Доктора, при оценке показателей красной крови у пациента с анемией не забывайте считать индекс Ментцера. Это важно.

Индекс Ментцера = MCV (fL) / RBC (первые 2 цифры количества эритроцитов). Он должен быть больше 13ти (тогда это железодефицит). Если меньше - тогда это талассемия.

Подробнее (на русском):
http://www.blackpantera.ru/pediatrics/43703/
http://www.kliniklab.com/html/hematology/thalassemia.htm
http://nodgo.org/sites/default/files/05%20Анемии%20ХБ.pdf
https://ru.wikipedia.org/wiki/Талассемия

Подробнее (англ)
https://en.wikipedia.org/wiki/Mentzer_index
https://emedicine.medscape.com/article/958850-overview
http://pedsinreview.aappublications.org/content/33/9/434 (через Сцихаб)

О лечении простудных заболеваний у детей (ОРВИ, грипп, ковид)

Нет более актуальной темы для педиатра в середине зимы, чем респираторные инфекции: простуда (острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ), грипп (простуда “на максималках”, часто осложняется отитами, синуситами и пневмониями), и ковид (простуда с высоким риском кислородозависимости и мультивоспалительного синдрома).

Чем стремительнее начало простуды, и чем выраженнее ее симптомы в первые сутки, тем выше необходимость провести экспресс-тест на грипп или грипп + ковид (можно купить в аптеке и провести дома самим). Если подтвердится грипп - можно обсудить с врачом применение осельтамивира (но с него сильная тошнота и у многих детей рвота), если ковид - то будем настороже в плане осложнений (считать тахипноэ и следить за признаками MIS-C).

Готовлюсь к вебинару по заболеваниям органов дыхания у детей (он уже завтра!), для него перевел резюме из трех глав справочника UpToDate, в них только самое важное. Выложу это и в блог.

§ ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ У ДЕТЕЙ (справочник UpToDate)

● ОРВИ обычно представляют собой легкое и самоизлечивающееся вирусное заболевание.

Симптоматическое лечение и обучение родителей являются основными методами терапии. Обучение родителей должно включать информацию об ожидаемом течении заболевания, важности поддерживающей терапии, ограниченной роли безрецептурных лекарств, отсутствии пользы от антибиотиков, информацию о методах лечения с недоказанной эффективностью, и показаниях к повторному осмотру врачом.

У младенцев и детей младшего возраста симптомы обычно достигают пика на 2-3 день болезни, а затем постепенно улучшаются в течение 10-14 дней. У детей старшего возраста и подростков симптомы обычно проходят через пять-семь дней. В случае ухудшения симптомов или превышения ожидаемой продолжительности может потребоваться повторный визит к врачу.
Родителям следует полностью отказаться от применения безрецептурных препаратов от кашля и простуды, а также сосудосуживающих капель в нос у детей младше 6 лет (риск превышает пользу). Родителям следует с осторожностью относиться к этим препаратам у детей в возрасте от 6 до 12 лет (эффективность не доказана, побочные эффекты иногда опасны).

● Поддерживающее лечение: Поддерживайте достаточный уровень гидратации, предлагайте теплые жидкости и пищу, используйте увлажнитель воздуха. Младенцам следует орошать нос спреем физраствора, а затем удалять носовую слизь аспиратором. Детям с 1 года предпочтительно промывать нос струей физраствора.

Симптоматическая терапия – может быть показана, если симптомы значительно снижают качество жизни ребенка.

• Дискомфорт, вызванный лихорадкой, головной болью или миалгией – можно облегчить анальгетиками. Парацетамол можно применять у детей старше 3 месяцев, а ибупрофен – у детей старше 6 месяцев. Аспирин детям давать не следует.

• Заложенность носа и ринорея – У детей ≥12 лет для облегчения неприятных симптомов со стороны носа можно использовать безрецептурные сосудосуживающие капли. У детей <12 лет лучше избегать противоотечных средств. Основными методами лечения неприятных симптомов со стороны носа у детей <12 лет являются отсасывание слизи из носа, спреи или промывание носа.

