Пост о ганглиях (гигромах) у детей

§ Что такое ганглий?

В англоязычной литературе называется ganglion, или ganglion cyst, а в русскоязычной - гигрома. Это заполненная жидкостью киста (пузырь с тонкими стенками) под кожей, спаянная с глубокими тканями, но не спаянная с кожей. Она часто встречается над суставом или сухожилием кисти или запястья. Ганглий образуется при истончении и выпячивании оболочки, покрывающей сустав или сухожилие (видели грыжу на колесе старого велосипеда? чем-то на нее похоже). Ткань выпячивается, образуя мешочек, а жидкость из сустава просачивается в этот мешочек, вызывая его набухание.

Чаще всего ганглии возникают с тыльной или ладонной стороны запястья, хотя бывают также и на стопах и лодыжках. Встречаются у детей любого возраста, хотя чаще поражают людей в возрасте от 15 до 40 лет. Это частое, и обычно совершенно безвредное, подкожное образование.

§ Что вызывает гигрому?

Причина возникновения ганглиев неизвестна. Они могут появляться внезапно или постепенно и исчезать сами по себе. После исчезновения они могут появиться снова без причины.

Физические упражнения или высокая нагрузка на сустав, над которым образовалась ганглиозная киста, могут со временем привести к её увеличению. Отдых сустава может способствовать её уменьшению.

§ Как проявляется гигрома?

Ганглий обычно не вызывают боли, но есть некоторые симптомы, которые может заметить ваш ребенок.

- Появление локального уплотнения
- Давление или боль при сгибании сустава, если киста крупная
- Дискомфорт, покалывание или онемение, если киста давит на нерв.

Боль обычно не интенсивная, или вовсе отсутствует. Кожа над кистой может чуть отличаться: быть гладкой, блестящей и чуть другого цвета. Может быть несколько ограничен диапазон движений в месте расположения кисты, или чуть снижена сила движений в этом суставе.

§ Как диагностируется гигрома?

Симптомы и локализация очень типичны, поэтому специальное обследование не потребуется, если только у ребенка не наблюдается сильная боль в месте расположения кисты.

Иногда могут быть назначены рентгенография, УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ). Рентгенография не покажет ганглиозную кисту, но может выявить другие проблемы. МРТ поможет детально рассмотреть ганглий или выявить другие причины боли у вашего ребёнка.

§ Как лечится гигрома?

Большинство ганглиозных кист проходят без лечения. Процесс самопроизвольного исчезновения кисты может занять длительное время, до 12–18 месяцев. Однако некоторые кисты могут упорно держаться годами или даже рецидивировать после лечения. Если ганглий не вызывает боли или сильного дискомфорта из-за косметического дефекта, врач порекомендует просто наблюдать и ждать.

Если ганглиозная киста доставляет вашему ребенку много проблем, доктор обсудит с вами возможность выполнения одного из следующих действий:

- Шинирование: для фиксации области с кистой используется специальный ортез. Это поможет предотвратить дальнейшее раздражение, возникающее при движении сустава, уменьшить отёк, и ребёнок будет чувствовать себя более комфортно.

- Аспирация: жидкость из ганглиозной кисты можно откачать с помощью иглы. Врач обезболивает мягкие ткани местным анестетиком, затем вводит иглу в кисту для удаления жидкости. Однако, киста может снова наполниться жидкостью, поскольку ее оболочки сохраняются, удаляется только содержимое. Эта процедура проводится амбулаторно.

NB! Аспирация не рекомендуется при кисте с ладонной стороны, поскольку существует слишком высокий риск повреждения кровеносных сосудов в этой области.

- Хирургическое иссечение кисты под наркозом. Эта процедура проводится в стационаре. Ребёнка вводят в наркоз, для предотвращения боли и движений во время операции. Хирург полностью иссечёт ганглиозную кисту, включая тонкую оболочку, покрывающую сухожилие или сустав. Иссечение значительно снижает вероятность рецидива кисты, но она всё же может возникнуть и после такого радикального лечения. После операции пациенты носят гипс в течение 2 недель.

Хирургическое вмешательство является эффективным и безопасным методом лечения, но период восстановления более длительный, и существуют такие риски, как местная инфекция, образование рубцов, боль после операции, проблемы с заживлением, кровотечение в месте операции, рецидив (возвращение кисты) и возможное повреждение кровеносных сосудов, нервов и тканей вокруг места операции.

§ Слышал(а), что можно просто крепко нажать на нее и она лопнет, я могу сделать это сам(а), без врача?

Нет, это устаревший метод лечения, он практиковался ранее но сейчас запрещен из-за высокой частоты осложнений и слабого терапевтического эффекта. Вам следует отказаться от него даже если ваш доктор хочет провести “раздавливание гигромы” сам.

