Пост о перианальном зуде, или Попа чешется не только от остриц

Если ваш ребенок часто трогает и чешет анус, это не обязательно из-за зуда в нем. Часто это просто навязчивость, гиперчувствительность к неудобному белью или нормальное изучение своего тела. Присмотритесь есть ли зуд во сне, или даже нарушение качества сна из-за зуда. Присмотритесь, есть ли расчесы на анусе или сыпь возле него. И только после обнаружения объективных данных за зуд - начинайте искать причину зуда.

§ ОСТРИЦЫ
Многим родителям приходит в голову только одна причина навязчивого зуда в анусе - энтеробиоз (“глисты”). Это действительно частая причина, нередко с ярким началом (родители иногда могут назвать четкую дату когда все началось), с выраженным ночным характером зуда. К счастью, остриц довольно легко выявить в домашних условиях (даже без анализов)
https://t.me/DrButriy/6650
https://vk.com/wall-141911698_3932
и пролечить
https://t.me/DrButriy/7752
https://vk.com/wall-141911698_4279

§ ПЕЛЕНОЧНЫЙ ДЕРМАТИТ
Банальные опрелости, возникающие даже от небольшой погрешности в гигиене, особенно когда ребенок учится подтираться сам после туалета - настолько очевидная причина, что родители часто злятся когда упоминаешь о ней. Мол, неужели вы думаете что мы бы не догадались и не заметили?! Тем не менее, при осмотре типичная сыпь часто указывает именно на него.
https://dermnetnz.org/images/napkin-dermatitis-images
https://dermnetnz.org/topics/napkin-dermatitis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559067/
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/nappy_rash/
Важно понимать, что чрезмерная гигиена также вредна для кожи, как недостаточная. И при агрессивном подтирании может быть раздражительный дерматит
https://dermnetnz.org/topics/irritant-contact-dermatitis
а при использовании влажной туалетной бумаги или влажных салфеток - аллергический контактный дерматит
https://dermnetnz.org/topics/contact-dermatitis

§ КАНДИДОЗ
Грибки рода Candida нередко вызывают поражения слизистых рта и влагалища (молочницу), а также могут вызывать дерматит во влажной среде любых кожных складок, особенно если эти складки предварительно раздражены калом и мочой (осложнение пеленочного дерматита). Иногда грибок может разрастаться в кишечнике, вызывая инфекцию, которая может проявиться и в анусе, отсюда и зуд.

Признаки перианального кандидоза включают в себя:
- Постоянный зуд
- Красная, раздраженная кожа, ближе к анусу сливная сыпь, по периферии сыпь с отсевами “спутниковых бляшек”
- Боль или кровь от расчесов
- Возможны творожистые выделения из влагалища.

Вагинальные и анальные грибковые инфекции легко поддаются лечению с помощью лекарственных свечей или препаратов внутрь. Обсудите с врачом не только лечение кандидоза, но и возможные причины и методы профилактики, поскольку чрезмерный рост грибов Candida иногда может быть признаком другого заболевания: диабета, ослабленного иммунитета и проч.
https://dermnetnz.org/topics/candida
https://dermnetnz.org/topics/candidiasis-of-skin-folds
https://dermnetnz.org/topics/vulvovaginal-candidiasis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560624/
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/jdv.15782 (фуллтекст через сайхаб)

§ ГЕМОРРОЙ И АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА
Геморрой поражает не только взрослых, но и детей. Исследований геморроя у детей сильно меньше чем у взрослых, однако известно что самая распространенная причина геморроя и анальной трещины - это запор, и связанное с ним чрезмерное натуживание во время дефекации, а также перерастяжение ануса при дефекации плотным калом большого диаметра.

Геморрой может вызывать боль и раздражение вокруг ануса, провоцировать сильный зуд, что может приводить к расчёсам. Если вы подозреваете у своего ребёнка геморрой (обычно его нащупывают при подтирании после дефекации), обратитесь к врачу для диагностики и лечения, особенно если у ребёнка имеется хронический запор.

