Уже послезавтра состоится вебинар о качественном педиатрическом осмотре новорожденного и младенца.

https://butriischool.getcourse.ru/vebinar

Мне определенно нравится формат редких, но глубоких вебинаров! Это такой блог на максималках, пост на три часа разговора, с кучей крутых картинок и ссылок для тех, кто в какой-то из озвученных тезисов хочет вгрызться поглубже (перепроверить меня, или углубиться самому).

Я когда начинал делать мастерские/вебинары, то очень боялся. Когда пишешь - проверяешь каждое слово, пруфы приводишь, и риск ошибок меньше. А когда говоришь, даже по заготовленному (не читаешь же с листа а рассказываешь, и все равно половина - экспромт) страшно что вот сейчас вскроется ошибка, которую ты все 15 лет практики совершал.

А потом попробовал, начал и втянулся. Хочется везде давать пруфы - кто мешает? На каждый слайд прикрепляй QR-код с источником утверждения, графика или картинки - и меньше будет вопросов “откуда ты это взял?” Вскроется моя давняя ошибка - так что плохого, наоборот круто, супервизия от коллег.

Зато плюсов сколько:
- получается раскрыть тему очень глубоко, ни в один пост столько не запихнешь
- можно выкладывать такие картинки, которые в блог никак не разместишь (из-за шок-контента, интимных фото, авторских прав и тд)
- можно много сил вкладывать в перевод сложных блок-схем, таблиц, чек-листов или алгоритмов (этот труд оплачивается, это не голый альтруизм, как блог - а значит мотивации куда больше)
- если по ходу презентации вспомнится важный или забавный кейс, можно рассказать коллегам и поделиться
- заведомо мотивированная аудитория (человек, заплативший хотя бы небольшую сумму - куда более заинтересован слушать и вникать, чем человек, получающий информацию/чужой опыт бесплатно)
- после вебинара получаешь обратную связь от коллег, вопросы, критику, обсуждения в чате слушателей моих вебинаров (а в блоге комменты закрыты, я бы не вывез их читать и модерировать).

Разумеется, мастерские не заменят блог - это разные инструменты, с разными целями/аудиторией, и разными плюсами и минусами. Но это крутой формат, он меня драйвит, и от мастерской к мастерской получается все лучше.

*****

В среду расскажу про самое важное, что не забыть спросить/посмотреть у младенца. Новорожденного, прежде всего, но и любого, кто помещается лежа на пеленальный столик )))

За основу взял эти две статьи из аптудейта:
https://www.uptodate.com/contents/assessment-of-the-newborn-infant
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-routine-management-of-the-healthy-newborn-infant

Получилось примерно как в этой статье коллеги (только лучше и подробнее):
https://painepodcast.com/2021/04/26/70-newborn-examination/

Углубил материалами из этой крутой книжки (рекомендую!)
https://publications.aap.org/aapbooks/edited-volume/690/Neonatology-for-Primary-Care

Попереводил найденные чек-листы, типа этого
https://med.ucf.edu/media/2018/08/Guide-to-the-Comprehensive-Pediatric-H-and-P-Write-up.pdf

Снабдил полезными графиками, тот же вес/рост на разные возраста (см также в слайдах графики для недоношенных)
https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-age
https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards

Дополнил фотографиями сыпей, новообразований, аномалий строения, нарушений полового развития и тд - из атласов и учебников.
https://vk.com/wall-141911698_4112
https://t.me/DrButriy/7078
И очень доволен полученным результатом)))

Приходите, коллеги. 23 апреля, 19-00 по Москве. Будет интересно
https://butriischool.getcourse.ru/vebinar

UPD Для купивших вебинар он будет доступен в записи 6 месяцев.

Рецидивирующий афтозный стоматит и его дифференциальный диагноз

Афта на слизистой рта у ребенка (то есть округлый болезненный дефект, глубиной 1-2 мм, диаметром обычно 3-5 мм) это частая находка родителей. До 20% детей хоть раз имели афтозный стоматит, и обычно его причина очевидна (упал, ударил губу зубами, или кожурой от семечки поцарапал, или инфекция герпеса/Коксаки), длится это 3-10 дней и проходит, с лечением или без. Но у некоторых детей афты начинают повторяться, раз в пару месяцев или даже чаще, без очевидной к тому причины. Иногда они мелкие, а иногда очень крупные (до 30 мм), могут очень болеть в первые дни после появления, и сильно снижать качество жизни.

