Функциональные нарушения дыхания у детей и подростков (psychogenic and functional breathing disorders, PFBD)

Функциональными мы называем расстройства, которые нарушают естественное течение физиологических процессов в организме, снижают качество жизни, зачастую имитируют органические заболевания, но при этом не вызваны нарушением анатомии и иннервации органа, не связаны с инфекцией и никак не могут быть подтверждены лабораторными или инструментальными методами диагностики.

Погружение педиатра в мир функциональных расстройств у детей и подростков обычно начинается с гастроэнтерологии. В этой области медицины функциональных расстройств так много и они уже так хорошо изучены, что под них изобретена отдельная классификация: Четвертые римские критерии
https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/

Но когда понимаешь механизмы формирования симптомов не из-за привычных органических причин, а из-за причин психологических и поведенческих, то начинаешь замечать функциональные расстройства у детей и с другими хроническими жалобами, например, неврологическимм
https://vk.com/wall-141911698_4292
https://t.me/DrButriy/7819
или инфекционными
https://vk.com/wall-141911698_4295
https://t.me/DrButriy/7837
да в целом любыми, если они длительно беспокоят, и при нормальной глубине обследования не удается понять их причину
https://vk.com/wall-141911698_4103
https://t.me/DrButriy/7028

Дети с функциональными расстройствами начинают попадаться почти в каждый рабочий день, вдруг оказывается что их очень много, от легких и малозаметных до пугающе тяжелых, и обратно этого уже не развидеть. Теперь тебе приходится учитывать этот вариант всегда, и при любом хроническом симптоме держать в голове тот факт, что он тоже может быть функциональным.

§ О чем вообще речь?

О необычных нарушениях процесса дыхания, возникающих либо безо всяких органических поражений дыхательной системы, либо поверх уже существующего органического заболевания, доставляющих пациенту и семье дискомфорт от едва заметного до с трудом переносимого. Эти расстройства только недавно стали объединять в общую классификацию. Из-за дефицита знаний о них у врачей - такие пациенты часто подвергаются очень агрессивному обследованию, которое лишь усиливает тревогу и симптомы.

§ Примеры:

Об одном psychogenic and functional breathing disorders (PFBD) я уже рассказывал, это психогенный кашель:
https://vk.com/wall-141911698_558
https://t.me/DrButriy/379
С того поста утекло много воды, и я видел еще много десятков таких детей, некоторые из них закашливались до рвоты, некоторые заставляли сомневаться в диагнозе тем, что кашляли даже во сне (хотя все равно заметно меньше, и скорее в периоды быстрого неглубокого сна).

§ Какие еще PFBD бывают?

См картинку 1 под постом. Помимо самого кашля бывают различные вокализмы - тикоподобные движения, по типу прочищения горла, или вскрикивания, или кряхтения, или преходящего стридора без четкого почерка.

Бывают психогенные вздохи: раз в 20-30 дыхательных движений ребенок вдруг (без всякой причины) делает один-два глубоких вдоха, расправляя легкие максимально, а затем снова дышит нормально. Сам он обычно от этого не страдает, и даже порой не замечает свои вычурные вздохи. На расспросы родителей “зачем ты так делаешь” отвечает что из-за ощущения будто не хватает воздуха, но признаков одышки нет. Все эти дыхательные феномены могут быть как у полностью здорового ребенка, так и поверх существующего хронического заболевания (астмы и др), или недавно перенесенного острого заболевания (пневмонии и др) - см картинку 2 под постом.

Функциональная гипервентиляция: когда ребенок приступообразно начинает дышать форсированно, глубоко часто и шумно, это даже приводит к головокружению и другим неприятным последствиям гипервентиляции, но остановиться он не знает как и продолжает так делать, боясь что если перестанет - начнет задыхаться. Отдельным подвидом гипервентиляции является учащение дыхания (а нередко и кашля до рвоты) во время панической атаки.

Отдельным видом PFBD выделяют парадоксальную дисфункцию голосовых связок (paradoxical vocal cord dysfunction, PVCD, VCD). В норме голосовые связки отводятся в стороны во время вдоха и сводятся во время выдоха. VCD характеризуется аномальным смыканием голосовых связок на вдохе, что приводит к стридору. VCD может возникать на пике физической активности у спортсменов, или при других обстоятельствах. У пациентов с VCD наблюдается респираторный дистресс, который врачи часто путают с обструкцией верхних дыхательных путей или астмой.

§ Как врачу отличить органические заболевания органов дыхания от психогенных?

Процитирую авторов из первой ссылки:

“Окончательный диагноз психогенного или функционального расстройства дыхания у пациента должен быть не просто исключением органических причин, а положительным диагнозом, с четким названием клинической формы.