• Кашель – Для лечения кашля у детей можно использовать мёд (подходит для детей старше 1 года) и леденцы/пастилки (подходят для детей старше 6 лет, у которых нет риска аспирации). Эти средства, как правило, безопасны и могут принести некоторое облегчение.

• Боль в горле – Симптоматическое облегчение боли в горле обсуждается отдельно.

● КРАСНЫЕ ФЛАГИ. Дети с любым из следующих симптомов нуждаются в экстренном повторном обследовании:
Температура ≥38 °С у младенца в возрасте ≤2 месяцев, затрудненное дыхание/тахипноэ, обезвоживание, затруднение глотания, выраженная вялость или раздражительность, обеспокоенность родителей (интуитивное ощущение осложнения).

Детям с затянувшейся лихорадкой, симптомами со стороны носа или кашлем следует повторно пройти обследование на предмет вторичной бактериальной инфекции (осмотр педиатра, анализы крови на воспалительные маркеры, рентгенограмма грудной клетки и др).

§ ЛЕЧЕНИЕ ГРИППА У ДЕТЕЙ (справочник UpToDate)

● Общие меры – Неприятные ощущения, связанные с гриппом, такие как лихорадку, головную боль, фарингит и/или миалгию, можно лечить парацетамолом или нестероидными противовоспалительными препаратами (например, ибупрофеном). Следует избегать салицилатов. Симптоматическое лечение кашля и ринита такое же, как и при ОРВИ.
Показаниями к госпитализации являются затрудненное дыхание и тахипноэ, изменение психического состояния, прогрессирующее заболевание, клиническое ухудшение, обезвоживание или неспособность поддерживать водный баланс пероральным путем, ухудшение хронических заболеваний или развитие серьезных осложнений (например, миокардит, энцефалит, осложнения со стороны нижних дыхательных путей).

● Потенциальные преимущества противовирусной терапии: она сокращает продолжительность симптомов гриппа примерно на один день, если начать прием препарата в течение 48 часов после начала заболевания. Ограниченные данные свидетельствуют о том, что она также может снизить количество осложнений со стороны нижних дыхательных путей, госпитализацию, тяжёлое течение заболевания и смертность.

● Показания к противовирусной терапии и предпочтительные схемы лечения – показания должны определяться независимо от статуса вакцинации против сезонного гриппа и без ожидания результатов вирусологического исследования:

• Тяжелое заболевание – Детям с подтвержденным или предполагаемым гриппом и тяжелым течением заболевания (например, госпитализированным, имеющим серьезные осложнения [миокардит, энцефалит или др] или прогрессирующее клиническое ухудшение) мы рекомендуем противовирусную терапию. Мы предлагаем осельтамивир вместо других противовирусных препаратов. Внутривенное введение перамивира является альтернативой для пациентов, которые не переносят пероральную терапию.

• Нетяжелое заболевание – Для детей, находящихся на амбулаторном лечении с подтвержденным или предполагаемым гриппом и нетяжелым заболеванием, мы рекомендуем:

- При высоком риске развития тяжелого или осложненного заболевания мы рекомендуем противовирусную терапию.

- Если в семье есть человек младше 6 месяцев или человек, подверженный высокому риску тяжелого или осложненного течения гриппа, мы рекомендуем противовирусную терапию.

- Если ребенок не относится ни к одной из перечисленных выше групп и симптомы наблюдаются менее 48 часов, мы предлагаем противовирусную терапию в каждом конкретном случае на основе совместного принятия решений с родителями, с учетом потенциальных преимуществ и рисков противовирусного лечения.

Для детей с нетяжелым гриппом в качестве противовирусной терапии предлагаются осельтамивир (для детей в возрасте ≥2 недель), занамивир (для детей в возрасте ≥7 лет), балоксавир (для детей в возрасте ≥5 лет) или перамивир (для детей в возрасте ≥6 месяцев). Выбор препарата определяется возрастом, клиническими особенностями и предпочтениями родителя/ребенка.

● Сроки начала противовирусной терапии – Противовирусную терапию следует начинать как можно раньше, в идеале – менее чем через 48 часов после появления симптомов. Хотя более раннее лечение связано с улучшением результатов, терапию ингибиторами нейраминидазы можно начинать через 48 часов и более, после появления симптомов, особенно у детей с тяжелым течением заболевания, прогрессированием болезни или высоким риском осложнений.

