загорелась - тесту нельзя верить (просрочен, разгерметизировался и промок в процессе хранения, неверно выполнен и тд)

SARS-COV2 (ковид) это полоска напротив S; на грипп C в принципе нет экспресс-тестов, и на упаковке указано что исследуется только на гриппы А и В.

Пожалуйста, читайте инструкции к тестам если проводите их на дому. Если они написаны на незнакомом языке - используйте гугл-линзу (переводчик по фото)

Пост про билиарную атрезию, или Не все желтухи младенцев безопасны

Самая частая причина желтухи младенца старше 10 дней жизни - желтуха грудного вскармливания.
https://t.me/DrButriy/2696
https://vk.com/wall-141911698_2124
Ее главное отличие - в том, что она “неконъюгированная”, то есть если мы сдадим анализ крови на общий и прямой билирубин (общий складывается из прямого/конъюгированного и непрямого/неконъюгированного), то они будут повышены конечно, но доля прямого не будет превышать 25% от общего, и тогда все ок.

Но чего боится пропустить педиатр, ведя младенца с желтухой? Прежде всего, конъюгированную желтуху, прежде всего билиарную атрезию. ИТАК, пост о ней, тезисно:

Атрезия желчевыводящих путей - прогрессирующее фиброзно-облитерирующее заболевание внепеченочных (и, возможно, внутрипеченочных) желчных протоков, возникающее в раннем детстве и приводящее, при отсутствии лечения, к холестазу, циррозу и печеночной недостаточности.

§ Определение:

Приобретенное неонатальное заболевание, характеризующееся облитерацией или разрывом желчных протоков, что приводит к затруднению оттока желчи из печени в кишечник.
⸻
§ Эпидемиология

• Заболеваемость: ~1 на 8 000-15 000 живорождений.
• Наиболее распространенная причина терминальных стадий заболеваний печени у детей
• Преобладают женщины
• Чаще встречается в Восточной Азии
⸻
§ Этиология (многофакторная)

Точная причина неизвестна; предполагаемые механизмы:
• Перинатальная вирусная инфекция (например, ЦМВ, реовирус)
• Иммуноопосредованное повреждение желчных протоков
• Генетическая предрасположенность
• Пороки развития протоковой пластинки
⸻
§ Типы

1. Изолированные (несиндромальные) – наиболее распространенные
2. Синдромные (BASM) – связанные с:
• Полиспленией
• Обратным положением органов
• Сердечными аномалиями
• Прерванной нижней полой веной
⸻
§ Симптомы

Обычно проявляются в возрасте 2-6 недель
• Стойкая желтуха более 14 дней
• Ахоличный (бледный/белесый) стул – основной признак
• Темная моча
• Гепатомегалия или спленомегалия
• Недостаточная прибавка в весе
• Прогрессирующая дисфункция печени
⸻
§ Обследования

Лабораторные:
• Конъюгированная гипербилирубинемия
• Повышенный уровень ЩФ, ГГТ (обычно высокий)
• Легкое или умеренное повышение активности трансаминаз
• Увеличение ПТ/МНО (дефицит витамина К)

Визуализирующие:
• УЗИ:
- Отсутствие желчного пузыря или его малый размер
- Признак треугольного тяжа (фиброзные остатки в печеночных воротах)
• Холецистосцинтиграфия:
- Отсутствие выделения маркера в кишечник, несмотря на введение фенобарбитала

Окончательный диагноз
• Интраоперационная холангиография (золотой стандарт)
• Биопсия печени:
- Пролиферация желчных протоков
- Портальный фиброз
- Желчные пробки
⸻
§ Лечение

Хирургическое
Портоэнтеростомия Касаи
• Удаление фиброзированных желчных протоков
• Анастомоз петли Ру с печеночными воротами
• Наилучшие результаты достигаются до 60 дней жизни

Медикаментозное (поддерживающее) лечение
• Жирорастворимые витамины (A, D, E, K)
• Высококалорийные смеси на основе среднецепочечных триглицеридов
• Урсодезоксихолевая кислота
• Антибиотики для лечения восходящего холангита

Окончательное
• Трансплантация печени
• Требуется многим пациентам, несмотря на операцию Kasai
• Показания: неудачная операция Kasai, цирроз печени, портальная гипертензия
⸻
§ Прогноз

• Успешность операции Kasai резко снижается после достижения 3-месячного возраста.
• ~40-50% пациентов выживают при сохранении нормальной функции печени в течение 10 лет
• Ранняя диагностика = улучшение результатов
⸻
Основные результаты обследования
• Желтуха + бледный стул у новорожденного = атрезия желчевыводящих путей, пока не доказано обратное
• Конъюгированная гипербилирубинемия никогда не бывает физиологической
• Раннее направление к врачу имеет решающее значение
• Наиболее распространенное показание для трансплантации печени у детей

§ Почитать подробнее:

Родителям
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21076-biliary-atresia
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/biliary-atresia/symptoms-causes/syc-20591855

Коллегам
https://youtu.be/0kB9XkT6vv0
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537262/
https://radiopaedia.org/articles/biliary-atresia
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11764285/

Загадка для коллег. Девочка 2 года.

Провела 3 недели в стационаре из-за осложненного течения пневмонии. Через месяц после выписки мать заметила истончение и сильную разреженность волос на боковых сторонах головы и обратилась к вам на прием.

Вы провели щипковую/тракционную пробу, захватили около 60 волос у их основания между своими пальцами, сдавили, провели по всей длине и между вашими пальцами осталось около 20 волос. Вы осмотрели кожу головы на пораженных местах, она выглядит здоровой, пеньков волос нет.

Наиболее вероятный диагноз?
Ответ в завтрашнем посте.