Почитать подробнее:

Родителям
https://www.stgeorges.nhs.uk/wp-content/uploads/2023/07/PLA_PGA.pdf
https://www.nationwidechildrens.org/conditions/ganglion-cysts
https://kidshealth.org/en/parents/ganglion-cysts.html
https://www2.hse.ie/conditions/ganglion-cyst/
https://ankleandfootcenters.com/ganglion-cyst-foot/

Коллегам
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470168/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3328107/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9608283/
https://www.jhandsurg.org/article/S0363-5023(21)00794-2/fulltext

Пост о функциональной лихорадке у подростков (психогенной лихорадке, термоневрозе)

Послезавтра, 20го августа в 19-00 по московскому времени я проведу вебинар о тактике педиатра при работе с соматоформными и функциональными расстройствами. Приобрести билет можно тут: https://sergeibutrii.ru/

Сталкиваясь с соматоформными заболеваниями своей в практике и изучая эту тему в литературе, я регулярно удивлялся почему в структуре соматизированных расстройств не выделяется отдельная глава под соматоформные лихорадки. Ведь таких детей немало, и такая классификация (казалось мне) напрашивается сама.

Дошкольники и младшие школьники приходят с хронической субфебрильной (не выше 38) температурой, об этом писал тут (посты про low-grade fever, LGF):
https://vk.com/wall-141911698_1570
https://t.me/DrButriy/1879
А вот подростки приходят с впечатляющими температурными дневниками, под 40 и иногда выше, с ежедневными пиками, неделями подряд и дольше.

В некоторые периоды у меня до пяти детей в месяц с такими жалобами приходило, все обследованные-переобследованные по алгоритмам лихорадки неясного генеза, и ничего, никаких причин (инфекционных, аутоиммунных, злокачественных и тд) не выявлено. То есть у ребенка (обычно в возрасте 12-17 лет) вдруг начинает подниматься температура до 38, иногда до 40 каждый день в течение нескольких недель или месяцев. При этом обычно нет явного озноба, резкого недомогания, проливного пота и тд (то, чего мы ждем при лихорадке 40 от гриппа, например); температура обычно повышается незаметно ближе к вечеру, ребенок ощущает небольшую головную боль, упадок сил, но не более. Повышение температуры часто является случайной находкой: “Что-то ты сегодня кислый(ая), подержи-ка градусник... ОГО!!” На жаропонижающие температура обычно не реагирует, проходит за пару часов, и часто снижается не до нормы а до субфебрильных цифр.

Поскольку такой ребенок формально подходит под критерии лихорадки неясного генеза,
https://patient.info/doctor/history-examination/pyrexia-of-unknown-origin
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10814770/
его госпитализируют в стационар на несколько недель, обследуют на что только могут (некоторые мои такие пациенты подвергались пункциям костного мозга несколько раз за год, например), проводят пробную терапию двумя и более курсами антибиотиков, назначают иммуномодуляторы-противовирусные-поливитамины-ноотропы, и нередко выписывают домой ровно с той же температурой, которая была при поступлении. Но это только половина проблемы.

Вторая половина проблемы состоит в том, что врачи даже не рассматривают (а значит и не сообщают родителям) вариант что у высокой температуры может быть функциональная причина. Лихорадка - объективный симптом (это вам не тошнота, которую мы не можем измерить прибором), а значит и причина ее (якобы) должна быть только органической; просто мы ее пока не нашли. То что часть причин затяжной лихорадки может оказаться самопроходящими - это родителям худо-бедно еще сообщат, и все надеются что она пройдет как-нибудь сама, раз уж расширенное обследование не показало никаких причин для повышения температуры. Но что будут делать родители, настроенные таким образом, если она не пройдет сама в ближайшие недели? Правильно, сходить с ума от тревоги и продолжать сдавать анализы / водить по врачам (и шарлатанам-альтернативщикам) дальше.

Ну и вишенкой на торте: гипердиагностика. Статистически невозможно сдать пару сотен анализов и не получить ни единого отклонения от референса. Ну хотя бы повышение антител к ВЭБ, ЦМВ или к герпесу шестого типа. Или повышения АСЛО. Или выявления носительства золотистого стафилококка в зеве. Или находок на УЗИ, КТ, МРТ. Или повышения АСТ и ЛДГ. Или отклонений в иммунограмме. Или “маркеров нейровоспаления”. Или “антител к глистам”. И тд и тд. За любую такую находку можно зацепиться и начать “контролировать ее в динамике”, гонять по консультациям узких специалистов, отправлять на новые госпитализации. Такие дети пропускают до половины учебных дней в году, и нередко переходят на домашнее обучение, потому что им некогда учиться - они не вылезают с больничных и больниц. Этому каскаду обследований просто не будет конца.