● Неэффективность лечения – Оценка состояния пациентов, у которых ухудшается течение заболевания или которые не реагируют на противовирусную терапию, должна быть индивидуальной. Потенциальные причины неэффективности лечения включают заражение вирусом, устойчивым к противовирусным препаратам, и развитие осложнений (например, миокардит, энцефалит, коинфекция).

§ ЛЕЧЕНИЕ COVID-19 У ДЕТЕЙ (справочник UpToDate)

Для классификации уровней тяжести заболевания COVID-19 мы используем следующие рекомендации:

• Уровень 1: Легкое заболевание – Отсутствие повышения потребности в дополнительном кислороде.

• Уровень 2: Заболевание средней тяжести – появление или возрастание потребности в дополнительном кислороде через носовую канюлю.

• Уровень 3: Тяжелое заболевание – Новая или возросшая потребность в дополнительном кислороде через высокопоточную назальную канюлю (HFNC) или неинвазивную вентиляцию легких (NIV).

• Уровень 4: Критическое состояние – необходимость в дополнительной подаче кислорода посредством искусственной вентиляции легких или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

● Определение параметров терапии

• Большинство детей с подтвержденным или предполагаемым диагнозом COVID-19 и легкими симптомами (например, лихорадка, кашель, фарингит, другие респираторные симптомы) могут получать лечение на дому с помощью симптоматической и поддерживающей терапии.

• Показаниями для госпитализации детей с COVID-19 являются новая или возросшая потребность в дополнительном кислороде, или лихорадка у младенца младше 30 дней.

● Амбулаторное лечение

• Основным методом лечения COVID-19 является симптоматическая и поддерживающая терапия в амбулаторных условиях, аналогичная той, что применяется при других клинических синдромах верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.

• У детей с легкой и средней формой COVID-19, подверженных высокому риску развития тяжелой формы заболевания, мы рекомендуем нирматрелвир-ритонавир вместо ремдесивира или отсутствия противовирусной терапии. Это относится к детям, которые соответствуют критериям для применения нирматрелвир-ритонавира, могут глотать таблетки и не принимают лекарства с потенциальными лекарственными взаимодействиями, которые невозможно предотвратить (т.е. прием лекарств нельзя прекратить). Ремдесивир является разумной альтернативой, если лечение нирматрелвир-ритонавиром невозможно.

• Дополнительные меры лечения направлены на мониторинг клинического ухудшения (например, затрудненное дыхание, цианоз, симптомы шока) и предотвращение передачи инфекции другим людям (т.е. изоляция).

● Стационарное лечение

• Поддерживающая терапия (например, респираторная поддержка, восполнение жидкости и электролитов, мониторинг синдрома высвобождения цитокинов) является важным аспектом лечения детей с COVID-19 средней, тяжелой или критической степени тяжести.

• Фармакотерапия назначается пациентам с новой или возросшей потребностью в кислородной поддержке в следующих случаях:

- Новая или возросшая потребность в дополнительном кислороде через носовую канюлю - мы рекомендуем лечение ремдесивиром, а не другими препаратами и не только поддерживающей терапией

- Новая или возросшая потребность в дополнительном кислороде через высокопоточную назальную канюлю (ВПНК) или неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ) – мы рекомендуем комбинированную терапию ремдесивиром и дексаметазоном, а не каждым препаратом по отдельности. Если ребенку противопоказана противовирусная терапия, дексаметазон можно применять в качестве монотерапии.

- Необходимость дополнительной оксигенации посредством искусственной вентиляции легких или ЭКМО – мы рекомендуем лечение глюкокортикоидом в сочетании с тоцилизумабом, а не отказ от дополнительной фармакотерапии.

● Последующее наблюдение – На повторном визите следует обсудить сохраняющиеся и вновь появившиеся симптомы, вакцинацию от COVID-19, закрепить стратегии профилактики инфекции и рассказать о симптомах, которые требуют повторного обследования.

Подробнее все это (и многое другое) будем обсуждать завтра на вебинаре "Проблемы органов дыхания у детей разного возраста" в 19-00 по Москве, регистрация тут: https://sergeibutrii.ru/