Прошедшие выходные мы провели в национальном парке Вашловани, смотрели на антилоп, лис и птиц.

Несмотря на приближающийся декабрь – погода очень теплая и солнечная. А до нового года чуть больше месяца!

Перед поездкой нам как раз пришла первая часть подарочков для врачей за покупку курса, которые мы отправим уже через пару недель! Надеюсь все успеть, несмотря на логистические сложности и первый подобный опыт))

Последние вебинары этого года я уже провел, также с января я заканчиваю сотрудничество с ДокМедАкадемией и отправляюсь полностью в свой собственный путь. С нового года совсем немного подниму цены на все вебинары, но обещаю, что будет много интересного.

Консультации перевел полностью на платформу ExpressDoctor, так всем удобнее и надежнее. Меньше переживаний и по оплате, и по форматам работы.

Основное, чем я занят сейчас – это подготовкой к полугодовому курсу из 5 лекций (думаю еще над бонусной) для детских врачей. Как для вчерашних студентов, так и для врачей с опытом работы.

Хочу рассказать о нем подробнее.

1) Первый январский вебинар будет посвящен педиатрической тактике при ведении ребенка с заболеваниями органов дыхания. Осмотр, сбор анамнеза, красные флаги, тактика лечения, наблюдение в динамике. ОРВИ, гриппы, ковиды, бронхиты, пневмонии, бронхиолиты, бронхолегочная дисплазия, бронхиальная астма и тд.

Узнаете какова реальная ценность анализов и рентгенограмм на амбулаторном приеме педиатра, разберетесь кому и зачем колоть Синагис, когда реально нужны ингаляции с бронхолитиками и стероидами, как правильно подбирать антибиотики и многое другое.

2) Второй вебинар в феврале будет про заболевания органов пищеварения у детей разного возраста. ГЭРБ, запоры, недержание кала, гастриты, панкреатиты, холециститы, желтухи, целиакия, синдром цитолиза и тд. Когда вести самому а когда нужно настаивать на стационаре.

Узнаете показания к гастроскопии и колоноскопии, реальные симптомы глистов, научитесь помогать при хронических болях в животе, выбирать адекватную тактику при крови в стуле и тд

3) Третий вебинар в марте - про основные сыпи в педиатрии (инфекционные и неинфекционные) и тактике их лечения.
Атопический дерматит, самопроходящие сыпи младенцев, вирусные сыпи, вирус-ассоциированные сыпи, бактериальные поражения кожи, грибковые поражения кожи, лекарственные сыпи, сыпи и хронический зуд как маркер системных заболеваний и др.

Это не повтор моего старого вебинара на 2000 слайдов, а его основная часть плюс новые данные, он выстроен в порядке убывания встречаемости на педиатрическом приеме, а не для “ковровой насмотренности”, как были первые. Узнаете как не пропустить чесотку, как помочь при экземе, как не спутать розеолу с кореподобной лекарственной сыпью, и как правильно описывать сыпь чтобы вас поняли коллеги.

4) Четвертый вебинар в апреле - о заболеваниях органов мочеполовой системы у детей разного возраста.
Цистит и пиелонефрит (в тч рецидивирующие), гломерулонефриты постстрептококковые и не только, гемолитико-уремический синдром типичный и атипичный, синехии у девочек и фимозы у мальчиков, баланопоститы и вульвовагиниты, недержание мочи, почечная недостаточность, значение разных находок в анализах мочи и др. Показания к стационарному урологическому обследованию.

Узнаете как правильно инструктировать семью о сборе анализа мочи, и как интерпретировать собранное с нарушениями техники. Когда нужна диета против мочекаменной болезни, а когда муторно и бесполезно. Как вести детей с пиелоэктазией и врожденными кистами в почках. Как не пропустить опухоль Вильмса и нейробластому и проч.

5) И наконец завершающий пятый вебинар в мае - про коммуникацию врача с семьей и с коллегами при затруднениях с диагнозом.

Отдельно поговорим про подростков, их основные проблемы и специфику коммуникации. Построение коммуникации в условиях сжатого времени приема. Отрицание диагноза семьей. Работа с неопределенностью и затяжными синдромами. Работа с соматоформными жалобами. “Колючие подростки”. “Взрослые болезни” у “не совсем взрослых”. Как гуглить при пациенте, как вести профессиональный спор без личных обид и др.

Напомню, что до конца декабря действует специальная цена на курс, предновогодний подарок от меня и отдельная благодарность за поддержку того, что я делаю)

Регистрация на курс тут https://sergeibutrii.ru/

Как лечить чесотку у беременных?