Может потребоваться местное лечение геморроя и трещины (например, нанесение на анус гидрокортизонового крема или обезболивающих гелей),
https://t.me/DrButriy/5806
https://vk.com/wall-141911698_3628
но главным элементом терапии будут слабительные и нормализация стула.
https://t.me/DrButriy/7347
https://vk.com/wall-141911698_4185

§ ПЕРИАНАЛЬНЫЙ СТРЕПТОКОККОВЫЙ ДЕРМАТИТ
Тот самый пиогенный стрептококк (БГСА), который вызывает у детей ангину, скарлатину и рожистое воспаление, иногда также может вызывать сильное раздражение кожи в области ануса и влагалища. Интенсивная симметричная красная мокнущая сыпь и выраженный зуд могут указывать на этот диагноз.

Стандартным лечением считается курс мази с антибиотиком мупироцин (Бактробан, Бондерм, Мупобель и др), 4 раза в день 10-14 дней. Но если перианальный стрептококковый дерматит сопровождается системными симптомами, или упорно возвращается после отмены антибактериальной мази, то врач назначит антибиотики внутрь.
https://t.me/DrButriy/4250
https://vk.com/wall-141911698_3022
https://dermnetnz.org/imagedetail/7968-perianal-streptococcal-dermatitis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547663/

§ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ
Нечасто, но может экзема поражать область около ануса и вызывать выраженный перианальный зуд. Выявляется по типичным атопическим элементам сыпи на остальной коже
https://t.me/DrButriy/6685
https://vk.com/wall-141911698_3966

§ ПРОЧЕЕ
Иногда у детей (и, кстати, у взрослых тоже) может сильно чесаться анус по совершенно случайным причинам. Если вы исключили острицы, инфекции, геморрой и недостаточное подмывание, рассмотрите другие возможные причины зуда в области ягодиц:

- некоторые продукты, такие как кофеин, цитрусовые, шоколад и острая пища
- хроническая диарея
- недержание кала
- длительный контакт с влагой (например, после бассейна)
- натирание от тесной неудобной одежды
- аллергические реакции на моющие средства, мыло или лосьоны
- психогенные реакции (тревога, навязчивость, ритуалы, оппозиционное поведение).

Если вы зашли в тупик в своих поисках - обратитесь за помощью к педиатру.

Почитать подробнее:
Пациентам
https://www.parents.com/kids/health/why-does-my-kid-keep-scratching-his-butt/
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15574-anal-itching-pruritus-ani
https://www.nhs.uk/symptoms/itchy-anus/

Коллегам
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8389554/
https://patient.info/skin-conditions/itchy-bottom-pruritus-ani
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0889855313001027 (доступ через сайхаб)

Мифы о ВИЧ-инфекции
https://www.pravilamag.ru/articles/762357-stydno-znat-7-mifov-o-vich-v-kotorye-do-sih-por-veryat/

Недавно вышел новый классный гайд по инфекциям у реципиентов печени
Итак, краткий пересказ

Бактериальные инфекции после трансплантации печени: что важно знать сегодня

После трансплантации печени инфекции — не случайность, а предсказуемый риск. Около половины пациентов сталкиваются с ними в первый год, и чаще всего виноваты бактерии. Они пользуются моментом: иммунитет подавлен, вмешательство большое, катетеров много, микробиоты - наоборот не очень


Какие бактерии «любят» пациентов после трансплантации?

Самые частые гости — кишечные палочки, клебсиеллы, энтерококки, стафилококки и псевдомонады.

В разных странах картина своя: где-то превалируют стафилококки, где-то клебсиеллы, а в Азии — Acinetobacter и Klebsiella с выраженной устойчивостью.

Но главная проблема — бактерии, устойчивые сразу к нескольким группам антибиотиков (МЛУ). Это те, кто умеет обходить почти всё, что мы им противопоставляем. К ним относятся:

🧩 устойчивые стафилококки (MRSA),
🧩 устойчивые энтерококки,
🧩 кишечные палочки и клебсиеллы, которые «ломают» бета-лактамы,
🧩штаммы, не чувствительные даже к карбапенемам,
🧩 сильные «резистентные» псевдомонады и ацинетобактеры.