Рецидивирующий афтозный стоматит (Recurrent aphthous stomatitis, RAS) - может быть как сам по себе (законченным диагнозом) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK431059/ , так и симптом других болезней (клиническим синдромом), иногда довольно опасных https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5367879/table/T2/ . Как педиатру отличить одно от другого? Во-первых, качественно собирать анамнез и проводить осмотр. Многие диагнозы лежат на поверхности (герпетический стоматит, хроническая травма сколотым зубом или привычка накусывать губу). А, во-вторых, знать, что еще может проявляться как RAS, следить за красными флагами этих болезней, и (если они выявляются при осмотре, в анализах или в анамнезе) прицельно обследовать.

Давайте коротко пройдемся по самым частым причинам рецидивирующих афт у детей (после самого RAS, в порядке убывания вероятности) и их красным флагам.

§ Рецидивы простого герпеса

Первый эпизод заражения ВПГ1 у ребенка протекает обычно в форме тяжелого гингивостоматита, а затем если и рецидивирует, то обычно только на губах; однако, он может давать рецидивы и в виде афт на слизистой (снова гингивостоматит, но уже не такой тяжелый, как первый). В таком случае помогает тщательный сбор личного и семейного анамнеза: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526068/

§ Побочные эффекты от лекарств

Многие лекарства, принимаемые эпизодически или постоянно, способны провоцировать афты во рту, как побочный эффект. Вот их неполный перечень: анальгетики, парацетамол, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), кортикостероиды, антибиотики, противотуберкулезные препараты, противогрибковые препараты, противовирусные препараты, бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов, гипотензивные средства центральной нервной системы, антиаритмические средства, альфа-адреноблокаторы, нейролептики, производные бензодиазепина, антидепрессанты, гиполипидемические препараты, противодиабетические средства, противоэпилептические средства, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, противоопухолевые препараты, бронхолегочные секретолитики. Не забываем собирать анамнез (про БАДы, травы, народные методы и прочее недоказательное - тоже) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11122030/

§ PFAPA или синдром Маршалла

Обострения RAS обычно не сопровождаются системными симптомами (лихорадкой и недомоганием), и не имеют строгой цикличности. Но если у ребенка афты появляются одновременно с высокой температурой - проверьте остальные признаки из аббревиатуры PFAPA: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4924332/

§ Циклическая нейтропения

Грубые изменения в анализах крови - также нехарактерны для RAS. Если в первые дни нового обострения появляется лихорадка и падает абсолютное количество нейтрофилов - следует покопать в сторону циклической нейтропении: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557396/

§ Целиакия

Это заболевание может иметь не только желудочно-кишечные симптомы (плохой набор веса и роста, пониженный аппетит, раздражительность, диарея, метеоризм и запоры), но и внекишечные симптомы, в частности, хронические и/или рецидивирующие афты во рту. Если у ребенка есть RAS и какие-то признаки в сторону целиакии - педиатру следует назначить анализ крови на общий уровень IgA, и IgA к тканевой трансглутаминазе: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441900/

§ Болезнь Бехчета

О ней стоит думать, скорее, при единичной крупной хронической афте, и если отягощен семейный анамнез по аутоиммунным заболеваниям. Особенно если ранее у ребенка замечали увеит, узловатую эритему или язвы на половых органах: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470257/

§ Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона)

При болезни Крона бывают рецидивирующие афты во рту. Малабсорбция, стеаторея, ночные боли в животе, отягощенный семейный анамнез - добавляют подозрения в эту сторону. Кальпротектин - не очень надежный маркер, но помогает решиться на гастро/колоноскопию: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436021/

§ Есть и другие варианты: дефицит фолатов и В12, системная красная волчанка, FMF и прочие редкости. Подробнее о том как все это не пропустить педиатру - можно прочесть в этих источниках:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5367879/
https://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13052-021-01097-2
https://www.dental-update.co.uk/content/oral-medicine/management-of-recurrent-aphthous-stomatitis-in-children/
https://dermnetnz.org/topics/aphthous-ulcer
https://actamedica.lfhk.cuni.cz/media/pdf/am_2020063040145.pdf
https://www.ejpd.eu/wp-content/pdf/EJPD_2022_23_01_14.pdf
https://ep.bmj.com/content/107/4/257
И в pdf под постом

§ Если прошлись по дифдиагнозу и ничего, кроме самого RAS, не зацепилось - выставляем диагноз RAS и лечим симптоматически (во время обострения - гели и полоскания со стероидом или лидокаином или антибиотиком, обезболивание, мягкая холодная пища). Обычно склонность к RAS проходит за 5-15 лет. Но настороженность на другие диагнозы, способные имитировать RAS - придется сохранять все эти годы (посматривать за красными флагами в периоды обострения).