Многовато стало разговоров о чесотке у меня. Ходят упорные слухи о вспышке в Тбилиси https://t.me/nlevshitstelegram/27703 , хотя в кабинете заболевших ей давно не было. На онлайн-консультации периодически обращаются заболевшие из России, там все осложняется перебоями с доступностью нужных лекарств (про Спрегаль и не мечтаем, бензилбензоат бы найти; иногда совсем ничего нет, хоть ветеринарные препараты назначай). Ну и задачка со звездочкой: как лечить чесотку у беременных, чтобы не навредить плоду. О ней сегодня и поговорим.

Напомню мой пост с хорошей русскоязычной инструкцией о диагностике и лечении чесотки (“дедовское” сохранение в pdf таки пригодилось):
https://t.me/DrButriy/7065
https://vk.com/wall-141911698_4110

Далее сделаю подборку из важных цитат разных интересных статей (если есть силы, статьи лучше раскрывать по ссылке и читать целиком, фуллтексты в свободном доступе).

Перметрин является предпочтительным средством для беременных женщин. Лишь небольшое количество препарата всасывается через кожу и быстро выводится из организма, не задерживаясь в нём. Линдан всасывается в небольших количествах и может накапливаться в грудном молоке и выделяться с ним. Сообщений о пороках развития плода или абортах после применения линдана у беременных женщин не зарегистрировано.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1215558/

В настоящее время в большинстве стран для лечения чесотки у беременных женщин доступны только препараты для местного применения. Согласно систематическим обзорам, 5% перметрин (рейтинг B в категории лечения беременности по FDA) считается эталонным местным лечением, и главным препаратом выбора во время беременности. Исследования на животных не выявили вреда для плода или мутагенности.

При проспективном сравнении с контрольной группой 113 беременных женщин, подвергшихся воздействию перметрина (31 в течение первого триместра), не различались по спонтанным абортам, порокам развития, весу при рождении или гестационному возрасту при родах. Лечение второй линии (лосьон бензилбензоата 25% и осажденная сера) и третьей линии (кротамитон и 0,5% малатион) менее эффективно, чем перметрин, и данные о безопасности этих препаратов ограничены.

Исследования на животных для осажденной серы не проводились. Данные о безопасности бензилбензоата для человека in vivo в основном основаны на ретроспективном исследовании 640 беременных женщин, подвергшихся воздействию бензилбензоата ( n = 444) или перметрина ( n = 196), при этом только 10,9% ( n = 66) подверглись воздействию в течение первого триместра. Ни в одном исследовании не изучался кротамитон (категория C), а для малатиона (категория B) была доказана возможная связь с сокращением продолжительности беременности.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7790223/

Для достижения оптимальной эффективности рекомендуется курс лечения из двух нанесений перметрина с интервалом в 1 неделю, оставляя препарат на теле на 8–12 часов после каждого нанесения, а затем смывая в душе. Местное применение перметрина безопасно во время беременности и лактации, поскольку всасывается менее 2% вещества, а его неактивные метаболиты быстро выводятся. Для обеспечения безопасности грудного младенца рекомендуется смывать перметрин, нанесенный на грудь и окружающую кожу, перед кормлением грудью и повторно наносить после кормления грудью.

Для обеспечения безопасности детей при нанесении перметрина на лицо матери важно наносить препарат на расстоянии, которое недосягаемо для слизывания. Перметрин безопасен для младенцев младше 2 месяцев, несмотря на то что FDA одобряет его только с 2 мес жизни. Хотя системная абсорбция через кожу может вызвать метаболический ацидоз и нейротоксичность, перметрин остается самым безопасным и эффективным вариантом лечения чесотки у новорожденных среди всех доступных сегодня. Для снижения риска этих побочных эффектов рекомендуется смывать препарат с кожи младенца уже через 4–5 часов после обработки. Перметрин следует наносить на всё тело, избегая попадания в глаза и рот, особенно на волосистую часть кожи у младенцев и пожилых людей. У некоторых людей перметрин может вызывать раздражающий контактный дерматит, что может привести к прекращению лечения примерно у 5% пациентов

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11589009/

Крем с 5% перметрином одобрен FDA и безопасен во время беременности и лактации, а также для детей в возрасте от 2 месяцев и старше. Однако этот препарат может вызывать неврологические осложнения. Поэтому рекомендуется более короткая продолжительность контакта препарата с кожей для младенцев в возрасте <2 месяцев.