Такие инфекции протекают тяжелее, лечатся дольше и дают выше риск сепсиса.



📍 Где появляются инфекции чаще всего?

Брюшная полость (рана, сама брюшная полость, желчные пути — почти треть всех инфекций.
Лёгкие — особенно если пациент долго был на ИВЛ.
Кровоток — катетеры, повторные вмешательства, билиарные проблемы.
Мочевые пути — встречается у каждого третьего.

И, конечно, чем тяжелее исходное состояние пациента, чем дольше операция, чем больше катетеров, — тем выше шанс осложнений.


💉 Как мы предотвращаем инфекции во время трансплантации

Антибиотики назначают всем пациентам — это стандарт. Но схема зависит от риска.

✔ Базовое покрытие (для большинства пациентов)

Используют комбинации, которые защищают от грам-отрицательных бактерий и анаэробов. Самые частые варианты:

🟢Цефалоспорин III поколения + метронидазол
или
🟢Пиперациллин/тазобактам, если нужен более широкий спектр.

Продолжительность — 24–72 часа после операции, далее - при показаниях, рекомендуют отменять АБ при первой возможности.

✔ Когда добавляют ванкомицин?

Если пациент или центр часто сталкиваются со стафилококками, особенно устойчивыми.

✔ Когда профилактику расширяют до 7–14 дней?

Если у пациента (или донора) есть колонизация устойчивыми бактериями.
Тогда схема подбирается под конкретный тип устойчивости — например, комбинированные препараты против ферментирующих клебсиелл или терапии против карбапенем-резистентных штаммов.


🧽 Деконтаминация кишечника: зачем и кому?

Есть важный факт: кишечник — главный источник бактерий, которые могут «уйти» в кровь или рану после операции.

Чтобы снизить этот риск, иногда проводят селективную деконтаминацию кишечника

Как это делается:

старт за 3–5 дней до трансплантации
продолжение 5–7 дней после, при необходимости — дольше.

Используются препараты, которые «выбивают» грам-отрицательных, но не трогают анаэробов, чтобы сохранить микробиоту (Ципрофлоксацин, триметоприм сульфаметоксозол, колистин внутрь (внезапно)).

Метод эффективный, но требует грамотного отбора — потому что доля энтерококков при этом может вырасти.

🦠 Пробиотики: когда они действительно нужны

Вот тут для меня откровение было

Раннее питание + пробиотики — это не модный тренд, а реально работающая стратегия.

Показано, что комбинация нутритивной поддержки и живых культур значимо снижает частоту инфекций, улучшает функцию кишечника и даже уменьшает время нахождения в реанимации.

Что обычно используют:

🍀Lactobacillus plantarum 299v,
🍀 мультиштаммовые комплексы (Synbiotic 2000, комбинации Lactobacillus + Bifidobacterium).

Когда начинать:

🟢 за 3–5 дней до операции
🟢 возобновить через 24–48 часов после
🟢продолжать 7–14 дней, при высоком риске — до месяца.

Пребиотики (например, пищевые волокна) усиливают эффект — именно так было в наиболее успешных исследованиях.


🧬 И напоследок — про иммуносупрессию

Инфекция после трансплантации — это всегда повод пересмотреть иммуносупрессию.

🟢Такролимус стараются держать в умеренных целевых значениях.
🟢 MMF при серьёзных инфекциях временно отменяют — обычно на 7–14 дней.
🟢 Динамика маркеров воспаления и числа лимфоцитов помогает понять, насколько можно «отпустить» ИС, не рискуя отторжением.

🎯 Вывод

Профилактика инфекций после трансплантации — это не один коктейль антибиотиков. Это стратегия, которая включает:

* грамотное выборочное лечение,
* кишечную деконтаминацию,
* восстановление микробиоты,
* контроль иммунодепрессии,
* и хирургическую точность.