А учитывая что мы не знаем пока этиологию (причины) функциональной лихорадки, но есть основания полагать что стресс, депрессия и тревога усиливают ее течение - нетрудно увидеть здесь порочный круг.

Поэтому врачам, как минимум, стоит информировать родителей, о том что есть не только органические заболевания, но и функциональные (и лихорадки неясного генеза это тоже касается)
https://www.verywellhealth.com/organic-disease-1944921

О том что такое соматизация (превращение тревоги, депрессии и ипохондрии в телесные симптомы)
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2341287925000237

О существовании функциональных лихорадок, то есть возникающих не из-за воспаления, а из-за гиперреактивности симпатической части нервной системы.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10856695/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10641980/

И что такая лихорадка усиливается от воздействия стресса (который явно повышается от бесконечных консультаций врачей, госпитализаций и прохождения агрессивных обследований)
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4843908/

Которая усиливается также депрессией у подростка
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11020662/

И особенности нейроразвития также являются предрасполагающим к ней фактором
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11654081/

Я понимаю, что врачам и родителям страшно пропустить большую болезнь. Согласен, что ставки при многонедельной (а то и многомесячной) лихорадке под 40 - куда выше, чем при функциональной утренней тошноте, например. И потому готов согласиться, что в случае с лихорадкой неясного генеза, соматизация как причина повышения температуры - должна быть диагнозом исключения. Но не диагнозом же молчания, как сейчас! Этот диагноз нужно СТАВИТЬ когда исключены остальные, более опасные, но НЕ ЗАМАЛЧИВАТЬ.

Кому-то и когда-то наконец придется сказать семье “стоп, хватит!”, “горшочек не вари”, “довольно”. Разорвать порочный круг обследований, перестать прятаться от семьи за “мы еще не все проверили, потерпите”.
https://vk.com/wall-141911698_3407
https://t.me/DrButriy/5101
И признать уже, что лихорадка вызвана функциональными а не органическими причинами, иначе за три недели госпитализации, и четыре месяца амбулаторного наблюдения - появились бы уже красные флаги или надежные зацепки в обследованиях.

“И что тогда делать, если окажется что лихорадка функциональная?”, - спросите вы. Тактика “жди и смотри”. Назначаем визиты раз в 3 месяца, сдаем с разумной периодичностью суперминимум анализов, чтобы не пропустить большую болезнь. Выдаем семье перечень красных флагов, появление которых должно стать поводом для внеочередного визита к вам на прием. Успокаиваем семью, разделяем с ними ответственность, не “футболим” по врачам, а наоборот - даем свой прямой контакт и “прикрепляем” семью к себе (без всего этого их не успокоить). А дальше тактика “жди и смотри”. По моему опыту, функциональные лихорадки проходят за пару месяцев - пару лет сами, вне зависимости от тактики врачей.

…Проблему функциональных лихорадок, и много других интересных тем, будем обсуждать на вебинаре по соматоформным расстройствам в среду.
Приходите: https://sergeibutrii.ru/

Пост о головной боли по типу “удара ножом для колки льда” (первичная колющая головная боль)

Красивое название, правда?)) Это дословный перевод от «ice-pick headache». Этот тип головной боли раньше также называли синдром колющих ударов («jabs and jolts»), синдром иглы в глазу («needle-in-the-eye syndrome»); периодическая офтальмодиния; острая кратковременная головная боль. Правильное современное название звучит как “первичная колющая головная боль”:
https://ihs-headache.org/wp-content/uploads/2022/09/ICHD-3-Russian.pdf

§ Что такое первичная колющая головная боль? (ПКГБ)

Это внезапная, острая и интенсивная головная боль, которая обычно локализуется в области лба или глаз, либо около ушей (височная область), но может возникнуть в любой части головы. Обычно она длится несколько секунд. Она может быть единичными “уколами”, или в виде приступов (серии уколов). Её локализация может меняться при каждом уколе.

У пациента возникает ощущение, будто в голову ткнули туповатым ножом, типа такого, которым откалывают лед для коктейлей от крупного куска льда.

ПКГБ может возникнуть у любого человека в любом возрасте (я вижу ее у подростков обычно). Чаще всего она встречается у людей, уже имеющих другой тип головной боли, например, мигрень. Некоторые исследования показывают, что подобные головные боли испытывают лишь около 2% людей, страдающих от головной боли. Редкий и необычных характер болей может пугать и семью и врача, поэтому стоит о ней знать.

§ Опасна ли ПКГБ?

Нет, почти никогда. Лишь в редких случаях они могут быть признаком неврологического заболевания. Однако частые головные боли не следует игнорировать, особенно если они сопровождаются другими симптомами, такими как головокружение, тошнота, слезотечение и насморк. Сообщите врачу о своих головных болях. Он может поставить диагноз, определить, являются ли боли безвредными или указывают на серьезное заболевание, а также назначить лечение.