Чтобы отличить органическое от функционального нарушения дыхания, следует использовать такие критерии:

• Симптомы обычно проходят во сне
• Обычно нет четких триггеров (за исключением VCD или стресса)
• Симптомы могут возникнуть внезапно, даже в состоянии покоя
• Приступ длится необычно мало или необычно долго (одышка от астмы обычно длится 10-20 минут, в зависимости от принятых лекарств; но приступ психогенной одышки проходит обычно за пару минут)
• Симптомы PFBD не мешают разговору (при органической одышке речь затруднена или невозможна).
• Окружение ребенка обычно более напугано, чем сам пациент
• Нормальные результаты диагностики во время приступа (за исключением VCD)
• Симптомы не поддаются адекватной традиционной фармакотерапии

Необходимо приложить интенсивные усилия для диагностики психогенных и функциональных симптомов, которые можно спутать с другими расстройствами у детей и подростков на ранней стадии, поскольку это позволит уменьшить или устранить вред, предотвратить стигматизацию и фиксацию симптомов и болезней, обеспечить спокойную жизнь (включая занятия спортом) и уберечь пациентов от ненужных и потенциально вредных методов лечения.”

§ Где почитать подробнее?

Например тут:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20718925/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31710164/
https://www.pediatric.theclinics.com/article/S0031-3955(20)30135-8/abstract
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC181055/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7378385/

Питерский детский психиатр Краснощеков выпустил свою книгу-методичку по детской психиатрии, в бесплатном доступе pdf. Почитал пока по диагонали, написано интересно, современно и бережно. Уже в самом оглавлении ощущается умение вычленять суть и объяснять простым языком. Могу рекомендовать коллегам, по крайней мере в качестве быстрых шпаргалок по ключевым диагнозам/синдромам.

Не рецензированная медицинская литература всегда требует большой настороженности (чтение моего блога, например), и в сомнительных вопросах - перепроверки в строгих современных источниках; но попытка подтягивать сильно отстающую отечественную детскую психиатрию до уровня принятого в развитых странах - сама по себе заслуживает всяких похвал и поддержки. Даже если рассматривать методичку просто как серию постов грамотного врача-блогера, объединенных в книжку, она все равно будет многим полезна.

Я сделал.

«Что почитать о детской психиатрии» - пожалуй, самый частый вопрос от коллег. За рубежом есть отличные учебники (Rutter, Lewis, Stahl, IACAPAP), а вот отечественная литература представляет собой призраки прошлого, в лучшем случае интересное чтиво перед сном, но совершенно не отражающее реалии нашей специальности последних 30 лет. Работать по этим руководствам просто невозможно.

После очередного такого вопроса, а также писем издателей «Может, напишете что-нибудь?», я понял, что это действительно надо сделать. Конечно, лучше бы это сделала какая-нибудь крутая команда специалистов, но почему-то этого так и не случилось, так что пришлось брать дело в свои руки.

Итогом нескольких лет практической работы, изучения гайдлайнов, всей возможной литературы, настройки нейросетей и безуспешной борьбы с собственной графоманией стала «Детская психиатрия 2». То ли учебник, то ли руководство, то ли манифест, то ли сборник шпаргалок и анекдотов – я не определился, как это назвать.

Задачей было сделать так, чтобы любой врач мог заглянуть в нужную главу и быстро понять, что ему нужно делать прямо на приеме.

Тысяча страниц этого опуса делится на логичные подразделы:

1. Кто такой детский психиатр и что он вообще делает? (звучит смешно, но я и сам понял это только спустя семь лет)

2. Диагнозы, с которыми мы сталкиваемся – от популярных РАС/СДВГ до непопулярных вроде дислексии. От вполне реальных вроде депрессии и БАР до окутанных мифами шизофрении и шизотипии. Призрачные «ЗПР» и «органика» мало обсуждаемые, соматоформные расстройства, энурез, энкопрез и даже расстройства личности, которые в детской психиатрии ставят куда реже, чем стоило бы. В общем, там есть все.

3. Психологическая и инструментальная диагностика, психотерапия - что делать, а чем лучше не заниматься.

4. Фармакотерапия – все лекарства, которые применяются в детской психиатрии, от антипсихотиков до ноотропов и муколитиков. Как, когда и зачем.

5. Работа с семьей, профессиональное выгорание и приложение с кучей схем и таблиц.

Никакой общей психопатологии, истории психиатрии и прочего - это все хорошо описано в других местах. Здесь - только то, что нужно для практической работы.

Целевая аудитория: практикующие врачи-психиатры и ординаторы, а также врачи других специальностей (неврологи, педиатры). Будет полезно и врачам, работающим со взрослыми, потому что «детская» психиатрия не ограничена детским возрастом, а только начинается в нем. Психологи, логопеды, поведенческие терапевты и остальные педагоги – вам это тоже может пригодиться.

Книга не рассчитана на родителей, но не могу же я запретить кому-либо ее читать. Впрочем, будет очень полезно, если родители поделятся этой книгой со своим лечащим врачом.

Где найти: скачать бесплатно без регистрации и смс. Прямо здесь. Бесплатно. Навсегда. Можете делать с книгой всё что угодно в некоммерческих целях: пересылайте, копируйте, рассказывайте, печатайте для себя. Но не для продажи.

Только электронная версия. Никаких печатных изданий, автографов, пресс-туров, закрытых предпродаж и прочего инфобизнеса. Я был бы не прочь заработать, но понимаю, что у врачей в ПНД просто нет денег на покупку очередного профессионального фолианта.

Теперь у любого врача есть простой и понятный инструмент, чтобы оказывать современную и качественную помощь. Наши дети этого заслуживают.