Именно комбинация этих подходов делает послеоперационный период безопаснее, а жизнь трансплантата и реципиента — долговечнее.

Полный текст гайда тут
https://www.frontiersin.org/journals/cellular-and-infection-microbiology/articles/10.3389/fcimb.2025.1698937/full

Пока не начались активные новогодние траты, напоминаю что до Нового Года можно зарегистрироваться на мой курс из пяти вебинаров “Частое в педиатрии” по сниженной цене. С нового года цена на курс и уже записанные вебинары немного вырастет.

Курс стартует 21 января, по одному двухчасовому (нередко с вопросами выходит и больше 3 часов) вебинару в месяц, с возможностью задавать вопросы как онлайн так и позже в чате слушателей, с полным доступом ко всем презентациям и всем использованным при подготовке материалам (всё заботливо складываю в папки на яндекс-диске и гугл-диске; всё будет доступно слушателям).

Среди слушателей моих вебинаров бывают и увлеченные родители, они задают вопросы со своего ракурса и вносят свежий взгляд в наши обсуждения кейсов в чате слушателей. Но прежде всего мои вебинары рассчитаны, разумеется, на таких же как я педиатров первичного/амбулаторного звена и других амбулаторных врачей. Я стараюсь находить, переводить и адаптировать под российскую реальность полезные диагностические алгоритмы, составляю списки красных флагов (чек-лист чтобы не упустить ничего важного при сборе анамнеза и физикальном обследовании), рассказываю о ранних и поздних признаках осложнений и тактике врача при их обнаружении, делюсь историями из личной практики и лайфхаками.

В курсе небольшая часть информации пересекается с ранее опубликованными вебинарами (кожные болезни, запоры и некоторое другое) но не переживайте, материал будет свежий, переработан и пересобран заново.

Как и всегда, запись вебинара доступна через сутки после самого вебинара (для тех кто не смог быть в этот день онлайн), и доступ к записи открыт 6 мес с даты вебинара, а доступ к использованным и рекомендованным материалам - бессрочно.

Билеты и подробное описание курса тут: https://sergeibutrii.ru/

До встречи на курсе

Макрогол (полиэтиленгликоль 3350/4000) хорошо сочетается с натрия пикосульфатом или бисакодилом

Не макроголом единым лечится запор у детей. Макрогол - первая линия терапии (легче всего переносится, лучше всего работает), но есть и другие осмотические слабительные (лактулоза, лактитол), а еще есть стимулирующие слабительные и другие группы. Это вторая и третья линия терапии, когда макрогол сработал плохо, или ребенок отказался его пить и тд. Мы можем применять их в монотерапии, а можем в комбинациях.

Часто упоминаю в дискуссиях с коллегами и на консультациях родителей это исследование, про то что Форлакс + Гутталакс работают гораздо лучше вместе чем по отдельности, как на очищающей дозе, так и на поддерживающей
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6207039/ (фуллтекст в свободном доступе)
И еще вот это исследование упоминаю, про то что стимулирующие слабительные могут использоваться курсом на год и более, и это норм
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32459741/ (фуллтекст через Sci-Hub)

Не нужно бояться таких комбинаций при упорных запорах, особенно с недержанием кала/мочи, особенно при лечении рефрактерного тяжелого запора.

PS Учтите, что в зарубежных аптеках макрогол может называться не только macrogol, но и polyethylene glycol 3350 или polyethylene glycol 4000, это все одно и то же. А натрия пикосульфат - это sodium picosulfate. Зато бисакодил - он и в Африке bisacodyl.

PPS Мой основной пост в блоге о правильном лечении запора лежит тут:
https://t.me/DrButriy/7347
https://vk.com/wall-141911698_4185
Сводный пост обо всех слабительных, разрешенных в педиатрии, тут:
https://t.me/DrButriy/6897
https://vk.com/wall-141911698_4073