§ Каковы триггеры ПКГБ?

Распространенные триггеры: яркий свет, физическая нагрузка, быстрая смена поз или резкие движения.

§ Что вызывает ПКГБ?

Точного ответа мы пока не знаем. Исследования показывают, что нервные клетки, обрабатывающие боль в мозге, гиперактивны, из-за чего они посылают болевые сигналы чаще, чем следовало бы.

§ Может ли тревога стать причиной ПКГБ?

Да, сильные эмоции, такие как стресс или тревога, могут спровоцировать симптомы ПКГБ, или усилить другую, уже существующую, головную боль. Сообщите врачу, если у вас возникают головные боли из-за стресса или тревоги, есть методы лечения способные это облегчить.

§ Каковы симптомы ПКГБ?

Симптомы очень узнаваемые: острая, колющая, интенсивная боль 1-3 секунды в одной точке. Она может быть однократной, или серией кратковременных болей. Они могут возникать один или несколько раз в день. ПКГБ редко повторяется несколько дней подряд, поэтому, если у вас более частые головные боли, обратитесь к врачу.

При наличии мигрени ПКГБ возникает в той же области, что и сама мигрень. При отсутствии мигрени ПКГБ обычно локализуется в лобной части головы, вокруг глаз и висков.

§ Как диагностируется ПКГБ?

Обычно врачу достаточно только сбора анамнеза и осмотра. Будет очень хорошо, если 2-4 недели до визита к врачу вы будете заполнять дневник головной боли, в бумажном виде https://www.avaclinic.ru/upload/iblock/802/Dnevnik-golovnoy-boli.pdf , или например в Мигреботе https://migrebot.com/

Иногда врачу могут потребоваться дополнительные обследования, такие как МРТ. Однако не рекомендуется выполнять МРТ заранее, до визита к неврологу - так как при большинстве видов боли она бесполезна, а случайные находки на ней сильно повышают тревогу пациента (и, что греха таить, нередко и врача).

§ Как лечить ПКГБ?

Обычно при головных болях может быть назначено два вида лечения: абортивное (принимается в сам приступ, обрывает приступ) и профилактическое (принимается ежедневно, предотвращает приступы, и/или снижает их тяжесть).

Абортивное лечение ПКГБ не показано, так как она быстро проходит сама по себе, обычно быстрее чем вы успеваете принять лекарство. Профилактическое же лечение показано в случае очень частых повторов приступов, и обычно проводится такими препаратами как:
- Индометацин (нестероидный противовоспалительный препарат)
- Мелатонин
- Ботулинический токсин типа А
- Габапентин
- Трициклические антидепрессанты.

Ваш лечащий врач сообщит вам о возможных побочных эффектах этих препаратов, чтобы вы могли принять обоснованное решение о методе терапии.

§ Домашние методы лечения ПКГБ

Чтобы прекратить ПКГБ вы можете:
- Нежно массировать голову
- Прикладывать к голове теплый или холодный компресс
- Расслабиться в прохладной, темной комнате
- Поддерживать водный баланс, пить много воды
- Избегать известных вам триггеров.

§ Перспективы / Прогноз

Приступы ПКГБ быстро возникают и быстро проходят. Они не такие изнуряющие, как хронические мигрени или другие затяжные головные боли. Но они доставляют беспокойство и могут отвлекать от повседневной жизни. Вам следует обратиться к врачу, если головная боль длится несколько дней или мешает вам работать или выполнять повседневные дела.

§ Профилактика

Здоровый образ жизни - это главная профилактика ПКГБ.
- Сбалансированное питание
- Полноценный сон
- Ограничение потребления кофеина и алкоголя
- Управление стрессом с помощью упражнений и методов релаксации, таких как йога и медитация
- Отказ от курения и вейпинга
- Есть слабые научные данные, подтверждающие эффект терапией биологической обратной связью или иглоукалыванием.

§ Когда следует обратиться к врачу?

Если одновременно с колющими болями в голове вы испытываете:
- Проблемы с равновесием
- Головокружение
- Тошноту и рвоту
- Искажение зрения.

§ Где почитать подробнее о ПКГБ?

Родителям
https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21916-ice-pick-headache
https://www.webmd.com/migraines-headaches/ice-pick-headaches
https://americanmigrainefoundation.org/resource-library/ice-pick-headaches/
https://www.physicianpartnersofamerica.com/health-news/health-wellness/what-causes-an-ice-pick-headache-causes-symptoms-and-treatments/
Коллегам
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/03331024221146985
https://e-hpr.org/journal/view.php?number=906
https://thejournalofheadacheandpain.biomedcentral.com/articles/10.1186/s10194-017-0749-7