Бензилбензоат классифицируется как препарат категории C при беременности и в целом запрещен в США.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10219715/

10% бензилбензоат, 5% перметрин и пероральный ивермектин эффективны у детей. Данные о применении у беременных женщин ограничены. Выбор терапии определяется главным образом данными о переносимости.

По причине лучшей переносимости перметрин предпочтительнее бензилбензоата у пациентов младше 1 года или в случаях повреждения кожи лица, чтобы избежать раздражения слизистых оболочек.

Профузная и/или гиперкератотическая чесотка у детей, беременных и кормящих женщин требует индивидуального лечения (госпитализация в дерматологическое отделение, повторное комбинированное лечение).

Перметрин, бензилбензоат и ивермектин могут быть назначены в качестве препаратов первой линии во втором и третьем триместрах беременности. В качестве меры предосторожности ивермектин рекомендуется применять только в качестве препаратов второй линии в первом триместре.

https://academic.oup.com/bjd/article/191/6/1014/7717190

Перметрин (при беременности - категория Б). Около 2% дозы, применяемой местно, всасывается системно. Исследования на животных не выявили вреда для плода. В проспективном исследовании 113 беременных женщин, которые использовали шампунь с перметрином (31 в первом триместре), не было никаких признаков эмбриотоксичности. В другом исследовании 196 беременных женщин, которые использовали 4% перметрин, не имели неблагоприятных исходов для плода. Перметрин, который часто считают первой линией местного лечения паразитарных инфекций, безопасен для использования во время беременности.

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5122270/

PS Когда следует подозревать чесотку? Неправильный ответ: только когда удается найти типичные чесоточные ходы. Правильный ответ: видите ЛЮБОЙ зудящий дерматоз, особенно более месяца длиной, особенно если прогрессирует от недели к неделе, особенно если сыпь более чем у одного члена семьи - ищите чесотку. Иногда (при высоком подозрении и невозможности верифицировать диагноз) оправдано лечение вслепую, ex juvantibus; эффект пробной терапии не только излечивает, но и подтверждает диагноз.

Применение топических бета-блокаторов при кожных образованиях. И можно ли использовать их при паукообразном невусе?

10 лет назад написал пост о том как врачам пришло в голову лечить гемангиомы бета-блокаторами (случайное и крутое открытие). Рассказывал, что гемангиомы размером менее 2 см можно даже мазать (а не пить пропранолол/атенолол внутрь) и тоже будет помогать https://dermnetnz.org/topics/infantile-haemangioma-complications-and-treatment Переживал, что такой простой, безопасный и крутой метод так мало известен врачам https://vk.com/wall10208768_2126

Сейчас все поменялось, и этот метод стал известен вообще всем и регулярно применяется. Более того, оказалось что и другие сосудистые образования на коже могут быстрее проходить от применения на них капель типа Тимолол или Арутимол, например, они вошли в протокол лечения пиогенной гранулемы https://dermnetnz.org/topics/pyogenic-granuloma , и некоторые хронические язвы на коже быстрее заживают от примочек с бета-блокаторами https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29037357/ , а еще хронические паронихии и подногтевые гранулемы https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6860413/ . А пациенты стали начитанными, приходят и спрашивают: “А если пиогенные гранулемы можно тимололом лечить, вдруг и паукообразные невусы можно, доктор? Они же тоже сосудистые. Можно мы попробуем?”. А я и не знаю ответ)) Взял паузу, обещал почитать.

Нашел вот такой симпатичный сводный обзор по всем кожным диагнозам, при которых описана польза от топических стероидов https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8459235/ В нем про паукообразные невусы ни слова. На любимом ДермНете, в статье про spider naevus о бета-блокаторах - ни слова https://dermnetnz.org/topics/spider-telangiectasis Нагуглилась пока только одна статья, буквально серия из пяти кейс-репортов https://www.researchgate.net/publication/385169822_Topical_Timolol_for_Treatment_of_Spider_Angiomas_in_Children_A_Case_Series Так что жаль, но пока нет данных ни за ни против.

PS Паукообразные ангиомы, или сосудистые звездочки, или спайдер-невусы это частые образования на коже, они пугают родителей и косметически беспокоят детей, но не опасны: https://dermnetnz.org/topics/spider-telangiectasis-images Обилие таких звездочек у взрослого может указывать на заболевания печени, но у детей обычно не указывает ни на что, просто мелкий косметический дефект. Больше чем половина детей освобождается от них самопроизвольно (без лечения) за 2-3 года, так что обычно следует просто подождать. Но бывает что требуется лазеротерапия, криодеструкция или электрокоагуляция.